Forme clinice de boală parodontalăForme clinice de boală parodontală

AFECAFECŢIUNI GINGIVALEŢIUNI GINGIVALE// PARODONT PARODONTALEALE

CLASIFICARECLASIFICARE

Clasificarea diferitelor forme de boală Clasificarea diferitelor forme de boală parodontală trebuie să caracterizparodontală trebuie să caracterizeeze cât mai ze cât mai bine bine entitatea clinicăentitatea clinică (etiologie, factori de risc) (etiologie, factori de risc) şi să faciliteze un şi să faciliteze un diagnostic clar.diagnostic clar.

Acesta va permite un Acesta va permite un tratament individualizattratament individualizat, , dar în contextul unor concepte terapeutice dar în contextul unor concepte terapeutice standardizatestandardizate

Clasificarea afectiunilor parodontaleClasificarea afectiunilor parodontale (Armitage GC-Ann Periodontol 1999; 4: 1-6)

a încercat să armonizeze conceptele diferitelor a încercat să armonizeze conceptele diferitelor societăţi ştiinţifice mondiale societăţi ştiinţifice mondiale

a fost fondată pe cele mai recente rezultate a fost fondată pe cele mai recente rezultate ale cercetărilorale cercetărilor ( (MEDICINA BAZATĂ PE MEDICINA BAZATĂ PE EVIDENŢE)EVIDENŢE) din ultimii 10 ani din ultimii 10 ani

a reprezentat o încercare de simplificare în faţa a reprezentat o încercare de simplificare în faţa unui sistem anterior de clasificare considerat unui sistem anterior de clasificare considerat prea rigid.prea rigid.

Afecţiuni parodontaleAfecţiuni parodontale-afecţiuni limitate la -afecţiuni limitate la ţesuturile parodontale ţesuturile parodontale superficiale: GINGIVITELEsuperficiale: GINGIVITELE– epiteliu si ţesut conjunctiv epiteliu si ţesut conjunctiv

gingivalgingival

-afecţiuni ce interesează -afecţiuni ce interesează structurile parodontale structurile parodontale profunde de susţinere ale profunde de susţinere ale dintelui: dintelui: PARODONTITELE PARODONTITELE – Cement, os, ligamentCement, os, ligament

Importanţa detectării precoce a afecţiunii parodontale, Importanţa detectării precoce a afecţiunii parodontale, inclusiv la copii/adolescenţi:inclusiv la copii/adolescenţi:Prevalenţa şi severitatea afectării parodontale este Prevalenţa şi severitatea afectării parodontale este maremareAfecţiunile parodontale incipiente la copil se pot Afecţiunile parodontale incipiente la copil se pot transforma în leziuni parodontale avansate la adulttransforma în leziuni parodontale avansate la adultAfecţiunile parodontale la copil sunt de multe ori Afecţiunile parodontale la copil sunt de multe ori asociate cu boli sistemiceasociate cu boli sistemicePoate fi identificată boala sau predispoziţia (factor Poate fi identificată boala sau predispoziţia (factor genetic, infectare) la familiegenetic, infectare) la familiePrevenţia şi Prevenţia şi ttratamentul multor forme de boală ratamentul multor forme de boală parodontală sunt relativ simple şi eficienparodontală sunt relativ simple şi eficientte, putându-se e, putându-se obţine beneficii pe viaţă obţine beneficii pe viaţă

Noua clasificare consideră următoarele entităţi Noua clasificare consideră următoarele entităţi clinice de afectare gingivală clinice de afectare gingivală (Mariotti 1999, Holmstrup 1999, (Mariotti 1999, Holmstrup 1999, Struilloux 2002):Struilloux 2002):

Afecţiuni gingivale induse de placă:Afecţiuni gingivale induse de placă:1. Gingivite asociate numai cu placa dentară1. Gingivite asociate numai cu placa dentară2. Afecţiuni gingivale modificate de factori 2. Afecţiuni gingivale modificate de factori sistemicisistemici3. Afecţiuni gingivale modificate de 3. Afecţiuni gingivale modificate de medicamentemedicamente4. Afecţiuni gingivale modificate de malnutriţie4. Afecţiuni gingivale modificate de malnutriţie

Afecţiuni gingivale neinduse de placa dentară:Afecţiuni gingivale neinduse de placa dentară:1. Afecţiuni gingivale de origine bacteriană specifică1. Afecţiuni gingivale de origine bacteriană specifică2. Afecţiuni gingivale de origine virală2. Afecţiuni gingivale de origine virală3. Afecţiuni gingivale de origine fungică3. Afecţiuni gingivale de origine fungică4. Afecţiuni gingivale de origine genetică4. Afecţiuni gingivale de origine genetică5. Manifestări gingivale ale unor condiţii sistemice5. Manifestări gingivale ale unor condiţii sistemice (afecţiuni dermatologice, hematologice)(afecţiuni dermatologice, hematologice)6. Leziuni traumatice6. Leziuni traumatice7. Reacţii de corp străin7. Reacţii de corp străin8. Afecţiuni de origine nedeterminată8. Afecţiuni de origine nedeterminată

American Academy of Periodontology, American Academy of Periodontology, 19891989

1.p1.parodontita de tip aarodontita de tip adult dult 2.p.cu debut precoce 2.p.cu debut precoce – p.prepubertara,p.prepubertara,– p.juvenilă, p.juvenilă, – p.cu progresie rapidă;p.cu progresie rapidă;

3. p.3. p.asociate unor asociate unor maladii sistemicemaladii sistemice6. PUN6. PUN5.p.refractara5.p.refractara

American Academy of Periodontology, American Academy of Periodontology, 19891989

se bazse bazaa pe vârsta pacientului în momentul pe vârsta pacientului în momentul diagnosticului (ceea ce diferă de vârsta reală de diagnosticului (ceea ce diferă de vârsta reală de instalare a bolii), ca instalare a bolii), ca element primordial de element primordial de diagnosticdiagnostic. . Toate persoanele sub 35 de ani ce prezentau o Toate persoanele sub 35 de ani ce prezentau o afectare parodontală erau diagnosticate cu afectare parodontală erau diagnosticate cu parodontită cu debut precoceparodontită cu debut precoce (pre-pubertară, LJP (pre-pubertară, LJP sau parodontită cu progresie rapidă). sau parodontită cu progresie rapidă).

