1ManageMentul pacientului cu hepatopatie virală post covid-19

2 ManageMentul pacientului cu hepatopatie virală post covid-19

Context și premise

managementul hepatitei în românia: situaţia

Curentă și așteptări

soluţii pentru eliminarea din CirCulaţie a

virusurilor hepatitiCe

eliminarea hepatitelor virale – Consideraţii finale

Comitet știinţifiC

CONŢINUT

3

6

8

11

13

3ManageMentul pacientului cu hepatopatie virală post covid-19

statisticile arată că în românia trăiesc peste 3 milioane de persoane cu boli cronice, dintre care

peste 500.000 sunt bolnavii de hiv și hepatită. în contextul generat de pandemia Covid-19,

medicii de specialitate (Bi si gastro) au fost și sunt încă supra-solicitaţi, iar clinicile de boli

infecţioase nu mai fac faţă afluxului de solicitări, în continuă creștere. spitalele de boli infecţioase

sunt spitale-suport Covid-19, iar accesul pacienţilor cu alte boli este restricţionat, atât în ce

privește accesul la specialiști, cât și posibilitatea de a efectua analize sau tratamente. în acest

context, presiunea este și mai mare pe medicii gastroenterologi care trebuie să suplinească cu

restricţiile în vigoare accesul pacientului hepatic la investigaţii și tratament.

1. Context și premise

4 ManageMentul pacientului cu hepatopatie virală post covid-19

CUM A SCHIMBAT PANDEMIA PARCURSUL PACIENTULUI ÎN SPITAL?

măsurile impuse de pandemie, au adus modificări în primul rând în ce privește relaţia medic-

pacient: distanţarea fizică, echipamentul de protecţie, recomandat și pentru medici și pentru

pacienţi, dar și rărirea vizitelor.

în spitale, au fost schimbări legate de circuite: după triaj, pacienţii au fost direcţionaţi spre

coridoare Covid sau non-Covid. din nou, medicii sunt nevoiţi să poarte echipamente de

protecţie personală (ppe), diferenţiate pe tipuri de circuite. accesul pacienţilor este condiţionat

de o programare prealabilă, de preferat realizată telefonic.

evaluările clinice și paraclinice sunt întârziate, iar diagnosticele de etapă riscă să fie alterate.

toate acestea se rezumă în potenţiale riscuri, cum ar fi: scăderea numărului de persoane care

sunt nou diagnosticate (scăderea progresivă a numărului de pacienţi testaţi, inclusiv de la

nivel de medic de familie), scăderea numărului de pacienţi care se tratează pentru infecţiile

virale. dacă nu se vor lua măsuri rapide pentru a asigura testarea și, implicit, accesul inclusiv

către medicii de boli infecţioase sau gastroenterologie pentru iniţierea terapiei antivirale și

monitorizarea pacientului, rata de transmitere comunitară poate crește sau să se menţină

crescută, poate crește transmiterea verticală, iar riscul major îl reprezintă apariţia unei noi

cohorte de copii infectaţi cu virusuri hepatitice.

PRINCIPALELE PROVOCĂRI ÎN MANAGEMENTUL PACIENŢILOR CU HEPATOPATII VIRALE

o mare parte a actelor medicale obișnuite au fost afectate de restricţiile generate de pandemie:

modul de prescriere și eliberare a medicaţiei; modul de efectuare a evaluărilor clinico-biologice;

5ManageMentul pacientului cu hepatopatie virală post covid-19

accesul pacienţilor în spital; modul de interrelaţionare medicul curant, cu psihologul și asistentul

social (acolo unde este cazul), dar, mai ales, având tot acest context, imposibilitatea realizării

indicatorilor aflaţi în relaţie cu Casa naţională de asigurări de sănătate.

toate acestea au determinat implementarea unor acţiuni privind modificarea managmentului

sanitar, identificarea unor noi criterii de management care să menţină actualele modificări

structurale, menţinera din criteriile vechi a acelora care s-au dovedit utile și practice,

introducerea de uz curent a sistemului de livrare la domiciliu a medicaţiei, introducerea unui

sistem on-call, introducerea sistemului de programare on line.

se impune în acest context o revizuire a protocoalelor terapeutice pentru programul cost-volum-

rezultat, printr-o accesibilitate mai mare a pacientului hepatic la moleculele din aceste contracte,

acces la terapii personalizate pentru pacienţii cu mutaţii virale, dar și stabilirea de noi standarde

de diagnostic, tratament, monitorizare definire svr.

6 ManageMentul pacientului cu hepatopatie virală post covid-19

MANAGEMENTUL HepAtitei În romÂniA: sitUAŢiA CUrentĂ și AșteptĂri

din punctul de vedere al managementului virusurilor hepatitice, românia beneficiază de know-

how, specialiști și ghiduri care vin în sprijinul bolnavilor care suferă de aceste afecţiuni. de

asemenea, există un istoric excelent în ce privește hepatita C, capabilităţi logistice de screening,

diagnostic și monitorizare, proiecte inovative și un nivel ridicat de aderenţă a pacienţilor la

tratament.

pe de altă parte, deși fondurile alocate pentru noile terapii și, prin urmare, numărul de posibili

beneficiari au fost în continuă creștere în ultimii ani, alinierea la standardele uniunii europene

este întârziată și este necesară și creșterea gradului de informare și conștientizare a pacienţilor

la risc și a populaţiei, în general.

