hds rezidenti 2013
TRANSCRIPT
HEMORAGIILOR DIGESTIVE SUPERIOARE
Prof. Dr. Mircea DiculescuCentrul de Gastroenterologie si
Hepatologie Fundeni – BucurestiDepartamentul 5 UMF “Carol
Davila “
Clasificarea hemoragiilor digestive
Hemoragii digestive superioare (HDS) Sangerare de la nivelul esofagului pana la nivelul
unghiului Treitz Hemoragii digestive medii (HDM)
Unghiul Treitz Valva ileocecala Hemoragii digestive inferioare (HDI)
Valva ileocecala Anus Hemoragii digestive oculte
Reactia Adler (1.5 – 2.5 ml sange in scaun) Hemocult (> 5 ml sange in scaun) Hemoquant
Importanta HDS
Acute = urgenta majora = internare obligatorie
Cronice = diagnostic tardiv
NB nu trebuie tratata o anemie feripriva fara sa cuoastem cauza
NB anemie feripriva poate fi si prin deficit de absorbtie in Boala Celiaca
Importanta HDS
Generalitati Frecventa - 1/ 2000 locuitori (UK)
Mortalitate 10 % (recent 4 %)
De 2 ori mai frecvente la varste > 60 ani
50 % prin ULCER 1/ 3 AINS
4 % prin VARICE 1 / 3 DECES !
De ce se produc sangerarile digestive?
Leziune mucozala inflamatorie injurie
Leziune vasculara Responsabil -
tubul digestiv
Deficit al hemostazei Factori de
coagulare Trombocitele Vasele sangvine
Deficit al procesului de reparare al injuriei
Responsabil - ficatul
Abordarea unei HDS
Diagnosticul pozitiv
Evaluarea gravitatii
Stabilizarea efectelor hemodinamice
Diagnosticul etiologic
Tratamentul hemostatic
Etiologia HDS
Leziuni ale tubului digestiv Patologie esofagiana
o Hemoragie variceala – explozie sau eroziune (85%) – sunt hemoragii medii sau severe
o Esofagita de reflux – sunt hemoragii usoareo Hernie gastrica transhiatalao Ulcere esofagieneo Cancere esofagieneo Tumori benigne esofagiene
Etiologia HDS Patologie gastricao Ulcer gastric
• Mica curbura, unghi gastric, sub cardial• Prepiloric, fata anterioara 30% sunt severe
o Gastrita eroziva• Stress chirurgical, arsuri intinse• Medicamente (AINS)• HDS moderate
o Cancer gastric operat – HDS moderateo Polipi/polipoze – HDS usoareo Cauze rare
• Angiodisplazia gastrica (malformatii vasculare)• Sd. Mallory-Weiss (alcool + varsaturi)
o Stomac operat• Sutura / ulcer / cancer gastric
Etiologia HDS
Patologie duodenalao Ulcere duodenale mai ales de fata posterioara –
sangerari moderate sau severe (70%)o Duodenita acuta + gastrita acuta hemoragicao Tumori duodenale – raro Cauze rare
• Varice duodenale• Pancreas ectopic
Etiologia HDS
Afectiuni ale glandelor anexe Patologie hepatica
o Hipertensiune portalao Hemobilia
• singe la nivelul cailor biliare manifestat prin triada COLICA + MELENA + ICTER
• Origine – ficat / vezicula biliara / cai biliare / pancreas
Patologie pancreaticao Cauze “benigne” PAC, PCRo Cancere pancreatice invaziveo HTP segmentara
Etiologia HDS
Cauze extradigestive
Sindroame hemoragipare prin:
Coagulopatii
Purpure
Hemofilie
Atitudinea terapeutica in HDS
Conditii necesare Personal medical calificat / interdisciplinaritate:
gastroenterolog, endoscopist, anestezist, chirurg, asitent medical
Camera de garda – dotare ATI adecvata Posibilitate de a institui transfuzii sangvine Laborator aceesibil 24 ore din 24 Posibilitatea de a efectua EDS 24 h din 24 Existenta unor protocoale de inteventie si
monitorizare a bolnavilor Accesul la serviciul de chirurgie
Protocol HDS
Diagnostic pozitiv – hematemeza + melena – Tuseu Rectal + sonda
Da Nu acasa Evaluarea gravitatii
Usoara / Medie + pacient < 60 ani, Hb>10, TA (N) Sectie boli interne sau gastroenterologie, EDS 5 zile
Grava + pacient > 60 ani, Hb < 10, hipovolemie, boli asociate ATI, PEV, chirurgie
Se determina: Hb, uree, grup sg., coagulograma, teste hepatice
Protocol HDS
Rechilibrare hidroelectrolitica Detectarea sursei de sangerare Selectarea tipului de tratament:
Medical Endoscopic Interventional (TIPS) Chirugical
HDS non - variceala
Tratamentul HDS nonvariceala
Gastrite, duodenite, sindroame hemoragipare – tratament medical
Sindromul Mallory Weiss – injectare de alcool clips
Ulcer gastric, cancer gastric – trat. chirurgical
