HEPATITELE CRONICE

2013

Ce apa este in lume, fara nisip?

DEFINITIE = Boala inflamatorie hepatica

histologic: infiltrat inflam. limfoplasmocitarmanifestari clinice

persista 6 lunimodificari biochimice

ETIOLOGIE HEPATITE CRONICE Virusuri: B, B+D, C, asocieri (Epstein Barr si CMV)AutoimunaToxice medicamenteBoala WilsonDeficit de alfa 1 antitripsinaSteatohepatita neprecizata

SIMPTOMATOLOGIE

- astenie/adinamie- inapetentagreuri prurit- dureri abdominale hepatalgii postprandiale sau de efort-tulb. hemoragice: gingivoragii, epistaxis, petesii, echimoze

Hepatitele virale sunt DE OBICEI asimptomatice iar atunci cand sunt simptomatice, simptomele sunt DE OBICEI nespecifice!!

AsimptomaticSimptomaticHepatita A70%30%Hepatita B50%50%Hepatita C80%20%

CLINIC Examenul obiectiv:

Hepatomegalie, uneori dureroasaSplenomegaliaIcterManifestarile hemoragipare: purpura, echimozeAscita, edemeStelue vasculare, buze i limb carminat,Tulb. endocrine (ginecomastie, acnee, hirsutism)

EXPLORARI DIAGNOSTICEI. TESTE DE LEZIUNE HEPATICASINDROM HEPATOCITOLIZ ALAT ASAT LDH (comportament asemntor cu al transaminazelor) - OCT (Ornitil-carbamil-transferaza)

2. SINDROM BILIOEXCRETOR- bilirubina - colesterolul - fosfataza alcalin - gama glutamil-transferaza ( GT)

3. SINDROM INFLAMATOR

globulinele

- Probele imunologice: Ig G i Ig M

4. SINDROMUL HEPATOPRIV

Albuminele serice Timpul Quick Fibrinogen

II. Examinari pentru precizarea etiologieimarkeri serologici virali specificiIdentificarea medicamentelor hepatotoxiceMarkeri pentru hepatita autoimuna autoanticorpi: Ac AN, Ac SMA, Ac LKM, Ac LP, Ac pANCACeruloplasmina, cuprul in urina/24 ore, determinari moleculare (mutatiile genetice) pt. boala WilsonDozarea 1 AT (antitripsina), determinari genetice

III. Explorari imagisticeEcografia abdominala simpla si DopplerFibroscanerColangio- RMN

IV. Examenul histopatologic - biopsie

Studiu de caz: Adelina Ce informatii suplimentare sunt necesare?

sex feminin, 17 ani

repetate pusee icterice in decurs de 1 anoboseala marcatagreturi varsaturiastenie

ANAMNEZA se insista!

hepatite sau alte hepatopatii n antecedentele personale si in familieadministrare de produse de snge, droguri ivmanopere chirurgicale, piercing, tatuaje, acupuncturpacientii dializaipersoane HIV pozitivenou nscut din mama infectat cu citomegalovirus, virus hepatitic B, B+D, CAdministrare de medicamente in antecedentele recente

Studiu de cazExamenul clinic:Stare de nutritie corespunzatoareIcter Usoara hepatosplenomegalie

Cat de caracteristic este un icter pentru o hepatita?

Studiu de cazsindrom biliar, cu predominenta ambelor fractiuni ale bilirubinei (totala =6 mg%, directa = 3 mg%, indirecta = 3 mg%).

FA= 335 U/lGT = 76 U/lsindrom de hepatocitoliza: ASAT = 670 mu/ml, ALAT = 280 mu/ml,

Intrebarea primara pentru Adelina:

ARE sau NU hepatita?

Daca DA, cat de probabil este ca ea sa aiba hepatita virala?

HEPATITELE CRONICE VIRALE

Curiozitatea i mpinge pe unii s descopere America i pe alii s asculte la u.(Jose Maria Eca de Quinteros)

Hepatitele cronice virale sunt tot att de contagioase ca i cele acute!!!

