PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI G.V. CU DIAGNOSTIC : LOMBOSCIATICA STANGA ,PUSEU ALGIC, SPONDILOARTROZA, SINDROM ANEMIC

I. Culegerea datelor

1. Metoda de culegere a datelor

- Interviul direct- Observatia- Studierea documentelor medicale- Colaborarea cu echipa medicala Sursa- Direct de la pacient.- Membrii echipei de ingrijire.- Foaia de observatie.

1.1 Date privind identitatea pacientului

Date relativ stabile:

Nume : DPrenume: E Varsta : 62 aniSex : MReligie : OrtodoxNationalitate : romanStare civila : CasatoritOcupatie :

Date variabile :

Domiciliul : Mediul urban.Conditii de viata si munca : Conditii de viata bune, locuinta salubra.Gusturi personale si obiceiuri : Pacientul consuma alcool ocazional, nu fumeaza si are activitati zilnice in afara celor ce implica treburile casnice. Consuma alimente bogate in grasimi si sare, iar legumele, fructele, zarzavaturile si lactatele sunt si ele incluse in meniul sau.Mod de petrecere a timpului liber : Are activitati zilnice in afara celor cotidiene, merge la pescuit sau la tenis cu prietenii si uneori cu familia la munte. Concediul de odihna anual il respecta iar plimbarile cu nepotii in parc il ajuta in diminuarea stresului cotidian.

1.2. Date privind starea de sanatate anterioara

1..2.a. Date antropometrice

Greutate : 92 kgInaltime : 1,80 mGrup sanguine : 0Rh : Pozitiv

1.2.b. Limite senzoriale

Alergii : Nu prezintaProteze : Proteza dentara Acuitate vizuala si auditiva: BuneSomn: 6-7 ore de somn in timpul noptiiMobilitate : Articulatii si coloana vertebrala cu modificari degenerativeAlimentatie : Orar regulat al meselor. Regim alimentar variat.Eliminari: 3-4 mictiuni /zi , 1 scaun/zi.

1.2.c. Antecedente heredo colaterale

Nesemnificative

1.2.d. Antecedente personale

Fiziologice : -Patologice : Bolile copilariei(oreion, varicela).

1.3. Informatii legate de boala

1.3.a. Motivele internarii

Pacientul DE, in varsta de 62 de ani, se prezinta in data de , la Spitalul Judetean, sectia Interne II, prezentand urmatoarele simptome: cefalee, palpitatii, scadere ponderala si inapetenta.

1.3.b. Istoricul bolii

In urma cu aproximativ 10 luni pacientul DE avea o greutate corporala de 120 kg si treptat a inceput sa piarda in greutate iar acest motiv la determinat sa-si faca un control medical de rutina. In urma analizelor medicale indicate de medical curant s-a constatat o valoare scazuta a hemoglobinei. Pacientul a fost internat, a urmat tratamentul prescris de medic si a fost externat cu o stare de sanatate ameliorata. Pe data de 10.07.2014 pacientul revine la Spitalul Judetean , sectia Interne II prezentand cefalee, palpitatii, scadere ponderala si inapetenta.La internare pacientul este constient, cooperant si prezinta dureri articulare si la nivelul coloanei vertebrale.In urma consultului chirurgical s-au constatat urmatoarele : abdomen suplu, miscari respiratorii regulate, fara semne de iritabilitate. Nu este caz chirurgical de urgenta. Se recomanda investigatii si tratament.

1.3.c. Diagnostic la internareLombosciatica stanga, puseu algic, spondiloartroza, sindrom anemic1.3.d. Data internarii : 10.07.2014

