Actualit i n alergologia pediatricProf. Dr. N.Miu

1. Epidemiologie general , diagnostic i preven ie precoce Terenul atopic este caracterizat printr-o printrdereglare a r spunsurilor imunitare, cu o reactivitate la alergeni orientat spre un r spuns de tip Th2 predominant.

Dup unii autori, aceast dereglare ar fi detectabil foarte precoce, chiar n cursul vie ii fetale. Astfel, rezultatele studiului prospectiv al lui S.L. Prescott i colab. (2003), efectuat pe 60 de n.n. urm ri i pn la vrsta de 6 ani, arat c , la na tere i dup activarea de c tre mitogenele i alergenele curente, limfocitele (Ly) din sngele cordonului ombilical ale copiilor care au dezvoltat ulterior boli alergice produc mai pu in interleukin (IL12), dect copiii care r mn s n to i. n plus, exist o rela ie invers ntre capacitatea celulelor din sngele cordonului ombilical de a produce IL-12 i ILIL-13. IL-

Dup foarte mul i autori, principala caracteristic atopic nu ar fi legat de o reactivitate Th2 precoce (fetal sau la na tere prezent ), pentru c to i n.n. i sugarii au r spunsuri Th2 predominante, ci persisten a acestei reactivit i Th2 (A.C. Hauer i colab. 2003; A. Kihlstrm i colab. 2003; M.F. Bttcher i colab. 2002), Kihlstr B de i profilul Th2 al n.n.-lor cu risc atopic ridicat ar fi n.n.consecin a unei sensibiliz ri in utero, n timp ce profilul observat la n.n. cu risc mic ar rezulta, predominant din matura ia fiziologic a sistemului imunitar fetal. fetal.

Diverse studii au sugerat c riscul atopic ar putea fi influen at de condi iile care afecteaz via a perinatal , printre care: Vrsta mamei i Condi iile na terii

A.F. Dioun i colab. (2003) arat c vrsta mamei, de peste 30 de ani, reprezint un factor de risc important, pentru copil, de a dezvolta o alergie alimentar , mai cu seam dac este vorba de primul copil.

Opunndu-se coloniz rii tubului digestiv al Opunndun.n.-lui de c tre flora bacterian saprofit a n.n.mamei, na terile prin cezarian ar cre te riscul apari iei bolilor alergice (M. Eggesbo i colab., S. Hkansson i K. Kllen (2003), P. Bager i H K colab. (2003)). La subiec ii predispu i (teren atopic), riscurile sensibiliz rii i de dezvoltare a bolilor alergice sunt influen ate de expunerile la multipli factori de mediu, mediu, alergici i ne-alergici. ne-

Preven ia acestor riscuri se bazeaz pe m suri adaptate situa iilor, a c ror eficacitate este probabil maximal dac sunt luate precoce (perioada fetal i perinatal , primele luni i ani de via ). ntr-un studiu prospectiv, efectuat pe 4000 copii ntrsuedezi urm ri i de la na tere pn la vrsta de 2 ani, M. Wickman i colab. (2003) arat c m suri relativ simple (al ptare natural prelungit , evitarea tabagismului pasiv, evitarea atmosferei poluante, m suri de ventila ie adecvat ) reduc semnificativ inciden a wheezing-ului (12,8% fa de 24,1% la gupul wheezingmartor) i al astmului (6,8% fa de 17,9%).

Influen a benefic a acestor m suri este semnificativ mai important la copiii cu risc crescut de atopie i/sau astm, bazat pe antecedentele familiale, dect la cei astm, f r antecedente familiale. Efectele protectoare ale alimenta iei naturale prelungite i, dac este posibil, exclusiv i a ntrzierii diversific rii alimenta iei, sunt confirmate de multe studii retrospective i prospective, care analizeaz corela iile ntre tipul de alimenta ie i riscul dermatitei atopice (DA) (I. Kull i colab. 2002; A. Schoetzan i colab. 2002), rinitei alergice, a wheezing-ului i wheezingastmului (I. Kull i colab. 2002; P.C. Chulada i colab. 2003).

Rela ia ntre atopie i infec iile curente este foarte interesant . Rezultatele unui studiu prospectiv, efectuat pe 889 copii danezi urm ri i de la na tere, arat c , la vrsta de 7 ani, riscul atopic, apreciat prin atopic, istoricul clinic i pe baza rezultatelor doz rilor IgE serice specifice pentru alergenii curen i, cre te odat cu num rul infec iilor (rujeol , rubeol , oreion, varicel ) n timpul celor 2 ani de via (P. Bager i colab. 2002). Aceste studii concord cu rezultatele unei cercet ri in vitro care arat c temperaturile egale sau superioare la 380C, inhib produc ia citokinelor t caracteristice tipului Th1 i poten eaz produc ia citokinelor de tip Th2 de c tre celulele mononucleate sanguine umane (E.M. Boneberg i T. Hartung 2003).

n cazul infec iilor cu VSR n primii 2 ani de via , dac ele gr besc vrsta de debut a astmului (n medie 3 ani fa de 5,6 ani la copilul care nu a fost infectat cu VSR, p=0,014), ele par a nu avea nici o influen semnificativ fa de prevalen a dermatitei alergice, a rinitei alergice i a alergice, astmului la vrsta de 6-10 ani (H. Juntti i 6colab.)

n leg tura cu vaccin rile, s-a pornit de la idea c , scre terea num rului de vaccin ri ar putea sta la originea cre terii prevalen ei bolilor alergice.

Studiul lui P. Bager i colab. pe 2.300 femei tinere daneze, arat c riscul de atopie, de rinit alergic sau astm la vrsta de adult nu este influen at de existen a sau absen a vaccin rii antivariolice n copil rie.

