Download - GUTA 2013
-
8/13/2019 GUTA 2013
1/50
GUTA, 2013
CONF. DR. DENISA PREDEEANUCLINICA DE MEDICIN INTERN I REUMATOLOGIE
U.M.F.CAROL DAVILA
BUCURETI
-
8/13/2019 GUTA 2013
2/50
CRISTALE IMPLICATE IN
INDUCEREA ARTRITELOR Urat de sodiu monohidrat (USM) Pirofosfat de calciu dihidrat (PCD) Fosfat bazic de calciu: hidroxiapatita Oxalat de calciu
Cristale Charcot-Leyden Corticosteroizi
-
8/13/2019 GUTA 2013
3/50
MECANISMUL PATOGENIC AL
ARTRITEI PRIN CRISTALE DE USM
-
8/13/2019 GUTA 2013
4/50
MECANISMUL PATOGENIC AL
ARTRITEI PRIN CRISTALE DE USM
-
8/13/2019 GUTA 2013
5/50
COMPLEXUL NLRP3 INFLAMAZOM
-
8/13/2019 GUTA 2013
6/50
INFLAMATIA N ARTICULATIAGUTOAS
-
8/13/2019 GUTA 2013
7/50
IL-1 IN RASPUNSUL INFLAMATOR
Inflamasom: complex proteolitic intracelular (Mapro-IL-1(35kDa)---IL-1(17kDa) NLRP3 (nucleotid leucin rich repeat & pyrin
domain)----cel mai important inflamasom in gut Producia de ctre MA activat a IL-1activate
dependente de inflamasomul NLRP3
Rolul inflamasomului n reglarea inflamaiei dinguta (ATP, efluxul celular de K, Ca ic activeazinflamasomul; inhibitorii SRO inhiba inflamasomul)
-
8/13/2019 GUTA 2013
8/50
Guta este un sindrom clinic plurietiologiccu manifestri clinice polimorfe
(artrita acut, tofi,nefropatie, litiaza urinar)
avind ca trstur patogeniccomunhiperuricemia
care este necesar,dar nu ntotdeauna suficient
pentru exprimarea strii de boal
-
8/13/2019 GUTA 2013
9/50
CAUZE ALE HIPERURICEMIEI CRETEREA APORTULUI/PRODUCIEI DE ACID URIC
(10%) MECANISM EXOGEN
aport alimentar excesiv in purinetumori maligne in tratament citostatic
MECANISM ENDOGEN
anomalii enzimatice (FRPFsintetaza, HGFRtransferaza) / cr. X
SCDEREA EXCREIEI DE ACID URIC (90%) MECANISM EXOGEN
scderea clearence-lui renal de acid uricalterarea filtrrii glomerulare: IRAcreterea reabsorbiei tubulare: sindromul Fanconi
alterarea secreiei tubulare: acidoz (DZ, alcoolism acut etc.)boli renale (rinichi polichistic, nefrop saturnin)
medicamente: tiazidice, antituberculoase (ETB, PYR), aspirin(2g/zi)acetazolamid, ciclosporin, acid nicotinic
MECANISM ENDOGEN
clearence renal al acidului uric dependent de sex (F>B)deficien de glucozo-6 fosfataza (boala de stocaj a glicogenului von Gierke)
-
8/13/2019 GUTA 2013
10/50
CALEA METABOLIC A
NUCLEOTIDELOR PURINICE
-
8/13/2019 GUTA 2013
11/50
ETAPE EVOLUTIVE
Hiperuricemia asimptomaticArtrita acut gutoas Perioada intercritic Guta cronic tofacee Nefropatia gutoas
uratic IRCuric IRA
Litiaza urinar
-
8/13/2019 GUTA 2013
12/50
MANIFESTARI CLINICE-artrita acut gutoas MTFI-
CARACTERISTICIDebut acut predominant noaptea
Articulaie tumefiat, roie , calddureroas
Fenomene de nsoire: F, adenopatieEvoluie autolimitatDurat variabil (1-7zile)Tegumente exfoliateLocalizare:monoarticular
MTFIpoliarticulardorsul picioruluiglezna, calcipumn, degete
-
8/13/2019 GUTA 2013
13/50
MANIFESTARI CLINICE-tofi- LOCALIZARE
MTFIClciUrecheMnCot
Disc intervertebralESUTURICartilajSinovie/OsBurse/Tendoane
Interstiiu renalDermNUFicatSplinPlmnSNC
-
8/13/2019 GUTA 2013
14/50
-
8/13/2019 GUTA 2013
15/50
MANIFESTARI CLINICE-tofi-
-
8/13/2019 GUTA 2013
16/50
MANIFESTARI CLINICE-tofi gigani-
-
8/13/2019 GUTA 2013
17/50
MANIFESTARI CLINICE-tofi gigani-
-
8/13/2019 GUTA 2013
18/50
MANIFESTARI CLINICE-bursita gutoas-
-
8/13/2019 GUTA 2013
19/50
BOALA RENALA PARENCHIMATOASAASOCIAT CU HIPERURICEMIE
Nefropatia uratic-depunerea criatalelor de USM in interstiiu renal al medularei i
piramide cu reacie de vecintate de tip celul gigant-albuminurie, HTA
-evoluie ctre IRC (explic 10% decese)