1.3.e. Examenul clinic pe aparate

Stare generala : ModificataStare de constienta : PastrataFacies : PalidTegumente si mucosae : PalideFanere : Normal implantateTesut conjunctiv adipos : sensibil reprezentatSistem ganglionar : nepalpabilSistem muscular : Hipotrofia musculaturii scheleticeSistem osteoarticular : Clinic integru, articulatii si coloana cu modificari degenerativeAparat respirator : Torace normal conformat, miscari simetrice ale ambelor hemitorace, miscari respiratorii regulate, fara semne de iritabilitate, R = 18r/min.Aparat cardiovascular : Zgomote cardiace ritmice, TA = 120/70 mmHg , AV = 75p/minAparat digestive si anexe : Abdomen suplu, nedureros la palpare. Ficat , splina nepalpabile. Cavitate bucala normal colorata( mucoasa bucala si gingii roz), prezinta proteza dentara pe ambele arcade(superioara si inferioara).Aparat uro-genital : Loje renale libere, nedureroase, mictiuni fiziologice.Sistem nervos : OTS, ROT prezente bilateral, sensibilitate normal, reflexe pupilare prezente, fara semne neurologice.

II. Analiza si interpretarea datelor

1. Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale

NrCrtNevoiafunda - mentalaManifestari deindependentaManifestari dedependentaSurse dedificultateProblema dedependentaNota

1Nevoia de a respira si a avea o bunacirculatie- respiratie de tipcostal inferior;- miscari respiratoriisimetrice;- respiratie libera pe nas;- zgomote cardiace ritmice;- TA=120/70mmHg;- R = 18 r/min;- AV= 75p/min;- mucosa respiratorieumeda;- tegumente palide;- cefalee;- palpitatii.- anxietate;- stres;- anemie feripriva severa.- circulatia inadecvata.2

2Nevoia de a beasi a manca - reflex de deglutitieprezent;- mucoasa bucala roz.- orar regulat al meselor.- greseli in prepara-rea si alegerea alimentelor;- lipsa poftei de mancare;- dificultate in masticatie;- mucoasa bucala uscata.- durere;- proteza dentara.

- alimentatia inadecvataprin deficit.3

3Nevoia de a elimina- mictiuni fiziologice, 3-4/zi, urina transparenta, cu miros de bullion;- 1 scaun /zi;- miros,culoarecaracteristice,forma cilindrica;- transpiratie si perspiratie normale.

4Nevoia de a se misca si a aveao buna postura- sistem osteo -articular integru;- pozitie fiziologicaa membrelor superioare si inferioare - articulatii si coloana vertebrala cu modificari degenerative ;- tegumente palide .- anemie feriprivasevera;- stres, durere;- lombosciatica stanga;- spondiloartoza.- necoordonareamiscarilor.3

5Nevoia de a dormi si a seodihni- 7-8 ore de somn pe timpul noptii, regenerator, calm;- adoarme cu usurinta, se trezeste odihnit.

6Nevoia de a seimbraca si dezbraca- vesminte care pun in evidenta rangul social, adecvate climatului, varstei;- alese dupa gust si circumstante.

7Nevoia de a mentine tem-peratura corpuluiin limite normale- piele cu temperatura normala (36,5C);- temperatura mediului ambiant 22C.

8Nevoia de a fi curat,ingrijit,de a protejategu -mentele simucoasele- urechi curate, configuratie normal;- unghii taiate;- deprinderi igienice prezente.- proteza dentara intretinuta corespunzator.- tegumente palide;- mucoasa bucala uscata.- anemie feripriva severa;

- alterarea tegumentelor si fanerelor;

2

9Nevoiade a evita pericolele - mediu salubru, fara poluare fonica si chimica;- t ambianta 18-23C;

10Nevoia de a comunica- organe de simt integre;- atitudine receptiva;- expresie nonverbal prezenta;- orientat temporo spatial;- exprimare clara si precisa.

-stres;-anxietate.- internarea in spital;- anemie severa feripriva fara simptomatologie de organ.- confuzie.2

11Nevoia de a actiona conformpropriilorconvingeri si valori, de apractica religia- apartenenta religioasa.- nu poate participa la ceremonii religioase.- spitalizare.- dificultatea de a participa la activitati religioase.2

12Nevoia de a fi preocupat invederearealizarii- integritate fizica si psihica prezente;- stima si imaginea de sine bune il ajuta in luarea deciziilor bune si satisfacatoare.