HEPATITA CRONICA B impactul social

500.0001.200.000 de decese / an n lume, sunt corelate cu infecia cu virus hepatitic B (OMS, 2008).

> 350 milioane de oameni sunt infectati cronic in lume. 15 40% din cei infectati cronic vor dezvolta ciroza si vor progresa spre insuficienta hepatica si/sau hepatocarcinom.

Virusul hepatitei B (HBV) este de cel puin 100 de ori mai infecios dect HIV.

A 9-a cauza de deces in lume

Infectarea cu HBV duce la patru forme de boal: -hepatita acut simptomatic

-hepatita acut asimptomatic - hepatita fulminant (0,5 1%)

-hepatita cronic.

MODURI DE TRANSMITERE HBV

Surse de infectie:SangeSalivaSperma si secretie vaginala

Saliva a fost implicat n transmisia prin mucturi i anumite proceduri dentare, fr a fi implicat i n cadrul srutului, paharelor sau a instrumentelor muzicale.

.

Transmisia parenteral prin sange sau derivate de sange si plasma, ace sau instrumente nesterilizate, tatuaje, acupunctura, gaurirea urechilor, piercing, endoscopie, hemodializa, transplante de organe.STERILIZAREA INADECVATA in special a frezelor dentare

Transmiterea sexual (sex neprotejat)

Transmisia perinatal (verticala: de la mama la copil) -95 din transmisie are loc n timpul naterii, - 5 dintre nou-nscui pot fi deja infectai intrauterin (prin placenta).Transmiterea orizontal prin contactul secretiilor infectante cu mici leziuni (ex. mici cantiti de snge in contact cu pielea purttorilor care prezint impetigo, leziuni de scabie, zgrieturi, nepturi de insecte infectate); in familie: lame de ras, periute de dinti, etc.

HBV si HCV nu sunt transmise pe cale respiratorie, pe cale fecal - oral, alimente sau ap.

Riscul ca infectia cu virus B sa se cronicizeze:

70 90% in cazul infectiei transmise perinatal (vertical)

30 % (2050%) in cazul infectiei transmise orizontal in copilarie (

Istoria naturala a infectiei cu virus B

Nou nascutiCopiiAdulticronicizare90%30%10%vindecare10%70%90%

Structura virusului BParticula Dane (forma complet a virusului): core (miezul), care reprezint partea infectant conine: - ADN-ul viral, - ADN polimeraza, - Ag HBc, - Ag HBe, - proteina X.

nveliul periferic (nucleocapsida) Ag HBs + 3 proteine cu greutate molecular diferit: proteina major S,proteina medie pre-S2 i proteina mare pre-S1

Importan major pentru diagnostic o au markerii serologici specifici: (Ag HBs, Ac HBs, Ag HBe, Ac HBe, Ac HBc, ADN-HBV) care stabilesc: - diagnosticul etiologic, - caracterul de cronic sau acut al infeciei, - atest vindecarea bolii, - reprezint criterii pentru aprecierea evoluiei bolii sub tratament.

HEPATITA ACUTA:

Ag HBs +Ac HBs Ac HBc (Ig M) +Ag HBe +ADN-HBV +

PURTATOR CRONIC INACTIV:

Ag HBs +Ac HBs Ag HBe Ac HBe +Ac HBc totali (Ig G si Ig M) +ADN-HBV (sau < 2000 UI/ml)

HEPATITA CRONICA: Ag HBs +Ac HBs Ac HBc (Ig M si Ig G) +Ag HBe +/-Ac HBe /+ADN-HBV + (> 100.000 copii/ml)

VINDECARE: Ag HBs Ac HBs +Ac HBc (Ig G) + (acestia nu sint prezenti in imunitatea dupa vaccinare)Ag HBe Ac HBe + (apoi dispar)ADN-HBV

Infectia oculta cu HBVSe defineste prin:ADN-HBV + in tesutul hepatic (si in unele cazuri in ser)

Ag HBs Ac HBc+/-

Se transmite prin transfuziile de sange sau prin organe transplantate.

