https://www.facebook.com/permalink.php?id=258571864197953&story_fbid=466222893432848

Pacient 42 ani se internează în serviciul chirurgie cu stare generală alterată (paloare, tegumente reci, tendinţă la lipotimie în ortostatism) după o hematemeză masivă urmată de melenă. TA = 160 mg Hg, P = 98b/min, Hb = 9 mg/dl.Diagnostic medical: Hemoragie digestivă superioară1. Întocmiţi planul de îngrijire.2. Tehnica: pregătirea pacientului şi a materialelor necesare pentru gastroscopie.Planul de îngrijire1. Nevoia de a evita pericoleleP1: stare generală alteratăE1: afectare gastricăS1: paloare, tegumente reci, lipotimieObiective:- Pacientul să prezinte o stare de bine;- Pacientul să beneficieze de un mediu de siguranţăIntervenţii autonome- Recomand pacientului repaus absolut la pat;- Asigur condiţii de mediu adecvate;- Aerisesc salonul, umezesc aerul din încăpere;- Informez şi stabilesc împreună cu pacientul planul de recuperare a stării de sănătate şi creştere a rezistenţei organismului;- Creez un mediu optim pentru ca pacientul să îşi poată exprima emoţiile, nevoile;- Ajut pacientul să îşi recunoască anxietatea;- Furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate;- Învăţ pacientul tehnici de relaxare;- Asigur legătura pacientului cu familia prin vizite frecvente;- Pregătesc fizic şi psihic pacientul pentru investigaţii clinice şi paraclinice;- Monitorizez în permanenţă funcţiile vitale şi vegetativeIntervenţii delegate- Recoltez sânge (pentru hemoleucograma completă, grup sanguin, coagulare, timp Quick, Howell, concentraţia de protrombine, glicemie, uree, creatinină, ionogramă), scaun şi urină pentru examene de laborator;- Pregătesc pacientul pentru EKG (deoarece adrenalina este un agent foarte utilizat în terapia prin injectare);- Administrez vasopresoare (adrenalină, dopamină) pentru a opri hemoragia;- Pregătesc sânge şi plasmă pentru o eventuală transfuzie de sânge;- Se montează o sondă Blackmore pentru realizarea hemostazei.EvaluareÎn urma îngrijirilor acordate pacientul prezintă o stare generală bună şi răspunde la tratament.P2: risc de complicaţiiE2: afectare gastricăS2: hematemeză masivă, melenăObiective:- Pacientul să nu fie sursă de infecţie

- Pacientul să fie echilibrat electrolitic şi acido-bazicIntervenţii autonome- Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecţiilor: respectarea circuitelor, măsuri de igienă spitalicească (condiţii de cazare, microclimat, alimentaţie, aprovizionare cu apă, îndepărtarea reziduurilor, sterilizare, curăţenie, dezinfecţie);- Urmăresc şi apreciez corect potenţialul infecţios al pacientului, receptivitatea sa şi aplic măsurile de izolare a surselor de infecţie;- Aleg procedurile de investigaţie şi tratament cu risc minim de infecţie;- Încurajez pacientul să comunice cu cei din jur, să îşi exprime emoţiile, nevoile, frica, temerile, opiniile;- Ajut şi suplinesc pacientul în satisfacerea nevoilor organismului;- Aplic măsurile de prevenire a complicaţiilor septice.Intervenţii delegate- Administrez tratamentul antiinfecţios: antibiotice, sulfamide prescrise de medic.EvaluareÎn urma îngrijirilor acordate pacientul prezintă o stare generală bună şi răspunde la tratament.2. Nevoia de a eliminaP1: hematemezaE1: afectare gastricăS1: stare generală alteratăObiective:- Pacientul să nu mai prezinte vărsături;- Pacientul să prezinte o stare de bine;- Pacientul să fie echilibrat electrolitic şi acido-bazicIntervenţii autonome- Aşez pacientul şezând, semişezând, în decubit dorsal, cu capul într-o parte, aproape de marginea patului;- Îl liniştesc din punct de vedere psihic;- Îl ajut în timpul vărsăturii şi păstrez produsul eliminat;- Îi ofer un pahar cu apă să îşi clătească gura după vărsătură;- Corectez tulburările electrolitice şi rezerva alcalină;- Rehidratarea orală o voi începe încet cu cantităţi mici de lichide oferite cu linguriţa;- Fac bilanţul lichidelor intrate şi eliminate;- Monitorizez funcţiile vitale şi vegetativeIntervenţii delegate- Suprim alimentaţia pe gură şi alimentez pacientul parenteral prin perfuzii cu glucoză hipertonă, hidrolizate proteice, amestecuri de aminoacizi, vitamine şi electroliţi;- Administrez hemostatice (Vitamina K, Adrenostazin etc.).P2: melenaE2: HDSS2: stare generală alteratăObiective:- Pacientul să aibă un tranzit intestinal normal;- Pacientul să aibă tegumentele şi mucoasele perianale curate şi integre;- Pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic;