13Nevoia de a se recrea- inactivitate.- durere;- anxietate;- perioada de spitalizare.- dificultatea de a indeplini activitati recreative.2

14Nevoia de a invatacum sa-ti pastrezi sanatatea- capabil intelectual;- cooperant in relatiile cu personalul medical.- cunostinte suficiente cu privire la afectiunile sale (tratament, complicatii);- interes in dobandirea de noi cunostinte, atitudini, deprinderi.

2. Probleme de dependenta(in ordinea prioritatilor)

1. Alimentatie inadecvata prin deficit2. Necoordonarea miscarilor.3. Circulatie inadecvata.4. Alterarea tegumentelor si fanerelor .5. Confuzie.6. Dificultatea de a indeplini activitati recreadive .7. Dificultatea de a participa la activitati religioase .

3. Stabilirea gradului de dependenta

Total : 16 puncte. Nivel 2 de dependenta.Pacientul prezinta un grad de dependenta moderata.

4. Diagnostic nursing

1. Alimentatie inadecvata prin deficit, din cauza durerii si a protezei dentare, manifestata prin greseli in alegerea si prepararea alimentelor, lipsa poftei de mancare(inapetenta), mucoasa bucala uscata si greutate in masticatie.2. Necoordonarea miscarilor, din cauza anemiei feripive severe, a lombosciaticii , a spondiloartrozei, durerii si stresului, manifestata prin articulatii si coloana vertebrala cu modificari degenerative si tegumente palide.3. Circulatie inadecvata din cauza stresului, a anxietatii si a anemiei feriprive severe, manifestata prin tegumente palide ,cefalee si palpitatii.4. Alterarea tegumentelor si fanerelor , din cauza anemiei feriprive severe, manifestata prin tegumente palide si mucoasa bucala uscata.5. Confuzie din cauza internarii in spital si a anemiei feriprive fara simptomatologie de organ , manifestata prin anxietate si stress.6. Dificultatea de a indeplini activitati recreative din cauza durerii, a stresului si a perioadei de spitalizare, manifestata prin inactivitate.7. Dificultatea de a participa la activitati religioase din cauza spitalizarii manifestata prin incapacitatea de a participa la activitati religioase.

III. Planificarea ingrijirilor

Nr.CrtObiectivInterventii

Pacientul sa fie echilibrat psihic pe perioada spitalizarii- incurajez pacientul in permanenta sa-si exprime gandurile si sentimentele in legatura cu problemele de dependenta;- ii explic scopul si necesitatea interventiilor;- asigur un climat cald, confortabil;- informez pacientul asupra gradului de efort pe care-l poate depune, asupra importantei continuarii tratamentului medicamentos.

1Pacientul sa fie echilibrat nutritional in 24h- explorez preferintele pacientului asupra alimentelor permise si interzise;- servesc pacientul cu alimente la o temperature moderata, la ore regulate si prezentate atragator;- las pacientul sa-si aleaga alimentele dupa gusturile sale, respectand contraindicatiile regimului alimentar stabilit de medic;- invat pacientul sa portioneze alimentele astfel incat sa fie usor masticabile.- administrez medicatia prescrisa de medical curant.

2Pacientul sa aibe tonus muscularadecvat activitatii depuse pe perioada spitalizarii si dupa externare- planific un program de exercitii si de mers, in functie de capacitatea pacientului;- invat pacientul sa faca bai calde, exercitii fizice;- ii fac masaj pacientului la nivelul extremitatilor;- administrez medicatia prescrisa de medic.

Pacientul sa-si satisfaca toate nevoile organismului pe perioada spitalizarii

- ajut pacientul sa-si satisfaca toate nevoile organismului in cazul in care acesta nu o poate face singur.

3Pacientul sa prezinte circulatieadecvata in 12h- invat pacientul tehnici de relaxare si il informez cu privire la importanta pastrarii calmului;- invat pacientul sa reduca consumul de grasimi si clorura de sodiu;- administrez medicatia prescrisa de medic;- urmaresc efectul medicamentelor;- aplic tehnici de favorizare a circulatiei: exercitii active, pasive, masaje.