Masuri care se impun

Sangele trebuie testat pentru Ag HBs, Ac HBc si ideal si pentru ADN-HBV.

Infectia oculta poate fi un factor de risc pentru hepatocarcinom.

Este necesar screening-ul pentru Ag HBs si Ac HBc inainte de chimioterapie si de tratament imunosupresor sau imunomodulator.

Sfaturi pentru purtatori

Starea de purtator de virus B NU DA NICI UN SIMPTOM, deci nu va asteptati sa mergeti la control cand va va supara ceva.. Desi nu aveti nici un simptom, nu sunteti o persoana .. sanatoasa, deoarece aveti un virus, care se poate trezi oricand Faceti-va un control medical hepatologic cel putin o data pe an pentru a detecta reactivarea virusului Este nevoie periodic de ecografie si determinarea perioadica a alfafetoproteinei, pentru depistarea aparitiei cancerului de ficat

Sfatuiti-va cu medicul gastroenterolog sau hepatolog in privinta celorlalte medicamente pe care le luati, si care ar putea imbolnavi ficatul dvs Medicamentele naturiste si unele ceaiuri pot imbolnavi ficatul. Informati-va dentistul ca sunteti purtator de virus hepatitic B

Puteti transmite acest virus pe cale sexuala sau prin sange (aparat de ras, manichiura pedichiura) Daca partenerul sexual nu are virusul B, este indicat sa sa vaccineze; pana la vaccinare este nevoie de protectie cu prezervativ, desi riscul de transmitere este mic Nu puteti dona sange, tesuturi, plasma, sperma sau organe Spuneti medicului obstetrician daca sunteti insarcinata - ca aveti virusul B pentru a se putea lua masuri de protectie a copilului (imunoglobuline si vaccinare)

Nu dati copilului mancare mestecata de dvs.

Daca cineva din familie vine in contact cu sangele dvs ptrintr-o rana, intepatura (de exemplu se inteapa sau taie o un ac sau lama cu care v-ati taiat/intepat dvs), este nevoie de administrarea de imunoglobuline in urmatoarele 2-14 zile, pentru prevenirea infectiarii cu virusul hepatitei B

Nu consumati alcool in exces, deoarece se poate reactiva virusul hepatitei B

Reactivarea infectiei cu virus BEste legata mai ales de tratamentul cu chimioterapice, imunosupresoare, imunomodulatoare.

Poate conduce la hepatita asimptomatica, hepatita cu icter sau la hepatita fatala.

MANIFESTARI EXTRAHEPATICE ALE VHB

Artralgii sau artrite

PleuritaPericardita, miocarditaVascularite cutanate sau generalizate (poliarterita nodoasa)Glomerulonefrita (tip membranos sau membranoproliferativ) + /- sindr. nefrotic. Crioglobulinemie Sindr. Guillain-Barre

Cat timp supravietuieste virusul hepatitic B in afara organismului?

In mediul exterior organismului, pe diferite obiecte, virusul poate rezista peste 7 zile, in functie de cantitatea de substanta contaminanta (de obicei sange, sperma, etc) de pe respectivul obiect si de mediul in care sta.Poate rezista 1 an la 60 grade!!! Este putin afectat de razele ultraviolete.

Decontaminare se poate face prin spalare cu inalbitor (hipoclorit de sodiu) in concentratie de cel putin 1:10, prin fierbere, ardere (flambare), autoclavare, etc.

Virusul are o oarecare rezistenta la dezinfectanti obisnuiti.