7ManageMentul pacientului cu hepatopatie virală post covid-19

așteptările pentru perioada următoare sunt legate de o scădere a numărului de cazuri depistate

cu grad de fibroză mare și o întinerire a populaţiei infectate cu vhC, implicit, a depistării unor

pacienţi cu grad de fibroză mai mic. astfel, perioadele de tratament pot fi mai scurte pentru

anumite grupuri populaţionale, crescând astfel și mai mult aderenţa la tratament.

o atenţie deosebită trebuie acordată pacienţilor care au înregistrat eșecuri virale, dar și

genotipului acestora, întrucât se pune tot mai des problema utilizării pangenotipicelor pentru

tratarea infecţiilor cu virusul hepatitic C. utilizarea combinaţiilor de pangenotipice și-a dovedit

eficienţa pentru o serie de genotipuri, dar și pentru cazurile de co-infecţie cu hiv, situaţie în care

și durata tratamentului a fost redusă de la 12 la 8 săptămâni.

se menţine în continuare nevoia de testări active pentru depistarea infecţiei cu vhC, dar,

concomitent, este nevoie și de linkage-to-care în centrele de tratament pentru cei depistaţi

pozitiv, dar și identificarea altor soluţii, astfel încât de la testare până la iniţierea tratamentului

timpul să fie scurtat (de exemplu decontarea de către Cnas a tuturor procedurilor realizate în

interiorul unor caravane).

o categorie de interes pentru acţiuni de prevenţie ale infectării o reprezintă populaţiile cu risc

major: cei care primesc transfuzii, care își administrează droguri injectabile, piercing, tatuaje,

persoanele privative de libertate, bărbaţii care întreţin relaţii sexuale cu alţi bărbaţi, femeile

însărcinate.

8 ManageMentul pacientului cu hepatopatie virală post covid-19

organizaţia mondială a sănătăţii recomandă ca, până în 2030, virusurile hepatitice B și C să nu

mai reprezinte un pericol pentru sănătatea publică. ţintele sunt greu de atins, iar pandemia le

îngreunează și mai mult.

măsurile ce pot fi luate sunt clasificate în 2 categorii mari: prevenţie - supravegherea controlului

infecţiilor, vaccinare susţinută pentru virusurile B și a, extinderea măsurilor pentru harm

reduction și prevenirea transmiterii de la mamă la făt – și tratament pentru toate persoanele

diagnosticate.

în românia, vaccinarea împotriva virusului hepatitic B se realizează în prima zi de viaţă, începând

cu anul 1996. este necesar ca aderenţa la acest program să crească astfel încât 95% dintre copii

să fie imunizaţi. în cazul hepatitei C, folosirea medicamentelor pangenotipice poate însemna

vindecarea a aproximativ 99% din pacienţi, indiferent de genotip.

soLUŢii pentrU eLiminAreA Din CirCULAŢie A VirUsUriLor HepAtitiCe

9ManageMentul pacientului cu hepatopatie virală post covid-19

IMPLICAREA MEDICILOR DE FAMILIE

medicii de familie pot veni în sprijinul pacienţilor cu hepatită și al infecţioniștilor/

gastroenterologilor și mai mult în context epidemic. este important în primul rând ca aceștia

să contribuie la depistarea pacienţilor afectaţi de hepatite virale prin trimiterea la testare și

menţinerea legăturii permanente cu medicii specialiști de boli infecţioase sau gastroenterologie.

tele-medicia poate fi o soluţia optimă pentru menţinerea contactului cu pacientul hepatic.

evaluarea de etapă a pacienţilor poate fi realizată de medicul de familie, în colaborare cu

specialistul gastroenterolog și de boli infecţioase și, nu în ultimul rând, medicii de familie pot

realiza managementul interacţiunilor medicamentoase.

MEDICUL SPECIALIST DE BOLI INFECŢIOASE AU GASTROENTEROLOGIE

fie că este vorba despre specialitatea boli infecţioasei sau gastroenterologie, medicii din aceste

ramuri stabilesc statusul viral al pacienţilor și realizează stadializarea bolii cronice/acute de

ficat. următorul pas îl reprezintă stabilirea schemei de tratament (unde este cazul), pe baza

informaţiilor primite de la medicul de familie privind alte medicamente pe care le ia pacientul pe

termen lung. Completarea dosarului către Casa naţională de asigurări de sănătate, elaborarea

primei reţete și monitorizarea evoluţiei pacientului intră, de asemenea, în atribuţiile medicilor din

aceste specialităţi.

pentru evalulările viitoare, medicii de boli infecţioase sau gastroenterologie colaborează cu

medicii de familie. această colaborare este esenţială în special în cazul virusului hepatitic B,

întrucât tratamentul pentru acești pacienţi este unul de lungă durată, iar evoluţia bolii trebuie

monitorizată în permanenţă, dar și în cazul pacienţilor cu hepatită C, cu stadiul avansat al

fibrozei (f3-f4).

