ORGANIZAREA ȘI DOCUMENTAREAPROCESULUI DE ÎNGRIJIRE

GHID DE ELABORARE ŞI DEZVOLTARE A PLANULUI DE ÎNGRIJIRE

PROIECT OAMGMAMR: Leadership clinic și dezvoltarea competențelor profesionale ale asistenților medicali generaliști, moașelor și asistenților

Cuprins

Context ................................................................................................................................... 31. Scop .................................................................................................................................... 52. Obiective ............................................................................................................................ 53. Domeniu de aplicare .......................................................................................................... 54. Documente de referință ...................................................................................................... 55. Definiții și abrevieri ........................................................................................................... 66. Atribuții și responsabilități ale asistentului medical generalist/moașei/asistentului medical ...................................................................................................................................

7

7. Organizarea procesului de îngrijire .................................................................................... 98. Documentarea procesului de îngrijire a pacientului ........................................................... 129. Ghid de dezvoltare a Planului de îngrijire .......................................................................... 1310. Template Plan de îngrijire pe cod de diagnostic NANDA-I/PES ........................... 16Bibliografie ............................................................................................................................ 17Anexa 1 Model Evaluarea inițială a pacientului adult cu spitalizare de zi sau spitalizare continuă ..................................................................................................................................

18

Anexa 2 Model Evaluarea inițială a pacientului pediatric cu spitalizare de zi sau spitalizare continuă .................................................................................................................

23

Anexa 3 Model Fișe ce pot fi utilizate în evaluarea pacientului ............................................ 29Anexa 4 Model Scor/nivel de dependenţă ......................................................................................

36

Anexa 5 Model Fișe de evaluare a pacientului pediatric ....................................................... 37Anexa 6 Model Evaluarea manifestărilor de dependenţă ...................................................... 40Anexa 7 Model Fișă centralizatoare a evaluării continue a pacientului ................................. 49Anexa 8 Model Fișă educaţia pentru sănătate ........................................................................ 50Anexa 9 Model Plan de îngrijire pe cod de diagnostic NANDA-I /PES......................................

52

Anexa 10 Model Evaluarea centralizată a Planului de îngrijire ............................................. 64Anexa 11 Model Fișe anexe la Planul de îngrijire ................................................................. 66Anexa 12 Model Plan de îngrijire la domiciliu ………………………………….. 69

2

ContextComplexitatea actuală a îngrijirilor, accesul pacienților la informații, diversitatea mediilor de îngrijire medicală sunt motive pentru care practica îngrijirii de sănătate a evoluat de la o profesie vocațională către o profesie complexă. În vederea obținerii propriei identități profesionale și pentru a adapta procesul de îngrijire la standardele de calitate și de siguranță pentru pacienți, la nivelul organizației profesionale este necesar să se dezvolte o politică pentru îngrijiri de sănătate. În prezent, datele privind activitatea de îngrijire nu sunt documentate, colectate și analizate și nu sunt percepute ca unul dintre indicatorii de creștere a calității serviciilor medicale.1

Conform legislației de exercitare a profesiei2, asistenții medicali generaliști îndeplinesc următoarele activități:

stabilirea nevoilor de îngrijiri generale de sănătate, furnizarea serviciilor de îngrijiri generale de sănătate de natură preventivă, curativă şi de

recuperare, stabilirea în mod independent a necesarului de îngrijiri de sănătate, de a planifica, de a

organiza, efectua și documenta aceste servicii.

Conform Standardului Ocupațional, asistentul medical generalist face parte din echipa medicală și desfășoară trei tipuri de activități (pagina 3):

Activități independente: stabilește Planul de îngrijire urmărește modul de aplicare a tratamenului, precum și răspunsul pacientului, completează și păstrează la zi evidențele, etc.

Activități interdependente: colaborează cu ceilalți membrii ai echipei, alte servicii sau departamente și cu aparținătorii în vederea obținerii informațiilor necesare stabilirii procesului de îngrijire

Activități dependente: respecta recomandările specialistului în procesul de îngrijire.

În Standardul Ocupațional3, profesia de asistent medical generalist este descrisă astfel: „Asistentul medical generalist este capabil să evalueze starea de sănătate a pacientului, să stabilescă diagnosticul de nursing, să implementeze planul de îngrijire, să evalueze corect necesitățile omului sănătos sau bolnav, ....., să completeze formularele adecvate, să respecte procedurile de lucru, să se instruiască continuu și să informeze pacienții în vederea menținerii sănătații.” (pagina 3).

În cadrul procesului de îngrijire, Conform Standardului Ocupațional, asistenții medicali generaliști au următoarele unități și elemente de competență:

Unitatea de competență generală nr. 2: Planificarea activității: stabilește activitățile, ierarhizează activitățile ce urmează să fie derulate, stabilește perioada de timp necesară derulării activităților (pagina 9).

Unitatea de competență generală nr. 5: Gestionarea actelor și documentelor institutionale: întocmește documentele și rapoartele, completează actele și documentele, îndosariază și păstrează documentele (pagina 17).

Unitatea de competență generală nr. 6: Mentinerea integrității și siguranței beneficiarilor: identifică situațiile de risc, recomandă reguli și proceduri de derulare a activității serviciului, previne situațiile ce pot afecta siguranța beneficiarilor, acordă primul ajutor în situație de urgență, raportează situațiile de risc (pagina 19)

Unitatea de competență generală nr. 10: Asigurarea educației pentru sănătate: promovează importanța educației pentru sănătate, elaborează strategii de sănătate, implementează programe de educație pentru sănătate (pagina 28).

Unitatea de competență generală nr. 14: Îngrijirea pacienților în funcție de diagnostic: evaluează starea de sănătate a pacientului, analizează semnele și simptomele în funcție de afecțiune și starea de dependență, identifică starea de dependență și stabilește diagnosticul de

3

nursing în funcție de afecțiune, stabilește planul de îngrijire specific fiecărei afecțiuni (pagina 37).

Unitatea de competență generală nr. 15: Stabilirea planului de îngrijire: evaluează starea de sănătate a pacientului, apreciează nivelul de autonomie și dependență, propune obiective de îngrijire, stabileste planul de îngrijire împreună cu echipa de îngrijire și cu pacientul (pagina 40).

Unitatea de competență generală nr. 24: Comunicarea cu pacienții și aparținătorii: informează bolnavii și aparținătorii acestora în ceea ce privește dieta și tratamentul, folosește diferite tehnici de comunicare pentru a se face înțeles, rezolvă situațiile conflictuale în beneficiul pacienților (pagina 54).

Referitor la procesul de îngrijire, Standardele de acreditare a spitalelor4 aprobate prin Ordinul M. S. 446/2017 stabilesc următoarele criterii:

Procesul de îngrijire abordează integrat și specific pacientul cu asigurarea continuității asistenței și îngrijirii medicale

Planul de îngrijire a pacientul ca fiind parte integrantă din managementul cazului Planul de îngrijire individualizat este întocmit de către asistentul medical pe baza

recomandărilor medicale Planul de îngrijire se bazează pe datele obținute la momentul internării, Planul de îngrijire este adaptat în funcție de evoluția pacientului, La externare se întocmește un plan de îngrijiri care se comunică atât

pacienților/aparținătorilor, cât și medicului de familie/medicului care a trimis pacientul la internare.

Dezvoltarea și implementarea unui Plan de îngrijire este imperios necesară pentru a îndeplini toate aspectele legale, precum și pentru a facilita îngrijirea bazată pe dovezi, a înregistra și cuntifica nivelul de îngrijire acordat, a asigura continuitatea planificată a îngrijirilor în vederea asigurării unui nivel crescut de calitate a îngrijirilor într-un mediu de siguranță pentru pacienți.5 Din experiența practicilor internaționale, utilizarea aplicațiilor IT în sistemul medical este benefică deoarece datele gestionate pot fi codificate și prelucrate statistic în vederea măsurării indicatorilor de calitate a îngrijirilor, precum și pentru elaborarea de studii de cercetare de către asistenții medicali.

1. Scop

4

Elaborarea principalelor norme de practică pentru asistenții medicali generaliști, moașe și asistenți medicali cu privire la organizarea procesului de îngrijire.

2. Obiective2.1. Obiectiv principalDezvoltarea unei abordări unitare, flexibile în vederea standardizării procesului de îngrijire pentru activitatea asistentului medical generalist, moașei și asistentului medical în unitățile medicale conform celor mai bune practici bazate pe dovezi, până în decembrie 2019.

2.2. Obiective secundare2.2.1. Stabilirea rolului asistentului medical generalist/moașei/asistentului medical în echipa

medicală, respectiv echipa de îngrijire.2.2.2. Identificarea etapelor procesului de îngrijire.2.2.3. Documentarea procesului de îngrijire.2.2.4. Planificarea activității de îngrijire.2.2.5. Elaborarea Ghidului de dezvoltare a Planului de îngrijire ca parte integrantă din

managementul cazului.

3. Domeniu de aplicareAceste norme de practică se aplică de către asistenţii medicali generalişti, moaşe şi asistenţi medicali care îşi desfăşoară activitatea în unităţi sanitare publice sau private, precum și în regim independent.

4. Documente de referință4.1. Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 144/2008 privind exercitarea profesiei de asistent

medical generalist, a profesiei de moaşă şi a profesiei de asistent medical, precum si organizarea şi funcţionarea Ordinului Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor şi Asistenţilor Medicali din România aprobată prin Legea 53/2014, cu modificările și completările ulterioare.

4.2. Directiva 2013/55/UE a Parlamentului European și a Consiliului din 20 noiembrie 2013 de modificare a Directivei 2005/36/CE privind recunoașterea calificărilor profesionale și a Regulamentului (UE) nr. 1024/2012 privind cooperarea administrativă prin intermediul Sistemului de informare al pieței interne („Regulamentul IMI”).

4.3. HG 1352/2010 privind aprobarea structurii Clasificării ocupațiilor din România - nivel grupă de bază, conform Clasificării internaționale standard a ocupațiilor - ISCO 08 cu mnodificările și completările ulterioare.

4.4. Standardul ocupațional: Asistent Medical Generalist în sectorul sănătate, igienă, servicii sociale, 2008.

4.5. Hotărârea Adunării generale naţionale a Ordinului Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor şi Asistenţilor Medicali din România nr. 2/2009 privind adoptarea Codului de etică si deontologie al asistentului medical generalist, al moaşei şi al asistentului medical din România.

4.6. Ordinul nr. 1454/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind exercitarea profesiei de asistent medical generalist, de moașă și de asistent medical în regim independent.

4.7. Ordinul nr. 1142/2013 al ministrului sănătății privind aprobarea procedurilor de practică pentru asistenți medicali generaliști.

4.8. Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii cu modificările şi completările ulterioare.

4.9. Ordinului ministrului sănătăţii publice nr. 482/2007 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare a titlului XV "Răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii cu modificările și completările ulterioare.

5

4.10. Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacientului cu modificările și completările ulterioare și Normele de aplicare.

4.11. Legea nr. 78/2014 privind reglementarea activității de voluntariat în România.4.12. Ordinul 446/2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii și metodologiei de evaluare și

acreditare a spitalelor.4.13. Ordinul nr. 400/2015 pentru aprobarea Codului controlului intern/managerial al entităţilor

publice cu modificările și completările ulterioare.4.14. Seria ISO 9000. Managementul calității.4.15. SR EN ISO/TR 10013:2003. Linii directoare pentru documentația sistemului de management al

calității.4.16. SR EN 15224:2013. Managementul calității serviciilor de îngrijire.

5. Definiții și abrevieri5.1. Definiții5.1.1. Activitate de îngrijire de sănătate – responsabilitate a AMG, M și AM reglementată prin

norme legislative.5.1.2. Auto-management – implicare activă a pacientului/familiei în activitatea de îngrijire.6

5.1.3. Evaluare pacientului – procesul sistematic, dinamic și continuu de colectare, organizare, documentare, verificare și comunicare a informațiilor cu privire la bunăstarea fizică, psihică și fizică a pacientului în vederea identificării nevoilor de îngrijire actuale sau potențiale și luarea deciziilor.7

5.1.4. Ghid de Plan de îngrijire - recomandări structurate sintetic bazate pe cele mai bune dovezi de practică în domeniul îngrijirilor de sănătate în conformitate cu procesul de îngrijire al pacientului

5.1.5. Instrumente de evaluare a riscului pacientului – scale, grile ori alte formulare care se aplică pacientului pentru o evaluare sistematică. Ex: Scala de Evaluare Numerică a durerii, Scala Analog Vizuală a durerii, Scala Waterlow de identificare a riscului la escare,8 Scorul de dependență, etc. De obicei, aceste instrumente furnizează informații obiective (cifre, date).

5.1.6. Management de caz – metodă de coordonare a tuturor activităţilor medicale și de îngrijire desfăşurate de către profesionişti din sănătate (asistenți medicali, medici, psihologi, biologi, farmaciști, etc.) în interesul pacientului pentru asigurarea continuității îngrijirilor de sănătate.

5.1.7. Plan de îngrijire - formular pentru înregistrarea scrisă a procesului de planificare a îngrijirii.9

5.1.8. Planificarea îngrijirii - identificarea problemelor pacienților și selectarea intervențiilor adecvate în vederea rezolvării sau minimizării acestor probleme.10

5.1.9. Proceduri operaționale de practică medicală – activități de îngrijire procedurate care sunt implementate de AMG, M și AM în realizarea sarcinilor, exercitarea competențelor și angajarea responsabilităților în vederea realizării obiectivelor pacientului.

5.1.10. Proces de îngrijire - metodă științifică utilizată de AMG, M, AM pentru a asigura calitatea îngrijirii pacienților ce cuprinde patru etape: evaluarea pacientului, planificarea îngrijirilor, aplicarea intervențiilor, evaluarea rezultatelor îngrijirii.11

5.1.11. Risc – problemă/situație/eveniment care nu a aparut încă, dar care poate apărea în viitor, caz în care obtinerea rezultatelor prealabil fixate este amenințată sau potențată.12

5.1.12. Evaluarea riscului - proces de identificare a pacienților cu risc crescut care pot necesita o evaluare specifică în vederea elaborării unui plan de acțiune specific.

5.2. AbrevieriAM – Asistent medical

6

AMG – Asistent medical generalistM – MoașăCNP – Cod numeric personalFOCG – Foaie de observație clinică generală POPM – proceduri operaționale de practică medicalăPPM – Protocoale de Practică MedicalăOMS – Organizația Mondială a SănătațiiNHS – National Health Service (Serviciul Național de Sănătate, Marea Britanie)NANDA-I – North American Nursing Diagnosis Association-International (Asociația de Diagnostic Nord Americană-Internațională)SMART – Specific-Măsurabil-Accesibil-Relevant-încadrat în TimpNIC – Nursing Interventions Classification (Clasificarea Intervențiilor de Îngrijire)NOC – Nursing Outcomes Classification (Clasificarea Rezultatelor Îngrijirii)

6. Atribuții și responsabilități ale Asistentului Medical Generalist ( AMG )Conform European Nursing Council, 2018, responsabilitățile profesiei de asistent medical sunt: susținerea, promovarea siguranței pacienților, îngrijirile de calitate, îmbunătățirea continuă a calității, efectuarea și utilizarea cercetărilor și a practicilor bazate pe dovezi, precum și contribuția la politica de sănătate și la managementul și punerea în aplicare a sistemelor de sănătate.

În ceea ce privește procesul de îngrijire, în legislația națională în vigoare2,3 sunt reglementate următoarele atribuții și responsabilități ale asistentului medical generalist: Stabilește în mod independent necesarul de îngrijiri generale de sănătate pentru pacienți. Furnizează servicii de îngrijiri generale de sănătate de natură preventivă. Furnizează servicii de îngrijiri generale de sănătate de natură curativă. Furnizează servicii de îngrijiri generale de sănătate de recuperare. Planifică activitatea de îngrijire: stabilește activitățile, ierarhizează activitățile ce urmează să fie

derulate, stabilește perioada de timp necesară derulării activităților. Organizează activitatea de îngrijire. Obține informații necesare stabilirii procesului de îngrijire. Analizează semnele și simptomele în funcție de afecțiune și starea de dependență. Identifică starea de dependență a pacientului. Stabilește diagnosticul de nursing în funcție de afecțiune. Elaborează obiective adecvate de îngrijire. Identifică și implementează intervenții adecvate de îngrijire. Implementează Planul de îngrijire. Îngrijește pacienții în funcție de diagnostic. Stabilește Planul de îngrijire specific fiecărei afecțiuni. Stabilește Planul de îngrijire împreună cu echipa de îngrijire și cu pacientul/familia. Obține consimțământul pacienților/familiei pentru aplicarea Planului de îngrijire. Efectuează/implementează activități de îngrijire a pacienților. Efectuează o evaluare cuprinzătoare și sistematică a pacientului. Se asigură că Planul de îngrijire răspunde adecvat la modificările continue ale necesităților de

îngrijire ale pacientului. Colaborează cu toți membrii echipei medicale. Respectă recomandările medicale în procesul de îngrijire. Respectă POPM pentru AMG/M/AM. Monitorizează implementarea Planului de îngrijire. Monitorizează rezultatul intervențiilor de îngrijire aplicate. Completează, actualizează și controlează documentele de îngrijire ale pacienților.

7

Gestionează formularele și documentelor instituționale: întocmește documentele și rapoartele, completează actele și documentele, îndosariază și păstrează documentele.

Comunică adecvat și eficient cu pacienții și aparținătorii: informează bolnavii și aparținătorii acestora în ceea ce privește dieta și tratamentul utilizând tehnici de comunicare adecvate.

Comunică eficient cu membrii echipei medicale. Rezolvă în beneficiul pacienților situațiile conflictuale apărute. Efectuează educație pentru sănătate și promovează un stil de viață sănătos pentru pacienți. Menține integritatea pacienților și previne situațiile ce pot afecta siguranța pacienților. Identifică și raportează situațiile de risc pentru pacienți și pentru personalul medical și de

îngrijire. Acordă primul ajutor în situație de urgență. Elaborează strategii de sănătate. Implementează programe de educație pentru sănătate. Participă la cursuri de formare continuă pentru asistenți medicali/moașe. Recomandă reguli și proceduri de derulare a activității de îngrijire.

În unitățile medicale, în cadrul procesului de îngrijire, asistentul medical/moașa este partener în echipa profesioniștilor de sănătate, echipa pacientului, echipa de management a secției prin realizarea celor trei tipuri de activități reglementate prin legislație: activități independente, interdependente și dependente (figura 1).

Figura 1. Rolul Asistentului medical generalist, moașei și asistentului medical în echipa medicală (după Busby, 1992)13

7. Organizarea procesului de îngrijire Conform European Nursing Council, 2018, procesul îngrijirilor de sănătate presupune utilizarea raționamentului clinic în evaluarea holistică și bazată pe dovezi, planificare, implementare și evaluarea îngrijirilor medicale profesionale. Asistența medicală include promovarea sănătății,

8

educația pentru sănătate și prevenirea bolilor, îngrijirea persoanelor bolnave, accidentate, cu dizabilități și a celor aflate în stadiul terminal al bolii.