American Academy of Periodontology, 1989American Academy of Periodontology, 1989Această clasificare a devenit Această clasificare a devenit incompatibilă cu rezultatele ultimelor incompatibilă cu rezultatele ultimelor studii epidemiologice (studii epidemiologice (MEDICINA MEDICINA BAZATĂ PE EVIDENŢE) BAZATĂ PE EVIDENŢE) care au care au arătat căarătat că– adolescenţii pot suferi de forme adolescenţii pot suferi de forme

de boală parodontală cu evoluţie de boală parodontală cu evoluţie lentă (vechea parodontită de tip lentă (vechea parodontită de tip adult), fără localizare specifică adult), fără localizare specifică (Papapanou 1996).(Papapanou 1996).

– invers, persoanele mai în vârstă invers, persoanele mai în vârstă (peste 40 de ani) pot prezenta (peste 40 de ani) pot prezenta forme de boală parodontală cu forme de boală parodontală cu evoluţie rapidă şi importantă, în evoluţie rapidă şi importantă, în neconcordanţă cu factorii locali neconcordanţă cu factorii locali prezenţi şi cu simptomele unei prezenţi şi cu simptomele unei parodontite de tip adult.parodontite de tip adult.

1.p.adultului, 1.p.adultului, 2.p.cu debut 2.p.cu debut precoce- precoce- – p.prepubertara,p.prepubertara,– p.juvenilă, p.juvenilă, – p.cu progresie p.cu progresie

rapidă;rapidă; 3. p.maladii 3. p.maladii sistemice, sistemice, 6. PUN, 6. PUN, 5.p.refractare5.p.refractare

Clasificarea afectiunilor parodontaleClasificarea afectiunilor parodontale (Armitage GC-Ann Periodontol 1999; 4: 1-6)

ia în consideraţie pentru elaborarea ia în consideraţie pentru elaborarea diagnosticului diagnosticului toatetoate::– datele clinice, datele clinice, – datele anamnestice /medicale- prezenţa unei datele anamnestice /medicale- prezenţa unei

afecţiuni sistemice asociate afecţiuni sistemice asociate – Examene complementareExamene complementare– datele Rx, biologice;datele Rx, biologice;– factorul vârstăfactorul vârstă

--reprezintă doar unul dintre elementele avute în vedere, reprezintă doar unul dintre elementele avute în vedere, printre alte elemente şi simptome printre alte elemente şi simptome

--nu mai reprezintă factorul primordial. nu mai reprezintă factorul primordial.

Clasificarea afectiunilor parodontaleClasificarea afectiunilor parodontale ((Armitage GC-Ann Periodontol 1999; 4: 1-6))

TToate vechile forme de oate vechile forme de parodontită disparparodontită dispar

PPARODONTITA DE TIP ARODONTITA DE TIP ADULT, ADULT, PARODONTITA CU DEBUT PARODONTITA CU DEBUT PRECOCEPRECOCEpre-pubertară, pre-pubertară, LJP, LJP, GJP, GJP, parodontita cu progresie parodontita cu progresie rapidă, rapidă,

PARODONTITA PARODONTITA REFRACTARĂREFRACTARĂ

parodontita cronicăparodontita cronică

parodontita agresivăparodontita agresivă

→→→→

parodontita cronicăparodontita cronică (înlocuieşte vechea (înlocuieşte vechea parodontită parodontită de tip adultde tip adult))

parodontita agresivăparodontita agresivă (înlocuieşte denumirea de (înlocuieşte denumirea de parodontiă cu debut precoceparodontiă cu debut precoce) )

►►dispare entitatea clinică separată de dispare entitatea clinică separată de parodontită parodontită refractarărefractară, ,

►►se clarifică denumirea de se clarifică denumirea de parodontită ca parodontită ca manifestare manifestare a unei afecţiuni sistemicea unei afecţiuni sistemice, ,

►►denumirea de denumirea de parodontită ulcero-necroticăparodontită ulcero-necrotică este este înlocuită de înlocuită de afecţiune parodontală necrozantăafecţiune parodontală necrozantă, ,

►►sunt introduse sunt introduse noi entităţinoi entităţi şi anume: şi anume: abcesul abcesul parodontalparodontal şi şi leziunile endodontico-parodontaleleziunile endodontico-parodontale..

Conceptul de „Conceptul de „parodontită prepubertarăparodontită prepubertară” ” a a dispărut deoarece datele recente indică dispărut deoarece datele recente indică apariţia acestor leziuni în contextul unei apariţia acestor leziuni în contextul unei afecţiuni sistemice hematologice sau afecţiuni sistemice hematologice sau genetice.genetice.