TRATAMENT HEPATITA CRONICA BInterferon (IFN) sau peg IFN alfa Lamivudina Adefovir Entecavir Telbivudine Tenofovir

PROFILAXIE NESPECIFICA

asigurarea c acele folosite pentru injecii, pentru piercing sau tatuare sunt sterilizate adecvat, la fel ca instrumentele utilizate n cabinetul stomatologic sau sala de operaii;

folosirea individual a periuelor de dini, aparatelor de ras, de epilat, cerceilor, forfecuelor de manichiur, pedichiur;

bandajarea rnilor deschise dup prelucrarea lor adecvat;

purtarea mnuilor atunci cnd se manipuleaz cu snge sau secreii umane, cum ar fi bandaje, tampoane, rufe;

curarea zonelor murdrite de snge cu soluie de hipoclorit n condiii casnice;

nu va fi tolerat mestecarea bolului alimentar n locul copilului cu oferirea ulterioar acestuia;

utilizarea prezervativului.

PROFILAXIE IN CAZ DE EXPUNERE ACCIDENTALAn caz de accidente prin nepare sau stropire se recomand: - favorizarea sngerrii, - splare abundent cu ap, minim 500 ml, - aplicare de dezinfectante, timp de 5 minute sub form de comprese sau n ploaie, cu clorhexidin 0,05%, alcool etilic 70%, iodofori 10%, glutaraldehid 2%, ap oxigenat 3%. +

Profilaxie in caz de expunere accidentalaPersoanele nevaccinate anterior:

vaccin + Ig specifice imediat dupa expunere (preferabil in decurs de 24 ore).Administrarea se face in locuri diferite. Se continua apoi vaccinarea dupa schemele cunoscute.

Persoanele in curs de vaccinare:

Ig specifice si continua vaccinarea

Profilaxie specificaVaccinare - im schema 0-1-6 luniSchema rapida:0-1-2 luni indicata la nou nascutii din mame infectate, la persoanele cu risc imediat de infectieVaccinul nu protejeaza in caz de infectareLa imunodeprimati sau la cei supusi dializei cronice doze duble de vaccinVaccinarea este inutila la cei cu Ac HBs pozitiviNu are contraindicatie la gravide sau mame care alapteaza

VACCINAREA ANTI BRaspunsul la vaccin este diminuat in cazul:FumatuluiObezitatiiCirozeiInsuficientei renaleImunosupresieiFactori genetici

Rata de raspuns diminua: 40 ani75% >60 ani

VACCINAREA anti BCei care au raspuns la vaccinare mentin titrul protector de Ac cel putin 20 ani (sau chiar toata viata)

Astfel, cei care au raspuns la vaccinare cu Ac HBs >10 mUI/ml (preferabil in titru mai mare) nu necesita doze suplimentare de vaccin si nici imunizare activa sau pasiva in caz de expunere la infectie.

Profilaxia cu imunoglobulineImunoglobulinele standard nu sunt eficaceImunglobulinele specifice utile in contaminarea accidentala a personalului medical, la nou nascutii din mame contaminate, inainte de administrarea de sangeDoza este 0,05 -0,07 ml/Kg. Doza se poate repeta dupa 1-3 luni si eventual 6 luni in caz de expunere prelungita la infectieNu au contraindicatie la gravide sau mame care alapteaza

HEPATITA DHDV se gsete numai la persoanele cu HBV Coinfecia (infecia ac. concomitent) cu HBV + HDV paradoxal, determin:o limitare a HBVhepatit fulminans

Coinfecia se cronicizeaz extrem de rar (2%)Uneori, pentru c HDV inhib replicarea virusului B, Ag HBs poate fi temporar sub limita de detectare.

HEPATITA DSuprainfecia cu HDV (adic suprapunerea infeciei cu HDV peste o infecie cronic cu HBV) determin:

- o nou hepatit, deseori foarte sever - de regul (70-80%) boala se cronicizeaz, imprimnd o evoluie mult mai sever, sau rezisten la tratamentul cu Interferon.