Procesul de îngrijire este un proces continuu, dinamic, organizat și orientat pe cerințele individuale ale pacientului care ține cont de modificările reale și potențiale ale stării sale de sănătate. Activitatea de îngrijire este realizată de către asistenți medicali generaliști, moașe și asistenți medicali prin activități independente, dependente și interdependente (Standardul Ocupațional al AMG, 2008) cu implicarea activă a pacientului și familia acestuia și are drept rezultat obținerea și menținerea calității vieții pacientului. Calitatea vieții pacientului se cuantifică prin intermediul bunăstării fizice, mentale și sociale complete (OMS, 1948).

Procesul de îngrijire cuprinde patru etape distincte (figura 2):

Figura 2. Organizarea procesului de îngrijire (după Björvell, 2000)14

I. Evaluarea pacientului (Anexa 1-7). Este o componentă cheie a practicii de îngrijire medicală, necesară pentru planificarea și furnizarea îngrijirii centrate pe pacient. Reprezintă un proces sistematic, dinamic și continuu de colectare, organizare, documentare, verificare și comunicare a informațiilor cu privire starea de sănătate a pacientului în vederea identificării nevoilor de îngrijire actuale sau potențiale și luarea deciziilor pentru a răspunde eficient la situații neașteptate sau în schimbare rapidă. Evaluarea pacientului este o activitate bine gândită (deliberată) și independentă a asistentului medical/moașei și va fi efectuată la internare (evaluare inițială), ori de câte ori intervine o modificare în starea pacientului (evaluarea continuă/evaluarea modificărilor) și la externarea pacientului (evaluare finală). Evaluarea inițială include: date socio-demografice, persoane de contact, antecedente heredo-colaterale, convingeri culturale și spirituale, scurt istoric al stării de sănătate a pacientului, rezultatul examinării fizice, rezultatul observării pacientului, valori ale funcțiilor vitale, scoruri rezultate din aplicarea instrumentelor de evaluare, sisteme funcționale afectate sau nevoi afectate identificate. Din evaluarea pacientului rezultă o bază de date obiective și subiective

9

care vor sta la baza deciziilor asistenților medicali/moașelor în ceea ce privește Planul de îngrijire individual al pacientului și adaptat continuu la schimbările din starea de sănătate a acestuia.

Evaluarea modificărilor în starea de sănătate a pacientului (evaluare continuă) include: evaluarea detaliată a sistemelor funcționale sau a nevoilor fundamentale care se referă la problema actuală sau potențială a pacientului, examinarea fizică, observarea și înregistrarea informațiilor subiective și obiective, monitorizarea funcțiilor vitale, scoruri rezultate din aplicarea instrumentelor de evaluare, sisteme funcționale afectate sau nevoi afectate identificate. În practica internațională evaluarea sistematică este efectuată în baza mai multor concepte, dintre care cele mai des utilizate sunt:

Modelul bio-psiho-social al Virginiei Henderson (1897-1996), abordat preponderent la nivelul instituțiilor de învățământ din România, stabilește rolul asistentului medical de a analiza cele 14 nevoi fundamentale ale pacientului în vederea identificării nevoilor afectate și implementarea intervențiilor adecvate de îngrijire pentru obținerea independenței/ autonomiei pacientului (Henderson, 1966)15. Acest model este explicat în Anexa 6.

Modelul de analiză a sistemelor de sănătate funcțională al lui Marjory Gordon (1911-2015), stabilește rolul asistentului medical de a analiza cele 11 sisteme funcționale ale pacientului în vederea identificării sistemelor afectate și implementarea intervențiilor adecvate de îngrijire pentru obținerea calității vieții pacientului (Gordon, 1994)16.

Evaluarea finală a pacientului include: observarea și înregistrarea informațiilor subiective și obiective, valoarea funcțiilor vitale, scoruri rezultate din aplicarea instrumentelor de evaluare, sisteme funcționale afectate sau nevoi afectate identificate.Tehnici de evaluare a pacientului: observația, examinarea, interviul (anamneza), aplicarea unor instrumente de evaluare, etc.

II. Planificarea activității de îngrijire. Are loc cu participarea activă a pacientului și familiei acestuia. Etapa de planificare a activității de îngrijire se desfășoară în baza unui Plan de îngrijire (plan de acțiune) și cuprinde trei subetape: Stabilirea diagnosticului de îngrijire. Este o activitate independentă a asistentului

medical/moașei care implică recunoașterea și definirea unei probleme actuale sau posibile de sănătate. Diagnosticul de îngrijire reprezintă judecata clinică asupra răspunsului individual la probleme de sănătate actuale sau posibile reprezentată prin identificarea problemei/nevoii pacientului.17 Practica curentă bazată pe cele mai bune dovezi utilizează diagnosticul de îngrijire NANDA-I. Avantajele utilizării diagnosticelor NANDA-I sunt: dau posibilitate de codificare (analog diagnosticelor medicale), utilizează un limbaj profesional adecvat și standardizat, sunt grupate pe diagnostice clinice elaborate în baza celor mai bune practici, sunt formulate în cadrul patologiei pacientului.18

Pentru eficientizarea documentării activităţilor de îngrijire se pot utiliza şi diagnostice nursing conform principiilor hendersoniene, la decizia asistentului medical practician şi a unităţii sanitare, până în decembrie 2019, când se va analiza impactul utilizării acestor două variante.

Stabilirea diagnosticului de îngrijire este o etapă critică deoarece este utilizată pentru a determina deciziile de îngrijire și rezultatele pacientului. În cazul în care trebuie abordate mai multe diagnostice de îngrijire, asistentul medical va acorda prioritate fiecărei evaluări acordând atenție simptomelor severe și factorilor de risc.

10

Elaborarea obiectivelor de îngrijire. Este activitatea independentă a asistentului medical/moașei de a elabora obiective de îngrijire în baza celor mai bune practici bazate pe dovezi. Aceste obiective trebuie să respecte conceptul SMART: să fie specifice, măsurabile, accesibile, relevante și încadrate în timp. Avantajele elaborării obiectivelor de îngrijire sunt: facilitează îngrijirea standardizată bazată pe dovezi, înregistrează îngrijirea și măsoară îngrijirea furnizată. În cazul în care trebuie abordate mai multe diagnostice de îngrijire, asistentul medical atribuie fiecărui diagnostic câte un obiectiv /mai multe obiective pentru a lua decizii adecvate asupra intervențiilor de îngrijire.

Identificarea și prioritizarea intervențiilor de îngrijire. Este activitatea independentă a asistentului medical/moașei de a planifica intervenții de îngrijire specifice. La nivel internațional există un sistem de clasificare (NIC) a îngrijirii care descrie activitățile pe care asistenții medicali/moașele le implementează în cadrul procesului de îngrijire asociate cu dezvoltarea Planului de îngrijire. Avantajele sistemului NIC sunt: facilitează alegerea intervențiilor de îngrijire standardizate în baza celor mai bune dovezi disponibile, oferă posibilitatea de a utiliza un computer pentru a descrie intervenția în termneni și etichete standardizate pe clase și domenii de îngrijire.19

III. Implementarea intervențiilor de îngrijire. Este activitatea interdependentă a asistentului medical/moașei consemnată în Planul de îngrijire. Constă în aplicarea intervențiilor planificate și se concentrează pe rezultatele realizabile. Intervențiile de îngrijire se implementează în baza POPM și PPM elaborate în conformitate cu cele mai bune dovezi disponibile. Activitățile de îngrijire în etapa de implementare a intervențiilor includ: obținerea consimțământului, instruirea pacientului, identificarea riscurilor, îndeplinirea intervenției, monitorizarea pacientului, raportarea implementării intervențiilor, consemnarea rezultatelor imediate, consemnarea și raportarea rezultatelor nedorite/neașteptate, etc.

IV. Evaluarea activității de îngrijire. Este activitatea independentă a asistentului medical/ moașei de evaluare a implementării intervențiilor de îngrijire consemnată în Planul de îngrijire. La nivel internațional există un sistem de clasificare a rezultatelor activității de îngrijire (NOC) care descrie rezultatele așteptate care trebuie măsurate/identificate după aplicarea intervențiilor de îngrijire. Avantajele sistemului NOC sunt: corelează intervenția cu rezultatul de îngrijire în mod standardizat în baza celor mai bune dovezi disponibile, oferă posibilitatea de a utiliza un computer pentru a descrie rezultatul intervenției în termeni și etichete standardizate pe clase și domenii de îngrijire.20 În cazul în care rezultatul de îngrijire nu este cel așteptat se reia ciclul procesului de îngrijire.

Procesul de îngrijire trebuie să fie documentat clar și distinct pentru fiecare etapă în parte. Documentația medicală de îngrijire este parte integrantă din Dosarul de îngrijire al pacientului și trebuie concepută astfel încât să contribuie la asigurarea siguranței pacientului și să ofere o bază pentru evaluarea și revizuirea continuă a intervențiilor de îngrijire medicală.

8. Documentarea procesului de îngrijire a pacientuluiEste reprezentată de documentația elaborată și gestionată de către asistenții medicali/moașele în cadrul celor patru etape ale procesului de îngrijire. Cuprinde două secțiuni:

11

I. Evaluarea pacientului cuprinde totalitatea documentelor elaborate și gestionate de către asistentul medical/moașa în cadrul etapei de evaluare a pacientului.

1. Fișă de evaluare inițială a pacientului pentru activitatea de îngrijire: date socio-demografice (nume, prenume, data nașterii, CNP, adresă, telefon,

naționalitate, greutate, înălțime), tipul internării (continuă/spitalizare de zi/ambulator; de urgență/programată), persoane de contact (nume, prenume, telefon, tipul de relație), cerințe de alimentație, alergii alimentare, alergii medicametoase, grup sanguin, Rh, scurt istoric al stări de sănătate (tratament special, boli cronice, etc.), valori ale funcțiilor vitale, instrumente de evaluare a riscului și rezultate înregistrate pentru escare, nutriție,

durere, cădere, etc. scor/nivel de dependență, evaluarea capacității funcționale a pacientului prin observație și interviu etc.

2. Fișă de evaluare continuă a pacientului utilă pentru evaluarea și adaptarea Planului de îngrijire în conformitate cu modificările survenite în starea de sănătate a pacientului.

3. Fișă de evaluare finală a pacientului, la externare,( anexa 12).La externare, pacientul va primi o fişă cu situaţia îngrijirilor la externare, care cuprinde cumulativ :

îngrijiri de sănătate acordate în care asistentul medical va nota pe scurt îngrijirea acordată pe timpul spitalizării

Plan de îngrijiri la externare în care asistentul medical va elabora recomandări de îngrijire pentru pacient la domiciliu

II. Planul de îngrijire cuprinde totalitatea datelor înregistrate pe tot parcursul etapelor de planificare a îngrijirii, implementarea intervențiilor și evaluarea rezultatelor activității de îngrijire.

9. Ghid de dezvoltare a Planului de îngrijire

ScopConsiliere pentru aplicarea în practica clinică a procesului de îngrijire, utilizat până în acest moment preponderent în scop didactic și corelarea practicii de îngrijire cu normele legislative.

12

Anexele oferă modele de practică pentru asistentul medical care pot fi aplicate în functie de specificul si particularitatile ingrijirilor din fiecare unitate medicală.

Implementarea Planului de îngrijire va duce la creșterea calității serviciilor de îngrijire, principalii beneficiari fiind pacienţii, prin evaluarea individualizată, documentată și sistematizată bazată pe dovezi a stării de sănătate și asigurarea continuității îngrijirilor. De asemenea, activitatea asistenților medicali va beneficia de definirea clară a sarcinilor de lucru pe baza competenţelor specifice, de documentarea activităţilor asistentului medical, precum și de posibilitatea de a desfășura activitate de cercetare în domeniul îngrijirilor de sănătate. Instituțiile de învățământ pentru asistenții medicali vor putea corela curricula didactică cu practica de îngrijire astfel încât să se regăsească o coerență și continuitate între pregătirea profesională inițială și activitatea practică.

DefinițiePlanul de îngrijire este reprezentat de un formular de înregistrare scrisă a procesului de planificare a îngrijirii. Este un instrument medico-legal de promovare a îngrijirii holistice care descrie în baza celor mai bune practici următoarele aspecte:

Diagnosticul de îngrijire Obiective de îngrijire Intervenții de îngrijire Evaluarea activității de îngrijire Educație pentru sănătate

Asistenții medicali trebuie să dezvolte o gamă cuprinzătoare de cunoștințe, abilități și atitudini pentru a crea, adapta și evalua planuri de îngrijire centrate pe pacient. Aceste planuri trebuie să includă cele mai bune practici precum și să-i implice pe pacienți ca parteneri activi în planificarea și în procesul de acordare. Planurile de îngrijire trebuie să fie adaptate la nevoile pacientului și să reziste unei cercetări legale atunci când profesionistul este răspunzător pentru îngrijirile acordate.21

Reguli de bune practici pentru dezvoltarea unui Plan de îngrijire: Să fie scris clar și exact Să permită profesioniștilor să descrie și să definească îngrijirile pe care le-au furnizat Să mențină intergritatea profesională Să ofere îngrijiri excelente bazate pe dovezi Să fie un bun instrument de comunicare cu membrii echipei medicale Să fie dovada medico-legală a unei practici de îngrijire corecte, în baza celor mai bune dovezi

de practică medicală Să ofere îngrijire personalizată, centrată pe pacient Să ofere oportunitate pacientului de a participa la propria îngrijire și să stimuleze alegerile

pacientului (deciziile se iau împreună cu pacientul/familia acestuia) Să promoveze bunele practici de îngrijire Să promoveze starea de sănătate din perspectiva pacientului Să stimuleze eficiența (minimizarea risipei resurselor) Să fie adaptat continuu la nevoile reale sau potențiale ale pacientului Să cuprindă instrucțiuni clare (nume, prenume, dată, oră) privind intervențiile de îngrijire Să cuprindă obiective de îngrijire specifice, clar formulate (nume, prenume pacient, locație,

etc.) Să cuprindă intervenții de îngrijiri clar formulate (zonă/regiune anatomică delimitată – de ex:

5/5 cm2, frecvență – de ex: la 3 ore, etc.)

13

Avantaje ale Planului de îngrijire: Sunt documente medico-legale care demonstrează cine este responsabil de îngrijire Identifică care sunt îngrijirile care au fost acordate pacientului Identifică persoana care a planificat îngrijire Identifică data, ora la care a fost planificată îngrijirea Identifică persoana care a furnizat îngrijirea Identifică data, ora la care a fost furnizată îngrijirea Identifică care a fost îngrijirea acordată efectiv Direcționează munca celorlați asistenți medicali și este baza pentru continuitatea îngrijirii Demonstrează logica îngrijirilor acordate (nevoi/sisteme afectate-diagnostic de îngrijire-

obiectiv de îngrijire-intervenție de îngrijire-evaluarea activității de îngrijire) Permite adaptarea continuă a îngrijirilor pacienților la nevoile acestora Facilitează îngrijirea bazată pe dovezi standardizată și holistică Înregistrează și documentează activitatea de îngrijire Măsoară activitatea de îngrijire Asigură continuitatea îngrijirilor

Tipuri de Planuri de îngrijireNevoile pacienților diferă în funcție de tipul de afecțiune. De aceea se descriu trei tipuri de Planuri de îngrijire:I. Plan de îngrijire medical – trebuie să se concentreze pe faza în care se află boala, comorbidități,

efectul polimedicației, aspectele psihosociale, managementul durerii, managementul dispneei, etc.

II. Plan de îngrijire chirurgical - trebuie să aibă în vedere îngrijirea preoperatorie și îngrijirea postoperatorie și să se concentreze în special pe: managementul durerii, îngrijirea plăgilor, prevenirea și managementul escarelor, managementul eliminărilor, etc.

III. Plan de îngrijire pentru activități medicale paliative (sfârșitul vieții) – deciziile privind sfârșitul vieții sunt planificate cu pacientul și familia (resuscitare, donare de organe, locul decesului, tratament, alimentație, hidratare, etc.), se concentrează pe managementul durerii, prevenirea și managementul escarelor, etc.

Template Plan de îngrijirePlanul de îngrijire este un document medico-legal care este elaborat și completat în baza competențelor de către asistentul medical generalist/moașa/asistent medical care își desfășoară activitatea în unități sanitare, publice sau private, precum și în regim independent. În conformitate cu legislația în vigoare și standardele de acreditare ANMCS, Planul de îngrijire este parte integranta din managementul cazului pacientului, respectiv FOCG (Ordinului MS 446/ 2017). Planul de îngrijire este forma tabelară/scrisă a procesului de îngrijire și cuprinde minim 5 categorii de informaţii:

Diagnostice de îngrijire cu coduri de diagnostic standardizate (NANDA-I) sau conform principiilor hendersoniene(la alegerea până ....)

Obiective de îngrijire Intervenții de îngrijire standardizate (NIC) Evaluarea îngrijirilor de sănătate cu rezultatele intervențiilor aplicate (NOC) Educație pentru sănătate (Anexa 8)

Pentru adaptarea continuă la modificările intervenite în starea de sănătate a pacientului, Planul de îngrijire trebuie evaluat periodic (Anexa 9, 10). Asistenții medicali vor înregistra modificările și vor

14

stabili noi obiective și intervenții adaptate la starea pacientului. Procesul de îngrijire va fi documentat etapă cu etapă și va fi corelat cu Planul de îngrijire. Planul de îngrijire poate fi însoțit de anexe precum Fișe de manevre/proceduri operaționale de practică medicală pentru asistenții medicali, Fișe de administrare a medicației, etc. sau, în cazul îngrijirilor paliative, de Protocol de îngrijire terminală (Anexa 11), etc.

La externarea pacientului, asistenții medicali vor elabora un Plan de îngrijire al pacientului la externare conform modelului din Anexa 12.

15

10. TEMPLATE PLAN DE ÎNGRIJIRE PE COD DE DIAGNOSTIC NANDA-I

Secţia/compartiment ………………………………………NUME PRENUME ................................................................................... CNP ....................................... DATA ..................................... FOCG ............... SALON ........... PAT .............

Nev

oia Diagnostic de îngrijire

Cod de diagnostic NANDA-I/PES

Obiective de îngrijireData/ ora

Intervenţii de îngrijireData/ ora / cod asistent medical

Educaţie pentru sănătate Evaluare

16

Bibliografie:1. Hendricks J, Baume P. The pricing of nursing care. Journal of advanced nursing, 25(3), 454-

462, 1997.2. OUG 144/2008 privind exercitarea profesiei de asistent medical generalist, a profesiei de

moaşă şi a profesiei de asistent medical, precum şi organizarea şi funcţionarea Ordinului Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor şi Asistenţilor Medicali din România cu modificările și completările ulterioare.

3. Standardul ocupațional: Asistent Medical Generalist în sectorul sănătate, igienă, servicii sociale, 2008.

4. Ordinul 446/2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii și metodologiei de evaluare și acreditare a spitalelor.

5. Ballantyne H. Developing nursing care plans. Nursing Standard, 30(26), 2016.6. Holman H, Lorig K. Patient self-management: a key to effectiveness and efficiency in care of

chronic disease. Public Health Reports. 2004;119(3):239-243. doi:10.1016/j.phr.2004.04.002.7. Polit DF, Beck CT. Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice.

Lippincott Williams & Wilkins, 2008.8. Mazilu D, Zazu M, Nedelcu V, Sfetcu R, Dobre C, Notter J, Nevin G. The Prevention of

Pressure Sores. Describing the Process of Culturally Adapting the Waterlow Scale”, BMJ, articol în curs de publicare

9. Barrett D, Wilson B, Woodlands A. Care Planning: A guide for nurses. Routledge., 2014.10. Wilkinson JM. Nursing process and critical thinking. New Jersey: Prentice Hall, 2001.11. Christensen PJ, Kenney JW. Nursing process: application of conceptual models. St. Louis:

Mosby, 1990.12. Ordinul nr. 400/2015 pentru aprobarea Codului controlului intern/managerial al entităţilor

publice cu modificările și completările ulterioare.13. Busby A, Gilchrist B. The role of the nurse in the medical ward round. Journal of advanced

nursing, 17(3), 339-346, 1992.14. Björvell C, Thorell-Ekstrand I, Wredling R. Development of an audit instrument for nursing

care plans in the patient record BMJ Quality & Safety 2000;9:6-13.15. Henderson V. The Nature of Nursing A Definition and Its Implications for Practice,

Research, and Education, 1966.16. Gordon M. Nursing diagnosis: process and application. Mosby Inc., 199417. Carpenito-Moyet LJ. Nursing care plans & documentation: nursing diagnoses and

collaborative problems. Lippincott Williams & Wilkins, 200918. Herdman HT, Kamitsuru S. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2018-2020.

Thieme, 201719. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM., Wagner C. Nursing Interventions classification

(NIC)-E-Book. Elsevier Health Sciences, 201820. Moorhead S, Johnson M, Maas M., Swanson E. Nursing Outcomes Classification (NOC)-E-

Book: Measurement of Health Outcomes. Elsevier Health Sciences, 201821. Ballantyne H. Developing nursing care plans. Nursing Standard, 30(26), 2016

17

Anexa 1

MODEL EVALUAREA INIȚIALĂ A PACIENTULUI ADULT CU SPITALIZARE DE ZI SAU SPITALIZARE CONTINUĂ

Pacient Evaluare inițială

Nume Prenume Data/ora

CNP

Nume Prenume Asistent Medical

Secţie/salon/pat

Mod de internare(urgenţă/BT/transfer) Semnătură

Nume PrenumeNr. Telefon persoane de contactGrad de rudenie

Alergii medicamentoase și alimentare cunoscute

CONSIMŢĂMÂNT: Subsemnatul …………................................................, pacient/aparținător sunt de acord să colaborez cu asistentul medical pentru elaborarea și implementarea îngrijirilor/ Planului de îngrijire.Data Semnătura pacientului/aparţinătorului Semnătura asistentului medical

PARAMETRI LA INTERNARE /TRANSFER

Temperatură (valori)

Puls (valori şi caracteristici)

TA (valori) Respiraţie (valori şi caracteristici)

GreutateÎnălţime

Stare generală

SCALA NORTON DE EVALUARE A RISCULUI LA ESCARĂ

Stare fizică Stare mentală Mobilitate Activitate Incontinenţă Scor1 foarte rea2 mediocră3 medie4 bună

1 stupoare2 confuzie3 apatie4 alertă

1 imobil2 limitată3 uşor afectată4 completă

1 dependent2 ajutor des3 ajutor rar4 independent

1 da 2 des3 ocazional4 nu

<12Risc foarte înalt14-12 Risc înalt16-14 Risc scăzut

Dată/scor Dată/scor Dată/scor Dată/scor Dată/scor Dată/scor

18

EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE (SCALA STRATIFY-Oliver M Britton)

Scor

A fost pacientul internat pt. cădere sau a căzut în salon după internare ?Da=1 , Nu=0Este pacientul agitat ?Da=1 , Nu=0Sunt funcţiile zilnice afectate de vederea deficitară ?Da=1 , Nu=0Solicită frecvent să meargă la toaletă ?Da=1 , Nu=0E necesar ajutor/supraveghere pentru a se deplasa ?Da=1 , Nu=0SCOR TOTAL ( > 2 = risc de cădere)

SCOR DE DEPENDENŢĂ LA INTERNARE: □ 1=INDEPENDENT (1 - 14) ……………………□ 2=DEPENDENŢĂ MODERATĂ (15 - 28) ……….□ 3=DEPENDENŢĂ MAJORĂ (29 - 42) ……………□ 4=DEPENDENŢĂ TOTALĂ (43 - 56) …………….

MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ

DATE COLECTATE DE LA □ PACIENT □ APARȚINĂTORIRESPIRAŢIE/CIRCULAŢIE□ dispnee □ tuse □ tiraj □ cornaj □ wheezing □ protezat respirator□ HTA □ hTA □ tahicardie □ bradicardie □ puls aritmic □ paloare □ cianoză □ monitorizat □ altele___________________________

IGIENĂ/ STAREA TEGUMENTELOR□ carență de igienă: □ tegumente murdare□ păduchi □ altele:__________□ necesită ajutor/suplinire la igiena corporală □ aspectul tegumentului:_________________□ escară de decubit:____________________□ plagă:____________________________

COMUNICAREStare mentală: □ anxietate □ obnubilare □ orientat/dezorientat temporo-spațial Capacitate senzorială: □ cecitate □ surditate □ hipoacuzie □ protezare auditivă Comunicare verbală: □ limbă vorbită_________________________□ afazie □ dizartrie □ surdo-mutaltele: __________________________

A EVITA PERICOLELE□ alergii medicamentoase/alimentare:_______________________________________________________________________________________________________________□ comportament agresiv □ autoagresiuneDurere: □ Nu □ DA => evaluarea durerii:□ localizare:__________________________□ iradiere:____________________________□ intensitate:__________________________□ caracter:____________________________□ factori care îi cresc/diminuează intensitatea: □ altele:______________________________

19

ELIMINAREUrină:□ poliurie □ polachiurie□ oligurie □ disurie □ anurie □ hematurie□ retenție de urină□ glob vezical□ incontinență urinară□ cateterizare uretero-vezicală□ altele:____________

Scaun: (nr.scaune/zi; aspect)□ diaree: ___________□ constipație: ________□ melenă □ rectoragie□ altele:_____________

Vărsături (nr./aspect):____________________□ hematemeză□ altele: _________________________________

Expectorație/spută:□ aspect/cantitate:_________________________□ hemoptizie□ vomică□ altele:________

Transpirație: ________□ diaforeză□ hiperhidroză

□ amenoree □ dismenoree□ metroragie □ menoragie□ leucoree patologică: ____________________

□ edeme□ ascită□ anasarcă

MIŞCARE/POSTURĂ□ Mobilizare cu ajutor: _________________□ Dificultate de deplasare: _______________Deplasare cu: □ baston/cârjă □ cadru □ cărucior Mobilitate redusă sau absentă: □ Paralizie: ________________ □ Pareze:___________________ □ Distrofie muscularăPoziții vicioase ale corpului/membrelor:Deformări ale coloanei vertebrale: □ cifoză □ scolioză □ lordozăDeformări ale membrelor:□ genu valgum □genu varum □ altele:______□ Echilibru afectat/vertij□ Poziție antalgică: ____________________□ Poziție impusă terapeutic: ______________

SOMN SI ODIHNĂ □ treziri nocturne frecvente □ ațipiri diurne □ oboseală □ astenie□ coşmar □ iritabilitate □ sforăit □ apnee în somn

□ utilizează somnifereTEMPERATURA CORPULUI□ subfebrilitate □ febră moderată □ febră ridicată □ hiperpirexie□ frisoane □ convulsii febrile □ hipotermie

A FI UTIL (A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII)□ neparticiparea la îngrijiri □ apatie □ tristeţe □ descurajare □ depresie□ resemnare □ sentiment de inferioritate

ALIMENTAŢIE/HIDRATARE□ obezitate □ cașexie □ deshidratare □ inapetenţă/anorexie□ masticație dificilă □ disfagie □ greață □ bulimie/polifagie □ polidipsieTIP DE ALIMENTAȚIE:□ naturală: □ activă □ pasivă□ artificială:□ parenterală □ sondă NG □ gastrostomă□ regim alimentar impus:_________________□ obisnuințe alimentare .....................................

A ÎNVAŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE SĂNĂTATEA□ refuz de a ști□ comportamente inadecvate□ cere informațiiCREDINŢE RELIGIOASE

□ religie _____________________________□ refuzul unor proceduri ________________

ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE□ dificultate/incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca□ necesită ajutor □ refuză să se îmbrace/dezbrace□ credințe/religie

A SE RECREA□ obiceiuri de a se destinde: __________________________________________________________________________□ dezinteres/refuz de a participa la activități recreative□ incapacitate de a îndeplini o activitate recreativă

20

PROBLEME DE ÎNGRIJIRERESPIRAŢIE/CIRCULAŢIE□ Afectarea schimbului de gaze - 00030□ Afectarea ventilației pulmonare spontane -00033□ Ventilație pulmonara asistată disfuncțională- 00034□ Scăderea capacității sistolice a inimii- 00029□ Ineficiența a circulației sg. în țesuturile periferice- 00204

SOMN ȘI ODIHNĂ□ Insomnie□ Oboseală/Epuizare /Disconfort□ Dificultate/incapacitate de a se odihni□ Hipersomnie

COMUNICARE□ Agresivitate□ Comunicare ineficientă la nivel sezorio-motor□ Comunicare ineficientă la nivel intelectual□ Comunicare ineficientă la nivel afectiv□ Izolare socială□ Perturbarea comunicării familiale□ Atingerea integrităţii funcţiei şi rolului sexual

ELIMINARE□ Eliminare urinară inadecvată cantitativ sau calitativ□ Incontinenţă de urină/mat.fecale□ Diaree□ Constipaţie□ Eliminare menstruală / vaginală inadecvată□ Diaforeza□ Expectoraţia□ Deshidratarea□ Eliminări patologice ( tub de dren/secreții otice/oculare/plagă, sonda nazogastică, vărsături)

ALIMENTAŢIE/HIDRATARE□ Alimentaţie/Hidratare inadecvată prin deficit□ Alimentaţie/Hidratare inadecvată prin surplus□ Dificultate/Incapacitate de a se alimenta/hidrata□ Refuz de a urma regimul (dieta)□ Regim alimentar impus terapeutic

EVITAREA PERICOLELOR/SĂ NU RĂNEASCĂ PE ALŢII□ Durere acută/cronică□ Dureri de naștere□ Anxietate/Frică□ Stare depresivă□ Pierderea stimei de sine□ Pierderea imaginii de sine□ Risc de incidente/accidente/complicaţii/ violenţă faţă de sine/violență faţă de alţii/ risc infecţios pentru mediu□ Alterarea integrităţii psihice

CURĂŢENIA/TEGUMENTELE□ Dificultate/incapacitate de a-şi face îngrijirile cotidiene de igienă□ Carenţe de igienă□ Alterarea tegumentelor/mucoaselor/fanerelor□ Dezinteres/Refuz faţă de măsurile de igienă

MIŞCARE/POSTURĂ□ Dificultate/Incapacitate de a se mişca□ Refuz de a face activităţi fizice□ Postură inadecvată□ Necoordonarea mişcărilor□ Hiperactivitate□ Repaus impus terapeutic

TEMPERATURA CORPULUI□ Hipotermie□ Hipertermie

A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE SĂNĂTATEA□ Cunoştinţe insuficiente privind gestionarea sănătăţii□ Dificultate de a învăţa gestionarea propriei sănătăţii

CREDINŢE RELIGIOASE□ Dificultate de a participa la activităţi religioase

A SE RECREEA□ Dificultate/incapacitate/refuz de a participa la

21

□ Culpabilitate/Frustrare□ Nelinişte faţă de sensul propriei existenţe

activităţi recreative□ Dezinteres de a participa la activităţi recreative

A REALIZA CEVA PRIN EFORT PROPRIU□ Sentiment de neputinţă□ Devalorizare□ Dificultate de a-şi asuma roluri sociale

ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE□ Dificultate/Incapacitate de a se îmbrăca singur□ Dezinteres faţă de ţinuta vestimentară

EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE

□ La internare □ Pe parcursul internării □ La externare

Data Obiective educaţionale Semnătura as. med.

Semnătura pacient/aparţinător

Anexa 2

22

MODEL EVALUAREA INIȚIALĂ A PACIENTULUI PEDIATRIC CU SPITALIZARE DE ZI SAU SPITALIZARE CONTINUĂ

Pacient Evaluare inițială

Nume Prenume Data/oraCNP

Nume prenume Asistent Medical

Secţie/salon/pat

Modul de internare(urgenţă/BT/transfer) Semnătura

Nume Prenume Nr. Telefon persoane de contactGrad de rudenie

Alergii medicamentoase și alimentare cunoscute

CONSIMȚĂMÂNT: Subsemnatul …………................................................, părinte/tutore legal al pacientului ………………………………………………………. sunt de acord să colaborez cu asistentul medical pentru elaborarea și implementarea îngrijirilor/Planului de îngrijire.Data Semnatura pacientului/părintelui/tutorelui

legalSemnatura asistentului medical

PARAMETRI LA INTERNARE/TRANSFER

Temperatura (valori)

Puls (valori și caracteristici)

TA (valori) Respiratie (valori si caracteristici)

GreutateÎnălțime

Stare generală

SCALA NORTON DE EVALUARE A ESCARELORStare fizica Stare mentala Mobilitate Activitatea Incontinenta Scor1 foarte rea2 mediocra3 medie4 buna

1 stupoare2 confuzie3 apatic4 alert

1 imobil2 limitata3 usor afectata4 completa

1 dependent2 ajutor des3 ajutor rar4 independent

1 da 2 des3 ocazional4 nu

<12Risc f inalt14-12Risc inalt16-14Risc scazut

Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor

EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE ÎN PEDIATRIE

23

PARAMETRI CRITERIU SCOR

VARSTA

mai putin de 3 ani 4intre 3 si 7 ani 3intre 7 si 13 ani 2peste 13 ani 1

SEX masculin  2feminin 1

DIAGNOSTICE

afectiuni neurologice  4scaderea aportului de oxigen ( afectiuni respiratorii, deshidratare, anemie, anorexie, sincope) 3boli psihologice 2alte diagnostice 1

DISFUNCTII COGNITIVE

nu constientizeaza limitele 3uita limitele 2cunosc limitele 1

FACTORI DE MEDIU

istoric de cadere sau copil care abia a invatat sa mearga 4foloseste dispozitive de deplasare 3internat 2in ambulator 1

RASPUNS LA ANESTEZIE/OPERATIE/SEDARE

primele 24 ore 324-48 ore 2dupa 48 ore/fara anestezie 1

MEDICATIE

utilizare multipla : barbiturice, sedative, hipnotice, laxative, diuretice, narcotice 3utilizarea unui singur medicament din cele descrise mai sus 2

niciun medicament din cele de mai sus 1TOTAL

PREZINTA RISC DE CADERE DACA SCORUL ESTE EGAL SAU MAI MARE DE 12

SCOR DE DEPENDENȚĂ LA INTERNARE:

1= INDEPENDENT (1 - 14) ………………….…. 2= DEPENDENTA MODERATA (15 - 28) ……………. 3= DEPENDENTA MAJORA (29 - 42) ………………... 4= DEPENDENTA TOTALA (43 - 56) ………………….

MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ

24

DATE COLECTATE DE LA □ PACIENT □ APARȚINĂTORIRESPIRAŢIE/CIRCULAŢIE□ dispnee □ tuse □ tiraj □ cornaj □ wheezing □ protezat respirator□ HTA □ hTA □ tahicardie □ bradicardie □ puls aritmic □ paloare □ cianoză □ monitorizat □ altele___________________________

IGIENĂ/ STAREA TEGUMENTELOR□ carență de igienă: □ tegumente murdare□ păduchi □ altele:__________□ necesită ajutor/suplinire la igiena corporală □ aspectul tegumentului:_________________□ escară de decubit:____________________□ plagă:____________________________

COMUNICAREStare mentală: □ anxietate □ obnubilare □ orientat/dezorientat temporo-spațial Capacitate senzorială: □ cecitate □ surditate □ hipoacuzie □ protezare auditivă Comunicare verbală: □ limbă vorbită_________________________□ afazie □ dizartrie □ surdo-mutaltele: __________________________

A EVITA PERICOLELE□ alergii medicamentoase/alimentare:_______________________________________________________________________________________________________________□ comportament agresiv □ autoagresiuneDurere: □ Nu □ DA => evaluarea durerii:□ localizare:__________________________□ iradiere:____________________________□ intensitate:__________________________□ caracter:____________________________□ factori care îi cresc/diminuează intensitatea: □ altele:______________________________

ELIMINAREUrină:□ poliurie □ polachiurie□ oligurie □ disurie □ anurie □ hematurie□ retenție de urină□ glob vezical□ incontinență urinară□ cateterizare uretero-vezicală□ altele:____________

Scaun: (nr.scaune/zi; aspect)□ diaree: ___________□ constipație: ________□ melenă □ rectoragie□ altele:_____________

Vărsături (nr./aspect):____________________□ hematemeză□ altele: _________________________________

MIŞCARE/POSTURĂ□ Mobilizare cu ajutor: _________________□ Dificultate de deplasare: _______________Deplasare cu: □ baston/cârjă □ cadru □ cărucior Mobilitate redusă sau absentă: □ Paralizie: ________________ □ Pareze:___________________ □ Distrofie muscularăPoziții vicioase ale corpului/membrelor:Deformări ale coloanei vertebrale: □ cifoză □ scolioză □ lordozăDeformări ale membrelor:□ genu valgum □genu varum □ altele:______□ Echilibru afectat/vertij□ Poziție antalgică: ____________________□ Poziție impusă terapeutic: ______________

25

Expectorație/spută:□ aspect/cantitate:_________________________□ hemoptizie□ vomică□ altele:________

Transpirație: ________□ diaforeză□ hiperhidroză

□ amenoree □ dismenoree□ metroragie □ menoragie□ leucoree patologică: ____________________

□ edeme□ ascită□ anasarcă

SOMN SI ODIHNĂ □ treziri nocturne frecvente □ ațipiri diurne □ oboseală □ astenie□ coşmar □ iritabilitate □ sforăit □ apnee în somn

□ utilizează somnifere

TEMPERATURA CORPULUI□ subfebrilitate □ febră moderată □ febră ridicată □ hiperpirexie□ frisoane □ convulsii febrile □ hipotermie

A FI UTIL (A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII)□ neparticiparea la îngrijiri □ apatie □ tristeţe □ descurajare □ depresie□ resemnare □ sentiment de inferioritate

ALIMENTAŢIE/HIDRATARE□ obezitate □ cașexie □ deshidratare □ inapetenţă/anorexie□ masticație dificilă □ disfagie □ greață □ bulimie/polifagie □ polidipsieTIP DE ALIMENTAȚIE:□ naturală: □ activă □ pasivă□ artificială:□ parenterală □ sondă NG □ gastrostomă□ regim alimentar impus:_________________□ obisnuințe alimentare .....................................

A ÎNVAŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE SĂNĂTATEA□ refuz de a ști□ comportamente inadecvate□ cere informațiiCREDINŢE RELIGIOASE

□ religie _____________________________□ refuzul unor proceduri ________________

ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE□ dificultate/incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca□ necesită ajutor □ refuză să se îmbrace/dezbrace□ credințe/religie

A SE RECREA□ obiceiuri de a se destinde: __________________________________________________________________________□ dezinteres/refuz de a participa la activități recreative□ incapacitate de a îndeplini o activitate recreativă

PROBLEME DE ÎNGRIJIRERESPIRAŢIE/CIRCULAŢIE□ Afectarea schimbului de gaze - 00030□ Afectarea ventilației pulmonare spontane -00033□ Ventilație pulmonara asistată disfuncțională- 00034□ Scăderea capacității sistolice a inimii- 00029□ Ineficiența a circulației sg. în țesuturile periferice- 00204

SOMN ȘI ODIHNĂ□ Insomnie□ Oboseală/Epuizare /Disconfort□ Dificultate/incapacitate de a se odihni□ Hipersomnie

COMUNICARE□ Agresivitate□ Comunicare ineficientă la nivel sezorio-motor□ Comunicare ineficientă la nivel intelectual

ELIMINARE□ Eliminare urinară inadecvată cantitativ sau calitativ□ Incontinenţă de urină/mat.fecale

26

□ Comunicare ineficientă la nivel afectiv□ Izolare socială□ Perturbarea comunicării familiale□ Atingerea integrităţii funcţiei şi rolului sexual

□ Diaree□ Constipaţie□ Eliminare menstruală / vaginală inadecvată□ Diaforeza□ Expectoraţia□ Deshidratarea□ Eliminări patologice ( tub de dren/secreții otice/oculare/plagă, sonda nazogastică, vărsături)

ALIMENTAŢIE/HIDRATARE□ Alimentaţie/Hidratare inadecvată prin deficit□ Alimentaţie/Hidratare inadecvată prin surplus□ Dificultate/Incapacitate de a se alimenta/hidrata□ Refuz de a urma regimul (dieta)□ Regim alimentar impus terapeutic

EVITAREA PERICOLELOR/SĂ NU RĂNEASCĂ PE ALŢII□ Durere acută/cronică□ Anxietate/Frică□ Stare depresivă□ Pierderea stimei de sine□ Pierderea imaginii de sine□ Risc de incidente/accidente/complicaţii/ violenţă faţă de sine/violență faţă de alţii/ risc infecţios pentru mediu□ Alterarea integrităţii psihice

CURĂŢENIA/TEGUMENTELE□ Dificultate/incapacitate de a-şi face îngrijirile cotidiene de igienă□ Carenţe de igienă□ Alterarea tegumentelor/mucoaselor/fanerelor□ Dezinteres/Refuz faţă de măsurile de igienă

MIŞCARE/POSTURĂ□ Dificultate/Incapacitate de a se mişca□ Refuz de a face activităţi fizice□ Postură inadecvată□ Necoordonarea mişcărilor□ Hiperactivitate□ Repaus impus terapeutic

TEMPERATURA CORPULUI□ Hipotermie□ Hipertermie

A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE SĂNĂTATEA□ Cunoştinţe insuficiente privind gestionarea sănătăţii□ Dificultate de a învăţa gestionarea propriei sănătăţii

CREDINŢE RELIGIOASE□ Dificultate de a participa la activităţi religioase□ Culpabilitate/Frustrare□ Nelinişte faţă de sensul propriei existenţe

A SE RECREEA□ Dificultate/incapacitate/refuz de a participa la activităţi recreative□ Dezinteres de a participa la activităţi recreative

A REALIZA CEVA PRIN EFORT PROPRIU□ Sentiment de neputinţă□ Devalorizare□ Dificultate de a-şi asuma roluri sociale

ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE□ Dificultate/Incapacitate de a se îmbrăca singur□ Dezinteres faţă de ţinuta vestimentară

EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE

27

□ La internare □ Pe parcursul internării □ La externare

Data Obiective educaţionale Semnătura as. med.

Semnătura pacient/aparţinător

Anexa 3

28

MODEL FIȘE CE POT FI UTILIZATE ÎN EVALUAREA PACIENTULUI

I. EVALUAREA RISCULUI DE APARIȚIE AL ESCARELOR - SCALA NORTON

Escarele de decubit sau ulcerele de presiune sunt leziuni profunde ale țesuturilor determinate de irigarea lor insuficientă cauzată de compresiunile îndelungate ale acestora între proeminențele osoase și planul dur al patului. Reprezintă o cauză majoră de morbiditate și mortalitate, în special în cazul pacienților chirurgicali și neurologici.Managementul acestor leziuni este o problemă de sănătate publică datorită faptului că orice pacient imobilizat la pat pentru mai mult timp va dezvolta escare de decubit. Escarele pot apărea după intervale variabile de timp, de la câteva ore la câteva zile, în funcție de factorul de risc și de toleranța pielii la presiune îndelungată.Evaluarea gradului de risc se face în primul rând prin: efectuarea unei anamneze și examen clinic complet, examinarea pielii, identificarea regiunilor în care pacientul a mai avut escare înainte și calcularea scorului de risc Norton. Escarele reprezintă o problemă gravă atât pentru pacient cat și pentru personalul care este implicat în îngrijirea lui.După admiterea în spital, toți pacienții trebuie să fie evaluați cu privire la riscul de apariție al escarelor. Evaluarea riscului de apartie a escarelor se bazează pe observarea stării de sănătate a pacientului cu ajutorul Scalei Norton, sau a oricarei grile/scale de evaluare a riscului de escare pentru care există dovezi că sunt utilizate cu success în practica de îngrijire.Scala Norton

Stare fizică Stare mentală Mobilitate Activitatea Incontinență Scor1 foarte rea2 mediocră3 medie4 bună

1 stupoare2 confuzie3 apatic4 alert

1 imobil2 limitată3 uşor afectată4 completă

1 dependent2 ajutor des3 ajutor rar4 independent

1 da2 des3 ocazional4 nu

<12 Risc f. înalt14-12 Risc înalt16-14Risc scăzut

Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor

Scala Norton este un instrument de evaluare a factorului de risc pe care îl prezintă o persoană faţa de apariția și dezvoltarea escarelor (ulcere de presiune). Pacientul este evaluat de la 1 (risc scăzut) până la 4 (risc ridicat) utilizând următoarele cinci criterii: starea fizică, starea mentală, mobilitatea, activitatea și incontinența. Pacientul este evaluat de la 1 la 4 pentru cei cinci factori de risc enumerați utilizând scorul conform indicațiilor din matrice. Însumarea acestor puncte generează un gradul de risc la care este expusă persoana analizată privind apariția escarelor:

- < 12 indică un risc foarte înalt - între 12-14 indică un risc înalt - între 14-16 indică un risc scăzut.

Evalurea riscului de apariţie al escarelor cu ajutorul Grilei Norton se va efectua la internare şi la orice modificare a stării de sănătate a pacientului. Scorul obţinut se va consemna în planul de îngrijire individualizat al pacientului şi în funcţie de gradul de risc ,asistenta medicală se va orienta pentru ce tip de îngrijire are nevoie pacientul.

EVALUAREA RISCULUI DE APARIȚIE A ESCARELOR – SCALA WATEROWScala Waterlow este frecvent utilizată deoarece investighează mai mulți factori de apariție a escarelor decât alte scale de evaluare: sex, vârstă, constituție, mobilitata, apetit, continență, tip tegument,

29

malnutriție tisulară, deficit neurologic, chirurgie/intervenții chirurgicale, traume, medicație specifică, etc. Scala Waterlow adaptată cultural8 clasifică nivelul de risc în trei categorii distincte: la risc (1 - 10), risc înalt (11 - 15), risc foarte înalt (16 - 20). Asistentul medical va înregistra evaluarea inițială a riscului într-un interval de 6 ore de la internare sau la prima vizită la domiciliu și va reevalua nivelul de risc ori de câte ori intervine o modificare în evoluția pacientului.Scala Waterlow8

Sex Scor Constituţie/greutate în raport cu înălțimea(IMC = greutate în kg / înălţime2 în m) Scor

Masculin 1 Normal: IMC 20 - 24.9 0Feminin 2 Supraponderal: IMC 25 - 29.9 1Vârstă Obezitate: IMC >30 214-49 1 Subponderal: IMC < 20 350-64 2 Tip de tegument Scor65-74 3 Sănătos 075-80 4 Subțire/fragil 181+ 5 Uscat 1Continenţă Scor Edemațiat 1Completă/cateterizată 0 Umed/febril 1Incontinență urinară 1 Culoare modificată 2Incontinență de materii fecale 2 Leziuni 3Dublă incontinenţă 3 Element nutriţional Scor

Mobilitate Scor Scădere în greutate neplanificată în ultimele 3-6 luni: < 5% punctaj 0; 5-10% punctaj 1; >10% punctaj 2.

0-2

Complet mobil 0Neliniştit 1 IMC >20 punctaj 0; IMC 18,5-20 punctaj 1;

IMC < 18.5 punctaj 2.0-2

Apatic 2 Pacient /client cu boală acută sau fără aport nutritional >5 zile

2

Restricţionat (durerere severă sau boală)

3 Riscuri speciale - malnutriţie de ţesut Scor

Imobilizat la pat 4 Disfuncție multiplă de organe / cașexie terminală 8Imobilizat în scaun 5 Disfuncția unui singur organ (ex: disfuncție

cardiacă, renală, respiratorie)5

Riscuri speciale: chirurgie /traume Scor Boală vasculară periferică 5Durata operației > 6 ore 8 Anemie Hb < 8 2Intervenții ortopedice sau până la 48 h postoperator)

5 Fumat 1

Durata operației > 2 ore (până la 48 h postoperator)

5 Riscuri speciale - deficit neurologic Scor

Riscuri speciale - medicaţie Scor Diabet/scleroza multiplă /accident vascular cerebral /deficit motor/deficit senzorial/ paraplegie

4-6

Medicamente citotoxice, antiinflamatorii, steroizi administrați pe termen lung/doză mare

4

Scor total

MODEL PLAN DE MOBILIZARE A PACIENTULUI

30

Cuprinde data, ora şi semnătura asistentului medical care a efectuat toaleta locală/generală, ora/iniţialele asistentului medical care a realizat mobilizarea în pat a pacientului (semişezând, şezând, decubit dorsal, decubit lateral stâng/drept, decubit ventral) şi orele/iniţialele asistentului medical care a supravegheat/ajutat la deplasarea pacientului cu/fără mijloace auxiliare de deplasare.

Plan de mobilizare a pacientului

DataToaleta Modificări ale poziţii

DeplasareSingur Însoţit Utilizând

mijloace suportLocală Generală Semişezând Șezând DD DLS DLD DV

II. EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE A PACIENTULUICădere - (OMS): consecința oricărui eveniment care precipită (aruncă) individul către sol (podea) împotriva voinței sale;Risc de cădere- asociere de factori intrinseci și extrinseci care favorizează producerea căderii pacienților internați într-o unitate sanitară.Orice pacient internat este susceptibil de a suferi căderi de la același nivel sau nivele diferite, din diverse cauze, personale sau ambientale (factori intrinseci și extrinseci), cu diferite consecințe, de diferite tipuri și gravități, cu repercursiuni imediate și/sau în timp asupra stării sale de sănătate.Căderile sunt responsabile, în general, de cca. 70 % din decesele prin accidente la persoanele cu vârste mai mari de 75 de ani. Un sfert din toate persoanele cu vârste mai mari de 65 de ani și jumătate din bătrânii de peste 80 de ani suferă cel puțin o cădere pe an. Cel puțin 84 % din evenimentele adverse care se întâmplă având ca protagonist un pacient spitalizat fac referire la o cădere.Căderile în ambientul intra/extra spitalicesc au drept consecință, în 5 % din cazuri, o incapacitate temporară sau permanentă a individului, complicații în prognosticul problemei sale de sănătate și necesitatea de noi îngrijiri și tratamente de tip medical sau medico-chirurgical. Un 5 % din toate căderile au consecințe grave pentru pacient.Incidența căderilor este considerată un indicator indirect al calității îngrijirilor medicale iar prevenirea lor o necesitate tot mai apreciată în ce privește calitatea serviciilor medicale” (Organizația Mondială a Sănătății).Documentarea riscului de cădere în planul de îngrijire este foarte importantă, atât pentru identificarea riscurile de cadere la care este expus pacientul, cat și pentru aplicarea corecta si fundamentata a acţiunilor de îngrijire.Instrumentele pe care le propune acest ghid pentru evaluarea riscului de cădere sunt scala lui Downton şi Scala Stratify Britton, dar pot fi folosite orice grile/scale pentru care există dovezi stiintifice ca sunt relevante în practică.

Evaluarea riscului de cădere la adult se efectuează pentru fiecare pacient la internare utilizând una din cele două scale, fără a omite includerea posibililor fatori de risc intrinseci și extrinseci în aceste scale dacă aceștia apar în istoricul privind sănătatea pacientului.In pediatrie se utilizeaza o alta scala de evaluare a caderilor.

i. SCALA RISCURILOR DE CĂDERE J. H. DOWNTONProfilul pacientului cu risc mare de cădere conform Scalei Downton: căderi anterioare, medicație de

31

risc, deficit sensorial, alterare mentală/cognitivă, coștiența, necesități speciale (incontinență urinară…), vârsta mai mare de 65 de ani sau mai mică de 5 ani, transferul pacientului, etc.Scala riscurilor de cădere Dowton vizează factori de risc bine documentați pentru căderi și poate fi ușor de administrat. În urma evaluării, se noteză cu un punct elementele care favorizează căderea pacienților și cu 0 puncte pe cele care nu predispun la cădere. Astfel se va urmări dacă pacientul:

a suferit, sau nu căderi anterioare, dacă urmează tratamente tranchilizante, diuretice, hipotensoare (nediuretice),

antiparkinsoniene, antidepresive, dacă suferă de tulburări de vedere și/ sau de auz, dacă a prezentat episoade de pierdere a cunoștiinței (ictus), dacă pacientul este orientat sau confuz, dacă se poate deplasa normal, singur cu ajutor, nesigur cu sau fără ajutor sau nu se poate

deplasa deloc.Se consideră risc mare, când suma punctelor obținute în urma evaluării riscurilor este mai mare de 2. Se propune evaluarea și stabilirea riscului de cădere, cu ajutorul tabelului de mai jos:

Căderi anterioare Scor Deficit senzorial ScorNU 0 Nici unul 0DA 1 Alterații vizuale 1

Alterații auditive 1Medicamente Scor Extremități (ictus,…) 1Nici unul 0 Stare mintală ScorTranchilizante / sedante 1 Orientat 0Diuretice 1 Confuz 1Hipotensoare nediuretice 1 Deplasare ScorAntiparkinsoniene 1 Normală 0Antidepresive 1 Sigură cu ajutor 0Alte medicamente 0 Nesigură cu ajutor / fără ajutor 1

Imposibilă 0Scor total

ii. EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE (STRATIFY - Oliver M Britton)Scorul total al scalei STRATIFY este obținut prin însumarea răspunsurilor la cele cinci întrebări și asta poate varia de la 0 la 5. un scor egal cu 0 corespunde la un risc scăzut, egal cu 1 corespunde unui moderat risc și, în cele din urmă, mai mare sau egală cu 2 corespunde un risc ridicat de cădere. În rezumat, STRATIFY este un instrument folosit pentru evaluarea riscului de cadere, care a fost dezvoltat pentru putea fi folosit în randul pacientilor in vârsta din spitale. Se bazează pe 5 elemente, unde fiecare element are un scor de 1 (dacă este prezent) sau 0 (dacă absent).Un scor de 2 sau mai mare indica un risc ridicat de cădere.

Nr. Crt. Item Total

1. A fost pacientul internat pentru cădere sau a căzut în salon după internare? Da=1, Nu=02. Este pacientul agitat ? Da=1, Nu=03. Sunt funcțiile zilnice afectate de vederea deficitară ? Da=1, Nu=04. Solicită frecvent să meargă la toaletă ? Da=1, Nu=05. E necesar ajutorul / supravegherea pentru a se deplasa ? Da=1, Nu=0

SCOR TOTAL (> 2 = risc de cădere)De la un scor total mare de 2 pacientul prezintă risc de cădere şi va necesita o reevaluare zilnică.Observaţie: se pot alege oricare din aceste două variante în funcţie de stilul de lucru al echipei de îngrijire.

III. FIŞĂ DE EVALUARE A DURERII

32

IV. MODEL FIȘĂ DE EVALUARE A PLĂGILOR

33

Nume Prenume pacient: ……………...........................................................….. Localizare plagă: ..................................................Tipul plagii: □ Tumoră ulcerată □ Ulcer varicos □ EscarăConturul plagii: ....................................................................................................................................Tip pansament: .....................................................................................................................................Soluție pentru irigarea plăgii: ...............................................................................................................Aplicații locale: .....................................................................................................................................

Evaluarea plăgii / DataDescrierea plăgiiDiametruProfunzimeGradul escareiTipul și proporția țesutului prezentȚesut de granulațieȚesut epitelialNecrozaSfacelAltele ..................................................MirosLa îndepărtarea pansamentuluiLângă patul pacientuluiÎn încăpereExudatRedusCuloareAbundentSemne de infecțieEdemDurerePruritHipertermiePuroiantibiogramaHemoragieÎn pânzăLocalizatăRedusăAbundentăTegumentul care înconjoară plagaIntegruEritemInflamație/edemȚesut cicatricealFlicteneMacerațieDeshidratareEscoriațieIndurație

34

Altele ....................................................Impact psihologicAnxietateDepresieImagine corporală alteratăIzolare

Obiective tratament/dataMenținerea calității viețiiVindecarea plăgiiPrevenirea agravării plăgiiControlul durerii și a disconfortuluiPrevenirea infecției plăgiiControlul infecțieiControlul mirosuluiControlul exudatuluiReducerea hemoragieiOprirea hemoragiei

Anexa 4

MODEL SCOR/NIVEL DE DEPENDENŢĂIndependenţa este un status care presupune funcţionarea plenară a fiinţei umane. O persoană

35

independentă este o persoană care îşi poate satisface autonom toate nevoile sale.Dependenţa este incapacitatea persoanei de a îndeplini singur, fără ajutorul altei persoane, acţiuni care să-i permită un nivel acceptabil în satisfacerea nevoilor astfel încât să fie independent.Nivelul de dependenţă al persoanei îngrijite se poate determina după evaluarea funcţiei de independenţă/dependenţă a fiecărei nevoi fundamentale, după cum urmează:Niveluri de dependenţă:Nivelul 1: Persoana este independentă şi autonomă.Nivelul 2: Persoana prezintă o dependenţă moderată.Nivelul 3. Persoana prezintă o dependenţă majoră.Nivelul 4: Persoana prezintă o dependenţă totală.Fiecare nevoie fundamentală poate fi încadrată într-una dintre cele patru categorii.Prin acordarea unui punct de la 1 la 4 (în funcţie de gravitate) fiecărei nevoi şi totalizând aceste puncte, se obţine un total care poate varia între 14 şi 56 de puncte( = scor de dependenta). Totalul de puncte permite clasificarea pacienţilor în 4 categorii de dependenţă.    

