c11 - icterul colestatic

7/22/2019 C11 - Icterul colestatic

1/78

ICTERUL

COLESTATIC- DIAGNOSTIC -


2/78

ICTERUL = expresia clinica a cresterii

bilirubinei peste 2 - 2,5 mg.% ,manifestata prin coloratia galbena ategumentelor si mucoaselor

!!!: La pacientii cu anemie, depigmentare, icterul

devine evident clinic la un nivel mai mic debilirubina

La pacientii cu hiperpigmentarecutanata sauedeme severeicterul se manifesta clinic la o

concentratie mai mare a bilirubinei


3/78

ICTERUL consecinta unei dereglaripe traseul:

productie de bilirubina

celula hepatica

canalicul biliar

canal biliar

tub digestiv


4/78

BILIRUBINA - SURSE

Distrugerea hematiilor mbatrnite 80 %

Catalazele, peroxidazele, hemoproteina,mioglobina 17%

Eritropoieza ineficienta 3 %

La nivelul sist. reticuloendotelial hemultransformat in bilirubina (neconjugata)


5/78

hepatocit

cai biliare

bilirubina neconjugata

UDPG(bilirubina conjugata)

UDPGT

ligandine Y si Z

reticulendoplasmatic

intestin

glucuronidaze

90% 10%

rinichi

stercobilinogen

urobilinogen

uridine diphosphate glucuronyltransferase
http://en.wikipedia.org/wiki/Uridine_diphosphate_glucuronyltransferasehttp://en.wikipedia.org/wiki/Uridine_diphosphate_glucuronyltransferase


6/78

HIPERPRODUCTIEBILIRUBINA

Bilirubina

conjugata

=

1

2

=3

=4 =5

6

DEFICIT DEPRELUARE A

BILIRUBINEI INHEPATOCIT

DEFICIT DECONJUGARE

A BILIRUBINEI

DEFICIT DE EXCRETIEA BILIRUBINEI

ALTERAREA PERMEABILITATIIMEMBRANEI HEPATOCITARE OBSTRUAREA CANALICULILORBILIARI OBSTRUAREA CANALELORINTRAHEPATICE OBSTACOL PE CAILE BILIARE

EXTRAHEPATICE

ICTERUL - MECANISME PATOGENICE


7/78

Hiperproductia de bilirubina

- consecinte - nivel plasmatic crescut de bilirubina

neconjugata

absenta bilirubinei urinare

nivel urinar crescut al urobilinogenului

stercobilinogen crescut (scaunhipercolorat)


8/78

Deficit de preluare abilirubinei

- consecinte - nivel plasmatic crescut de bilirubina

neconjugata absenta bilirubinei urinare (bilirubina

neconjugata nu este solubila)

nivel urinar scazut al urobilinogenului scaun usor decolorat


9/78

Deficit de conjugare abilirubinei

- consecinte -

nivel plasmatic crescut de bilirubina

neconjugata absenta bilirubinei urinare

nivel urinar scazut al urobilinogenului

scaun decolorat


10/78

Deficit n excretia bilirubinei- consecinte -

nivel sanguin crescut de bilirubina directa bilirubinurie

urobilinogen absent in urina

stercobilinogen absent - scaun decolorat


11/78

productiei preluarii conjugarii excretieiB neconjugata B conjugata N B urinara 0 0 0 +

Urobilinogen Scaun hipercolorat decolorat decolorat decolorat


12/78

Clasificarea icterelor aredrept criterii mecanismele

patogenice incriminate incresterea bilirubinei

plasmatice


13/78

Icter prehepatic

hemoliza in exces

imposibilitate de preluare a bilirubinei dehepatocit (bilirubina neconjugata in exces)

Icter hepatocelular

alterarea celulei hepatice cu dereglarea

proceselor enzimatice si mecanismelor desecretie - excretie (crestereatransaminazelor serice fiind relevanta)

Icter posthepatic capacitate de conjugare normala

obstacol n scurgerea bilei n tubul digestiv,staza biliara, inversiunea fluxului biliar(crestera bilirubinei indirecte)