Nefropatia uric-precipitarea acidului uric n tubii colectori i uretere
-evoluie ctre IRA
Nefrolitiaza uric-frecvent la pacienii cu gut primar (10-25%)-dependent de concentraia seric de urat i rata excreiei urinare
de acid uric
-
8/13/2019 GUTA 2013
20/50
-
8/13/2019 GUTA 2013
21/50
INVESTIGAII BIOCHIMICE
SANGUINE
SIN(VSH, PCR, Fi, 2)
Hiperuricemie(>7mg/dl)
URINARE Hiperuricozurie
(>500-600 mg/24 ore) Proba de concentraie Clearence la PAH
-
8/13/2019 GUTA 2013
22/50
EXAMENUL RADIOGRAFICPERIARTICULARTumefacia esuturilor moiOpaciti periarticulare
ARTICULARAbsena osteoporozei localizatePstrarea integritii spaiuluiarticularEroziuni cu margine sclerotic
Leziuni liticeCalcificri intraosoaseOsteofitoz secundar
-
8/13/2019 GUTA 2013
23/50
EXAMENUL RADIOGRAFIC
Tumefierea esuturilor moiEroziuni cu margine sclerotic
-
8/13/2019 GUTA 2013
24/50
EXAMENUL RADIOGRAFIC
Eroziuni cu margine scleroticos suflat
Leziuni litice extensive
-
8/13/2019 GUTA 2013
25/50
EXAMENUL RADIOGRAFIC
Leziuni litice mutilante
-
8/13/2019 GUTA 2013
26/50
EXAMENUL RADIOGRAFIC
Leziuni litice mutilante
-
8/13/2019 GUTA 2013
27/50
A. Imagine CT: tof lateral
tumefacie de pri moiB.Imagine RMN: tof lateral cu periferia
n contrast
C.Eco-Doppler color
(vedere lateral):
toful aparehipoecogen, cu
margine hiperecogen se observ vase n
jurul tofului sau chiarn interior (punctecolorate)semn de
hipervascularizaie=inflamaie
ALTE EXAMENE IMAGISTICE
-
8/13/2019 GUTA 2013
28/50
EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL
-
8/13/2019 GUTA 2013
29/50
EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL-cristale de USM-
CARACTERISTICIFormacicularLocalizare variat(intra sau extracelular)Birefringen negativin lumin polarizat
EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL
-
8/13/2019 GUTA 2013
30/50
Cristale de USM n lumin polarizat (aspect strlucitor)
EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL-cristale de USM-
EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL
-
8/13/2019 GUTA 2013
31/50
Cristale de USM intracelularsub lumin
polarizat (sus) inepolarizat (jos)
EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL-cristale de USM-
-
8/13/2019 GUTA 2013
32/50
EXAMENUL BIOPTIC
CARACTERISTICIReactie inflamatoare de tip
pseudogranulomatosCentru clar acelularCelule mononucleare,epitelioide i gigantinpalisadaPMN rare
-
8/13/2019 GUTA 2013
33/50
EXAMENUL BIOPTIC
-necroza-
-
8/13/2019 GUTA 2013
34/50
CONDIII ASOCIATE HTA esenial Dislipidemia (hipertrigliceridemia) Obezitatea DZ tip IIAlcoolism
ATEROSCLEROZ
-
8/13/2019 GUTA 2013
35/50
DIAGNOSTIC POZITIV
Monoartrita acut la brbai de vrstmedie, obezi pletorici implicnd frecvent
membrele inferioare Tofi Hiperuricemie i/sau uricozurie Rspuns terapeutic la colchicina
-
8/13/2019 GUTA 2013
36/50
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Boala prin depunerede cristale de PCD
PRArtrita psoriazic
Artrita infecioas
Artroza
-
8/13/2019 GUTA 2013
37/50
BOLI ASOCIATE CU BOALA PRIN
CRISTALE DE PCD Hiperparatiroidism Hemocromatoza Hemosideroza Ocronoza Hipomagneziemia
GutaArtroza Hipotiroidismul Osteoartropatia neuropaticVrsta
-
8/13/2019 GUTA 2013
38/50
TRATAMENTUL GUTEI
-obiective- Tratamentul atacului acut de gut Tratamentul hiperuricemiei Tratamentul gutei cronice tofacee i
condiiilor asociate
Prevenia afectrii renaleAmeliorarea calitii vieii
-
8/13/2019 GUTA 2013
39/50
TRATAMENTUL ATACULUI ACUT
Imobilizare la pat, artrocentez Medicamente
ColchicinaAINSCortocosteroizi local
ACTH i.v.