Clasificarea în patru categorii de dependenţă :persoana independentă  Scor până la 14 nivel  1pacient cu dependenţa moderată  Scor de la 15 la 28 nivel 2pacient cu dependenţă majoră Scor de la 29 la 42 nivel 3pacient cu dependenţă totală Scor de la 43 la 56 nivel 4

Evaluarea nivelului/ scorului de dependenţă a pacientului foloseşte ca instrument de măsură pentru a ne orienta în procesul de îngrijire, si se se efectueaza atat la internare cat si la externarea pacientului.Astfel, consemnarea şi urmărirea nivelului/ scorului de dependenţă ne permite aprecierea rezultatului obţinut în urma tratamentului şi intervenţiilor de îngrijire.Determinarea şi consemnarea nivelului / scorului de dependenţă se poate face şi numai pentru una sau mai multe dintre nevoile nesatisfăcute, acordând nevoii respective punctaj de la 1 la 4, fără să se mai facă totalizarea punctelor.Elemente ale intervenţiei asistentei medicale în funcţie de gradul de dependenţă:

Anexa 5

MODEL FIȘE DE EVALUARE A PACIENTULUI PEDIATRIC

DIAGRAMELE DEZVOLTĂRII PSIHOMOTORII A COPILULUI 0-1,7 ANI SI 2-7 ANISe utilizeaza la pacientul pediatric , caruia asistenta medicala trebuie sa ii faca o evaluare rapida a dezvoltarii psihomotorii la internare .Fisele propuse cuprind parametrii mai importanti ai evaluarii si colorat in gri varstele la care ar trebui sa apara achizitia comportamentala/motorie.Asistenta medicala

36

Elemente ale intervenţiei asistentei medicale în funcţie de gradul de dependenţăI II III IV

Independenţă Dependenţă moderată Dependenţă majoră Dependenţă totală

Autonomie

Lipsa forţei fiziceLipsa voinţeiLipsa cunoştinţelorProbleme psihiceMediu defavorabil

Existenţa mai multor surse de dificultate

Existenţa mai multor surse de dificultate

Proceduri pentru menţinerea sănătăţii Ajutor parţial Ajutor permanent Suplinire totală

trebuie sa noteze numele si prenumele copilului, varsta conform datei nasterii iar dupa evaluarea copilului ,sa hasureze cu pixul albastru peste zonele gri daca acel comportament exista/il demonstreaza copilul sau sa hasureze zonele albe daca nu exista acel comportament. Fisa se anexeaza ulterior Planului de ingrijire copil , fiind semnata de asistenta medicala evaluatoare.

NUME PRENUMELE PACIENT .................................................................................... VÂRSTA..........................................DATA .......................................................0-1,7 ANI Ce poate sa faca 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Priveste chipurile Tine capul la 90 gradeSurade spontanRade in hohoteUrmareste cu privirea ( 180 grade)Se intoarce pe o parteIsi priveste mainileGanguresteApuca un obiect oferitIntinde manaIntinde mana si apuca un obiectImita suneteleRecunoaste persoaneleSe aseaza singurSe ridica in picioare cu sprijinMerge cu sprijinMerge singurSe ridica singur in picioare

ASISTENTUL MEDICAL CARE A EFECTUAT EVALUAREA .........................................................................

Se hașurează ceea ce poate copilul să facă

NUME PRENUME PACIENTULUI ..................................................................................................... VÂRSTA .................................................DATA .......................................................

2- 7 ANIComunicare/limbaj, comportament social, autoingrijire, atentie si interes, joaca, inteligenta si invatare, mersul,

2 ani

3 ani

4 ani

5 ani

6 ani

7 ani

37

controlul bratelor si al mainilor, privire si auzUtilizeaza cuvinte simple impreuna( cate doua)Ii place sa fie laudat cand executa corect o cerintaSe dezbraca de haine simple ( maieu, chilot...)Sorteaza diferite obiecteIncepe sa se joace cu alti copiiArata parti ale fetei/ corpului daca ii ceri ( ochi, nas, gura, mana, picior...)Bea singur din paharImita si copiaza adultii ( daca bati din palme )Utilizeaza propozitii simpleInteractioneaza cu adultiiSta pe WCSe joaca singur cu jucarii/ alt copilExecuta cerinte simple ( sa aduca un cub, o floare, o jucarie ....)Se imbraca si se imbaiaza fara ajutorConstruieste din cateva cuburi/ pieseExecuta cerinte mai complexeColoreaza Se exprima verbal si in scrisRespecta reguliCoopereazaExprima emotii ca furia si frustrarea fara lacrimiSe comporta corect intr-un grup

ASISTENTUL MEDICAL CARE A EFECTUAT EVALUAREA ..............................................................................

Se hașureaza ceea ce știe copilul să facă

MODEL FIȘĂ DE EVALUARE A RISCULUI DE CĂDERE ÎN PEDIATRIE

PARAMETRI CRITERIU SCOR

VÂRSTA

mai putin de 3 ani 4intre 3 si 7 ani 3intre 7 si 13 ani 2peste 13 ani 1

SEX masculin 2feminin  1

38

DIAGNOSTIC

afectiuni neurologice  4scaderea aportului de oxigen ( afectiuni respiratorii, deshidratare, anemie, anorexie, sincope) 3boli psihologice 2alte diagnostice 1

DISFUNCȚII COGNITIVE

nu constientizeaza limitele 3uita limitele 2cunosc limitele 1

FACTORI DE MEDIU

istoric de cadere sau copil care abia a invatat sa mearga 4foloseste dispozitive de deplasare 3internat 2in ambulator 1

RĂSPUNS LA ANESTEZIE/OPERAȚIE/SEDARE

primele 24 ore 324-48 ore 2dupa 48 ore/fara anestezie 1

MEDICAȚIE

utilizare multiplă: barbiturice, sedative, hipnotice, laxative, diuretice, narcotice 3utilizarea unui singur medicament din cele descrise mai sus 2Nici un medicament din cele de mai sus 1

SCOR TOTALPREZINTĂ RISC DE CADERE DACĂ SCORUL ESTE EGAL SAU MAI MARE DE 12

Anexa 6

MODEL EVALUAREA MANIFESTĂRILOR DE DEPENDENŢĂ

MODELUL BIO-PSIHO-SOCIAL AL VIRGINIEI HENDERSON (1897-1996)Atunci când nevoia fundamentală este nesatisfăcută din cauza unei surse de dificultate, apar una sau mai multe manifestări de dependență (semne/simptome).Manifestările de dependență sunt semne observabile ale unei anumite incapacități ale persoanei de a răspunde prin el însuși la această nevoie.

39

La preluarea pacientului/evaluarea inițială se vor identifica manifestările de dependență și se vor bifa în tabelul alăturat realizat după modelul conceptual al Virginiei Henderson și care se adaptează specificului serviciului/secției/unității medicale.

Nevoie fundamentală Manifestări de dependență

1. A respira și a avea o bună circulație

Dispnee Tuse Tiraj Cornaj Wheezing

HTAhTAtahicardiebradicardiepuls aritmic

paloare cianoză

Protezat respiratorMonitorizat Altele_________________________ex:

epistaxis, tipul dispneei, ș.a.2. A comunica Tulburări senzoriale:

CecitateSurditateHipoacuzieProtezare (ex.auditivă)Altele: _______________

Tulburări de limbaj:Limbă vorbită ____________AfazieDizartrieAltele:_______

Tulburări motorii:Paralizie Pareză MonoHemiParaTetra

Stare mentală:Orientare temporo-spațială

Neliniște AmnezieConfuzieAltele_________

ObnubilareDelirHalucinații

3. A se alimenta și hidrata

AnorexieInapetențăDisfagieGrețăVărsături

BulimiePolifagiePolidipsieObezitateCașexie

Regim alimentar impus_(ex:hiposodat, diabet=180HC, ș.a.) _________Obișnuințe alimentare_(ex: regim vegan, ovo-lacto-vegetarian, ș.a.)____Alimentație:Naturală: ⎕ activă ⎕ pasivăArtificială: ⎕ sondă NG ⎕gastrostomă ⎕parenterală

4. A elimina PoliurieOligurieAnuriePolachiurieDisurieNicturieRetenție de urinăGlob vezicalIncontineță urinarăEnurezis noctrunPiurieHematurieAltele: _____________Cateterizare uretero-vezicalăStomă

Diaree nr.scaune/zi: ______Constipație Aspect: _________CrampeTenesme rectaleMelenăRectoragie Altele:_________Ex: Stomă (colostomă, ș.a.)

Vărsături: _____________ (aspect/ nr.) ________________________________

Hematemeză

40

Transpirație:DiaforezăHiperhidroză

Expectorație: ex: aspect, cantitatevomicăhemoptizie

AmenoreeDismenoreeMetroragieMenoragieLeucoree patologică: ex: aspect, cantitatehidroree

Alte MD: ___________________________edemeascităAnasarcă

5. A se mișca și a avea o bună postură

Mobilizare cu ajutor: __________________Dificultate de deplasare Deplasare cu ⎕baston/cârjă ⎕cadru ⎕cărucior Mobilitate redusă sau absentăParalizie: ________________ / (mono, hemi, para, tetra)Parze:____________________/Distrofie muscularăPoziții vicioase ale corpului/ membrelor:Deformări ale coloanei vertebrale: ⎕cifoză ⎕ scolioză ⎕ lordozăDeformări ale membrelor: ⎕genu valgum ⎕genu varum ⎕ altele:________Echilibru pierdut/ ameteli/ vertijPoziție antalgică: ___________________________Poziție impusă terapeutic: _______________________Altele: de exemplu: tremurături, convulsii, ș.a.

6. A dormi și a se odihni

Insomnie ⎕inițială ⎕ terminală ⎕ treziri nocturne frecventeOboseală ⎕ ochi încercănați ⎕somnolențăCoșmaruri ⎕Iritabilitate ⎕Sforăit ⎕apnee în somnUtilizează somnifere

7. A se îmbrăca și dezbrăca

⎕ Dificultate/ ⎕incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăcaNecesită ajutorRefuz să se îmbrace/ dezbrace (! ⎕ Credințe/ religie)

8. A-ți menține temperatura corpului în limite normale

SubfebrilitateFebră moderatăFebră ridicatăHiperpirexie

FrisoaneConvulsii febrileTranspirații

HipotermieCianozăEritem Altele:______________

9. A fi curat, îngrijit, a-ți proteja tegumentele și mucoasele

Carență de igienă⎕tegumente murdare⎕ păduchi ⎕ altele_____________________Necesită ajutor/ suplinire la igiena corporalăAspectul pielii (miros, culoare, turgor, prurit, ș.a.)Escară de decubitPlăgi (ex. ulcere varicoase/de gambă)

41

10. A evita pericolele

Alergii: ________________Comportament agresiv ⎕ autoagresiune ⎕risc de a rănii pe alțiiDurere: ⎕NU ⎕ DA. => Evaluarea durerii Intensitate: ___________________________________________ Caracter: _______________________________________________Localizare: _____________________________________________Iradiere: _______________________________________________Factori care îi cresc/diminuează intensitatea: ____________________Altele: _____________________________________ De exemplu:agitație, frică, panică, gemete, tristețe, lipsa încrederii în sine, sentimente de inferioritate, absența persoanei semnificativestress, doliu

11. A-ți practica religia

Religia _________________________________________Refuzul unor proceduri _________________________________

12. A fi util (a fi preocupat în vederea realizării)

Sentiment de inferioritate ⎕Neparticiparea la îngrijiriDescurajare ⎕Apatie, ⎕ TristețeDepresie ⎕Descurajare ⎕Resemnare

13. A se recreea Obiceiuri de a se destindeDezinteres/ refuz de a participa la activități recreativeIncapacitatea de a îndeplinii o activitate recreativă.

14. A învăța să-și gestioneze sănătatea

Refuz de a știComportamente inadecvateCere informații

EVOLUŢIA PACIENTULUI PRIVIND ÎNGRIJIRILE DE SĂNĂTATEAceasta secţiune trebuie să conţină data, problemele de dependenţă/ diagnostice nursing stabilite la internare, obiectivele de îngrijire corespunzătoare acestor probleme de dependenţă, intervenţiile decise şi semnătura asistentului medical care le-a stabilit, precum şi data/răspunsul şi progresul pacientului la aceste intervenţii/semnătura asistentului medical care face evaluarea, cel puţin pentru nevoile prioritare.Pentru a facilita stabilirea problemelor de dependenţă, a obiectivelor şi a intervenţiilor de îngrijire se poate utiliza tabelul următor, sau se pot lista nevoile din instrumentul de lucru ataşat acestui ghid. Orice situaţie clinică specifică secţiei sau spitalului, care impune alegerea şi a altor probleme /obiective/intervenţii, permite adăugarea acestora la ghidul minim prezentat.

Nevoie fundamentală Obiective Intervenţii de îngrijire Evaluare

42

1. A respira şi a avea o bună circulaţie

□Pacientul/a să prezinte respirație /circulatie îmbunătățită în termen de .....ore/zile

□Altele

□măsor și supraveghez respirația de .....X/zi, SaO, □ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând, □ altele...........................□ asigur condiţii de microclimat□educ pacientul să nu devină sursă de infecție□recomand repaus vocal absolut□ asigur mobilizarea secretiilor prin□umidificare □hidratare□nebulizare □tapotament□drenaj postural □ tuse asistată□ aplic îngrijiri pentru oprirea epistaxisului□pregătesc psihic/fizic pacientul pentru tehnici(delegate)□ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după explorări şi manopere medicale: .......................................................................□ observ şi notez caracteristicile sputei□măsor și supraveghez TA, puls,edeme□asigur și supraveghez regimul alimentar conform evoluţiei sale □ asigur diminuarea activităţii fizice/repaus absolut□ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând, □ altele...........................□ suplinesc nevoile de bază a pacientului□ supraveghez semnele complicaţiilor □Pregătesc fizic și psihicpacientul pentru:□puncție,□examen radiologic,□examen endoscopic□analize□administrez O2 pe:□mască□sondă.......l/min□administrez medicația:□ inhalator□ parenteral□ oral și observ efectul acesteia□ aspir secreţiile traheobronsice□ permeabilizarea căilor respiratorii superioare□Pregătesc pacientul pentru investigaţii şi manopere specifice : ...........................................................................................................□ Efectuez □ EKG, □probe de efort, □altele ......................................................................................□ montez si supraveghez cateterul venos( branula)□ recoltez analize de laborator□ asigur îngrijiri după orice tehnică□Administ O2 pe:□ mască□ sonda........l/min□Administrez medicația

Data................Obiectiv realizat□manifestăriameliorate□ manifestăriabsente Obiectiv nerealizat□ manifestărinoi........................................................................

2. A se alimenta şi hidrata

□ Pacientul/a săaibă la fiecare masă o alimentație care să conțină necesarul de calorii recomandat în termen de........ ore/zile□ Pacientul/a sa fie echilibrat nutriţional/hidric în termen de…ore/zile

Pacientul/a□ să-și diminueze□ să nu prezinte…………

□ identific preferinţele alimentare□cântăresc pacientul…….kg□ajut pacientul în timpul vărsăturilor□notez frecvența și caracterele vărsăturilor□reduc sau opresc aportul de lichide/ alimente □încerc administrarea orală de lichide și alimente semilichide□educ aparținătorul referitor la modul în care trebuie să se alimenteze pacientul□efectuez bilanțul hidric( intrări/ieşiri): .........................................................................................................□ alimentez activ/ pasiv pacientul□ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după explorări şi manopere medicale: .........................................................................................................Ofer regimul prescris

Data................Obiectiv realizat□manifestăriameliorate□ manifestări absente

Obiectiv nerealizat

43

□grețuri□vărsăturiîn termen de.....ore/zile□ Pacientul/a să-și exprime acceptul de a bea și mânca în termen de…..….ore/zile

□Altele

□ hidric □ hidro-zaharat□semilichid □lactat□ lacto- făinos□ hepatic □renal□ cardio-vascular□ diabetic □hipocaloric□hiposodat□ normocaloric□ regim absolut□Administrez medicația........................................ în raport cu orarul meselor și observ efectul acesteia□Institui perfuzii zilnic cu...................................................... supraveghez și explic pacientului necesitatea acesteia□ reechilibrez hidroelectrolitic pacientul...............................................□ alimentez artificial pacientul : □ parenteral, □sonda, □ stoma □Pregătesc pacientul pentru investigaţii şi manopere specifice : .........................................................................................................□Altele

□ manifestărinoi................................................

3. A elimina □Pacientul/a săprezinte tranzitintestinal în limite fiziologice în termen de....... ore/zile□ Pacientul/a să nu prezinte semne dedeshidratare în termen de.....ore/zile□ Pacientul/a să prezinte eliminări adecvate□cantitativ și□calitativ , ale□secretiilor vaginale□urinei, întermen de......ore/zile.□Pacientul/a să nu mai prezinte incontinență□ziua sau □deloc întermen de….ore/zile□Pacientul/a să-și golescă vezica complet la fiecare micțiune în termen de………ore/zile. Pacientul/a□să-și diminueze□să nu prezinte………………□expectorație□vărsăturiîn termen.…ore/zile□Altele

□recomand consumul de alimente sau lichide ce favorizează eliminarea în limite fiziologice□asigur repaus la pat□ servesc bazinetul□ ajut sau mențin tegumentele curate și uscate□asigur îmbrăcăminte curată și comodă□cu tact și blândeţe solicit pacientul să se spele.□ajut pacientul în efectuarea îngrijirilor igienice□ asigur repaus la pat , stare de confort şi securitate□ măsor diureza............ ml/24 ore□ cântăresc zilnic pacientul□ efectuez bilantul hidric ………………..□ schimb lenjeria de pat și de corp la nevoie□ asigur igiena locală□ aplic crème de protectie□ respect intimitatea pacientului□asigur aport lichidian în funcție de bilanţul hidric□verific prezența globului vezical□încerc stimularea evacuării urinare□suprim alimentația pe cale orală□încep rehidratarea orală cu cantități mici de lichide reci oferite cu lingurița□menajez psihic și fizic pacientul în timpul varsăturilor/expectorației□ajut pacientul/a să păstreze curată mucoasa bucală□supraveghez şi îngrijesc sonda vezicală permanentă

Administrarea medicației…………....................... în raport cu orarul meselor și observ efectul acesteiaInstitui perfuzii zilnice cu...................................…………o supraveghez și explic pacientului necesitatea acesteia.□ recoltez produse biologice/patologice □ efectuez spălăturăVaginală/clisma /spălătura vezicală□ efectuez sondaj vezical…….…………ml/24.h□ îngrijesc şi supraveghez stoma/sonda/tuburi de dren□ montez sonda nazogastrică/tub de gaze □Altele

Data................Ob realizat□manifestăriameliorate□ manifestăriabsenteOb nerealizat□manifestărinoi................................................

4. A se mişca şi a avea o bună postură

□ Pacientul/a să prezinte mobilitate normală în termen de….ore/zile□ Pacientul/a sa prezinte miscări coordonate in

□ asigur mediul de securitate□supraveghez permanent pacientul□înlătur obiectele contondente□ mobilizez activ/ pasiv pacientul conform planului de mobilizareAjut pacientul:□să aibă tonus muscular păstrat

Data................Obiectiv realizat□manifestăriameliorate□ manifestări absente Obiectiv nerealizat

44

………ore/zile□ Pacientul/a sănu mai prezinte edeme în termen de…ore/zile□ Pacientul/a să-și exprime acceptul de a îndeplini□ singur□ cu ajutoractivitatea în termen de…ore/zile□Altele

□să-și mențină integritatea tegumentelor si a activității articulare□să utilizeze diferite aparate de susținere pentru activitățile cotidiene□să facă băi calde□să nu prezinte risc de escare□așez pacientul în poziție adecvată:.........................................................................................................□asigur repausul impus terapeutic□ suplinesc nevoile de baza □Altele□Administratea medicației ……………...…………………………□observ efectul medicației□Pregătesc pacientul pentru investigații.......................................□Altele

□ manifestărinoi................................................

5. A dormi, a se odihni

□ Pacientul/asă-și exprime ostare de bine în termen de……ore/zile□ Pacientul/a sădoarmă noaptea odihnitor…..…hîn termen de………ore/zile□ Pacientul/a să- și exprime diminuarea□epuizării□disconfortului în termen de…….ore/zile□Altele

□identific cauza problemei: ...............................□ înlătur cauzaObserv şi notez:□funcţiile vitale…………………□calitatea somnului……………..□orarul somnului………………..□perioada somn - odihnă……………□comportamentul pacientului………………………………………..□gradul de satisfacere a celorlalte nevoi fundamentale□asigur microclimatul corespunzător, respectând dorinţele pacientului□ adaptez îngrijirile la programul de odihnă al pacientului□Altele□ Administrez medicația…………..………………………………………………………………și observ efectul acesteia□Altele

Data................Obiectiv realizat□manifestăriameliorate□ manifestări absente Obiectiv nerealizat□ manifestărinoi................................................

6. A se îmbrăca,dezbrăca

□ Pacientul/a să se poată îmbrăca și dezbrăca singur în de termen ….….ore/zile□Pacientul/a să prezinte interes față de ținuta vestimentară în de termen….….ore/zile□Altele

□identific capacitatea şi limitele fizice ale pacientului□îi acord timp suficient pentru a se îmbrăca și dezbrăca□efectuez zilnic exerciții de motricitate fină cu pacientul□încurajez pacientul□supraveghez cu ce se îmbracă□Altele

Data................ Obiectiv realizat□manifestăriameliorate□ manifestări absente Obiectiv nerealizat□ manifestărinoi........................

7. A menţine temperatura corpului în limite normale

□ Pacientul/a săSe afebrilizezetermen de …… ore/zile□ Pacientul/a săprezinte temperatura corporalăîn limite normale în termen de …… ore/zile

□monitorizez temperatura şi o notez în foaia de temperatură□ aplic comprese reci□ împachetări reci□ aplic gheață□calculez bilanțul ingesta- excretaServesc pacientul cu cantități :□ mari de lichide□ mici de lichide□ încălzesc lent pacientul cu pături□administrez lichide ușor călduțe□ aplic metode fizice de încălzire/ răcire □schimb lenjeria de corp și de pat, la nevoie □asigur microclimatul□ asigur igiena □monitorizez temperatura si o notez in foaia de temperatura□ Administrezmedicația…………………………………………………………și observ efectul acesteia

□Altele

Data................Obiectiv realizat□manifestăriameliorate□ manifestări absente Obiectiv nerealizat□ manifestărinoi.......................

8. A fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele

□Pacientul/a săprezinte tegumente și mucoase intacte în termen

□ evaluez limitele pacientului legate de igienă□ previn apariţia escarelor□ evaluez zilnic aspectul si localizarea leziunilor□în funcție de starea generală a pacientului efectuez/ ajut, conform planului de mobilizare, la

Data................Obiectiv realizat□manifestăriameliorate□ manifestări

45

de………..ore/zile□Pacientul/a să participe la îngrijirile sale de igienă în termen de…….ore/zile□Pacientul săîși facă singur îngrijirile de igienă în termen de……ore/zile□Pacientul săîși exprime acceptulde a îndeplini îngrijirile igienice în termen de…….…ore/zile

□baie □ duș□ toaleta pe regiuni □iau măsuri de prevenire a infecțiilor asociate asistenței medicale□ efectuez pansament si supraveghez caracteristicile plagii: ...........................................................................................................□ajut pacientul să fie echilibrat nutritional,pentru favorizarea cicatrizării leziunilor cutanate□ asigur microclimatul respectând intimitatea pacientului□prelevez produse specifice pentru investigații de laborator□cruste□ puroi□fire de păr□unghii□ îngrijesc şi supraveghez tegumentele peristomale

□Altele

absente Obiectiv nerealizat□ manifestărinoi................................................

9. A evita pericolele

Pacientul/a□să își diminueze□să nu mai prezinte,□anxietate□durereîn termen de………ore/ zile

□Pacientul/a să își recâstige stima de sine în termen de………ore/ zile

□Pacientul/a să prezinte o stare de bine din punct de vedere psihic în termen de ………ore/ zile

□Altele

□ asigur mediu de siguranţă şi de protecţie□pregătesc psihic şi fizic pacientul pt orice îngrijire□ încurajez pacientul să comunice cu cei din jur, să-și exprime emoțiile, nevoile, frica, opiniile□ explic tehnici de relaxare□ evaluez caracteristicile durerii□ asigur odihna

Asigur stimularea cutanată prin:□aplicarea agenților fizici (□ frig □ căldură)□frecții □ masaj□ promovez un concept de sine pozitiv□încurajez pacientul /a la orice progres obținut□ implic pacientul/a în efectuarea îngrijirilor sale□ favorizez adaptarea pacientului/ei la noul mediu□ ajut pacientul/a să-și recunoască problema□ asigur legătura pacientului/a cu familia□ iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecțiilor ( □ izolare □ respectarea circuitelor□ măsuri de igienă spitalicească )□ supraveghez semnele complicațiilor□ Administrez medicația.................................................................. şi obsev efectul acesteia□ efectuez imunizări specifice și nespecifice la indicația medicului........................................................................................................□Altele

Data................Obiectiv realizat□manifestăriameliorate□ manifestări absente Obiectiv nerealizat□ manifestărinoi..............................................

10. A comunica

Pacientul/a□ să îșidiminueze□ să numai prezinte□să învețe să suplinească□tulburările senzoriale□tulburărilemotorii□tulburările de limbaj□tulburărileintelectuale□tulburărileafectiveîn termen de........... ore/zile□Pacientul/a să nu mai prezinte izolare socială în termen

□evaluez capacitatea de comunicare□învăt pacientul/a să mențină integritateasimțurilor □ văz □ auz □ gust □ miros□ furnizez mijloace de comunicare conform posibilităţilor sale□ ajut pacientul/a să fie echilibrat psihic□ efectuez exerciții pasive și active pentru prevenireacomplicațiilor musculare și articulare□ajut pacientul/a să se orienteze în timp si spatiu □ sugerez pacientului/ei să țină un jurnal□ îl ajut să -și recunoască capacitațile și preferințele□ asigur mediul de securitate si protectie □ felicit pacientul pt orice progres□dau posibilitatea să-și exprime nevoile,sentimentele, ideile,dorințele, să ia singur decizii□ asigur prezenţa persoanei semnificative□ in timpul îngrijirilor , comunic în permanenţî cu pacientul comatos□ explorez cu pacientul/ aparţinătorii metodele de ajutor disponibile□ Administrez

Data................Obiectiv realizat□manifestăriameliorate□manifestări absente Obiectiv nerealizat□ manifestărinoi................................................

46

de........... ore/zile□Pacientul/a să prezinte stare de bine dinpunct de vedere al comunicăriiîn termen de........... ore/zile□Altele

medicația..................................................................și observ efectul acesteia□pregătesc pacientul/a pentru diverse examinări ale simțurilor și îl îngrijesc după examinare

□Altele

11. A practica religia

Pacientul/a□ să numai prezinte dificultate de a acționa după credințele și nevoile sale în termen de........... ore/zile□Pacientul/a să nu mai prezinte dificultate de a participa la activități religioase în termen de........... ore/zile□Pacientul/a să nu mai prezinte nelinişte față de sensul propriei existenţe în termen de.......... ore/zile□Pacientul să prezinte stare de bine în termen de….…zile□Altele

□ explorez nevoile spirituale ale pacientului□încurajez pacientul/a să-și exprime sentimentele□ respect valorile/ interdictiile persoanei legate de dieta, tratament şi manopere medicale□planific împreună cu el/a activități care să-i dea sentimentul utilității.□ îl ajut să-și recapete încrederea în sine□ ajut pacientul /a să identifice cauza frustrării/culpabilităţii□ asigur prezenţa unui preot conform religiei sale□îl/o asigur de confidenţialitate□planific împreună cu pacientul/a activități religioase□ asigur un final demn în faza terminală

□ Administrez medicația..........................................................................................................................și observ efectul acesteia.

□Altele

Data................Obiectiv realizat□manifestăriameliorate□ manifestări absente Obiectiv nerealizat□ manifestărinoi................................................

12. A fi util Pacientul□să își diminueze□să nu prezinte□devalorizare□sentiment de neputință□dificultate de a-și asuma roluri sociale bine în termen de….…zile□ Pacientul să nu mai prezinte dificultate de a se realiza bine în termen de….…zile□Pacientul să prezinte stare de bine în termen……..zile□Altele

□ ajut pac. să fie constient de propria sa valoare□ ajut pac. să identifice motivele comportamentului său□ identific cu persoana mecanismele sanatoase de adaptare□ ajut pac. să realizeze o perceptie justă a realității□ ajut pac. să se integreze în colectiv□ îl ajut să-și recapete încrederea și stima de sine□ identific cauza neputinței□ îl ajut să poata realiza și aprecia obiectiv activitățile sale□îl orientez spre alte activități decât cele anterioare□Altele

Data................Obiectiv realizat□manifestăriameliorate□ manifestări absente Obiectiv nerealizat□ manifestărinoi.....................................

13. A se recrea

Pacientul□să-și diminueze□să nu prezinte□dezinteres□dificultate□incapacitate□refuzul□acceptul de a indeplini activități recreativeîn termen.....ore/zile

□Altele

□ explorez motivele dezinteresului pt. activităţile recreative□ inventariez cu persoana activităţile pe care le poate îndeplini□ asigur perioade de repaus inainte si dupa activitati□ supraveghez/însoţesc pacientul în sala de recreere/joacă □ sugerez pacientului tehnici de relaxare□asigur o creştere graduală a dificultății activităților□ planific împreună cu pacientul activități recreative

□Administrez medicația…………………………..................................................................................și observ efectul acesteia

□Altele

Data................Obiectiv realizat□manifestăriameliorate□ manifestări absente Obiectiv nerealizat□ manifestărinoi................................................

14. A învăţa să-şi

Pacientul/a□ să își

□ explorez nevoile de cunoaştere ale pacientului□identific cunostintele pacientului despre boala/tratament/regim Data................

47

gestioneze sănătatea

diminueze□să nu prezinte□ignoranță□dificultatea dea învăța□refuzul de aînvăța□ cunoștiințeinsuficiente în termen.....ore/zile□ Pacientul să prezinte o stare de bine in termen….....ore/zile

de viaţă □ stimulez dorința de cunoaştere□ planific instruirea în funcţie de nevoile şi capacităţile persoanei, utilizând materiale didactice concrete□ verific dacă a înteles corect mesajul transmis și și-a însușit corect noile cunoștiințe□ îl ajut să dobândească deprinderi noi□identific obiceiurile greşite ale pacientului□corectez deprinderile dăunătoare sănătății□întocmesc programe de recuperare și reeducare a pacienților cu deficiențe senzoriale și motorii

□Altele

Obiectiv realizat□manifestăriameliorate□ manifestăriabsenteObiectiv nerealizat□ manifestărinoi

Anexa 7

MODEL FIȘĂ CENTRALIZATOARE A EVALUĂRII ZILNICE A PACIENTULUI

Data/ora Evaluarea zilnică a îngrijirilor de sănătate Nume Prenume as. med

Anexa 8MODEL FIȘĂ EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATEAceastă secţiune stabileşte momentele când s-a efectuat de către asistentul medical educaţie pt sănătate: la internare, pe parcursul internării sau la externare; precum şi obiectivele educaţionale, semnătura celui care efectuează educaţia şi semnătura celui care preia mesajul ( pacient/aparţinători).

Nevoia fundamentală Educație pentru sănătate1. A respira , a avea o □ Învăţ pacientul să adopte posturi adecvate

48

bună circulaţie □ să facă exerciții de respirație□să expectoreze şi să colecteze corect sputa□să înlăture obiceiurile dăunătoare, tabagism,etc.□învăț pacientul să evite schimbările bruste de temperatură□ învăț pacientul să evite aglomerațiile în perioadele cu gripă□ educ pacientul să folosească batista individuală, de unică folosință□învăţ pac să utilizeze corect dispozitivele medicale de administrare inhalatorie□educaţia sanitară a persoanelor în vederea respectării unui regim de viaţă şi muncă echilibrat□îndepărtarea durerii şi crearea unei stări de confort a bolnavului□explic importanta respectarii regimului hiposodat si hipolipidic cu evitarea exceselor alimentare□educația medicală a pacientului(să adopte posture adecvate, să facă exerciții de respiratie, să expectoreze, să colecteze sputa, să înlăture obiceiurile dăunatoare, tabagism , etc)□Altele

2. A se alimenta, hidrata Educ pacientul privind:□ regimul alimentar□ stilul de viaţă□ complianta terapeutică □ evitarea abuzurilor alimentare sau a altor excitanţi precum alcoolul, cafeaua şi tutunul□Altele

3. A elimina Educ pacientul privind:□ boala şi strategia terapeutică□schimbarea de comportament necesară□aprecierea statusului hidroelectrolitic□ schimbarea pungii de stoma□ importanta aportului de lichide□ executarea exercitiilor de reeducare sfincteriana vezicala□să nu devină sursa de infecții asociate asistenței medicale□Altele

4. A se mişca şi a avea o bună postură

□educ pacientul privind importanța unui program de exerciții în funcție de problema și capacitatea sa□educ pacientul să adopte o postură corectă și adecvată nevoilor sale□educ pacientul să evite tabagismul, mesele copioase, surplusul de greutate□Altele

5. A dormi, a se odihni □respectarea orelor de culcare/trezire□ învaț pacientul tehnici de relaxare□evitarea meselor târzii şi a excitanţelor nervoase□Altele

6. A se îmbrăca/dezbrăca Educ pacientul să cunoască:□importanța satisfacerii nevoii de a se îmbrăca/dezbrăca□importanța vestimentației în identificarea personalității□legătura dintre ținuta vestimentară și imaginea de sine□Altele

7. A menţine temperatura corpului în limite normale

□ ajut pacientul să identifice cel puţin două efecte nocive ale căldurii/frigului excesive asupra organismului uman□ măsuri educative de conştientizare a importanţei menţinerii constante a temperaturii corporale pentru homeostazie□ Altele

8. A fi curat , îngrijit, de a proteja tegumentele şimucoasele

□învăt pacientul să mențină igiena tegumentelor și mucoaselor□ îl invăt importanța aplicării măsurilor de igienă corporală□Altele

9. A evita pericolele □informarea şi pregătirea psihică a pacientului cu privire la planul de tratament, analize, investigații/ intervenţii reuşind astfel să reducă la minim stresul şi starea de anxietate□Altele

10. A comunica □ învăt apacientul să utilizeze mijlioace de exprimare a sentimentelor□ să aibă o atitudine de receptivitate și de încredere în alte persoane□ să mențină legături cu persoanele apropiate□Altele

49

11. A practica religia □determin pacientul să –și exprime propiile convingeri și valori□Altele

12. A fi util Educaţia terapeutică a pacientului vizează să ajute pacientul să înţeleagă mai bine boala şi strategia terapeutică, să crească cooperarea cu toţi factorii implicaţi în asistenţa medicală, să trăiască într-un mod cât mai sănătos posibil şi să-şi amelioreze calitatea vieţii.□Altele

13. A se recrea □Explorez dorințele și interesul pacientului față de activități recreative□Altele

14. A învăţa să-şi gestioneze sănătatea

□organizez activități de educație și informare despre boală și mentinerea sănătății□țin lecții de formare a deprinderilor igienice, alimentație ratională, mod de viata echilibrat□Altele

Dacă există nevoi educaţionale particulare, de exemplu schimbarea pungii de colostomă, autoadministrarea de insulină, alăptare, etc., asistentul medical poate opta pentru uitilizarea modelului de fişă de mai jos:

EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE

□ La internare □ Pe parcursul internării □ La externare

Data Obiective educaţionale Semnătura as. med.

Semnătura pacint/aparţinător

50

Anexa 9MODEL PLAN DE INGRIJIRE PE COD DE DIAGNOSTIC NANDA-I Secţia/compartiment………………………………………

NUME/PRENUME................................................................................... CNP ....................................... DATA..................................... FOCG ............... SALON............... PAT.............