14/78

Ictere premicrozomiale

prin retentie de bilirubina neconjugata

Ictere postmicrozomal

prin retentie de bilirubina conjugata microzomul este punctul de rascruce, la acest

nivel avand loc conjugarea bilirubinei indirecte

Ictere acolurice

Ictere colestatice se suprapune sub alta denumire peste

clasificarea precedenta - SHEILA

SHERLOCK


15/78

A) DIAGNOSTICUL TIPULUI DEICTER:

COLESTATIC SAU NONCOLESTATIC


16/78

Anamnezasi tabloul clinicorienteaza inmajoritatea cazurilor asupra naturii icterului

icter+splenomegalie+anemie la copil=anemiehemolitica

icter+hepatosplenomegalie+semne HTP=ciroza

icter+prurit+scaune acolice+scadere ponderala+/-

colecist destins=icter neoplazic

Confirmarea diagnosticului de icter siincadrarea in una din cele doua categorii ,colestatic sau noncolestatic, trebuie transataprintr-o serie de explorari paraclinice


17/78

Teste de retentie biliara

Bilirubina plasmatica si fractiunile ei Enzime de retentie biliara

fosfataza alcalina

5 - nucleotidaza gamma-glutamil transpeptidaza

leucin amino peptidaza

glutamat dehidrogenaza Bilirubina urinara si urobilinogenul

urinar


18/78

Explorarea biochimica a

functiei hepatice

Teste de citoliza - transaminaze serice

Aprecierea functiei hepatice de sinteza albumina serica, globuline serice, factori

de coagulare (modificari ale probelor de

coagulare prin deficit de sinteza) ,electroforeza


19/78

Utiliznd aceste teste putem,n majoritatea cazurilor, sancadram icterul ntr-o

categorie sau alta:

colestatic noncolestatic


20/78

bilirubina indirecta mult crescuta fata de directaFA normala

probe hepatice normale

ICTER PREHEPATIC(necesita explorari suplimentare

pentru diagnostic etiologic)


21/78

Alterarea severa a testelor functiei hepaticeBilirubina creste pe seama ambelor fractiuni,

predominand cea indirecta

ICTER PRIN SUFERINTAHEPATOCITARA


22/78

Bilirubina directa >> indirectaEnzime de retentie biliara crescute

Transaminaze normale sau moderat crescuteBilirubinurie

Urobilinogenurie absentaTimp de protrombina crescut

(deficit de vitamina K - liposolubila,nu se absoarbe in absenta sarurilor biliare)

ICTERE COLESTATICE


23/78

B) STABILIREA NIVELULUIOBSTACOLULUI


24/78

COLESTAZA

(imposibilitatea , partiala sau totala, abilirubinei conjugate de a ajunge de lanivelul hepatocitului in duoden)

colestaza intrahepatica colestaza extrahepatica


25/78

Cum deosebim colestazaintrahepatica de cea extrahepatica?

Anamneza si examenul clinic - orientative

Cel mai simplu si eficient mijloc de

diagnostic este ECOGRAFIA

cai biliare intrahepaticeNEDILATATE

= colestaza intrahepatica

cai biliare intrahepaticeDILATATE

= colestaza extrahepatica


26/78

EXCEPTII:A) obstacole extrahepatice cu CBIH

nedilatate Litiaza coledoc + ciroza hepatica

Colestaza instalata brusc (nu existatimpul necesar pentru dilatarea CBP)

Icter intermitent de cauza extrahepatica

Colangita sclerogenaB) colestaza intrahepatica cu dilatatie

de cai biliare intrahepatice

Boala Caroli


27/78

Avantajele ECHOGRAFIEI(cel mai comod mijloc imagistic

de examinare) ieftina

fidelitate 80 - 90 %

poate localiza nivelul obstacolului prindelimitarea nivelului la care esteintrerupta dilatatia cailor biliare

n peste 50 % din cazuri poatediagnostica natura obstacolului

poate diagnostica tumorile intrahepatice

( >2 cm)


28/78

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

Are valoare aproximativ egala cuechografia

Este o metoda mai putin accesibila

decat ecografia, mai scumpa, dar Prezinta avantajul ca identifica mai

bine

obstacolul tumoral extensia lui in pediculul hepatoduodenal,

sau la nivelul cefalo-pancreasului


29/78

N l f l i (CT)


