Clinica de Gastroenterologie, Hepatologie i Endoscopie Digestiv S.U.U. Elias

Hemoragiile digestive superioareConf.dr. Tudor NICOLAIE

Clasificarea hemoragiilor digestiveHemoragii digestive superioare (HDS)Sngerare de la nivelul esofagului pn la nivelul unghiului TreitzHemoragii digestive medii (HDM)Unghiul Treitz Valva ileocecalHemoragii digestive inferioare (HDI)Valva ileocecala AnusHemoragii digestive oculteReactia Adler (1.5 2.5 ml sange in scaun)Hemocult (> 5 ml sange in scaun)Hemoquant

Importana HDSGeneralitiFrecvena - 1/ 2000 locuitori (UK)

Mortalitate 10 % (recent 4 %)

De 2 ori mai frecvente la vrste > 60 ani

50 % prin ULCER 1/ 3 AINS

4 % prin VARICE 1 / 3 DECES !

De ce se produc sngerrile digestive?Leziune mucozalainflamatorieinjurieLeziune vasculara

Responsabil - tubul digestivDeficit al hemostazeiFactori de coagulareTrombociteleVasele sangvineDeficit al procesului de reparare al injuriei

Responsabil - ficatul

Abordarea HDSDiagnosticul pozitiv

Evaluarea gravitii

Stabilirea efectelor hemodinamice

Diagnosticul etiologic

Tratamentul hemostatic

Etiologia HDSLeziuni ale tubului digestivPatologie esofagianaHemoragie esofagian explozie sau eroziune (85%) sunt hemoragii medii sau severeEsofagita de reflux sunt hemoragii uoareHernie gastric transhiatalUlcere esofagieneCancere esofagieneTumori benigne esofagiene

Etiologia HDSPatologie gastricaUlcer gastricMica curbura, unghi gastric, sub-cardialPrepiloric, faa anterioar 30% sunt severeGastrita erozivStress chirurgical, arsuri ntinseMedicamente (AINS)HDS moderateCancer gastric operat HDS moderatePolipi/polipoze HDS uoareCauze rareAngiodisplazia gastric (malformaii vasculare)Sd. Mallory-Weiss (alcool + vrsturi)Stomac operatSutura / ulcer / cancer gastric

Etiologia HDSPatologie duodenalUlcere duodenale mai ales de fa posterioar sngerri moderate sau severe (70%)Duodenita acut + gastrit acut hemoragicTumori duodenale rarCauze rareVarice duodenalePancreas ectopic

Etiologia HDSLeziuni la nivelul glandelor anexePatologie hepaticHipertensiune portalHemobilia snge la nivelul cailor biliare manifestat prin triada COLICA + MELENA + ICTEROrigine ficat / vezicul biliar / ci biliare / pancreasPatologie pancreaticCauze benigne P.ac., P.cr.Cancere pancreatice invaziveHTP segmentar

Etiologia HDSCauze extradigestive

Sindroame hemoragipare prin:

Coagulopatii

Purpure

Hemofilie

CLINICAHemoragiaExteriorizare HematemezMelenHematochezieOculte ConsecinaHematologicHemodinamicCauza

Paraclinic EDSForrest I = Activa. jet pulsatil / nepulsatilb. pnzII = Stigmatea. Cheagb. Vas vizibilc. Hematin n crater III = Leziune potenial

Paraclinic ALTEHDSHb., Ht., L. Tr.UreeRx.ArterioHematii marcate *

BOALA DE BAZACirozaHemopatiiCoagulopatii

Gravitate (Smith & Weil)Uoare = 25%1250 mlA.V. = 100b/minT.A .= 90 mmHgIS 1,5PVC F. sczutANURIE =soc !TIMP !!!

Atitudinea terapeutic n HDSCondiii necesarePersonal medical calificat / interdisciplinaritate: gastroenterolog, endoscopist, anestezist, chirurg, asitent medicalCamera de gard dotare ATI adecvatPosibilitate de a institui transfuzii sangvineLaborator aceesibil 24 ore din 24Posibilitatea de a efectua EDS 24 h din 24Existena unor protocoale de intevenie i monitorizare a bolnavilorAccesul la serviciul de chirurgie

Protocol HDSDiagnostic pozitiv hematemeza + melena TR + sond nazo-gastric

Protocol HDSDiagnostic pozitiv hematemeza + melena TR + sond nazo-gastricNu Acas

Protocol HDSDiagnostic pozitiv hematemeza + melena TR + sond nazo-gastricDaspitalizareEvaluarea gravitiiUoar / Medie + pacient < 60 ani, Hb>10, TA (N)Sectie boli interne sau gastroenterologie, EDS 5 zile

Grav + pacient > 60 ani, Hb < 10, hipovolemie, boli asociateATI, PEV, chirurgie

Se determin: Hb, uree, grup sg., coagulograma, teste hepatice

Protocol HDSRechilibrare hidroelectroliticDetectarea sursei de sngerareSelectarea tipului de tratament:MedicalEndoscopicInterventional (TIPS)Chirugical

Tratament medical n HDSI. Combaterea efectelor hemodinamice

II. Substante vasoactive

III. Tratament hemostatic temporar - EDS T

IV. Tratament hemostatic definitiv

Combaterea efectelor hemodinamiceIMEDIAT CCI EVOLUIA E IMPREVIZIBILNU SNGE CCI MICROCIRCULATIEMOMENT REVERSIBIL

Scade volemia scade debit ncetinire a circulaieiScade vscozitatea crete hematocrit capilar = ORTMOMENT IREVERSIBIL

Dezoxigenare eritrocit rigidizare ORDAgregare plachetara CID

Modalitate nlocuire volemic = soluii cristaloideSnge i oxigenoterapie hiperbarVolumPVCTAAV

Substante vasoactiveDoar n oc

Doar la pacientul cu nlocuire volemic

Doar scurt timpDopamin, Dobutamin

Tratament hemostatic temporar = endoscopicVaricealLigaturaScleroterapie Clips-uri Nonvariceal InjectareElectrocauterizareLaserArgon plasma

HDS non - variceal

Tratamentul HDS nonvaricealGastrite, duodenite, sindroame hemoragipare tratament medicalSindromul Mallory Weiss injectare de alcoolUlcer gastric, cancer gastric trat. chirurgicalUlcer duodenal< 40 ani la prima sngerare trat. medicala doua sngerare trat. chirurgical> 40 ani, recidiv la 48 ore trat. chirurgical

HDS variceal

Tratament HDS variceal Varice

Tipul de intervenie n HDS varicealeProfilaxia primei sngerriEDSTrat. HTPAntisecretor

Profilaxia resngerriiTratamentul HTPAntisecretorTratamentul HDS variceale acuteMedical (octreotid/vapreotid, antisecretormanevre locale (sonda)endoscopicradiologie intervenional (TIPPS)chirurgical

Hemoragie activ

Bandare

Ulcere postbandare

Cost10,000 - 35,000 $ / EPISOD HDS VARICEALA

Sharara A, Rockey D - New Engl J Med, 2001; 345; 669 - 81

Concluzii1. HDS reprezint nc o cauz important de morbiditate i mortalitate la populaia adult.

2. Modalitile terapeutice sunt diferite n HDS variceale i non-variceale.

3. Terapia endoscopic a produs modificri majore n mortalitatea prin HDS indiferent de cauz; tratamentul antisecretor (IPP) reprezint una din cele mai importante soluii adjuvante ale terapiei endoscopice.

V MULUMESC !!!