4Pacientul sa prezintetegumente integre si mucoase roz si umede pe perioada spitalizarii- ajut pacientul in pregatirea materialelor necesare baii zilnice si ma asigur ca are un program bine stabilit in ceea ce priveste igiena sa corporala;- ii explic importanta mentinerii tegumentelor curate pentru prevenirea imbolnavirilor.

Pacientul sa fie echilibrat nutritional si hidroelectroliticpentru favorizarea circulatiei cutanate in 24h- controlez alimentele si lichidele venite de la apartinatori, indrumand pacientul sa consume alimente si lichide neiiritante si neexcitante;- explic pacientului rolul nociv al alcoolului, cafelei, condimentelor, etc, asupra organismului;

5Pacientul sa beneficieze de un mediu de siguranta si incredere in vederea redobandirii increderii in sine pe perioada spitalizarii si dupa externare- asigur conditii de mediu adecvate, pentru a evita pericolele prin accidentare;- amplasez pacientul in salon in functie de starea, afectiunea si receptivitatea sa;- informez si stabilesc impreuna cu pacientul un plan de recuperare a starii de sanatate si crestere a rezistentei organismului.

6Pacientul sa prezinte stare de buna dispozitie pe perioada spitalizarii si dupa externare- explorez ce activitati recreative ii produc placere pacientului;- planific activitati recreative impreuna cu acesta;- asigur mediu corespunzator;- notez reactiile si manifestarile pacientului.

Pacientul sa-si recapete increderea in fortele proprii pe perioada spitalizarii si dupa externare- determin pacientul sa-si exprime emotiile si sentimentele;- castig increderea pacientului si-l ajut sa depaseasca momentele dificile.

7Pacientul sa-si satisfaca nevoile spiritual pe perioada spitalizarii- permit vizita preotului;- indrum pacientul catre serviciul religios din incinta spitalului;- ajut pacientul sa-si exprime disconfortul spiritual.

IV. APLICAREA INGRIJIRILOR V. EVALUARE

Nevoiafunda-mentalaDataProblemaObiectiveInterventiiautonomeInterventiidelegateEvaluare

Nevoia de a beasi a manca1.Alimentatia inadecvataprin deficit.Pacientul sa fie echilibrat nutriti-onal in 24h- explorez preferintele pacientului asupra alimentelor permise si interzise;- servesc pacientul cu alimente la o temperature moderata, la ore regulate si prezentate atragator;- las pacientul sa-si aleaga alimentele dupa gusturile sale, respectand contraindicatiile regimului alimentar stabilit de medic;- invat pacientul sa portioneze alimentele astfel incat sa fie usor masticabile.

-administrez medicatia prescrisa : 1.Ser glucozat 10%, 1000ml/24h(1+0+1).2.Vitamina B1, B6, B12, fiole(2+0+2 din fiecare).3.Ketonal 100mg/2ml , 2 fiole/ 24h(1+0+1).- recoltez produse biologice pentru urmatoarele examene de laborator: Hb, HLG, glicemie, uree sangvina, T.G.O., T.G.P.,teste de diproteinemie, V.S.H.,calcemie, sumar urina10.07.2014, ora 10:00 :- tegumente palide, mucoasa bucala uscata, suporta bine perfuzia.T.A. = 120/70mmHgAV = 75puls/minR = 18r/minG = 92 kgT = 37grade C11.07.2014- starea pacientului s-a ameliorat, tegumentele sunt roz iar mucoasele umede, durere diminuata;- valorile analizelor de laborator nu se incadreaza toate in limite normale.T.A. = 120/80mmHgAV = 70puls/minR = 18r/minG = 92 kgT = 36,5grade C.12.03.2014- pacientul se hidrateaza si alimenteaza singur.T.A. = 125/75mmHgAV = 72puls/minR = 17r/minG = 92 kgT = 36,7grade C.13.03.2014T.A. = 120/65mmHgAV = 70puls/minR = 17r/minG = 92 kgT = 36,6grade C.