- Pacientul să fie echilibrat psihicIntervenţii autonome- Alimentaţia este hidrică în primele 24 – 48 ore;- Pregătesc bolnavul pentru examinări endoscopice;- Curăţ şi usuc regiunea anală după fiecare scaun;- Aplic creme protectoare;- Fac toaleta anusului de mai multe ori pe zi şi dezinfectez cu acid boric 2 – 3%;- Asigur repaus total la pat;- Menţin constantă temperatura corpului (deoarece au loc pierderi de energie);- Încălzesc pacientul cu termofoare, pături, perne electrice;- Protejez patul cu aleză şi muşama;- Dau dovadă de înţelegere şi răbdare menajând pudoarea pacientului;- Îl liniştesc şi încurajez să îşi exprime emoţiile şi sentimentele în legătură cu starea sa.Intervenţii delegate- Administrez la indicaţia medicului simptomatice, spasmolitice, antimicrobiene, fermenţi digestivi, sedative.EvaluareÎn urma îngrijirilor acordate pacientul prezintă o stare generală bună şi răspunde la tratament.3. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţieP: puls 98 b/minE: afectare gastricăS: lipotimie, stare generală alteratăObiective:- Pacientul să prezinte un puls normal, o circulaţie adecvată;- Pacientul să prezinte o stare generală bunăIntervenţii autonome- Învăţ pacientul să întrerupă consumul de tutun şi alcool; să aibă o alimentaţie bogată în fructe, zarzavaturi, să reducă NaCl şi grăsimile din alimentaţie;- Informez pacientul asupra stadiului bolii sale, asupra gradului de efort pe care poate să îl depună, asupra importanţei continuării tratamentului medicamentos;- Aplic tehnici de favorizare a circulaţiei: exerciţii active, pasive şi masajeIntervenţii delegate- La indicaţia medicului administrez aspacardin pentru a regla pulsul pacientului.EvaluarePacientul prezintă o stare generală bună, un puls normal şi răspunde la tratament.4. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătateaP: lipsa cunoştinţelorE: afectare gastricăS: anxietate, lipotimieObiective:- Pacientul să acumuleze noi cunoştinţe;- Pacientul să dobândească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noiIntervenţii cu rol autonom- Explorez nivelul de cunoştinţe al bolnavului privind boala, modul de manifestare, măsurile preventive şi curative, modul de participare la intervenţii şi la procesul de

recuperare;- Stimulez dorinţa de cunoaştere;- Motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe;- Conştientizez bolnavul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea;- Verific dacă bolnavul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit cunoştinţele;- Identific obiceiurile şi deprinderile greşite ale bolnavului;- Corectez deprinderile dăunătoare ale pacientului;- Ţin lecţii de formare a deprinderilor igienice, alimentaţie raţională, mod de viaţă echilibrat, administrare a diferitelor tratamente;- Încurajez şi ajut la dobândirea noilor deprinderiEvaluareÎn urma îngrijirilor acordate pacientul a acumulat noi cunoştinţe despre boala sa şi a dobândit atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi.