guta 2013

8/13/2019 GUTA 2013

1/50

GUTA, 2013

CONF. DR. DENISA PREDEEANUCLINICA DE MEDICIN INTERN I REUMATOLOGIE

U.M.F.CAROL DAVILA

BUCURETI

8/13/2019 GUTA 2013

2/50

CRISTALE IMPLICATE IN

INDUCEREA ARTRITELOR Urat de sodiu monohidrat (USM) Pirofosfat de calciu dihidrat (PCD) Fosfat bazic de calciu: hidroxiapatita Oxalat de calciu

Cristale Charcot-Leyden Corticosteroizi

8/13/2019 GUTA 2013

3/50

MECANISMUL PATOGENIC AL

ARTRITEI PRIN CRISTALE DE USM

8/13/2019 GUTA 2013

4/50

MECANISMUL PATOGENIC AL

ARTRITEI PRIN CRISTALE DE USM

8/13/2019 GUTA 2013

5/50

COMPLEXUL NLRP3 INFLAMAZOM

8/13/2019 GUTA 2013

6/50

INFLAMATIA N ARTICULATIAGUTOAS

8/13/2019 GUTA 2013

7/50

IL-1 IN RASPUNSUL INFLAMATOR

Inflamasom: complex proteolitic intracelular (Mapro-IL-1(35kDa)---IL-1(17kDa) NLRP3 (nucleotid leucin rich repeat & pyrin

domain)----cel mai important inflamasom in gut Producia de ctre MA activat a IL-1activate

dependente de inflamasomul NLRP3

Rolul inflamasomului n reglarea inflamaiei dinguta (ATP, efluxul celular de K, Ca ic activeazinflamasomul; inhibitorii SRO inhiba inflamasomul)

8/13/2019 GUTA 2013

8/50

Guta este un sindrom clinic plurietiologiccu manifestri clinice polimorfe

(artrita acut, tofi,nefropatie, litiaza urinar)

avind ca trstur patogeniccomunhiperuricemia

care este necesar,dar nu ntotdeauna suficient

pentru exprimarea strii de boal

8/13/2019 GUTA 2013

9/50

CAUZE ALE HIPERURICEMIEI CRETEREA APORTULUI/PRODUCIEI DE ACID URIC

(10%) MECANISM EXOGEN

aport alimentar excesiv in purinetumori maligne in tratament citostatic

MECANISM ENDOGEN

anomalii enzimatice (FRPFsintetaza, HGFRtransferaza) / cr. X

SCDEREA EXCREIEI DE ACID URIC (90%) MECANISM EXOGEN

scderea clearence-lui renal de acid uricalterarea filtrrii glomerulare: IRAcreterea reabsorbiei tubulare: sindromul Fanconi

alterarea secreiei tubulare: acidoz (DZ, alcoolism acut etc.)boli renale (rinichi polichistic, nefrop saturnin)

medicamente: tiazidice, antituberculoase (ETB, PYR), aspirin(2g/zi)acetazolamid, ciclosporin, acid nicotinic

MECANISM ENDOGEN

clearence renal al acidului uric dependent de sex (F>B)deficien de glucozo-6 fosfataza (boala de stocaj a glicogenului von Gierke)

8/13/2019 GUTA 2013

10/50

CALEA METABOLIC A

NUCLEOTIDELOR PURINICE

8/13/2019 GUTA 2013

11/50

ETAPE EVOLUTIVE

Hiperuricemia asimptomaticArtrita acut gutoas Perioada intercritic Guta cronic tofacee Nefropatia gutoas

uratic IRCuric IRA

Litiaza urinar

8/13/2019 GUTA 2013

12/50

MANIFESTARI CLINICE-artrita acut gutoas MTFI-

CARACTERISTICIDebut acut predominant noaptea

Articulaie tumefiat, roie , calddureroas

Fenomene de nsoire: F, adenopatieEvoluie autolimitatDurat variabil (1-7zile)Tegumente exfoliateLocalizare:monoarticular

MTFIpoliarticulardorsul picioruluiglezna, calcipumn, degete

8/13/2019 GUTA 2013

13/50

MANIFESTARI CLINICE-tofi- LOCALIZARE

MTFIClciUrecheMnCot

Disc intervertebralESUTURICartilajSinovie/OsBurse/Tendoane

Interstiiu renalDermNUFicatSplinPlmnSNC

8/13/2019 GUTA 2013

14/50

8/13/2019 GUTA 2013

15/50

MANIFESTARI CLINICE-tofi-

8/13/2019 GUTA 2013

16/50

MANIFESTARI CLINICE-tofi gigani-

8/13/2019 GUTA 2013

17/50

MANIFESTARI CLINICE-tofi gigani-

8/13/2019 GUTA 2013

18/50

MANIFESTARI CLINICE-bursita gutoas-

8/13/2019 GUTA 2013

19/50

BOALA RENALA PARENCHIMATOASAASOCIAT CU HIPERURICEMIE

Nefropatia uratic-depunerea criatalelor de USM in interstiiu renal al medularei i

piramide cu reacie de vecintate de tip celul gigant-albuminurie, HTA

-evoluie ctre IRC (explic 10% decese)