Nevoia de a semisca sia aveao buna postura2.Necoordo-nareamiscarilorPacientul sa aibe tonus muscularadecvat activitatii depuse pe perioada spitalizarii si dupa externare;-sa-si satisfaca toate nevoile organismului pe perioada spitalizarii- invat pacientul sa faca bai calde, exercitii fizice;- ii fac masaj pacientului la nivelul extremitatilor;- ajut pacientul sa-si satisfaca toate nevoile organismului in cazul in care acesta nu o poate face singur.- planific un program de exercitii si de mers, in functie de capacitatea pacientului;

10.07.2014- pacientul este orientat temporo - spatial;- prezinta tremor al extremitatilor.11.07.2014- pacientul este cooperant iar tremorul s-a diminuat.12.07.2014-pacientul executa miscarile indicate, fara dificultate si este orientat temporo- spatial.

Nevoia de a respira si a avea o bunacirculatie3.Circulatie inadecvataPacientul sa prezinte circulatieadecvata in 12h- invat pacientul tehnici de relaxare si il informez cu privire la importanta pastrarii calmului;- invat pacientul sa reduca consumul de grasimi si clorura de sodiu;- urmaresc efectul medicamentelor;- aplic tehnici de favorizare a circulatiei: exercitii active, pasive, masaje.-administrez medicatia prescrisa de medic:Preductal 20mg , 2 comprimate/zi(1+0+1).10.07.2014- pacientul prezinta puseu algic , tremor si paloare a extremitatilor .11.07.2014- pacientul este linistit, nu prezinta dureri .12.07.2014- exercitiile fizice ce favorizeaza circulatia sunt puse bine in practica de pacient.

Nevoia de a fi curat,ingrijit,de a-siprotejategumentelesi mucoasele4.Alterarea tegumente- lor si fanerelorPacientul sa prezintetegumente integre si mucoase roz si umede pe perioada spitalizarii;-sa fie echilibrat nutritional si hidro-electroliticpentru favorizarea circulatiei cutanate in 24h.-ajut pacientul in pregatirea materialelor necesare baii zilnice si ma asigur ca are un program bine stabilit in ceea ce priveste igiena sa corporala;- ii explic importanta mentinerii tegumentelor curate pentru prevenirea imbolnavirilor;- explic pacientului rolul nociv al alcoolului, cafelei, condimentelor, etc, asupra organismului.- controlez alimentele si lichidele venite de la apartinatori, indrumand pacientul sa consume alimente si lichide neiiritante si neexcitante.10.07.2014 - 13.07.2014- pacientul respecta toaleta zilnica si programul impus de un mod de viata sanatos.

Nevoia de a comunica5.Confuzie.Pacientul sa beneficieze de un mediu de siguranta si incredere in vederea redobandirii increderii in sine pe perioada spitalizarii si dupa.- asigur conditii de mediu adecvate, pentru a evita pericolele prin accidentare;- amplasez pacientul in salon in functie de starea, afectiunea si receptivitatea sa.- informez si stabilesc impreuna cu pacientul un plan de recuperare a starii de sanatate si crestere a rezistentei organismului.10.07.2014 - explic pacientului necesitatea internarii intr-un spital;11.07.2014- discutam despre dorinta sa de recuperare si despre planurile sale de viitor.12 - 13.07.2014- planificam un program de refacere dupa externare.

Nevoia dea actiona conformpropriilorconvingeri si valori, de apractica religia6.Dificultatea de a indeplini activitati recreativePacientul sa prezinte stare de buna dispozitie pe perioada spitalizarii si dupa externare;- sa-si recapete increderea in fortele proprii pe perioada spitalizarii si dupa externare.- explorez ce activitati recreative ii produc placere pacientului;- planific activitati recreative impreuna cu acesta;- asigur mediu corespunzator;- determin pacientul sa-si exprime emotiile si sentimentele;- castig increderea pacientului si-l ajut sa depaseasca momentele dificile.- notez reactiile si manifestarile pacientului.10.07.2014 - pacientul este anxios si nerabdator sa-si reia activitatile recreative;11.07.2014- increderea pacientului este castigate treptat prin discutii si pareri12 - 13.07.2014- dorinta pacientului de a se insanatosi este prezenta .