10 ManageMentul pacientului cu hepatopatie virală post covid-19

ASOCIAŢIILE DE PACIENŢI ȘI FUNDAŢIILE

un rol major în definirea programelor naţionale privind managementul bolilor de ficat și în

respectarea drepturilor pacienţilor, chiar și în context de pandemie, îl joacă asociaţiile de pacienţi

și fundaţiile. acestea pot pune la dispoziţia bolnavilor informaţii despre serviciile medicale pe

care le pot accesa, medicii și unităţile sanitare unde se pot adresa pentru evaluare, testare sau

monitorizare.

de asemenea, reprezentanţii acestor organizaţii non-guvernamentale intermediază si

comunicarea cu autorităţile din sănătate și depun eforturi pentru ca drepturile pacienţilor,

accesul la investigaţii, terapii și serviciile medicale de care au nevoie să fie asigurate, chiar dacă

este vorba despre o perioadă de criză sanitară, cum este cea curentă, dar și în perioadele când

sistemul sanitar funcţionează în condiţii obișnuite.

ROLUL COLABORĂRII DINTRE MEDICI, ONG-URI ȘI AUTORITĂŢI

pentru un management eficient al pacienţilor cu hepatită este necesară colaborarea unor echipe

multidisciplinare de specialiști/persoane implicate, echipe formate pe experienţei în domeniu.

în aceste echipe, pe lângă personalul medical, trebuie incluși și reprezentanţii asociaţiilor de

pacienţi, asistenţii sociali, psihologi. Comunicarea membrilor acestor echipe se poate realiza

digital prin intermediul unor platforme agreate sau al unui soft special creat în acest scop.

în această notă, este important să existe un registru naţional al pacienţilor cu hepatite virale

sau să fie utilizat cel existent, care să asigure accesul tuturor specialiștilor și al persoanelor

implicate la informaţiile de care au nevoie.

11ManageMentul pacientului cu hepatopatie virală post covid-19

pentru atingerea ţintelor oms, privind eliminarea hepatitelor virale, dar și pentru a oferi pacienţilor

acces la serviciile medicale corespunzătoare, se impune respectarea și bugetarea prevederilor planului

naţional privind eliminarea virusurilor hepatitice, ce a fost lansat în mai 2019 de către ministerul

sănătăţii. acest plan prevede, printre altele:

- vaccinarea împotriva hepatitelor a și B a populaţiilor vulnerabile

- îmbunătăţirea testării, a sistemelor de îngrijire în sănătate, a ratelor de identificare a

viremicilor, a ratelor de stadializare a bolii la pacienţii viremici.

- recalibrarea programului de activităţi dedicate virusurilor hepatitice

- accesul neîngrădit la depistare, monitorizare și acces la tratament atât al persoanelor

asigurate cât și neasigurate

- utilizarea terapiilor pangenotipice

- asocieri terapeutice pentru depășirea rezistenţei virale.

eLiminAreA HepAtiteLor VirALe – Consideraţii finale

12 ManageMentul pacientului cu hepatopatie virală post covid-19

în plus, în context epidemiologic, Casa naţională de asigurări de sănătate a adoptat o serie de măsuri

menite să faciliteze accesul pacienţilor la tratament. astfel, persoanele care au domiciliul în alt judeţ faţă

de cel în care sunt desfășurate contractele, pot ridica medicaţia din judeţul de domiciliu. în spitalizarea

de zi au fost incluse mai multe servicii/testări care pot fi efectuate, evitând, astfel, aglomerarea spitalelor

și riscurile ca pacienţii cu afecţiuni ale ficatului să se infecteze cu sars-Cov-2.

la nivelul Cnas, prioritară rămâne prevenţia, astfel încât se discută și despre un program de recuperare

a schemei de vaccinare pentru copiii care, din diferite motive, nu au urmat în întregime planul de

vaccinare obligatorie, cât și realizarea unor programe de vaccinare pentru unele categorii speciale de

adulţi (de exemplu: persoane care lucrează în medii cu grad mare de infectare, pacienţii cu anumite

afecţiuni cronice etc.).

nu în ultimul rând, protocoalele terapeutice trebuier evizuite, pentru a se stabili proceduri clare și în

cazul pacienţilor cu rezistenţă virală, dar și pentru a legifera posibilitatea de utilizare a medicamentelor

pangenotipice, care își dovedesc tot mai mult eficienţa.

13ManageMentul pacientului cu hepatopatie virală post covid-19

Comitet știinŢifiCacest document a fost elaborat în septembrie 2020 de Comitetul știinţific al programului

siguranţa pacientului Cronic cu Boli infecţioase – upgrade-ul managementului la pacientul

cu hepatopatie virală post-Covid-19. au participat medici infecţioniști și gastroenterologi din

centrele regionale București, iași, timișoara, oradea. a contribuit la realizarea materialului

asociaţia pacienţilor cu afecţiuni hepatice din românia.