HEPATITA D - DIAGNOSTIC

Ac delta pozitivi + Ac HBc totali pozitivi + Ac HBc-Ig M negativi = suprainfecie cu virus DAc delta pozitivi + Ac HBc totali pozitivi + Ac HBc-Ig M pozitivi = coinfecie cu virus D

Profilaxie aceleasi metode ca si la hepatita B

HEPATITA C impact social

-progreseaz lent i este adesea asimptomatic (din aceast cauz ea nefiind detectat mult timp)

-tendina spontan de vindecare este mic-studii controlate histologic au artat c 20 din cei infectai se vindec, 80 se cronicizeaza

-din momentul infectrii pn cnd apare cronicizarea pot trece n medie 14 18 ani

-intervalul pn la apariia cirozei este de 20-22 ani, iar a hepatocarcinomului de 25 28 ani.

HEPATITA C

Incubatie: 2 26 saptamani (medie 6 -7 saptamani)

se caracterizeaz printr-un mare risc de cronicizare 80%, avnd risc crescut de ciroz

6 genotipuri (1-6):Genotipul 1 si 4 sunt mai rezistente la terapie decit 2 i 3.Genotipul 1b est asociat cu forme mai agresive de boal Forme de boala:Hepatita acuta simptomatica (icterica) 10 %Hepatita asimptomatica restulHepatita fulminansHepatita cronica 80%Teste pentru diagnostic:- Transaminaze crescute- Ac HCV (tehnici ELISA) - ARN HCV - dozareHEPATITA C

MANIFESTARI EXTRAHEPATICECrioglobulinemieGlomerulonefrita membranoproliferativaTiroidita HashimotoHipotiroidismDiabet zaharatAnemie aplasticaLimfoamePurpura trombocitopenicaLichen planManifestari articulare, similare poliatritei reumatoideneuropatii

Persistenta virusului si cronicizarea depind de:Calea de transmitereMarimea inocululuiNivelul viremieiGenotipul viralFactori genetici

PROFILAXIE nespecifica asemanatoare hepatitei BNu are profilaxie specifica eficienta!!!Tratament: Interferon + Ribavirina

HEPATITA CU VIRUS EPSTEIN BARRForme:acutfulminanscronic.

A fost raportat hepatita postrans-fuzional cu Epstein Barr, n unitile de dializ.

Dup primoinfecie, virusul rmne cantonat pentru tot restul vieii, la nivelul limfocitelor i n celulele epiteliale din orofaringe (infecie latent) i de aici, periodic, infecia se poate reactiva. Aceste persoane devin rezervor de virus i de aceea aceast infecie este imposibil de prevenit. Reactivarea infeciei, de obicei, nu se asociaz cu apariia simptomelor de boal.

DIAGNOSTIC: antigene precoce EA antigenul viral de capsida (VCA) Ac VCA tip IgM apar la debutul i dispar apoi ntr-un interval de 1-6 luni. Ac VCA tip IgG cresc la scurt timp dup apariia simptomatologiei, ating vrful la 2-3 luni apoi ncep s descreasc treptat, ajungnd la un nivel care se pstreaz toat viaa. antigene nucleareAc EBNA Ig G apar la 2-3 luni dup infectare i persist toat viaa.

HEPATITA CU CMVInfectia cu CMV foarte frecventa, dar boala asociata infectiei este raraLa copii infectia se produce prin saliva, eventual urina, de la partenerii de joaca, rar prin transfuzii; La adulti mai ales pe care sexuala

Clinic: febra, mialgii, maleza, artralgii, dispnene, cianoza manifestari de pneumonie interstitiala, hepatita cu icter si hepatomegalie, diaree (colita, cu ulceratii ale mucoasei, hemoragii), disfagie si odinofagie (esofagita), purpura trombocitopenica, anemie hemolitica,limfocitoza atipica, encefalite, pancreatite

Cea mai mare parte din cei infectati sunt asimptomatici, sau au semne minore: febra, adenopatie

Cei imunodepresati fac forme grave de boala

DIAGNOSTIC1.Detectarea ADN viral din singe prin PCR extrem de sensibila; 2. Ac anti CMV (Ig M) prin ELISA se pot detecta numai dupa 2 4 saptamini de la infectie

O crestere in paralel a Ig M si Ig G apare in reactivare sau reinfectie

Totdeauna s lum n considerare hepatita toxic n diagnosticul diferenial al hepatitelor i icterelor.