Nev

oi Diagnostic de îngrijire

Obiective de îngrijireData/ ora

Intervenţii de îngrijire data/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaluare

1. A

res

pira

şi a

ave

a o

bună

cir

cula

ţie

□ 00030 - Afectarea schimbului de gaze

□ 00033 - Afectarea ventilatiei pulmonare spontane

□ 00034 Ventilatie pulmonara asistata disfunctionala

□ 00029 - Scaderea capacitatii sistolice a inimii

□ 00204 - Ineficienta a circulatiei sg. in tesuturile periferice

□ Altele

□ Pacientul/a ...............sa-si normalizeze statusul respirator ( schimbul de gaze) în termen de……...........ore/zile, evidentiat prin :□ absenta cianozei□ nivel sanguin al gazelor in limite acceptabile .................□ altele

□ Pacientul/a .....................sa obtina o imbunatatire a functei cardiace , evidentiata prin:□ semne vitale in limite normale□ edeme absente□ altele

în termen de..........ore/zile□Altele

□măsor și supraveghez respirația de .....X/zi, SaO, culoarea pielii, sunetele respiratorii□ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând, □ altele...........................□ asigur condiţii de microclimat□educ pacientul să nu devină sursă de infecție□recomand repaus vocal absolut□ asigur mobilizarea secretiilor prin□umidificare □hidratare□nebulizare □tapotament□drenaj postural□ aplic îngrijiri pentru oprirea epistaxisului□ umezesc aerul din încăpere□pregătesc psihic pacientul pentru tehnici (dependente)□ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după explorări şi manopere medicale: ...................................................................□ observ şi notez caracteristicile sputei□Altele□măsor și supraveghez TA, puls,edeme□asigur și supraveghez regimul conform evolutiei sale □ asigur diminuarea activităţii fizice/repaus absolut□ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând, □ altele...........................□ suplinesc nevoile de bază a pacientului□ supraveghez semnele complicaţiilor □Altele

□Pregătesc fizic și psihicpacientul pentru:□puncție,□examen radiologic,□examen endoscopic□analize□administrez O2 pe:□mască□sondă.......l/min□administrez medicația:□ inhalator□ parenteral□ oralși observ efectul acesteia□ aspir secreţiile traheobronsice□Altele□Pregătesc pacientul pentru investigaţii şi manopere specifice : ...............................................□ Efectuez □ EKG, □probe de efort, □altele ...................................................□ montez şi supraveghez cateterul venos( branula)□ recoltez analize de laborator□îngrijiri după tehnicăAdminist O2 pe:□ mască□ sonda........l/min□Administrez medicația......................□Altele

□ Învăţ pacientul săadopte posturi adecvate□ să facă exerciții de respirație□să expectoreze şi să colecteze corect sputa□să înlăture obiceiurile dăunătoare, tabagism,etc.□învăț pacientul să evite schimbările bruşte de temperatură□ învăț pacientul să evite aglomerațiile în perioadele cu gripă □ educ pacientul să folosească batista individuală, de unică folosință□învăţ pacientul să utilizeze corect dispozitivele medicale de administrare inhalatorie□Altele□educaţia sanitară apersoanelor în vederea respectării unui regim de viaţă şi muncă echilibrat□îndepărtarea durerii şi crearea unei stări de confort a bolnavului□ explic importanta respectarii regimului hiposodat si hipolipidic cu evitarea exceselor alimentare□educația medicală a pacientului dăunatoare, tabagism , etc)□Altele

Data................Obiectiv realizat□manifestăriameliorate□ manifestăriabsente

Obiectiv nerealizat□ manifestărinoi........................................................................

Data...............Obiectiv realizat□manifestăriameliorate□ manifestări absente Obiectiv nerealizat□ manifestărinoi..................

51

Nevoia Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijireData/ ora

Intervenţii de îngrijiredata/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaluare

2. N

evoi

a de

se

a al

imen

ta şi

hid

rata

□Alimentațieși hidratare inadecvată prinsurplus d/c………………….................m/ p……..……..............

□Alimentațieși hidratare inadecvată prindeficit d/c……………………manifestată prin…………………

□Dificultate / incapacitatede a se alimenta și a se hidrata d/c…………………m/ p……………………

□.Refuzul de aurma regimul (dieta)d/c....…...................................m/ p…………………

□.Regim alimentar impus terapeutic d/c……………………..........m/p ..................................

□ Refuzul de a se alimenta sauhidrata sau ambele d/c………………………….m/p…………………….…

□Pacientul/a să fie echilibrat nutriţional/hidric în termen de……...............ore/zile

□Pacientul/a□să-și diminueze□ să nu prezinte…………□grețuri□vărsăturiîn termen de….....................ore/zile

□ Pacientul/a să-și exprime acceptul de a bea și mânca în termen de....................ore/zile

□Altele

□ identific preferinţele alimentare

□cântăresc pacientul...........................…….kg

□ajut pacientul în timpul vărsăturilor

□notez frecvența și caracterele vărsăturilor

□reduc sau opresc aportul de lichide/ alimente

□încerc administrarea orală de lichide și alimente semilichide

□educ aparținătorul referitor la modul în care trebuie să se alimenteze

□efectuez bilanțul lichidian: .........................................................................................................................................................................

□explic importanța :□ consumul de lichide și de alimente□ unei poziții adecvate□ a exercițiilor fizice în funcție de capacitatea fiecăruia

□ alimentez activ/ pasiv pacientul

□ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după explorări şi manopere medicale ..........................................................................................................................................................................................................................................................

□Altele

Ofer regimul prescris□ hidric □ hidro-zaharat□semilichid □lactat□ lacto- fainos□ hepatic □renal□ cardio-vascular□ diabetic □hipocaloric□hiposodat□ normocaloric□ regim absolut

□Administrez medicația.............................................................................. în raport cu orarul meselor și observ efectul acesteia

□Institui perfuzii zilnic cu......................................................../..................................................... supraveghez și explic pacientului necesitatea acesteia

□ reechilibrez hidroelectrolitic pacientul...........................................................................

□ alimentez artificial pacientul □ parenteral,□sonda, □ stoma

□Altele

□ măsuri educative care privesc respectareaprogramului de muncă şia orelor de repaus, evitarea suprasolicitărilor, evitarea stărilor emoţionale şi conflictuale precum şi crearea condiţiilor de relaxare

□pentru obtinerea unei aderente crescute abordarea terapeutică se realizează diferenţiat pentru fiecare pacient

□pentru a proteja mucoasa gastrică de factori iritanţi, se va căuta să se respecte orarul meselor, evitarea abuzurilor alimentare şi evitarea folosirii condimentelor în exces sau a altor excitanţi precum alcoolul, cafeaua şi tutunul

□Altele

Data................Ob realizat□manifestăriameliorate□ manifestăriabsente

Ob nerealizat□manifestărinoi................................................

52

Nevoia Diagnostic de îngrijire

Obiective de îngrijireData/ ora

Intervenţii de îngrijiredata/ ora / cod asistent medical

Educaţie pentru sănătate Evaluare

□Constipatie d/c ………… .............................................m/ p.....................................

□Diaree d/c..................……m/p……………....................

□Diaforeza d/c………………………m/p……………………….□Deshidratarea d/c..............…………………………m/p ...................................□Eliminări menstruale sau vaginale inadecvate cantitativ sau calitativ d/c…………………………m/p........................................................................................□Eliminarea urinară inadecvată cantitativ și calitativ d/c…………………………m/p..................................□Incontinență de □fecale sau □ urină □ ambeled/c ………….……............m/p...................................□ Eliminări patologice d/c ……………………….......m/p.............................……□ Expectoraţie d/c

□Pacientul/a săprezinte tranzitintestinal în limite fiziologice în termen de....... ore/zile

□ Pacientul/a să nu prezinte semne de deshidratare în termen de.....ore/zile

□Pacientul/a să prezinte eliminăriadecvate□cantitativ și□calitativ , ale□secreţiilor vaginale□urinei, în termen de.........ore/zile.

□Pacientul/a să nu mai prezinte incontinență□ziua sau □deloc întermen de…….ore/zile

□Pacientul/a să-și golescă vezicacomplet la fiecare micțiuneîn termen de………ore/zile. Pacientul/a□să-și diminueze□să nu prezinte………………□expectorație□vărsături în termen….…ore/zile

□Altele

□recomand consumul de alimente sau lichide ce favorizează eliminarea în limite fiziologice□asigur repaus la pat□ servesc bazinetul□ ajut sau mențin tegumentele curate și uscate□asigur îmbrăcăminte curată și comodă□cu tact și blândeţe solicit pacientul să se spele.□ajut pacientul în efectuarea îngrijirilor igienice□ asigur repaus la pat , stare de confort sisecuritate□ măsor diureza............ml/24 ore□ cântăresc zilnic pacientul□ efectuez bilantul hidric ………………..□ schimb lenjeria de pat și de corp la nevoie□ asigur igiena locală□ aplic creme de protecţie□ respect intimitatea pacientului□asigur aport lichidian în funcție de bilantul hidric□verific prezența globului vezical□încerc stimularea evacuării urinare□suprim alimentația pe cale orală□încep rehidratarea orală cu cantități mici de lichide reci oferite cu lingurița□menajez psihic și fizic pacientul în timpul varsăturilor/expectorației□ajut pacientul/a să păstreze curată mucoasa bucală□ supraveghez şi îngrijesc sonda vezicală permanenta□AlteleAdministrareamedicației…………......................................................................................... în raport cu orarul meselor și observ efectul acesteia□examen din scaun Institui perfuzii zilnice cu.........................................................................……………………….□o supraveghez și explic pacientului necesitatea acesteia.□ examen din secreție vaginală/ vezicala □ efectuez spălăturăvaginală□ examen de urină□ efectuez sondaj vezical

Educaţia terapeutică apacientului vizează:□să ajute pacientul să înţeleagă mai bine boala şi strategia terapeutică

□să crească cooperarea cu toţi factorii implicaţi în asistenţa medicală

□să trăiască într-un mod cât mai sănătos posibil şi să-şi amelioreze calitatea vieţii

□schimbarea decomportament necesară

□aprecierea statusului hidroelectrolitic□modificări frecvente alegreutăți corporale

□precizarea aportului de lichide

□aprecierea statusului nutritional (kg, I, date de laborator)□educ pacientul :□să nu devină sursa de infecții asociate asistenței medicale

□Altele

Data................Ob realizat□manifestăriameliorate□ manifestăriAbsente

Ob nerealizat□manifestărinoi................................................

53

Nevoia Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijireData/ ora

Intervenţii de îngrijiredata/ ora / cod asistent medical

Intervenţii delegate

Educaţie pentru sănătate Evaluare

□Dificultate/Incapacitate de a se mişcad/c………....…................m/p .................................…………………..…......……………..…….........□Hiperactivitate d/c………..…..…................m/p..................................…………………..…......………………..…….....□Necoordonarea mişcărilor d/c…………………..…m/p…………………..….………………..……□Refuzul de a faceactivități d/c……………..…m/p…………………..….……………..……□Postură inadecvată d/c …………….…m/p…………………..….

□Repaus impus terapeutic………………..……

□Altele

□ Pacientul/a să prezinte mobilitate normală în termende….ore/zile

□ Pacientul/a sa prezinte miscări coordonate in………ore/zile

□ Pacientul/a sănu maiprezinte edemeîn termen de…ore/zile

□ Pacientul/a să-și exprime acceptul de a îndeplini□ singur□cu ajutoractivitatea în termen de…ore/zile

□Altele

□ asigur mediul de securitate□supraveghez permanent pacientul□înlătur obiectele contondente□ mobilizez activ/ pasiv pacientul conform planului de mobilizareAjut pacientul:□să aibă tonus muscular păstrat□să-și mențină integritatea tegumentelor a activității articulare□ suplinesc nevoile de bază □să utilizeze diferite aparate de susținere pentru activitățile cotidiene□să facă băi calde□să nu prezinte risc de escare□așez pacientul în poziție adecvată:□semișezândă □Trendelenburg□drenaj postural□asigur repausul impus terapeutic

□Altele

□Administrateamedicației ……………...……………………………………………………

□observ efectulMedicației

□Pregătesc pacientul pentru investigații........................................………………………………………………………………………………………………..………..

□Altele

Data................Obiectiv realizat□manifestăriameliorate□ manifestări absente

Obiectiv nerealizat□ manifestărinoi................................................

4. N

evoi

a d

e a

se m

işca

și a

ave

a o

bun

ă po

stur

ă

□educ pacientul privindimportanța unui program de exerciții în funcție de problema și capacitatea sa

□educ pacientul să adopte o postură corectă și adecvată nevoilor sale□educ pacientul să evite tabagismul, mesele copioase, surplusul de greutate

□Altele

54

NevoiaDiagnostic de îngrijire

Obiective de îngrijireData/ ora

□ Pacientul/asă-și exprime ostare de bine în termen de……ore/zile

□ Pacientul/a sădoarmănoaptea……..…hîn termen de………ore/zile

□ Pacientul/a să- și exprime diminuarea□epuizării□disconfortului în termen de…….ore/zile

□Altele

Intervenţii de îngrijiredata/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaluare

5. N

evoi

a de

a d

orm

i şi o

dihn

i

□Dificultatea/ incapacitatea de a se odihni d/c………………………m/p ..................................………………………………………………

□Somn necorespunzător din punct de vedere calitativ și cantitativ

□Insomnie□Hipersomnied/c………………………m/p………………………………………………

□ Oboseală/ epuizare/disconfort d/c………………m/p ………………………………………...................

□Altele

□identific cauza problemei: ...............................□ înlătur cauzaObserv si notez:□funcţiile vitale…………………□calitatea somnului…………□orarul somnului………………..□perioada somn - odihnă……………□comportamentul pacientului………………………………………..□gradul de satisfacere a celorlalte nevoifundamentale□asigur microclimatul corespunzător, respectând dorinţele pacientului□ adaptez îngrijirile la programul de odihnă al pacientului□Altele

□ Administrezmedicația…………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………și observ efectul acesteia

□Altele

□educaţie terapeuticămotivantă, convingătoare şi permanentă pe toata perioada internării în vederea eliminarii abaterilor de laexigenţele planuluiterapeutic

□se învăț pacientultehnici de relaxare

□explic necesitatea menținerii unei vieți ordonate cu program stabilit

□Altele

Data................Obiectiv realizat□manifestăriameliorate□ manifestări absente

Obiectiv nerealizat□ manifestărinoi................................................

55

Nevoia Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijireData/ ora

Intervenţii de îngrijiredata/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaulare

6. N

evoi

a de

a se

imbr

aca

si d

ezbr

aca

□Dificultate /incapacitate de a se îmbrăca şi dezbrăca d/c………………………m/p ..............................………………………………………………

□Dezinteres față de ținuta vestimentară d/c………………………m/p………………………………………………

□Altele

□ Pacientul/a să se poată îmbrăcași dezbrăca singur în de termen….….ore/zile

□Pacientul/a să prezinte interes față de ținuta vestimentară în de termen….….ore/zile

□ Pac. să fie îmbrăcat conform stării sale de sănătate şi a necesităţilor de îngrijire pe perioada spitalizării

□Altele

□identific capacitatea şi limitele fizice alePacientului

□îi acord timp suficient pentru a se îmbrăca și dezbrăca

□efectuez zilnic exerciții de motricitate fină cu pacientul

□încurajez pacientul

□supraveghez cu ce se îmbracă

□Altele

□Altele

□măsuri de instruire/informare care vizează adoptarea de comportamente necesare nevoii de a se îmbrăca/dezbrăca

□Altele

Data................ Obiectiv realizat□manifestăriameliorate□ manifestări absente

Obiectiv nerealizat□ manifestărinoi................................................

56

Nevoia Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijireData/ ora

Intervenţii de îngrijiredata/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaluare

7. N

evoi

a de

a m

entin

e te

mpe

ratu

ra c

orpu

lui i

n lim

ite n

orm

ale

□ Hipotermie d/c .........……………………m/p ..........................……………………………………

□ Hipertermied/c……………………

m/p…………………………………………

□Altele

□ Pacientul/a săprezinte temperatura corporalăîn limite normale in termen de …… ore/zile

□Altele

□ monitorizez temperatura şi o notez în foaia de temperatură

□aplic comprese reci□ împachetări reci□gheață

□calculez bilanțul ingesta- excreta

Servesc pacientul cu cantități :□ mari de lichide□ mici de lichide

□ încălzesc lent pacientul cu pături

□administrez lichide ușor călduțe□ aplic metode fizice de încălzire/ răcire

□schimb lenjeria de corp și de pat, la nevoie

□asigur microclimatul

□ asigur igiena

□Altele

□ Administrezmedicația……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….și observ efectul acesteia

□Altele

□ ajut pacientul să identifice cel puţin două efecte nocive ale căldurii/frigului excesive asupra organismului uman

□ măsuri educative de conştientizare a importanţei menţinerii constante a temperaturii corporale pentru homeostazie

□ altele

Data................Obiectiv realizat□manifestăriameliorate□ manifestări absente

Obiectiv nerealizat□ manifestărinoi................................................

57

Nevoia Diagnostic de îngrijire

Obiective de îngrijireData/ ora

Intervenţii de îngrijiredata/ ora / cod asistent medical

Educaţie pentru sănătate Evaluare

8.N

evoi

a de

a fi

cur

at şi

îngr

ijit,

de a

pro

teja

teg.

şi m

ucoa

sele

□Alterarea tegumentelor/ mucoaselor/ fanerelor d/c…………………….……m/p.............................................................................

□Dezinteres/Refuz față de măsuri de igienă d/c………………………m/p……………………

□ Carenţe de igienă d/c…………………………m/p………………………

□Dificultatea/incapacitateade a face îngrijiri deigiena d/c..................................................................................m/p ...............................…………...……………….…...........................

□Altele

□Pacientul/a săprezinte tegumente și mucoase intacte în termen de……….. ore/zile

□Pacientul/a să participe la îngrijirilesale de igienă în termen de…….ore/zile

□Pacientul săîși facă singur îngrijirile de igienă în termen de…………ore/zile

□Pacientul săîși exprime acceptulde a îndeplini îngrijirile igieniceîn termen de…….… ore/zile

□Altele

□ evaluez limitele pacientului legate de igienă

□ previn apariţia escarelor□ evaluez zilnic aspectul şi localizarea leziunilor

□în funcție de starea generală a pacientului efectuez/ajut la□baie □ duș□ toaleta pe regiuni

□iau măsuri de prevenire a infecțiilor asociateasistenței medicale

□ efectuez pansament şi supraveghez caracteristicile plăgii: ....................................................................................................................................................................

□ajut pacientul să fie echilibrat nutritional,pentru favorizarea cicatrizării leziunilor cutanate

□ asigur microclimatul respectând intimitatea pacientului

□Altele

□prelevez produsespecifice pentru investigații de laborator□cruste□ puroi□fire de păr□unghii

□Altele

□învăt pacientul sămențină igiena tegumentelor și mucoaselor

□ îl invăt importanța aplicării măsurilor de igienă corporală

□Altele

Data................Obiectiv realizat□manifestăriameliorate□ manifestări absente

Obiectiv nerealizat□ manifestărinoi................................................

58

Nevoia Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijireData/ ora

Intervenţii de îngrijiredata/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaluare

9. N

evoi

a de

a e

vita

per

icol

ele

Anxietate/ Frica□moderată□severăd/c ............... …………m/p ........................... ...

Durere □acută□cronică d/c ....................…………………………m/p ............................. ...

□Pierderea / □perturbarea□stimei de sine□imaginii de sined/c ............ …………......m/p ..................................…………………………

□Alterarea integritățiipsihice d/c ......................…………………….........m/p ..................................…………………………

□ Risc de □ accident□ alergie□intoxicație□infecții □complicații□ violenta fata de sine/alţii□ infecţios faţă de mediud/c ........................... ....