Nefropatia uric-precipitarea acidului uric n tubii colectori i uretere

-evoluie ctre IRA

Nefrolitiaza uric-frecvent la pacienii cu gut primar (10-25%)-dependent de concentraia seric de urat i rata excreiei urinare

de acid uric

8/13/2019 GUTA 2013

20/50

8/13/2019 GUTA 2013

21/50

INVESTIGAII BIOCHIMICE

SANGUINE

SIN(VSH, PCR, Fi, 2)

Hiperuricemie(>7mg/dl)

URINARE Hiperuricozurie

(>500-600 mg/24 ore) Proba de concentraie Clearence la PAH

8/13/2019 GUTA 2013

22/50

EXAMENUL RADIOGRAFICPERIARTICULARTumefacia esuturilor moiOpaciti periarticulare

ARTICULARAbsena osteoporozei localizatePstrarea integritii spaiuluiarticularEroziuni cu margine sclerotic

Leziuni liticeCalcificri intraosoaseOsteofitoz secundar

8/13/2019 GUTA 2013

23/50

EXAMENUL RADIOGRAFIC

Tumefierea esuturilor moiEroziuni cu margine sclerotic

8/13/2019 GUTA 2013

24/50


Eroziuni cu margine scleroticos suflat

Leziuni litice extensive

8/13/2019 GUTA 2013

25/50


Leziuni litice mutilante

8/13/2019 GUTA 2013

26/50


Leziuni litice mutilante

8/13/2019 GUTA 2013

27/50

A. Imagine CT: tof lateral

tumefacie de pri moiB.Imagine RMN: tof lateral cu periferia

n contrast

C.Eco-Doppler color

(vedere lateral):

toful aparehipoecogen, cu

margine hiperecogen se observ vase n

jurul tofului sau chiarn interior (punctecolorate)semn de

hipervascularizaie=inflamaie

ALTE EXAMENE IMAGISTICE

8/13/2019 GUTA 2013

28/50

EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL

8/13/2019 GUTA 2013

29/50

EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL-cristale de USM-

CARACTERISTICIFormacicularLocalizare variat(intra sau extracelular)Birefringen negativin lumin polarizat


8/13/2019 GUTA 2013

30/50

Cristale de USM n lumin polarizat (aspect strlucitor)



8/13/2019 GUTA 2013

31/50

Cristale de USM intracelularsub lumin

polarizat (sus) inepolarizat (jos)


8/13/2019 GUTA 2013

32/50

EXAMENUL BIOPTIC

CARACTERISTICIReactie inflamatoare de tip

pseudogranulomatosCentru clar acelularCelule mononucleare,epitelioide i gigantinpalisadaPMN rare

8/13/2019 GUTA 2013

33/50

EXAMENUL BIOPTIC

-necroza-

8/13/2019 GUTA 2013

34/50

CONDIII ASOCIATE HTA esenial Dislipidemia (hipertrigliceridemia) Obezitatea DZ tip IIAlcoolism

ATEROSCLEROZ

8/13/2019 GUTA 2013

35/50

DIAGNOSTIC POZITIV

Monoartrita acut la brbai de vrstmedie, obezi pletorici implicnd frecvent

membrele inferioare Tofi Hiperuricemie i/sau uricozurie Rspuns terapeutic la colchicina

8/13/2019 GUTA 2013

36/50

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Boala prin depunerede cristale de PCD

PRArtrita psoriazic

Artrita infecioas

Artroza

8/13/2019 GUTA 2013

37/50

BOLI ASOCIATE CU BOALA PRIN

CRISTALE DE PCD Hiperparatiroidism Hemocromatoza Hemosideroza Ocronoza Hipomagneziemia

GutaArtroza Hipotiroidismul Osteoartropatia neuropaticVrsta

8/13/2019 GUTA 2013

38/50

TRATAMENTUL GUTEI

-obiective- Tratamentul atacului acut de gut Tratamentul hiperuricemiei Tratamentul gutei cronice tofacee i

condiiilor asociate

Prevenia afectrii renaleAmeliorarea calitii vieii

8/13/2019 GUTA 2013

39/50

TRATAMENTUL ATACULUI ACUT

Imobilizare la pat, artrocentez Medicamente

ColchicinaAINSCortocosteroizi local

ACTH i.v.