30/78

Neoplasm cefalopancreatic (CT)

Neoplasm cefalopancreatic (CT+contrast iv)


31/78

Neoplasm cefalopancreatic (CT+contrast iv)


32/78

Diagnostic de certitudine inprecizarea sediului

obstacolului

Examen RMNfazacolangiografica

Sensibilitate 100%

Specificitate 90-100%


33/78

Tumora Klatskin colangio-RMN


34/78

Tumora Klatskin colangio RMN


35/78

Nivelulobstacolului poate fi

diagnosticat cu precizie prin

COLANGIOGRAFIE ENDOSCOPICARETROGRADA

siCOLANGIOGRAFIE PERCUTANATA


36/78

COLANGIOGRAFIA ENDOSCOPICARETROGRADA

Examenul principal pentru depistarea sediuluiobstacolului

Riscuri: pancreatita acuta, perforatia

duodenala, colangita Insuficienta metodei: nu clarifica in mod

constant nivelul superior al obstacolului

Primul timp al metodei - endoscopia - poateclarifica obstacolul distal: ampulom, neoplasmcefalopancreatic cancer coledoc distal (prinevidentierea de scurgeri sanghinolente prin

papila)


37/78

Neoplasm cefalopancreatic;


38/78

Neoplasm cefalopancreatic;

stenoza maligna Wirsung, CBP neinjectat (ERCP)

l i


39/78

Acelasi aspect


40/78

COLANGIOGRAFIA PERCUTANATA

De preferinta dirijata sub TC sauecografie

Arata nivelul proximal al obstacolului Preferabil sa fie executata daca CBIH

sunt dilatate (reusita metodei 90%)

Complicatii posibile: coleperitoneu sauhemoperitoneu


41/78


42/78

Att colangiografia retrogradact si colangiografia

percutanata pot oferi indiciiprivind natura leziunii

Stenoze excentrice,

defileu ingust, neregulatneoplasm de cale

biliara

Defect de umplere, binedelimitat, uneori mobillitiaza

etc. ...

La pacientii cu drenaj biliar extern, colangiografia se poate obtine prin


43/78

La pacientii cu drenaj biliar extern, colangiografia se poate obtine prin

injectarea substantei pe tub

(Colangiografie de control pe tub Kehr)

Obstacol complet SINDROM DE


44/78

Obstacol complet SINDROM DECOLESTAZA MAJORA:

icter intens

prurit scaune decolorate

urini hipercrome

sindrom biochimic de retentie biliaraObstacol incomplet SINDROM DECOLESTAZA MINORA:

intensitatea icterului scade in functie decomplezenta stenozei (absenta clinica aicterului)

cresterea semnificativa a enzimelor deretentie biliara


45/78

Sindromul de COLESTAZA MINORAapare

mai des in obstructiile intrahepaticelocalizate, care jeneaza drenajul biliardintr-un teritoriu hepatic

In aceste conditii nu apare icterul (pentruca icterul sa apara obstructia biliara

trebuie sa intereseze aprox. 75% dinteritoriul hepatic) dar enzimele de retentie

biliara cresc semnificativ


46/78

C) DIAGNOSTICULETIOLOGIEI COLESTAZEI

In marea majoritate a cazuriloranamneza , examenul clinic ,

coroborate cu explorarile anterioare

stabilesc diagnosticul


47/78

COLESTAZA INTRAHEPATICA

intralobulara extralobulara congenitala - ciroza biliara primitiva

sindrom Dubin Jonson, Rotor - atrezia cailor biliare

colestaza recurenta benigna - colangita sclerozanta dobandita - colangiocarcinoamele

hepatite virale sau toxice - tumori hepatice

ciroza - boala Caroli

sarcina -colestaza recurenta - hemobiliaAdministrare de medicamente

(clorpromazina, contraceptive)