□Stare depresivă d/c...……………… m/p......………………

□ Dureri de nastere

□Altele

Pacientul/a□să își diminueze□să nu mai prezinte,□anxietate□durereîn termen de………ore/ zile

□Pacientul/a să își recâstige stima de sine în termen de…ore/ zile

□Pacientul/a să prezinte o stare de bine din punct de vedere psihic în termen de ………ore/ zile

□ Gravida sa colaboreze cu asistentul medical/moasa si medicul in timpul travaliului si nasterii

□ Lauza se evolueze fiziologic pana la externare

□Altele

□ asigur mediu de siguranta si de protectie

□pregatesc psihic si fizic pacientul pt orice ingrijire

□ încurajez pacientul să comunice cu cei din jur, să-și exprime emoțiile, nevoile, frica, opiniile

□ explic tehnici de relaxare

□ evaluez caracteristicile durerii

□ asigur odihna

Asigur stimularea cutanată prin:□aplicarea agenților fizici (□ frig □ căldură)□frecții □ masaj

□ promovez un concept de sine pozitiv

□încurajez pacientul /a la orice progres obținut

□ implic pacientul/a în efectuarea îngrijirilor sale

□ favorizez adaptarea pacientului/ei la noul mediu

□ ajut pacientul/a să-și recunoască problema□ asigur legătura pacientului/a cu familia□ iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecțiilor ( □ izolare □ respectarea circuitelor□ măsuri de igienă spitalicească )□ supraveghez semnele complicațiilor

□ supraveghez atent pacientul pt. a preveni aparitia unor modificari de comportament

□ monitorizez evolutia travaliului la parturienta□ ofer confort psihoafectiv parturientei□ supraveghez continuu lauza in primele 24 de ore dupa nastere□ supraveghez si ingrijesc specific lauza in salon

□ Administrez medicația....................................................................................................................... şi observ efectul acesteia

□ Efectuez imunizări specifice și nespecifice la indicația medicului......................................................................................................................................................................

□ pregatesc gravida si particip la examenul acesteia

□ pregatesc gravida pt nastere

□ asist parturienta in timpul nasterii

□ acord ingrijiri nou-nascutului imediat dupa expulzie

□Altele

□informarea şipregătirea psihică a pacientului cu privire la planul de tratament, analize, investigații/ intervenţii reuşind astfel să reducă la minim stresul şi starea de anxietate.

□Altele

Data................Obiectiv realizat□manifestăriameliorate□ manifestări absente

□Obiectiv nerealizat:□ manifestărinoi................................................

59

NevoiaDiagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire

Data/ ora

Intervenţii de îngrijiredata/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaluare

10. N

evoi

a de

a c

omun

ica

□ Comunicareineficientă:□la nivel sensorial și motor□la nivel intelectual□la nivel afectivd/c ..................................……….............................m/p ...................................………...……….............

□Izolare socialăd/c ....................................…………………….........m/p ..................................……………………

□ Perturbarea comunicării familiale d/c .................... ……………………...........m/p ....................................

□ Atingerea funcţiei/rolului sexual d/c................................... m/p .......................... .....

□ Agresivitate d/c.......................................m/p ................................................... ................................

Pacientul/a□ să îșidiminueze□ să numai prezinte□să învețe să suplinească□tulburările senzoriale□tulburărilemotorii□tulburările de limbaj□tulburărileintelectuale□tulburărileafective în termen de........... ore/zile

□Pacientul/a să nu mai prezinte izolare socială în termen de........... ore/zile

□Pacientul/a să prezinte stare de bine dinpunct de vedere al comunicăriiîn termen de........... ore/zile

□Altele

□evaluez capacitatea de comunicare

□învăt pacientul/a să mențină integritateasimțurilor □ văz □ auz □ gust □ miros

□ furnizez mijloace de comunicare conform posibilităţilor sale

□ ajut pacientul/a să fie echilibrat psihic

□ efectuez exerciții pasive și active pentru prevenirea complicațiilor musculare și articulare

□ajut pacientul/a să se orienteze în timp si spatiu

□ sugerez pacientului/ei să țină un jurnal

□ îl ajut să -și recunoască capacitațile și preferințele

□ asigur mediul de securitate si protectie

□ felicit pacientul pt orice progres

□dau posibilitatea să-și exprime nevoile,sentimentele, ideile,dorințele, să ia singur decizii

□ asigur prezenta persoanei semnificative

□ in timpul ingrijirilor , comunic in permanenta cu pacientul comatos

□ explorez cu pacientul/ apartinatorii metodele de ajutor disponibile

□Altele

□ Administrez medicația..........................................................................................................................și observ efectul acesteia

□pregătesc pacientul/a pentru diverse examinări ale simțurilor și il îngrijesc după examinare

□Altele

□ învăt apacientul săutilizeze mijlioace de exprimare a sentimentelor

□ să aibă o atitudine de receptivitate și de încredere în alte personae

□ să mențină legături cupersoanele apropiate

□Altele

Data................Obiectiv realizat□manifestăriameliorate□manifestări absente

Obiectiv nerealizat□ manifestărinoi................................................

60

NevoiaDiagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire

Data/ ora

Intervenţii de îngrijiredata/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaluare

11. N

evoi

a de

a p

ract

ica

relig

ia

□Culpabilitate/Frustrare d/c……………………........m/p ..............................…………………….......……………………......

□Dificultatea de a participa la activități religioased/c…………………….........m/p .................................…………………………………………

□Neliniște față de sensul propriei existențe d/c…………………….....................................................

m/p………………………………………………………………

□Altele

Pacientul/a□ să numai prezinte dificultate de a acționa după credințele și nevoile sale în termen de........... ore/zile

□Pacientul/a să nu mai prezinte dificultate de a participa la activități religioase în termen de........... ore/zile

□Pacientul/a să nu mai prezinte neliniste față de sensul propriei existente în termen de........... ore/zile

□Pacientul să prezinte stare de bine in termen de….…zile

□Altele

□ explorez nevoile spirituale ale pacientului

□încurajez pacientul/a să-și exprime sentimentele

□ respect valorile/ interdictiile persoanei legate de dieta, tratament şi manopere medicale

□planific împreună cu el/a activități care să-i dea sentimentul utilității.

□ îl ajut să-și recapete încrederea în sine

□ ajut pacientul /a să identifice cauza frustrării/culpabilitatii

□ asigur prezenta unui preot conform religiei sale

□îl/o asigur de confidenţialitate

□planific împreună cu pacientul/a activitățiReligioase

□ asigur un final demn în faza terminală

□Altele

□ Administrez medicația..........................................................................................................................și observ efectul acesteia.

□Altele

□determin pacientul să –și exprime propriile convingeri și valori

□Altele

Data................Obiectiv realizat□manifestăriameliorate□ manifestări absente

Obiectiv nerealizat□ manifestărinoi................................................

61

NevoiaDiagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire

Data/ ora

Intervenţii de îngrijiredata/ ora / cod asistent medical

Educaţie pentru sănătate Evaluare

12. N

evoi

a de

a fi

util

□Devalorizarea d/c……………………........m/p...................................…………………….......……………………........……………………..........

□Sentiment deneputință d/c…………………….....................................................m/p……………………...........……………………...........…………………….........

□Dificultate dea-şi asuma roluri socialed/c .....................................……………………..........m/p.....................................…………………….........……………………...........……………………........

□Altele

Pacientul□să îșidiminueze□să nu prezinte□devalorizare□sentiment deneputință□dificultate de a-și asuma roluri sociale bine în termen de….…zile

□ Pacientul să nu mai prezinte dificultate de a se realiza bine în termen de….…zile

□Pacientul să prezinte stare de bine în termen……..zile

□Altele

□ ajut pac. să fie constient de propria sa valoare

□ ajut pac. să identifice motivele comportamentului său

□ identific cu persoana mecanismele sanatoase de adaptare

□ ajut pac. să realizeze o perceptie justă a realității

□ ajut pac. să se integreze în colectiv

□ îl ajut să-și recapete încrederea și stima de sine

□ identific cauza neputinței

□ îl ajut să poata realiza și aprecia obiectiv activitățile sale

□îl orientez spre alte activități decât cele anterioare

□Altele

□Administrez medicația…………………………..................................................................................și observ efectul acesteia

□Altele

Educaţia terapeutică apacientului vizează să ajute pacientul să înţeleagă mai bine boala şi strategia terapeutică, să crească cooperarea cu toţi factorii implicaţi în asistenţa medicală, să trăiască într-un mod câtmai sănătos posibil şi să-şi amelioreze calitatea vieţii.

□Altele

Data................Obiectiv realizat□manifestăriameliorate□ manifestări absente

Obiectiv nerealizat□ manifestărinoi.....................................

62

NevoiaDiagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire

Data/ ora

Intervenţii de îngrijiredata/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaluare

13. N

evoi

a de

a se

rec

reea

□Dezinteres de a participa la activităţi recreative d/c………………m/p ......................................................................................

Dificultate/incapacitate /refuzulde a îndeplini activităţi recreative d/c……………………m/p……………………........……………………........□Altele

Pacientul□să-șidiminueze□să nu prezinte□dezinteres□dificultate□incapacitate□refuzul□acceptul de a îndeplini activități recreativeîn termen….ore/zile

□Altele

□ explorez motivele dezinteresului pt. activităţile recreative

□ inventariez cu persoana activităţile pe care le poate îndeplini

□ asigur perioade de repaus înainte şi după activităţi

□ supraveghez/însoţesc pacientul în sala de recreere/joacă

□ sugerez pacientului tehnici de relaxare

□asigur o creştere graduală a dificultății activităților

□ planific împreună cu pacientul activitățirecreative

□Altele

□Administrez medicația…………………………..................................................................................și observ efectul acesteia

□Altele

□Explorez dorințele șiinteresul pacientului față de activități recreative

□Altele

Data................Obiectiv realizat□manifestăriameliorate□ manifestări absente

Obiectiv nerealizat□ manifestărinoi................................................

63

NevoiaDiagnostic de îngrijireObiective de îngrijire

Data/ ora

Intervenţii de îngrijiredata/ ora / cod asistent medical EDUCATIE PENTRU

SĂNĂTATEEVALUARE

14. N

evoi

a de

a in

vata

□Dificultate de a invața gestionarea propriei sanatatid/c…………………........m/p ...............................……………………........……………………........

□Cunoștiințe insuficiente privind gestionarea sanatatii d/c……………………......m/p……………………..........…………………….........………………...............

□Altele

Pacientul/a□ să îșidiminueze□să nu prezinte□ignoranță□dificultatea dea învăța□refuzul de aînvăța□ cunoștiințeinsuficiente in termen….....ore/zile

□ Pacientul să prezinte o stare de bine in termen….....ore/zile

□Altele

□ explorez nevoile de cunoaştere ale pacientului□identific cunoştinţele pacientului despre boala/tratament/regim de viaţă

□ stimulez dorința de cunoaştere

□ planific instruirea în funcţie de nevoile şi capacităţile persoanei, utilizând materiale didactice concrete

□ verific dacă a înteles corect mesajul transmisși și-a însușit corect noile cunoștiințe folosind intrebari deschise

□ îl ajut să dobândească deprinderi noi

□identific obiceiurile greşite ale pacientului

□corectez deprinderile dăunătoare sănătății

□întocmesc programe de recuperare și reeducarea pacienților cu deficiențe senzoriale și motorii

□Altele

□Administrez medicația…………………………..................................................................................și observ efectul acesteia

□Altele

□organizez activități deeducație și informare despre boala și mentinerea sănătății

□țin lecții de formare a deprinderilor igienice, alimentație ratională, mod de viata echilibrat

□ invat lauza : □ sa-si acorde ingijiri de igiena( inclusiv sanii)□ sa recunoasca semnele instalarii secretiei lactate, a `` furiei laptelui``□ sa cunoasca semnele complicatiilor hemoragice si a infectiilor puerperale

□Altele

Data................

Obiectiv realizat

□manifestăriameliorate

□ manifestăriabsente

Obiectiv nerealizat

□ manifestări noi

........................

........................

64

Anexa 10

MODEL EVALUARE CENTRALIZATĂ A PLANULUI DE ÎNGRIJIRE

Data/ora Modificare a Planului de îngrijire DA □ NU □S-a implementat un nou Plan de îngrijire DA □ NU □Observații

Nume Prenume/ Semnatură

Data/ora Modificare a Planului de îngrijire DA □ NU □S-a implementat un nou Plan deîIngrijire DA □ NU □Observații

Nume Prenume/ Semnatură

Data/ora Modificare a Planului de îngrijire DA □ NU □S-a implementat un nou Plan de îngrijire DA □ NU □Observații

Nume Prenume/ Semnatură

Data/ora Modificare a Planului de îngrijire DA □ NU □S-a implementat un nou Plan de îngrijire DA □ NU □Observații

Nume Prenume/ Semnatură

Data/ora Modificare a Planului de îngrijire DA □ NU □S-a implementat un nou Plan de îngrijire DA □ NU □Observații

Nume Prenume/ Semnatură

65

Anexa 11

MODEL FIȘE ANEXE LA PLANUL DE ÎNGRIJIRE

ADMINISTRAREA MEDICAȚIEI

Data Denumire medicamentCale de administrare/dozaAdmin. Medicamente I.V.

Admin. Medicamente I.M

Admin. Medicamente P.O.

Admin. Perfuzii endovenoase

Admin. Medicație inhalatorie /topică

MANEVERE/PROCEDURI/ OPERAȚIONALE DE PRACTICĂ MEDICALĂ/TEHNICI DE ÎNGRIJIRE SPECIFICĂ ACTIVITĂȚII SSZ

Data POPM/manevra Semnătura Semnătura Semnătura Semnătura Recoltarea de sânge și produse biologiceTestarea sensibilității la medicamente Montarea și supravegherea PEV

Oxigenoterapia

66

MODEL PROTOCOL DE ÎNGRIJIRE TERMINALĂ

Numele Prenumele _______________________________________ F.O.C.G. ____________

Data _____________________ Ora ________________

CRITERII DE APLICAREToate cauzele reversibile pentru deteriorarea starii pacientului au fost eliminate (deshidratarea, insuficienta renala , infectii, hipocalcemie, toxicitate opioida, delir )Echipa interdisciplinara considera ca pacientul este muribundDoua sau mai multe situatii sunt prezente :

Pacientul este imobilizat la pat Poate ingera doar cantitati mici de lichide Este din ce in ce mai astenic sau in stare semicomatoasa Dificultati in administrarea medicatiei per os

INTERVENȚII PRIMARENr. Crt.

Intervenție primară Observații X

1 Discutarea cu pacientul si / sau familia sa a planului de ingrijire2 Schimbarea modului de administrare a medicatiei PO sau SC sau IR3 Intreruperea interventiilor neadecvate / inutile

Nu se recomanda resuscitarea – discutie explicativa cu familia4 Intensificarea masurilor privind confortul

Tegument Cavitatea bucala

5 Sustinerea ritualurilor care au insemnatate culturala pentru pacientOferirea suportului religios, prezenta preot

6 Cei care ingrijesc pacientul inteleg si respecta indicatiile7 Control simptome ( kit de medicatie / medicatie la nevoie ) :

a. Durere b. Greață, vărsături c. Agitație psihomotorie d. Hipersecreție bronșică e. Dispnee

8 Sprijin și informații pentru familie referitoare la formalități

Nume pacient decedat : ………………………………….. Data ……………… Ora ……………..Observații: .................................................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

67

Anexa 12

Se poate folosi unul dintre cele doua modele de fisa Plan de ingrijire la domiciliu la decizia asistentei medicale practicieneMODEL DE FIŞA CU SITUAŢIA ÎNGRIJIRILOR LA DOMICILIU – MODEL 1 NUMELE SI PRENUMELE PACIENTULUI ……………………………………….CNP/ COD DE BARE : …………………………………………………...................SECTIA SI PERIOADA IN CARE A FOST INTERNAT..........................................DATA EXTERNARII : Situaţia îngrijirilor la internarePacientul s-a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire:1.…………………………….....…………………………………………………………………2……………..……………………………………………………………………………………3………………………………………………………………………………………………......4……….............................................................................................................................S-au aplicat intervenţii pentru reducerea dependenţei prin ajutor/suplinire la □igiena corporală, □mobilizare/deplasare, □alimentaţie , □creşterea confortului şi□educatie pentru sănătate.Se externează/scor de dependenţă la externare : □ independent ................................................................., □ cu dependenta ( moderata/ majora/ totala) ................. Plan de ingrijiri la domiciliu : necesită ajutor/ suplinire la □ alimentaţie, □ mobilizare/deplasare, □ igienă, □ altele ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Semnătura asistentului medical……………………………….

MODEL PLAN DE ÎNGRIJIRE LA DOMICILIU – MODEL 2

NUMELE PRENUMELE PACIENTULUI: .......……………................................…………………….CNP: ……….........................................................................................................................……………

68

SECȚIA: ...................................................................................................................................................PERIOADA SPITALIZĂRII: ..................................................................................................................DATA EXTERNĂRII: ..............................................................................................................................

PLAN DE ÎNGRIJIRE LA DOMICILIU

SITUAȚIA ÎNGRIJIRILOR ÎN TIMPUL SPITALIZĂRIIPacientul s-a internat cu următoarele diagnostice prioritare de îngrijire:1 .…………………………….....………………………………………………………………............…2 ….......……..……………………………………………………………………………………............. 3 ……………………………………………………………………………………................………......4 .........................……….............................................................................................................................

S-au aplicat intervenţii de îngrijire pentru reducerea dependenţei privind:□ igienă corporală □ mobilizare/deplasare□ alimentaţie □ creşterea confortului □ educație pentru sănătate □ altele ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Se externează: □ fără dependență (independent) □ cu dependență □ moderată □ majoră □ totală

PLAN DE INGRIJIRE LA DOMICILIU Pacientul se externează cu următoarele diagnostice prioritare de îngrijire:1 .…………………………….....………………………………………………………………............…2 ….......……..……………………………………………………………………………………............. 3 ……………………………………………………………………………………................………......4 .........................……….............................................................................................................................

Obiective de îngrijire prioritare:1 .…………………………….....………………………………………………………………............…2 ….......……..……………………………………………………………………………………............. 3 ……………………………………………………………………………………................………......4 .........................……….............................................................................................................................

Recomandări privind intervenţii de îngrijire:1 .…………………………….....………………………………………………………………............…2 ….......……..……………………………………………………………………………………............. 3 ……………………………………………………………………………………................………......4 .........................……….............................................................................................................................

Asistent medical ………………………………………………… Semnătură ……………………………………………

69

NUMELE SI PRENUMELE PACIENTULUI ……………………………………….CNP/ COD DE BARE : …………………………………………………...................SECTIA SI PERIOADA IN CARE A FOST INTERNAT..........................................DATA EXTERNARII :

Situaţia îngrijirilor la externare

Pacientul s-a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire:1.…………………………….....…………………………………………………………………2……………..……………………………………………………………………………………3………………………………………………………………………………………………......4……….............................................................................................................................S-au aplicat intervenţii pentru reducerea dependenţei prin ajutor/suplinire la □igiena corporală, □mobilizare/deplasare, □alimentaţie , □creşterea confortului şi□educatie pentru sănătate.Se externează/scor de dependenţă la externare : □ independent ................................................................., □ cu dependenta ( moderata/ majora/ totala) ................. Plan de ingrijiri la externare : necesită ajutor/ suplinire la □ alimentaţie, □ mobilizare/deplasare, □ igienă, □ altele ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Semnătura asistentului medical……………………………….

70