8/13/2019 GUTA 2013

40/50

MECANISME DE ACIUNE ALECOLCHICINEI

Inhib fagocitoza cristalelor de ctre Ma & PMN Reduce eliberarea de eicosanoizi (PGE2, LTB4)

de ctre PMN i Mo prin inhibarea FLA2 Inhib chemotaxisul PMN la locul articulaiei

inflamate Previne activarea i degranularea PMN Interfer cu inflamasomul inhibnd activasrea IL

1

8/13/2019 GUTA 2013

41/50

REACII ADVERSE LA COLCHICIN

Digestive: vom, diareemalabsorbie (enterit hemoragic)

Hematologice: trombocitopenie, leucopeniemielosupresie

Musculo/nervoase:mioneuropatie axonal(IRC)

8/13/2019 GUTA 2013

42/50

AINS

Terapia de prim linie n absena CI Reduce rapid semnele i simptomele (24 ore) NU exist superioritate unui anumit AINS(ibuprofen 2400 mg/zi sau etoricoxib 120 mg/zi

similar indometacin 150 mg/zi)

8/13/2019 GUTA 2013

43/50

Glucocorticoizii

Terapia de a doua linie n absena CI Forma poliarticular (per os) sau afectarea

unei articulaii mari (intraarticular) Prednison (30-60 mg/zi ) cu reducerea

treptat a dozelor pe o perioad de 14 zileACTH... Tratamentul crizelor acute dup

intervenii chirurgicale pe tubul digestiv Posibil asociere cu reboundurile bolii

8/13/2019 GUTA 2013

44/50

TRATAMENTUL HIPERURICEMIEI

MEDICAMENTE URICOZURICEProbenecid:0,5g/zi- -1g/zi- -3g/zi

Sulfinpirazona: 100mg/zi- -400mg/zi-Benzbromaronul, benziodarona

MEDICAMENTE INHIBITOARE DE XOAllopurinol (100-300 mg/zi)

8/13/2019 GUTA 2013

45/50

INDICAIILE TRATAMENTULUI CUALLOPURINOL

Hiperproducie de acid uric Sindromul de liz tumoral Nefrolitiaza Insuficiena renal

(100 mg/zi per 30 ml/min filtrare glomerular)

Volum urinar sczut Intoleran/Alergie la ageni uricozurici

60% dintre pacieni pot prezenta acutizarea gutei

NOI MEDICAMENTE

8/13/2019 GUTA 2013

46/50

NOI MEDICAMENTE Febuxostat:inhibitor selectiv de XO

80-120 mg/zi similar cu 300 mg/zi allopurinol inreducerea uratului sericaltrnativa allopurinolului pentru pacienii cu IR medie

Poate induce anomalii ale funciei hepatice Pegloticaza (uricaza pegylat):semivia prelungit: 10-12 zile10 ore

efect n scderea nivelului de urat i reducerea tofilorAnti-IL-1Ac. monoclonali anti-IL-1 (canakinumab)IL-1 Ra (kineret)

IL-1Trap (rilonacept)

TRATAMENTUL PREVENTIV AL

8/13/2019 GUTA 2013

47/50

TRATAMENTUL PREVENTIV ALCRIZELOR ACUTE

Colchicin 0,5 sau 1 g/zi +Allopurinol/Febuxosta

Perioada de administrare: 6luni

Ajustarea dozelor n insuficienarenal ihepatic

Atenie la medicamente inhibitorii ale CYP3A4(eritromicin/claritromicin,ketoconazole/itraconazole, inhibitori de proteaze

HIV)

RECOMANDARI EULAR 2006

8/13/2019 GUTA 2013

48/50

RECOMANDARI EULAR, 20061.Masuri farmacologice si non-farmacologice pentr

tratamentul optim2.Educatie si stil de viata: obezitate, dieta, alcool3.Factori de risc si comorbiditati asociate:

dislipidemie, HTA, hiperglicemie, obezitate,4.Tratamentul de prima intentie: colchicina si AIN5.Reacii adverse induse de colchicina in doza

mare;necesitatea dozelor mici6.Eficienta tratamentului intra-articular cu GC local7.Necesitatea terapiei hipouricemiante pentru

pacientii cu recurente frecvente, artrite, tofi sau

modificari radiologice

8/13/2019 GUTA 2013

49/50

8.Scopul tratamentului hipouricemiant:

distrugerea cristalelor si preventia formarii decristale; (inta

8/13/2019 GUTA 2013

50/50

VMULUMESC!

guta 2013

Documents