-
8/13/2019 GUTA 2013
40/50
MECANISME DE ACIUNE ALECOLCHICINEI
Inhib fagocitoza cristalelor de ctre Ma & PMN Reduce eliberarea de eicosanoizi (PGE2, LTB4)
de ctre PMN i Mo prin inhibarea FLA2 Inhib chemotaxisul PMN la locul articulaiei
inflamate Previne activarea i degranularea PMN Interfer cu inflamasomul inhibnd activasrea IL
1
-
8/13/2019 GUTA 2013
41/50
REACII ADVERSE LA COLCHICIN
Digestive: vom, diareemalabsorbie (enterit hemoragic)
Hematologice: trombocitopenie, leucopeniemielosupresie
Musculo/nervoase:mioneuropatie axonal(IRC)
-
8/13/2019 GUTA 2013
42/50
AINS
Terapia de prim linie n absena CI Reduce rapid semnele i simptomele (24 ore) NU exist superioritate unui anumit AINS(ibuprofen 2400 mg/zi sau etoricoxib 120 mg/zi
similar indometacin 150 mg/zi)
-
8/13/2019 GUTA 2013
43/50
Glucocorticoizii
Terapia de a doua linie n absena CI Forma poliarticular (per os) sau afectarea
unei articulaii mari (intraarticular) Prednison (30-60 mg/zi ) cu reducerea
treptat a dozelor pe o perioad de 14 zileACTH... Tratamentul crizelor acute dup
intervenii chirurgicale pe tubul digestiv Posibil asociere cu reboundurile bolii
-
8/13/2019 GUTA 2013
44/50
TRATAMENTUL HIPERURICEMIEI
MEDICAMENTE URICOZURICEProbenecid:0,5g/zi- -1g/zi- -3g/zi
Sulfinpirazona: 100mg/zi- -400mg/zi-Benzbromaronul, benziodarona
MEDICAMENTE INHIBITOARE DE XOAllopurinol (100-300 mg/zi)
-
8/13/2019 GUTA 2013
45/50
INDICAIILE TRATAMENTULUI CUALLOPURINOL
Hiperproducie de acid uric Sindromul de liz tumoral Nefrolitiaza Insuficiena renal
(100 mg/zi per 30 ml/min filtrare glomerular)
Volum urinar sczut Intoleran/Alergie la ageni uricozurici
60% dintre pacieni pot prezenta acutizarea gutei
NOI MEDICAMENTE
-
8/13/2019 GUTA 2013
46/50
NOI MEDICAMENTE Febuxostat:inhibitor selectiv de XO
80-120 mg/zi similar cu 300 mg/zi allopurinol inreducerea uratului sericaltrnativa allopurinolului pentru pacienii cu IR medie
Poate induce anomalii ale funciei hepatice Pegloticaza (uricaza pegylat):semivia prelungit: 10-12 zile10 ore
efect n scderea nivelului de urat i reducerea tofilorAnti-IL-1Ac. monoclonali anti-IL-1 (canakinumab)IL-1 Ra (kineret)
IL-1Trap (rilonacept)
TRATAMENTUL PREVENTIV AL
-
8/13/2019 GUTA 2013
47/50
TRATAMENTUL PREVENTIV ALCRIZELOR ACUTE
Colchicin 0,5 sau 1 g/zi +Allopurinol/Febuxosta
Perioada de administrare: 6luni
Ajustarea dozelor n insuficienarenal ihepatic
Atenie la medicamente inhibitorii ale CYP3A4(eritromicin/claritromicin,ketoconazole/itraconazole, inhibitori de proteaze
HIV)
RECOMANDARI EULAR 2006
-
8/13/2019 GUTA 2013
48/50
RECOMANDARI EULAR, 20061.Masuri farmacologice si non-farmacologice pentr
tratamentul optim2.Educatie si stil de viata: obezitate, dieta, alcool3.Factori de risc si comorbiditati asociate:
dislipidemie, HTA, hiperglicemie, obezitate,4.Tratamentul de prima intentie: colchicina si AIN5.Reacii adverse induse de colchicina in doza
mare;necesitatea dozelor mici6.Eficienta tratamentului intra-articular cu GC local7.Necesitatea terapiei hipouricemiante pentru
pacientii cu recurente frecvente, artrite, tofi sau
modificari radiologice
-
8/13/2019 GUTA 2013
49/50
8.Scopul tratamentului hipouricemiant:
distrugerea cristalelor si preventia formarii decristale; (inta
-
8/13/2019 GUTA 2013
50/50
VMULUMESC!