Ulcer duodenal < 40 ani
la prima sangerare – trat. medical a doua sangerare – trat. chirurgical
> 40 ani, recidiva la 48 ore – trat. chirurgical
Tehnici de hemostaza endoscopica
Injectii Metode topice Metode
mecanice Metode termice Combinatii
Injectarea I
Adrenalina in dilutie 1 / 10.000. In 4 cadrane 10 ml ( 20 ml nu induc leziuni
tisulare) Opreste hemoragia prin efect
vasoconstrictor si compresiv De obicei resangereaza Trebuie dublata cu alta tehnica
Injectarea submucoasa
induce albirea ariei injectate cu adrenalina
Hemostaza prin injectare in 4 cadrane
Injectarea II Agenti sclerozanti
Alcool absolut Polidocanol Tetradecil sulfat Etanolamina oleat Glucoza hipertona
Induc necroza tisulara Induc tromboza vasculara Aceeasi ca in scleroterapia variceala Cantitati mici Necroze uneori extinse greu de controlat Cantitati f.f.mici ( ex alcool absolut 0,2- 0,4
ml = siringa mica de insulina)
Metode topice ( injectare) I
Trombina Nu da necroze Accelereaza cicatrizarea Riscuri
La injectare intravasculara – tromboza sistemica
Soc anafilactic Transmisie hepatita
E mai bine topic Dupa adrenalina pt oprirea sangerarii
Metode topice ( injectare) II
Fibrina Doua canale Marcate pt a nu le confunda Unul cu trombina 0,5 ml Unul cu fibrinogen in CaCl 0,5 ml Forta mare pt injectare Injectare submucoasa In 4 cadrane
Aplicare de fibrina ce necesta doua canale
Metode termice
Contact direct Electrod multipolar = 2 mm diametre +
compresie BICAP = trei perechi de electrozi in
contact cu tesutul Somda Gold ( microvasive)
Noncontact Laser Coagulare in plasma de argon (APC )
Tehnica termocoagularii
Proba calda si unitate centrala
Proba calda
Proba calda cu cap teflonat si jet de apa
Electrod multipolar cu jet de apa
Metode mecanice
Clips-uri Aplicator + clips-uri Pentru vase vizibile Metalice Aplicare greu
in retroflexie La sangerari tangentiale
Montare de clips hemostatic
Proba mixta – injectare + termala
Etapele hemostazei endoscopice
Momentul Pregatirea pacientului Alegerea endoscopului Alegerea procedurii Monitorizarea pacientului HEMOSTAZA Urmarirea postinterventie
Alegera momentului
URGENTA Hemoragie activa pacient stabil
hemodinamic Hemoragie activa pacient instabil
hemodinamic Se stabilizeaza apoi EDST Se efectueaza EDST in sectie de ATI cu
pacient intubat
NONURGENTA Hemoragie activa Hemoragie oprita
Pregatirea pacientului
Stabilizarea hemodinamica Echilibrare hematolgica ( optional) IOT la pacientul instabil Monitorizare O2, puls, TA, PVC Sonda nazogastrica spalatura (decubit lateral stang)
Alegerea endoscopului
Endoscop operator Endoscop cu 2 canale Endoscop cu canal larg 3,2 mm pt
aspiratie Endoscop standard = mai flexibil,
mai usor de manevrat
Alegerea procedurii
Functie de leziunea de asteptat Functie de debit Functie de starea hemodinmica a
pacientului Functie de tarele asociate Functie de aparatura Functie de accesoriile disponibile
Monitorizarea pacientului
Linie venoasa ( 2 ?) Puls TA O2 IOT Anestezist Coleg gastroenterolog / internist Chirurg avizat
Clasificarea Forrest a HDS (gastrice)
I = sangerare Activa a = in jet
continuu pulsatil
b = in panza capilara II = stigmate de sangerare
a. vas vizibil b. cheag aderent c. spot hemoragic plat
III = leziune potential hemoragica
HEMOSTAZA ENDOSCOPICA
Injectare : prima 1976 Soehendra polidocanol
Adrenalina Agenti sclerozanti Trombina fibrina
Urmarirea postinterventie
Monitorizare Tratament antisecretor Tratament anti - HP Endoscopia de control 48 h 7
zile Reinterventie
Maxim o data Alta tehnica
Chirurgie
Experienta CGH Fundeni 1998 – 2002 – nr. internari
53405860
6840
8250 8531
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
Internari 5340 5860 6840 8250 8531
1998 1999 2000 2001 2002
Experienta CGH Fundeni 1998 – 2002 – nr. internari ciroze hepatice
12731372
19672151 2221
0
500
1000
1500
2000
2500
Internari CH 1273 1372 1967 2151 2221
1998 1999 2000 2001 2002
Experienta CGH Fundeni 1998 – 2002 – nr. internari pacienti cu HDS vs.