Noua denumire de Noua denumire de parodontită agresivă parodontită agresivă localizată localizată regrupează, în general, schema regrupează, în general, schema clinică a vechii LJP clinică a vechii LJP (Armitage 1999)(Armitage 1999)

Clasificarea afectiunilor parodontaleClasificarea afectiunilor parodontale (Armitage GC-Ann Periodontol 1999; 4: 1-6)(Armitage GC-Ann Periodontol 1999; 4: 1-6)

PARODONTITEPARODONTITEI.I. gingivitegingiviteII. II. parodontitparodontitee cronicecronice: :

– A. localizate, A. localizate, – B.generalizateB.generalizate

III. III. parodontitparodontitee agresive:agresive: -A. localizate, -A. localizate, -B.generalizate-B.generalizate

IV.IV.ParodontitParodontitele ca expresie a unor afectiuni sistemiceele ca expresie a unor afectiuni sistemice A.A. afect sanguine: neutropenie dobafect sanguine: neutropenie dobâândnditeite, leucemii, leucemiiB.B. sindrsindromom Down DownC.C. SindrSindromom de deficit adeziune leucocite de deficit adeziune leucociteD.D. SindrSindromom Papillon Lefevre etc Papillon Lefevre etc

V.Bolile parodontale necrozante :GUN, PUNV.Bolile parodontale necrozante :GUN, PUN VI. Abcesul parodontalVI. Abcesul parodontal

VII.Parodontitele asociate leziunilor endodonticeVII.Parodontitele asociate leziunilor endodontice

VIII.Defecte de dezvoltare sau dobVIII.Defecte de dezvoltare sau dobâânditendite

1.Fact1.Factori ori locali dentari predispozanti:factlocali dentari predispozanti:fact. . anat anatomiciomici, , restaurarestaurariri dentare, fracturi dentare, re dentare, fracturi dentare, ressorbtii cervicorbtii cervicaleale radicradiculareulare

2. Defecte muco-gingivale: 2. Defecte muco-gingivale:

-recesiuni vest-recesiuni vestibulare,ibulare, ling lingualeuale sau prox sau proximaleimale,,

-absenta gingiei keratinizate,-absenta gingiei keratinizate,

-vestibul i-vestibul innadecvat, adecvat,

-pozitie anormala frenuri, -pozitie anormala frenuri,

-exces gingival-pseudo-punga, hiperplazie-exces gingival-pseudo-punga, hiperplazie

3.Defecte ale crestelor edentate (defecte vertic sau oriz)3.Defecte ale crestelor edentate (defecte vertic sau oriz)

4. Trauma ocluzala4. Trauma ocluzala

PARODONTITA CRONICĂPARODONTITA CRONICĂTermenul de cronică nu semnifică faptul că Termenul de cronică nu semnifică faptul că boala nu poate fi controlată prin tratament boala nu poate fi controlată prin tratament parodontal şi terapeutică de întreţinere, dar parodontal şi terapeutică de întreţinere, dar reflectă mai degrabă necesitatea unei reflectă mai degrabă necesitatea unei faze de faze de menţinere regulatemenţinere regulate, după încheierea , după încheierea tratamentului activ; tratamentului activ;

faza de menţinere joacă un rol primordial în faza de menţinere joacă un rol primordial în asigurarea sănătăţii parodontale pe termen asigurarea sănătăţii parodontale pe termen lung.lung.

PARODONTITA CRONICĂPARODONTITA CRONICĂCea mai frecventă formă de parodontităCea mai frecventă formă de parodontită-prevalenţa este majoră la adulţi, dar poate apare şi la -prevalenţa este majoră la adulţi, dar poate apare şi la adolescenţi sau copiiadolescenţi sau copii-amploarea distrucţiei parodontale este concordantă cu -amploarea distrucţiei parodontale este concordantă cu prezenţa factorilor localiprezenţa factorilor locali-tartrul sub-gingival este frecvent prezent-tartrul sub-gingival este frecvent prezent-flora bacteriană sub-gingivală este variabilă-flora bacteriană sub-gingivală este variabilă-rata de progresie a distrucţiei este lentă sau moderată, -rata de progresie a distrucţiei este lentă sau moderată, continuă, dar poate să prezinte şi perioade de progresie rapidăcontinuă, dar poate să prezinte şi perioade de progresie rapidă-clasificarea se poate face după -clasificarea se poate face după întindereaîntinderea leziunilor şi leziunilor şi severitateaseveritatea lorlor-factorii predispozanţi sau de risc pot fi prezenţi: fumat, factori -factorii predispozanţi sau de risc pot fi prezenţi: fumat, factori iatrogeni, înghesuiri, factor geneticiatrogeni, înghesuiri, factor genetic-pot fi asociate cu afecţiuni sistemice de exemplu diabet-pot fi asociate cu afecţiuni sistemice de exemplu diabet (Flemmig 1999)(Flemmig 1999)

Tablou clinic Tablou clinic

Inflamaţie gingivală (modificarea texturii, culorii, Inflamaţie gingivală (modificarea texturii, culorii, sângerare la sondare)sângerare la sondare)Pierdere de ataşament clinic şi os (pungi Pierdere de ataşament clinic şi os (pungi parodontale)parodontale)Alte trăsături:Alte trăsături:Retracţii gingivaleRetracţii gingivaleFurcaţiiFurcaţiiMobilitate şi Mobilitate şi MModificarea poziţiei dinţilorodificarea poziţiei dinţilorGauri negreGauri negreHipersensibilitateHipersensibilitate

Parodontitele cronice pot fi clasificate la rândul lor :Parodontitele cronice pot fi clasificate la rândul lor : (Flemmig 1999, Lindhe 2003 )(Flemmig 1999, Lindhe 2003 )

După extindere: După extindere: Parodontita cronică Parodontita cronică localizatălocalizată (mai puţin de 30% din (mai puţin de 30% din locusuri sunt afectate de pierdere de ataşament)locusuri sunt afectate de pierdere de ataşament)Parodontita cronicăParodontita cronică generalizatăgeneralizată (peste 30% din (peste 30% din locusuri prezintă pierdere de ataşament)locusuri prezintă pierdere de ataşament)

LindheLindhe: : Localizată-afectate 1-10 locusuriLocalizată-afectate 1-10 locusuriMedie –afectate 10-20 locusuriMedie –afectate 10-20 locusuriGeneralizată –afectate peste 20 locusuri Generalizată –afectate peste 20 locusuri

După severitateDupă severitate, care este definită pe baza , care este definită pe baza pierderii clinice de ataşament:pierderii clinice de ataşament:debutantedebutante (uşoare) dacă pierderea de (uşoare) dacă pierderea de ataşament (distanţa între JAC şi baza ataşament (distanţa între JAC şi baza sulcusului) este de 1-2 mmsulcusului) este de 1-2 mmmoderatemoderate dacă pierderea de ataşament este de dacă pierderea de ataşament este de 3-4 mm3-4 mmseveresevere dacă pierderea de ataşament este mai dacă pierderea de ataşament este mai mare sau egală cu 5 mmmare sau egală cu 5 mm

Dg. exprimat în mai multe moduri, cum ar fiDg. exprimat în mai multe moduri, cum ar fi (Armitage 2004(Armitage 2004):):-centrat pe afectarea parodontală:-centrat pe afectarea parodontală:parodontită cronică severă la nivelul feţelor meziale ale parodontită cronică severă la nivelul feţelor meziale ale lui 3.7, 3.6 şi 3.5lui 3.7, 3.6 şi 3.5parodontită cronică severă la nivelul dinţilor 3.7, 3.6 şi 3.5parodontită cronică severă la nivelul dinţilor 3.7, 3.6 şi 3.5parodontită cronică severă localizată în cadranul parodontită cronică severă localizată în cadranul mandibular stângmandibular stângparodontită cronică severă localizată (dacă se face parodontită cronică severă localizată (dacă se face referinţă ţintită pe pacient, fără a avea un caracter mai referinţă ţintită pe pacient, fără a avea un caracter mai explicit)explicit) -centrat pe afectarea gingivală şi parodontală:-centrat pe afectarea gingivală şi parodontală:gingivită uşoară generalizată şi parodontită cronică gingivită uşoară generalizată şi parodontită cronică severă la nivelul feţelor meziale ale lui 3.7, 3.6 şi 3.5severă la nivelul feţelor meziale ale lui 3.7, 3.6 şi 3.5gingivită uşoară generalizată şi parodontită cronică gingivită uşoară generalizată şi parodontită cronică severă la nivelul dinţilor 3.7, 3.6 şi 3.5severă la nivelul dinţilor 3.7, 3.6 şi 3.5gingivită uşoară generalizată şi parodontită cronică gingivită uşoară generalizată şi parodontită cronică severă la nivelul cadranului mandibular stângseveră la nivelul cadranului mandibular stânggingivită uşoară generalizată şi parodontită cronică gingivită uşoară generalizată şi parodontită cronică severă localizatăseveră localizată

Deşi este iniţiată de placa dentară, mecanismele de Deşi este iniţiată de placa dentară, mecanismele de apărare ale gazdei au un rol crucial în patogeneza apărare ale gazdei au un rol crucial în patogeneza afecţiunii şi în susceptibilitatea pacientului la boalăafecţiunii şi în susceptibilitatea pacientului la boală

Numai anumiţi subiecţi dezvoltă forme avansateNumai anumiţi subiecţi dezvoltă forme avansate de distrucţiede distrucţie

Factorii de risc locali sau sistemici modifică rata de Factorii de risc locali sau sistemici modifică rata de progresie a leziunilor şi pot determina dacă un individ progresie a leziunilor şi pot determina dacă un individ va manifesta forma avansată de boalăva manifesta forma avansată de boală

Factorii de risc localiFactorii de risc locali includ orice trăsătură includ orice trăsătură care ar putea creşte acumularea sau retenţia care ar putea creşte acumularea sau retenţia de placă, ar predispune ţesuturile să fie mai de placă, ar predispune ţesuturile să fie mai susceptibile la inflamaţie (fumatul local)susceptibile la inflamaţie (fumatul local)

Factori de risc generaliFactori de risc generali

Factorii de risc pot predispune gazda de a Factorii de risc pot predispune gazda de a dezvolta o boalădezvolta o boală

Un individ care prezintă unul sau mai mulţi Un individ care prezintă unul sau mai mulţi factori de risc are o probabilitate crescută de a factori de risc are o probabilitate crescută de a contracta boala sau de a înrăutăţii cursul contracta boala sau de a înrăutăţii cursul evoluţiei unei bolievoluţiei unei boli

Prevalenţa bolii, extinderea şi severitatea Prevalenţa bolii, extinderea şi severitatea parodontitei cronice creşte cu vârstaparodontitei cronice creşte cu vârsta

Vârsta de instalare şi rata progresiei variază Vârsta de instalare şi rata progresiei variază între indivizi şi probabil este legată de factori între indivizi şi probabil este legată de factori genetici şi de mediugenetici şi de mediu

Pierderea anuală de CAL şi os a fost raportată Pierderea anuală de CAL şi os a fost raportată a fi între 0,04-1,04 mma fi între 0,04-1,04 mm

Parodontita agresivaParodontita agresiva

Definita clar la inceputul sec. XXDefinita clar la inceputul sec. XX

cu ocazia Word Workshop in Periodontics cu ocazia Word Workshop in Periodontics din 1966 a fost remarcată lipsa evidenţelor din 1966 a fost remarcată lipsa evidenţelor ştiinţifice cu privire la natura non-ştiinţifice cu privire la natura non-inflamatorie a „periodontosis” şi a fost inflamatorie a „periodontosis” şi a fost sugerată modificarea nomenclaturii sugerată modificarea nomenclaturii (Armitage et Cullinan 2010).(Armitage et Cullinan 2010).