48/78

Pentru a elucida cauza unui icter

colestatic cu CBIH nedilatate

cu ERCP care nu evidentiaza obstacolevident extra sau intrahepatic

PUNCTIA HEPATICApoate stabili cu certitudine diagnosticul

COLESTAZA EXTRAHEPATICA


49/78

COLESTAZA EXTRAHEPATICA

1) Obstructie intraluminala

calculi

chist hidatic

paraziti

hemobilie

2) obstructie prin afectiuni parietale

stenoze biliare benigne

colangita sclerogena

tumori ale CBP

dilatatie chistica a CBP

tumori ampulare

papilooddite scleroase, inflamatorii


50/78

3) Obstructii extrinseci adenopatii

tumori retroperitoneale

pancreatita cronica pseudochist pancreatic

cancer cap pancreas

alte cancere: gastric, colic, renal


51/78

Diagnosticul de operabilitate

(leziuni maligne)Inoperabilitatea leziunii malignedeterminata de :

extensia la distanta: meta hepatice,pulmonare, peritoneu

extensia locala, care determina

nerezecabilitatea tumorii

E t i l di t t i t i


52/78

Extensia la distanta apreciata prin:

echografie

TC Rg pulmonara (fidelitatea rezultatelor

depinde de dimensiunile metastazelor < 1cm greu de evidentiat)

Extensia locala apreciate prin:

TC

CGP - examen obligator pentru obstacolele

proximaleArteriografie de artera mezenterica,

hepatica

Portografie

AnamnezaExamen clinic


53/78

Examen clinicProbe biologice

ICTERNON-COLESTATIC

ICTERCOLESTATIC

CBIH nedilatateCOLESTAZA INTRAHEPATICA

CBIH dilatateCOLESTAZA EXTRAHEPATICA

Ecografie +/- TC

+/- ERCP ERCPTestespecifice

PBHOBSTACOL

DISTALOBSTACOLPROXIMAL

Colangiopercutanata

OBSTACOLREZECABIL

OBSTACOLNEREZECABIL

TC

OBSTACOL

REZECABIL

OBSTACOL APARENTNEREZECABIL

Arterio ?

Portografie ?

ALGORITM DE DIAGNOSTICAL ICTERULUI COLESTATIC


54/78

Trebuie sa precizeze:

sediul obstacolului

natura obstacolului benigna

maligna

D) Diagnosticul intraoperator- etapa finala de diagnostic a -icterului colestatic


55/78

EXPLORARE

- protocol pe etape - Examenul ficatului(colestaza, ciroza,

metastaze)

Examenul colecistului colecist gol - colestaza intrahepatica sau

obstacol deasupra jonctiunii cistico-hepatice

colecist in tensiune - obstacol distal


56/78

Examenul pediculului hepatic

coledoc dilatat -obstacol distal

hepatocoledoc normal- obstacol in hil sauintrahepatic

duritatea coledocului - neoplasm,

colangita Palparea pancreasuluisi duodenului

formatiune tumorala de cap de pancreas pancreatita , neoplasm

infiltratie duodenala

tumora intraluminala? - duodenotomiaexploratorie


57/78

Daca obstacolul nu este

evident Colangiografia intraoperatorie

punctia colecistului

punctia caii biliare transcistic

transhepatic (punctia unui canal biliar

intrahepatic ) Coledocoscopia

Explorarea instrumentala


58/78

TRATAMENTUL CHIRURGICALAL COLESTAZEI

EXTRAHEPATICE

SPITALUL CLINIC FUNDENI

CLINICA DE CHIRURGIE GENERALA

COLESTAZA


59/78

COLESTAZA

EXTRALOBULARA

colangita sclerozanta

primitiva

limfom, sarcoidoza

boala Caroli

tumori hepatice

litiaza intrahepatica paraziti

stricturi benigne

colangita septica

A) INTRAHEPATICA

INTRALOBULARA

Indicatii

chirurgicale

restrnse!