pacienti cu anemie511
491
412
325
312
236
195
221
172
151
0 200 400 600
1998
1999
2000
2001
2002
HDS(antecedente+acut)
151 172 221 195 236
Pacienti cu anemie 312 325 412 491 511
1998 1999 2000 2001 2002
Experienta CGH Fundeni 1998 – 2002 – HDS de cauza non-variceala
110
148
311298 311
0
50
100
150
200
250
300
350
HDS non-variceala 110 148 311 298 311
1998 1999 2000 2001 2002
Experienta CGH Fundeni in tratamentul HDS acute
HDS Variceala HDS
Non-Variceala
Trat. endoscopic Trat. HTP
Terlipresina Octreotid
Endoscopic Medical
Toti pacientii primesc tratament antisecretor
Rezultate Pacienti internati cu HDS non-variceale
71%
29%
Cauza ulcer Leziune difuza
Rezultate Rata de resangerare in cazul hemoragiei
digestive prin ulcer gastric
87
26
47
22
6 0.6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Rata de resangerare 87 26 47 22 6 0.6
Forrest Ia
Forrest Ib
Forrest IIa
Forrest IIb
Forrest IIc
Forrest III
% Forrest Ia – Sangerare arteriala in jet
Forrest Ib – Sangerare “in panza”
Forrest IIa – Vas vizibil nesangerand
Forrest IIb – Cheag aderent proaspat
Forrest IIc – cheag vechi
Forrest III – baza ulcerului curata
Concluzii
1. HDS reprezinta inca o cauza importanta de morbiditate si mortalitate la populatia adulta.
2. Modalitatile terapeutice sunt diferite in HDS variceale si non-variceale.
3. Terapia endoscopica a produs modificari majore in mortalitatea prin HDS indiferent de cauza; tratamentul antisecretor reprezinta una din cele mai importante solutii adjuvante ale terapiei endoscopice.
5. Tratamentul antisecretor reprezinta o masura profilactica utila, atat primara cat si secundara.
HDS variceala
Criterii minime de apreciere a HTP
Ecografie abdominala Diametrul venei porte > 14 mm Splenomegalie ( > 11 cm )
Endoscopie digestiva Prezenta varicelor esofagiene Prezenta (posibila) a gastropatiei portal
hipertensive
Protocol de abordare a pacientului cirotic cu HDS
Arteriografie selectiva
Hemoragie digestiva superioara manifestaEDS - T
EDI - T
Fara semne clinice de HDS Fara Anemie
Cu anemie prezentaHemoragie oculta ?Tuseu rectal
EDS( + )( - ) Rectosigmoidoscopie
( + )( - )
Colonoscopie( + )( - )
Eritrocite marcate
Tratament HDS variceala
Varice
Tratament HDS
Tratament HTP
Tratament EPH
Protocol terapeutic pentru pacientul cu hemoragie variceala
Reechilibrare hidroelectrolotica
Reechilibrare hematologica
EDS terapeutica
Administrare de terlipresina / somatostatina
Tratament cronic al HTP cu propranolol and/or izosorbide 5 mononitrate
Tratament antisecretor cronic
Terapia endoscopica a HDS variceale in CGH Fundeni
65,5
58
34,5
42
0 50 100
Scle
rote
rapi
eBan
dare
Sex M Sex F
37,9
27,8
10,3
16,7
17,2
11,1
34,6
35,4
0 20 40
Scle
rote
rapi
eBan
dare
Etiologie alcool VHBVHC Mixt
Terapia endoscopica a HDS variceale in CGH Fundeni
3,4
0
27,6
25
69
66,7
0
8,3
0 50 100
Scle
rote
rapi
eBan
dare
VE gr. 2 VE gr. 3VE gr. 4 VE gr. 5
41,4
36,1
48,3
47,2
10,3
16,7
0 20 40 60
Scle
rote
rapi
eBan
dare
Child A Child B Child C
Rezultate Modalitatea de tratament in cazul
pacientilor internati cu HDS variceale acute
92
8
70
30
0
20
40
60
80
100
EDS + 92 70
EDS - 8 30
Internari cu HDS activa Internari cu HDS oprita
Trat. Medical
Trat. Medical+ sondaBlackmore