Thoma şi Goldman, 1937= Thoma şi Goldman, 1937= paradontosis, paradontosis, ce afecta ce afecta generalizat parodonţiulgeneralizat parodonţiulOrban şi Weinman, 1942=Orban şi Weinman, 1942=periodontosisperiodontosis (termenul (termenul englez) cu care rămâne mulţi anienglez) cu care rămâne mulţi aniAceste denumiri reflectă paradigma acelor ani Aceste denumiri reflectă paradigma acelor ani asociată bolii parodontaleasociată bolii parodontale Comitee on Nomenclature of the American Academy Comitee on Nomenclature of the American Academy of Periodontology, 1949: of Periodontology, 1949: periodontosis= periodontosis= distrucţie distrucţie degenerativă, noninflamatorie a parodonţiuluidegenerativă, noninflamatorie a parodonţiuluiBaer, 1971 completează că boala apare la adolescenţi Baer, 1971 completează că boala apare la adolescenţi în stare bună de sănătate şi descrie 2 forme, în stare bună de sănătate şi descrie 2 forme, localizată şi generalizatălocalizată şi generalizatăNewman MG, Klokkevold PK. Treatment of juvenile periodontitis,cpt 6 in: Newman MG, Klokkevold PK. Treatment of juvenile periodontitis,cpt 6 in: Nevins M, Mellonig JT Nevins M, Mellonig JT edts.Periodontal Therapy, clinical approaches and evidence of success. Quintessence Publishing Co, inc edts.Periodontal Therapy, clinical approaches and evidence of success. Quintessence Publishing Co, inc 19981998

O serie de studii publicate în anii 1970 au O serie de studii publicate în anii 1970 au furnizat evidenţe legate de etiologia microbiană furnizat evidenţe legate de etiologia microbiană a afecţiunii, acest lucru fiind reflectat în a afecţiunii, acest lucru fiind reflectat în denumirea ce i s-a dat: denumirea ce i s-a dat: juvenile periodontitisjuvenile periodontitis

PARODONTITA AGRESIVĂPARODONTITA AGRESIVĂ

denumirea anterioară de „denumirea anterioară de „parodontită cu debut parodontită cu debut precoce” precoce” era prea restrictivă şi dependentă de era prea restrictivă şi dependentă de vârsta pacientului. vârsta pacientului.

O serie de confuzii s-au creat pentru pacienţii de O serie de confuzii s-au creat pentru pacienţii de peste 40 de anipeste 40 de ani, care prezentau distrucţii , care prezentau distrucţii parodontale importante şi evolutiveparodontale importante şi evolutive– acest tablou clinic nu corespundea unei parodontite de acest tablou clinic nu corespundea unei parodontite de

tip adult, tip adult, – nu puteau fi definite nici ca şi „nu puteau fi definite nici ca şi „parodontite rapid parodontite rapid

progresive”progresive” din cauza limitei de vârstă menţionată de din cauza limitei de vârstă menţionată de definiţie, adică sub 35 de ani definiţie, adică sub 35 de ani (Armitage 1999)(Armitage 1999)

Carecteristicile parodontitei agresive Carecteristicile parodontitei agresive sunt (Armitage 1999,Struillou 2002)(): sunt (Armitage 1999,Struillou 2002)():

►►pacient în bună stare pacient în bună stare de sănătate generală, de sănătate generală,

►►pacient ce prezintă pacient ce prezintă pierdere rapidă de pierdere rapidă de ataşament şi os ataşament şi os alveolar, alveolar,

►►prezenţa unei prezenţa unei componente familialecomponente familiale

Alte caracteristici ce se găsesc inconstant:Alte caracteristici ce se găsesc inconstant:

►►cantitatea de placă este inadecvată în raport cantitatea de placă este inadecvată în raport cu severitatea distrucţiei parodontale,cu severitatea distrucţiei parodontale,

► ►procentul în placa sub-gingivală a lui procentul în placa sub-gingivală a lui A.actinomycetemcomitans A.actinomycetemcomitans şi uneori şi uneori Porphyromonas gingivalisPorphyromonas gingivalis este ridicat, este ridicat,

► ►prezenţa de anomalii ale sistemului fagocitar,prezenţa de anomalii ale sistemului fagocitar,

► ►existenţa unui fenotip hiperproducător de PG-existenţa unui fenotip hiperproducător de PG-E2 şi IL-1, E2 şi IL-1,

►►posibilitatea de stopare spontană a evoluţiei.posibilitatea de stopare spontană a evoluţiei.

PParodontita agresivă localizatăarodontita agresivă localizată = =Parodontita juveniParodontita juvenilă localizată=lă localizată=

LLocalized ocalized JJuvenile uvenile PPeriodontitiseriodontitis == LJPLJP

Def= afecţiune parodontală inflamatorie ce se Def= afecţiune parodontală inflamatorie ce se manifestă cu o pierdere rapidă a osului manifestă cu o pierdere rapidă a osului alveolar, localizată clasic la nivelul M1 si alveolar, localizată clasic la nivelul M1 si incisivilor mandibulariincisivilor mandibulari

Pierdere alveolară după acest model a fost Pierdere alveolară după acest model a fost descrisă de descrisă de Gottlieb în 1923= Gottlieb în 1923= noninflammatory diffuse atrophy of the noninflammatory diffuse atrophy of the periodontiumperiodontium ( ( o afecţiune neinflamatorie) o afecţiune neinflamatorie)Newman MG, Klokkevold PK. Treatment of juvenile periodontitis,cpt 6 in: Newman MG, Klokkevold PK. Treatment of juvenile periodontitis,cpt 6 in: Nevins M, Mellonig JT Nevins M, Mellonig JT edts.Periodontal Therapy, clinical approaches and evidence of success. Quintessence edts.Periodontal Therapy, clinical approaches and evidence of success. Quintessence Publishing Co, inc 1998Publishing Co, inc 1998