60/78

B) EXTRAHEPATICA

= STENOZE ale CBP:

intraluminale boli obliterante ale

peretelui CBP

compresii externe

STENOZE ale CBP:


61/78

BENIGNE

litiaza CBP din pancreatita

acuta

cronica

pseudochiste

chiste coledociene

colangita sclerogena

iatrogene, anastomotice

traumatice

parazitare

oddite

MALIGNE

tumori hepatice tumora Klatskin

cancerul CBP

cancerul VB metastazele peri CBP

cancer periampular

duodenal

ampulom

al CBP distale

pancreatic cefalic

STENOZE ale CBP:


62/78

TRATAMENT

OBIECTIVE:

realizarea rapida a drenajului biliar(preferabil n tubul digestiv)

+/- tratarea obstacolului

Eficienta


63/78

DRENAJUL

ENDOSCOPIC

(ERC)

DRENAJUL BILIAR

PERCUTANAT

TRANSHEPATIC

(PTBD)

CHIRURGIE

Eficienta

Morbiditate, mortalitate

Cost

DRENAJUL BILIAR PERCUTANAT


64/78

INDICATII -- Mai ieftin dect ERC paliatie pentru neoplasme cu obstructie biliara

tratamentul colangitei

rezolvarea nonoperatorie a litiazei cnd ERC a datgres sau nu este fezabil

acces pentru dilatarea stricturilor benigne

Contraindicat daca:

TP > 16 secunde

trombocite < 50 000/mm3

ascita

DRENAJUL BILIAR PERCUTANAT

TRANSHEPATIC (PTBD)

PTBD it


65/78

PTBD permite:

efectuarea colangiografiei

citologie din bila

realizarea dilatarii segmentelor stenozate (de

ex. a anastomozelor stenozate)

plasarea de stenturi intern-externetransstenotic (transtumoral)

mpingerea calculilor spre duoden

In stenoze tumorale:

paliatie definitiva procedeu preoperator

TRATAMENT


66/78

TRATAMENT

CHIRURGICAL

DRENAJ BILIAR

EXTERN

DRENAJ BILIAR

INTERN

REZECTIE

PALIATIV RADICAL

IN TUMORI:

DRENAJUL BILIAR


67/78

DRENAJUL BILIAR

EXTERNModalitati de realizare: Colecistostoma

Transcistic

Prin coledocotomie - cu tub Kehr

Transomfalic (axial)

Indicatii:

dupa dezobstructii litiazice sau hidaticeprin coledocotomie

colangita supurata

paliatie n stenoze maligne avansate


68/78

DRENAJUL BILIAR INTERN


69/78


(derivatii bilio-digestive)

Modalitati de realizare:

derivatii colecisto-digestive

derivatii hepatico(coledoco)-digestive derivatii hepato-digestive

Indicatii:

dupa dezobstructii litiazice sau hidatice princoledocotomie

paliatie n stenoze maligne distale

(colangita supurata)

PAPILOSFINCTEROTOMIA


70/78

PAPILOSFINCTEROTOMIA

TRANSDUODENALA

Indicatii rare

Realizabile endoscopic sau prin PTBD

DRENAJUL BILIAR

TRANSTUMORAL



71/78

N JU N N

(derivatii bilio-digestive)

Modalitati de realizare: derivatii colecisto-digestive

derivatii hepatico (coledoco)-

digestive

derivatii hepato-digestive


72/78

Indicatii:

dupa dezobstructii litiazice sau hidatice leziunile hepatice (CHH) comunicante cu

CB

boala Caroli litiaza intrahepatica

paliatie n stenoze maligne distale

(colangita supurata)

REZECTII


73/78

REZECTII

1. Hepatectomii n bloc cu confluenta canalelor

hepatice

2. Rezectia confluentei canalelor hepatice

3. Rezectia segmentara a CBP

4. Rezectia pancreasului cefalic

duodeno-pancreatectomia

duodeno-pancreatectomia cu conservarea pilorului

pancreatectomia cefalica cu conservarea

duodenului

5. Ampulectomia


74/78

Indicatii:

patologia tumoralahepatica

a CBP

a VBa regiunii periampulare

chistele coledocului

pancreatita cronica


75/78

4a) Duodenopancreatectomia (cefalica -

Whipple, cefalocorporeala)

4 ) i


76/78

4b) Duodenopancreatectomia cu

conservarea pilorului

4 ) P i f li


77/78

4c) Pancreatectomia cefalica cu

pastrarea duodenului (Beger)

4d) P i f li


78/78

4d) Pancreatectomia cefalica cu

pastrarea duodenului (Frey)

c11 - icterul colestatic

Documents