Nevoia de a se recrea7.Dificultatea de a participa la activitati religioasePacientul sa-si satisfaca nevoile spiritual pe perioada spitalizarii- indrum pacientul catre serviciul religios din incinta spitalului;- ajut pacientul sa-si exprime disconfortul spiritual.- permit vizita preotului.10.07.2014 - pacientul si-a exprimat dorinta de a participa la ceremonii religioase11,12,13.07.2014 - incerc facilitarea intalnirii cu preotul.

EXAMENE PARACLINICE

ExamenulcerutMod de recoltareValorinormaleValoareaObtinuta

HemoglobinaIV13-16g/dl-barbati11-15g/dl-femei7,5g/dl

Hematii42 5237 - 4722,2%

Trombocite150.000 450.000/mm245.000/mm

Leucocite4 10,53.500 /mm

Cholesterol140-260mg/220ml86mg/dl

HDL - C30 92 13mg/dl

Creatinina0.5-1.3 mg/100ml0,5mg/dl

Glicemie100mg/dl

Proteine totale6,6 8,6 g/100ml4,8g/dl

TGL35-160139mg/dl

Uree15-45 mg/100ml49mg/dl

Acid uric2,6-7,25,3mg/dl

Calcemie8,4-10,284mg/dl

Sideremie37 14559 - 15839 /dl

LDH230-460512

VSH30-120 mm/60min140mm/h

Examen sumarurinaRare epitelii, relative frcvente leucocite,Relative frecvent acid uric.

Radiografie coloanalombaraSpondiloartroza lombara

EXTERNAREA PACIENTULUI

Data externarii: 13.07.2014Starea la externare: ameliorate.Bilantul autonomiei1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie- respiratie linistita;- frecventa respiratorie 17r/min;- T.A. 120/65mmHg;- AV 70p/min.2.Nevoia de a bea si a manca- tegumente roz si fara paloare;- aport normal de lichide si alimente.3.Nevoia de a elimina- mictiuni fiziologice;- scaun normal.4.Nevoia de a se misca si a aveao buna postura- executa miscari fara dificultate;- nu mai prezinta tremor al extremitatilor;- cefaleea a disparut.5.Nevoia de a dormi si a se odihni- prezinta somn adecvat varstei (7h).6.Nevoia de a se imbraca si dezbraca- pacientul are capacitatea de a se imbraca si dezbraca singur.7.Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale- T = 36,6 gradeC;- piele calda;- transpiratie si perspiratie normale.8.Nevoia de a fi curat,ingrijit,de a proteja tegumentele si mucoasele - tegumente roz, calde, mucoase umede si roz;- deprinderi igienice prezente.9.Nevoiade a evita pericolele - pacientul este constient de pericolele existente si le poate evita.10.Nevoia de a comunica- comunica normal cu cei din jur, fiind capabil de un dialog cursiv.11.Nevoia de a actiona conformpropriilor convingeri si valori, de apractica religia- pacientul este multumit ca-si poate desfasura activitatile religioase in liniste.12.Nevoia de a fi preocupat invederea realizarii- pacientul este increzator in sine.13.Nevoia de a se recrea- pacientul este dornic sa-si reia activitatile recreative.14.Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea- pacientul este constient de masurile ce trebuiesc luate pentru o viata sanatoasa.

Recomandari la externare:

- tratament conform indicatiilor medicului: Milgamma N /2ml solutie , 1/zi, 2 saptamani;- Venofer, 20mg/ml, 2 fiole/zi, 2 saptamani;- la nevoie, 1-2 algocalmin/zi;- tratamentul se repeat in fiecare luna;- evitarea consumului de alcool si de alimente daunatoare;- practicarea exercitiilor fizice regulate si a activitatilor recreative .

SCOALA POSTLICEALA SANITARA THOMA IONESCU

PROIECT MODULCOMUNICARE PROFESIONALA

PROFESOR COORDONATOR: DUMITRESCU ANDREEAELEVI: CRISMAC CORINA, SANDU CAMELIA, SANDU RAHELA, BADICU CARMEN

AN SCOLAR 2013 2014