Pierdere “rapidă” de os alveolarPierdere “rapidă” de os alveolar

Severitatea leziunilor:Severitatea leziunilor:– Uşoare- pierdere de ataşament de 1-2mmUşoare- pierdere de ataşament de 1-2mm– Moderate- pierdere de ataşament de 3-4 mmModerate- pierdere de ataşament de 3-4 mm– Severe- pierdere de ataşament de peste 5mmSevere- pierdere de ataşament de peste 5mm

Parodontita agresivă localizată prezintă Parodontita agresivă localizată prezintă unele particularităţi unele particularităţi (Armitage 1999):(Armitage 1999):

-vârsta de apariţie în jurul pubertăţii (10--vârsta de apariţie în jurul pubertăţii (10-15 ani)15 ani)- răspuns amplu de Ac serici faţă de - răspuns amplu de Ac serici faţă de bacteriile parodontopatogenebacteriile parodontopatogeneAsociată cu parodontopatogeni Asociată cu parodontopatogeni recunoscuţi: recunoscuţi: Actinobacilus Actinobacilus actinomycetemcomitansactinomycetemcomitans -localizarea specifică la nivelul -localizarea specifică la nivelul molarilor primi şi incisivilormolarilor primi şi incisivilor, ,

pierderea de ataşament proximal pierderea de ataşament proximal la minimum doi dinţi permanenţi, la minimum doi dinţi permanenţi, dintre care un molar prim şi care dintre care un molar prim şi care interesează maximum alţi doi interesează maximum alţi doi dinţi suplimentari, diferiţi de dinţi suplimentari, diferiţi de molarii primi şi incisivi molarii primi şi incisivi

Parodontita agresivă localizată prezintă Parodontita agresivă localizată prezintă unele particularităţi unele particularităţi (Armitage 1999):(Armitage 1999):

îîn majoritatea situaţiilor de n majoritatea situaţiilor de LAP „LAP „cantitatea depozitelor cantitatea depozitelor de placă microbiană sunt de placă microbiană sunt necorelate cu severitatea necorelate cu severitatea distrucţiei parodontale” distrucţiei parodontale” (Lang (Lang 1999)1999)

aaspect radiologic spect radiologic caracteristiccaracteristic

EvolEvoluţuţía parodontitei agreía parodontitei agresivesive

Distrucţia se extinde pe măsura evoluţiei Distrucţia se extinde pe măsura evoluţiei bolii, leziunile apărând bilateralbolii, leziunile apărând bilateral

Parodontita agresivă generalizatăParodontita agresivă generalizată

prezintă şi ea unele particularităţi (prezintă şi ea unele particularităţi (Armitage 1999)(): Armitage 1999)():

►►afectează de obicei pacienţii sub 30 de ani, afectează de obicei pacienţii sub 30 de ani, dar se poate instala şi la vârste mai înaintate, dar se poate instala şi la vârste mai înaintate,

►►răspunsul de anticorpi serici faţă de bacteriile răspunsul de anticorpi serici faţă de bacteriile parodontopatogene este slab, parodontopatogene este slab,

►►boala evoluează prin episoade de pierdere boala evoluează prin episoade de pierdere de ataşament şi de os marcate, de ataşament şi de os marcate,

►►pierderea proximală de ataşament este pierderea proximală de ataşament este generalizată, afectând minimum trei dinţi generalizată, afectând minimum trei dinţi permanenţi, alţii decât molarii primi şi incisivii.permanenţi, alţii decât molarii primi şi incisivii.

Se suspectează un diagnostic de Se suspectează un diagnostic de parodontită agresivă, dacă pacientul este parodontită agresivă, dacă pacientul este sub 35 de ani, în bună stare de sănătate şi sub 35 de ani, în bună stare de sănătate şi prezintă distrucţii parodontale extinse prezintă distrucţii parodontale extinse (Armitage 1999)(Armitage 1999)

PA localizată şi PA generalizată pot fi PA localizată şi PA generalizată pot fi considerate afecţiuni diferite. considerate afecţiuni diferite.

În multe cazuri de PAL, mai ales în stadiile În multe cazuri de PAL, mai ales în stadiile incipiente, semnele inflamatorii sunt minime. incipiente, semnele inflamatorii sunt minime.

Diferă apoi Diferă apoi – modelul distrucţiei (localizare molară şi incisivă modelul distrucţiei (localizare molară şi incisivă

versus generalizare), versus generalizare), – compoziţia biofilmului subgingival şi compoziţia biofilmului subgingival şi – profilul factorilor de risc profilul factorilor de risc

(Armitage et Cullinan 2010).(Armitage et Cullinan 2010).

..Caracteristici comune ale parodontitei Caracteristici comune ale parodontitei agresive şi parodontitei croniceagresive şi parodontitei cronice

PA şi PC au multe caracteristici clinice comune. PA şi PC au multe caracteristici clinice comune. Ambele sunt infecţii complexe care apar la gazde Ambele sunt infecţii complexe care apar la gazde susceptibile şi sunt produse de biofilmele care susceptibile şi sunt produse de biofilmele care colonizează suprafeţele dentare. colonizează suprafeţele dentare. În plus, răspunsul imuno-inflamator al gazdei faţă În plus, răspunsul imuno-inflamator al gazdei faţă de biofilmul sub-gingival este în mod primar de biofilmul sub-gingival este în mod primar responsabil de pierderea de ataşament şi os. responsabil de pierderea de ataşament şi os. Tratamentul anti-infecţios este în majoritatea Tratamentul anti-infecţios este în majoritatea situaţiilor eficient în managementul celor două situaţiilor eficient în managementul celor două categorii de afecţiuni (Armitage et Cullinan 2010). categorii de afecţiuni (Armitage et Cullinan 2010).