Diverse studii au sugerat c vaccinarea BCG n timpul copil riei ar putea diminua riscul atopic i c acest efect protector ar fi propor ional cu imunitatea antituberculoas indus . In vitro, celulele mononucleate sanguine a copiilor atopici recent vaccina i cu BCG produc mai mult IFN-gamma (p efectelor sale pro-inflamatorii. n studiu ns nu pros-a pus n eviden nicio rela ie ntre greutatea la na tere i riscul atopic. Riscul atopic este semnificativ crescut prin infec iile c ilor respiratorii (n special cu VSR) din timpul primilor ani de via .

Rezultatele unui studiu prospectiv, pe 100 de sugari spitaliza i pentru Bron iolit acut arat c Bron iolitele rezultnd dintr-o infec ie cu Rhinovirus dintrsunt departe de a fi excep ionale, n special la copiii cu Dermatit atopic (A. Katanieni-Syrjnen i colab.). Katanieni-Syrj

n plus, astmul la 7-8 ani este semnificativ crescut la 7copiii care au prezentat o Bron iolit cu Rhinovirus, n raport cu copiii care au suferit de Bron iolit dat de alt etiologie. Aceste rezultate sugereaz deci c existen a unui teren atopic personal cre te riscul infec iilor cu Rhinovirus (probabil via o expresie crescut a moleculei de adeziune intracelular ICAM-I, care ICAMserve te de asemenea ca receptor pentru Rhinovirus) i c infec iile sugarilor cu Rhinovirus reprezint un important factor de risc pentru astmul copilului.

Infec iile virale ale c ilor respiratorii sunt un important factor de risc pentru declan area crizelor astmatice la copiii astmatici.

Studiul retrospectiv al lui A.J. Chauhan i colab. cuprinznd 114 copii astmatici urm ri i timp de 13 luni, confirm rolul declan ator al infec iilor virale de c i respiratorii, dar arat de asemenea c gravitatea crizelor induse de aceste infec ii este m rit de o expunere la nivele ridicate de NO2 n timpul s pt mnii care precede infec ia. Pare deci c , asocierea mai multor factori de irita ie i/sau inflama ie a c ilor respiratorii ac ioneaz n mod sinergic asupra simptomelor respiratorii. De altfel, o poluare atmosferic puternic , cu ozon i deriva i ai combustiei hidrocarburilor, cre te de asemenea expresia simptomelor la copiii suferind de Rinit dat de polen (P.A. Steerenberg i colab.). Exemplele pot continua cu expunerile la SO2 (dioxid de sulf), gaze de e apament etc.

Poluarea casnic poate fi de asemenea o cauz n studiul prospectiv pe aproape 200 de copii cu risc astmatic crescut, V. Diez i colab. arat c , riscul bron itelor asmatiforme este semnificativ crescut de renovarea apartamentelor n timpul preceden ilor 2 ani. Riscul acestor bron ite astmatiforme este majorat dac exist factori adi ionali, cum ar fi tabagismul pasiv, un grad de igrasie sau prezen a animalelor cu blan . Exist , astfel, no iunea de efect cumulativ al factorilor de risc.

n ceea ce prive te gravitatea astmului, rezultatele studiului prospectiv al lui R. Kurukulaaratchy i colab. cuprinznd 1450 n.n. neselec iona i, arat c , la vrsta de 10 ani, gravitatea astmului, apreciat prin: scorul medicamentos num rul de spitaliz ri m surarea HRB nespecifice, este semnificativ mai important la copiii care au prezentat sibilan precoce i durabil , comparativ cu cei cu sibilian tardiv i/sau tranzitorie.

Rezultatele studiului lui L. Brbch i colab. pe Br 215.000 copii suedezi urm ri i pe o perioad de 10 ani prin analiza datelor medicale informatizate na ionale, arat c : vrsta tn r a mamei, greutatea mic la na tere, tabagismul matern, prezen a n cas de fra i i surori mai mari, reprezint factori de risc de spitalizare pentru o Bron it acut astmatiform nainte de vrsta de 2 ani (!)

Riscul este n mod deosebit ridicat dac exist un cumul de factori de risc i n particular un tabagism la mam , asociat unei prematurit i, n compara ie cu copiii n scu i la termen i neexpu i la tabagism. V. Siroux i colab. ntr-un studiu cuprinznd 216 copii ntri adolescen i astmatici, arat c gravitatea astmului este pozitiv i semnificativ corelat cu nivelul IgE seric total, total, dar nu i cu num rul eozinofilelor sanguine i nici cu num rul prick-testelor pozitive la alergenii curen i. prick-

O alergie alimentar asociat la un astm, reprezint un factor de risc de gravitate al astmului infantil i cre te n mod considerabil frecven a spitaliz rilor pentru astm i n special pentru astmul grav (astm quasi-fatal). quasi Rolul terenului atopic ca factor de risc de persisten i de gravitate al astmului este confirmat de B. Kjellman i P.M. Gustafsson, care arat c , mpreun cu sexul Gustafsson, (feminin) i existen a unei puternice HRB ne-specifice, neexisten a unei sensibiliz ri la alergenii obi nui i, la animalele domestice, n timpul copil riei, cre te riscurile de persisten i gravitate ale astmului la vrsta adult .

Studiul lui W.K. Kalaajiek arat c riscul de spitaliz ri repetate pentru crize de astm acut grav este semnificativ crescut la:Copiii de sex masculin (raport M/F = 1,8), Expunere la tabagism al mamei (p < 0,02), Cu repetate IACRS (p