Jumatate din drogurile moderne ar putea fi aruncate in stada dar exista riscul sa le manance pasarile Martin H. Fischer

HEPATITA TOXICAAXIOME

1. Hepatita toxica drog indusa poate mima orice boala de ficat

2. Nu exista test patognomonic sau trasatura pentru hepatita toxica

3. Nu putem pune diagnosticul de hepatita toxica : ramanem cu el prin excludere!!!

-antibiotice, -antimicotice,antiinflamatorii non-steroidiene,paracetamol, antituberculostatice, antiepileptice, amiodarona, betablocanii (Labetalol, Propranolol),imunosupresoare (Metotrexat, Imuran),hipocolesterolemiante (statine),contraceptive, etc.

Reaciile adverse la medicamente sunt:de tip predictibil, -dependente de doz i durat (cantitate mai mare = leziuni mai severe) - latenta scurta (citeva zile)

2. de tip idiosincrazie nepredictibile, independente de doz latenta variabila: 1 sapt. 1 an sau mai mult:r. imuna cu latenta foarte lunga: nitrofurantoin, diclofenac, minocyclina *

Despre toxicitatea hepatica: Daca nu o cauti, nu o gasesti

TRATAMENT Primul pas - oprirea medicaiei!

COMPLICAII- Insuficien hepatic cu deces - rar

CIROZAEste stadiul final al oricrei injurii hepatice.Se definete ca:un deranjament total al arhitecturii hepatice +benzi de esut fibros care inconjoarnodulii de regenerare

Consecin: fluxul normal de snge din spaiile porte la venele centrale este mpiedicat, rezultnd:- disfuncie hepatocelular (insuficien hepatic)- hipertensiune portal

Clinic:

- ficat dur, nodular, mrit de volum- uneori ficat nepalpabil (redus n dimensiuni)- manifestri generale: astenie, inapeten, greuri, tulburri de tranzit, dureri abdominale, febr- mrirea abdomenului-manifestri de hipertensiune portal: varice, ascit esofagiene- sngerri: epistaxis, gingivoragii, echimoze, purpur, genitale- falimentul creterii, malabsorbie- manifestri cutanate: hemangioame stelate, eritem palmar, hipocratism digital, unghia alb a ciroticului

Modificri endocrine: ginecomastie (feminizarea brbatului cirotic), insuficien ovulatorie i infertilitatea, diminuarea pilozitii corporale la brbaiEncefalopatie hepaticFoetor hepaticEdeme

COMPLICAIILE HEPATITELOR CRONICE VIRALE: Insuficien hepatic Encefalopatie hepatica;- Sngerarea varicelor i ascit (HT portala);Ciroz Hepatocarcinom Peritonit bacterian spontan, la cei cu ascit- Sindrom hepatorenal.

Studiu de caz: AdelinaAc HAV Ig M = negativiAc HAV Ig G =pozitivi

Concluzie:?

STUDIU DE CAZ: AdelinaAc HCV = negativi

Concluzie:?

STUDIU DE CAZ: AdelinaAg HBs = pozitivAc HBs = negativiAg HBe =pozitivAc HBe = negativiAc HBc totali = pozitiviAc delta = pozitivi

Concluzie: ?

Ce facem:?

Vine un moment in viata cand realizezi: Cine conteaza, Cine nu a contat niciodata, Cine nu va mai conta....Si cine va conta intotdeauna...

Experienta e numele pe care toti il dam greselilor din trecut

Oscar Wilde