Una din caracteristicile comune ale PC şi PA este că Una din caracteristicile comune ale PC şi PA este că indivizii afectaţi sunt clinic sănătoşi.indivizii afectaţi sunt clinic sănătoşi. În cazul unor afecţiuni sistemice, parodontitele În cazul unor afecţiuni sistemice, parodontitele asociate intră în categoria afecţiunilor parodontale în asociate intră în categoria afecţiunilor parodontale în context sistemic, indivizii afectaţi având context sistemic, indivizii afectaţi având modificatori modificatori extrem de puternici ai sistemului imunextrem de puternici ai sistemului imun, care , care influenţează în mod profund abilitatea organismului influenţează în mod profund abilitatea organismului de a lupta cu încărcătura microbiană. de a lupta cu încărcătura microbiană. Exacerbarea infecţiei parodontale devine atât de Exacerbarea infecţiei parodontale devine atât de marcată încât parodontita existentă se transformă marcată încât parodontita existentă se transformă într-o entitate clinică diferită. într-o entitate clinică diferită.

Elementele de caracterizare ale PC şi PA Elementele de caracterizare ale PC şi PA se referă la următoarele aspecte: se referă la următoarele aspecte: – vârsta de instalare (sau de diagnostic),vârsta de instalare (sau de diagnostic),– rata progresiei, rata progresiei, – modelul distrucţiei, modelul distrucţiei, – semnele clinice de inflamaţie, semnele clinice de inflamaţie, – flora sub-gingivala.flora sub-gingivala.

Vârsta pacientului nu este un parametru Vârsta pacientului nu este un parametru utilizat pentru formularea diagnosticului utilizat pentru formularea diagnosticului sau pentru dsau pentru diistingerea celor entităţi. stingerea celor entităţi.

Totuşi s-a observat că dată fiind aceeaşi Totuşi s-a observat că dată fiind aceeaşi cantitate de pierdere osoasă, indivizii cu cantitate de pierdere osoasă, indivizii cu PA sunt mai tineri decât cei suferinzi de PA sunt mai tineri decât cei suferinzi de PC (Armitage et Cullinan 2010)().PC (Armitage et Cullinan 2010)().

Progresia distrucţiei parodontale este dificil Progresia distrucţiei parodontale este dificil de evaluat într-un mod organizat având în de evaluat într-un mod organizat având în vedere multitudinea factorilor care o pot vedere multitudinea factorilor care o pot influenţa: eficienţa igienei, accesul la influenţa: eficienţa igienei, accesul la tratament, susceptibilitatea genetică, bolile tratament, susceptibilitatea genetică, bolile sistemice. sistemice. Se consideră că Se consideră că PA evoluează de 3-4 ori mai PA evoluează de 3-4 ori mai rapidrapid decât decât PCPC (Baer 1971)(). (Baer 1971)(). Majoritatea PAL au caracter auto-limitat, dar Majoritatea PAL au caracter auto-limitat, dar unele forme se pot generaliza.unele forme se pot generaliza.

În PC nu există un model de distrucţie În PC nu există un model de distrucţie caracteristic. Totuşi, în multe situaţii s-caracteristic. Totuşi, în multe situaţii s-a observat simetria leziunilor. a observat simetria leziunilor. În PAG majoritatea dinţilor sunt În PAG majoritatea dinţilor sunt afectaţi.afectaţi. Inflamaţia gingivală este întotdeauna Inflamaţia gingivală este întotdeauna prezentă în prezentă în PC şi PAGPC şi PAG, precum şi în , precum şi în stadiile mai avansate ale PAL. stadiile mai avansate ale PAL. În formele incipiente ale PAL, inflamaţia În formele incipiente ale PAL, inflamaţia poate fi minimăpoate fi minimă (Armitage et Cullinan 2010).(Armitage et Cullinan 2010).

La ora actuală se consideră că nu se La ora actuală se consideră că nu se poate face diferenţa dintre PA şi PC pe poate face diferenţa dintre PA şi PC pe baza profilului microbiologic sub-gingival baza profilului microbiologic sub-gingival (Mombelli et al.2002).(Mombelli et al.2002).

Parodontitele ca manifestări ale Parodontitele ca manifestări ale unor boli sistemiceunor boli sistemice

A) Asociate afecţiunilor hematologiceA) Asociate afecţiunilor hematologice::1. Neutropeniile dobândite1. Neutropeniile dobândite2. Leucemiile2. Leucemiile3.Altele 3.Altele B) Asociate unor afecţiuni geneticeB) Asociate unor afecţiuni genetice: : 1. Neutropenia ciclică familiară1. Neutropenia ciclică familiară2.Sindromul Down2.Sindromul Down3. Sindromul deficitului de adeziune al leucocitelor3. Sindromul deficitului de adeziune al leucocitelor4. Sindromul Papillon-Lefevre 4. Sindromul Papillon-Lefevre 5. Sindromul Chediak-Higashi5. Sindromul Chediak-Higashi6. Sindromul histiocitozic6. Sindromul histiocitozic7. Boli de stocare ale glicogenului7. Boli de stocare ale glicogenului8. Sindromul Cohen8. Sindromul Cohen9. Sindromul Ehler-Danlos tip IV şi VIII9. Sindromul Ehler-Danlos tip IV şi VIII10. Hipofosfatazia 10. Hipofosfatazia