Scleroterapie vs. bandare
Resangerare la 24 h
41,4
16,7
59,6
83,3
0
20
40
60
80
100
DA NU
scleroterapie bandare
24,1
13,9
75,9
86,1
0
20
40
60
80
100
DA NU
scleroterapie bandare
Resangerare la 48 h
Concluzii – HDS variceala
Grupe populationale similare Scor Child comparabil Grad varice similar Preventie cu propranolol +/- ISDN +
antisecretor de rutina Bandarea - risc mai mic de
resangerare la 24 si 48 de ore Risc relativ similar de resangerare la
7 zile pentru cei internati cu sangerare activa sau oprita
Tipul de interventie in HDS variceale
Profilaxia primei sangerari EDS Trat HTP Antisecretor
Profilaxia resangerarii Tratamnetul HTP Antisecretor
Tratamentul HDS variceale acute Medical
(octreotid/vapreotid, antisecretor
manevre locale (sonda)
endoscopic radiologie
interventionala (TIPPS)
chirurgical
Profilaxia primei sangerari si preventia resangerarii
PROFILAXIE = Metaanaliza 9 trialuri cu 996 pacienti PROPRANOLOL indeosebi la pacienti fara ascita, cu varice mici = reduce riscul de sangerare si mortalitatea Alternativa = Isosorbid mononitrat
PREVENTIE RESANGERARE = Metaanaliza 11 studii cu 755 pacienti PROPRANOLOL reduce riscul de resangerare dar NU scade mortalitatea Efect similar SCLEROTERAPIEI ( 9 studii = 787
pacienti)
Efect mai bun PRO + SCL ( 9 studii = 459 pacienti)
PRO + ISMN = la fel de eficace ca procedurile invazive
Tratament antisecretor reduce riscul de sangerare
Indicatii Toti pacientii cu HDS V dovedita sau suspectata Necesar ocluzie TOATE pachetele varicoase Durata 1 - 2 Luni ! Controversata profilaxia primei sangerari
complicatii (indeosebi in cazul scleroterapiei)
Contraindicatii Pacienti necooperanti HDS recurente dupa proceduri repetate
chirurgie
Complicatii scleroterapie/ligatura
Scleroterapie
Ligatura
Ulcer 15% 3%
Febra 14% 5%
Stenoze 12% 0%
Bronhopneumonie
6% 4%
Peritonita 10% 6%
Perforatie 2% <1%
Tratamentul adjuvant
SCOP - oprirea hemoragiei pre EDS SCL
preventie resangerare din ulcer post preventie sepsis
favoriz vindecare ulcer post SCL
Propranolol trat de lunga durata Terlipresina (octreotid , vapreotid ?) pre EDS Tratament antisecretor Antibiotic NB - NU SUPRAINCARCARE VOLEMICA, NU Ht
> 25 % CACI RESANGEREAZA ! (Garcia-Tsao G - Gastroenterol 2001 ; 120:726 - 48)
Eficacitate URG = 90 % LIG = SCL RESANGERARE 20 % in primul an mai bine LIG ( 50
% ) Deschidere de colterale la 2 / 3 din pacienti
creste HTP SCL = MEDICAM = Blakemore = SUNT
CHIRURGICAL RESANGER LIG < SCL CONCLUZII
LIGATURA e mai buna pt EDS la rece SCLEROTERAPIA e mai buna in urgenta. PROFILAXIA
PRIMEI SANGERARI = NEDOVEDITA NB - Nadolol + IS5MN = mai bun ca ligatura in
preventia resangerarii ( Vilanueva C. New Engl J Med- 2001 345; 647-55)
Varice esofagiene
Ulcere postbandare
Bandare
Bandare
Inel 1 Inel 2
Inel 3
Ulcere postbandare
Ulcere postbandare
Ulcere postbandare
Cost
10,000 - 35,000 $ / EPISOD HDS VARICEALA Sharara A, Rockey D - New Engl J
Med, 2001; 345; 669 - 81
Concluzii
1. HDS reprezinta inca o cauza importanta de morbiditate si mortalitate la populatia adulta.
2. Modalitatile terapeutice sunt diferite in HDS variceale si non-variceale.
3. Terapia endoscopica a produs modificari majore in mortalitatea prin HDS indiferent de cauza