Sindromul Papillon-LefevereSindromul Papillon-Lefevere a fost descris pentru prima dată de a fost descris pentru prima dată de doi medici francezi, Papillon şi Lefevere, în 1924 (). doi medici francezi, Papillon şi Lefevere, în 1924 (). == o boală genetică rară (1-4 cazuri: 1 milion), o boală genetică rară (1-4 cazuri: 1 milion), transmisă autosomal recesiv, care afectează copiii de 1-4 ani. transmisă autosomal recesiv, care afectează copiii de 1-4 ani. == keratoză palmo-plantară difuză keratoză palmo-plantară difuză ++ o pierdere prematură a o pierdere prematură a dinţilor din cauza unei parodontite severe, care nu răspunde la dinţilor din cauza unei parodontite severe, care nu răspunde la tratamentul convenţional. tratamentul convenţional. Dinţii temporari se pierd în jurul vârstei de 4 ani, după care Dinţii temporari se pierd în jurul vârstei de 4 ani, după care mucoasa gingivală pare sănătoasă. mucoasa gingivală pare sănătoasă. Parodontita se repetă după erupţia dinţilor permanenţi, care Parodontita se repetă după erupţia dinţilor permanenţi, care sunt şi ei rapid exfoliaţi. sunt şi ei rapid exfoliaţi. Pacienţii au o funcţie deprimată a PMN, limfocitelor şi Pacienţii au o funcţie deprimată a PMN, limfocitelor şi monocitelor şi o monocitelor şi o susceptibilitate crescută faţă de infecţii susceptibilitate crescută faţă de infecţii piogene tegumentare recidivante. Abcesul hepatic este frecvent piogene tegumentare recidivante. Abcesul hepatic este frecvent la aceşti pacienţi (Al-Benna et al.2009).la aceşti pacienţi (Al-Benna et al.2009).Anomalia genetică afectează gena catepsinei-C (localizată la Anomalia genetică afectează gena catepsinei-C (localizată la nivelul cromozomului 11q14.1-q14.3) care condează proteaza nivelul cromozomului 11q14.1-q14.3) care condează proteaza cistein-lizozomală. Au fost descrise peste 50 de mutaţii ale cistein-lizozomală. Au fost descrise peste 50 de mutaţii ale genei.genei.

Sindromul ChediakSindromul Chediak este boală imunodeficitară rară, este boală imunodeficitară rară, caracterizată de albinism oculo-tegumentar. caracterizată de albinism oculo-tegumentar.

Susceptibilitatea la infecţii include neutropenie, şi Susceptibilitatea la infecţii include neutropenie, şi activităţi de degranulare, chemotaxie şi bactericidie activităţi de degranulare, chemotaxie şi bactericidie alterate. alterate.

Infecţiile recidivanteInfecţiile recidivante includ gingivitele şi includ gingivitele şi parodontitele. parodontitele.

A fost descrisă o alterare multisistemică, datorată A fost descrisă o alterare multisistemică, datorată acumulării în faza accelerată a bolii de infiltrate limfo-acumulării în faza accelerată a bolii de infiltrate limfo-histiocitare. histiocitare.

Tratamentul obişnuit este grefa de măduvă Tratamentul obişnuit este grefa de măduvă ((Bailleul-Bailleul-Forestier et al.2008)()Forestier et al.2008)(). .

Sindromul DownSindromul Down este asociat cu retard mental şi este asociat cu retard mental şi alterări sistemice. alterări sistemice. La aceşti pacienti au fost descrise parodontite severe La aceşti pacienti au fost descrise parodontite severe care determină pierderea precoce a dinţilor. care determină pierderea precoce a dinţilor. Aproximativ Aproximativ 8%8% din copiii de 12 ani cu sindrom Down din copiii de 12 ani cu sindrom Down suferă de suferă de leziuni parodontaleleziuni parodontale, comparativ cu , comparativ cu 0,5%0,5% din din copiii de 12 ani sănătoşi. copiii de 12 ani sănătoşi. Prevalenţa parodontitei la adulţii cu sindrom Down de Prevalenţa parodontitei la adulţii cu sindrom Down de peste 30 de ani este de 60-100%. peste 30 de ani este de 60-100%. Factorii declanşanti ai parodontitei la aceşti pacienţi ar Factorii declanşanti ai parodontitei la aceşti pacienţi ar fi: fi: – deficitul imun,deficitul imun,– incapacitatea de a menţine o igienă optimă autonom, incapacitatea de a menţine o igienă optimă autonom, – alterări ale anatomiei dentare (Nualart et.2007)(). alterări ale anatomiei dentare (Nualart et.2007)().

Conceptul actual Conceptul actual (Lindhe 2005)(Lindhe 2005)

Parodontita agresivă este o boală multifactorială, Parodontita agresivă este o boală multifactorială, dezvoltată ca rezultat al unor interacţiuni complexe dezvoltată ca rezultat al unor interacţiuni complexe între gene specifice ale organismului şi factori de între gene specifice ale organismului şi factori de mediumediu

Moştenirea susceptibilităţii faţă de AgP este probabil Moştenirea susceptibilităţii faţă de AgP este probabil insuficientă pentru producerea bolii: expunerea faţă de insuficientă pentru producerea bolii: expunerea faţă de patogeni parodontali ce posedă factori de virulenţă patogeni parodontali ce posedă factori de virulenţă specifici este necesarăspecifici este necesară

Inabilitatea organismului de face faţă cu succes Inabilitatea organismului de face faţă cu succes agresiunii bacteriene şi de a evita distrucţia tisulară agresiunii bacteriene şi de a evita distrucţia tisulară cauzată de inflamaţie determină iniţierea procesului cauzată de inflamaţie determină iniţierea procesului patologicpatologic

Interacţiunile dintre procesul patologic şi Interacţiunile dintre procesul patologic şi factori de risc de mediu (fumat) sau factori de risc de mediu (fumat) sau controlaţi genetic (răspunsul IgG2 faţă de controlaţi genetic (răspunsul IgG2 faţă de Aa) contribuie la relevarea de manifestări Aa) contribuie la relevarea de manifestări clinice particulare clinice particulare