MANEVRE CLINICE – EXAMEN CLINIC

I. CAP, GÂT

1. Regiunile capului şi gâtului

1

2. Sinusuri faciale

2

a.carotidă externă

os hioid

proces mastoid m.stilohioid

m.milohioid

m.digastric (pântece anterior)

muşchii anteriori ai gâtului

m.platisma (secţionat)

glandă parotidăm.maseter

teacă carotidă

cartilaj tiroid

m.sternotiroid

mm.scalenim.trapez

m.pectoral mare

m.deltoid

m.omohioid (pântece inferior)

claviculă

m.sternocleidomastoid

lamă pretraheală a fasciei cervicale profunde (peste gl.tiroidă şi trahee)

spaţiu suprasternal

incizură jugularămanubriu sternal cap sternal

cap clavicular

cartilaj cricoid

m.omohioid (pântece superior)

glandă submandibularăansă fibroasă a tendonului intermediar al m.digastric

m.digastric (pântece posterior)

lamă acoperitoare a fasciei cervicale profunde (margine secţionată)

fascia mm.infrahioidieni (margine secţionată)

v.jugulară internăm.tirohioid

m.sternohioid

placă perpendiculară

proces alveolarspină nazală anterioară

OS PARIETAL

sutură coronarăOS FRONTAL

orificiu (incizură) supraorbitar

orificiu zigomaticofacial

proces zigomatic

glabelă

vedere anterioară craniu

orificiu mentonier

tubercul mentonier

corp mandibular

ram mandibular

protuberanţă mentonieră

MANDIBULĂ

VOMER

OS SFENOID

placă orbitarăOS ETMOID

OS TEMPORAL

aripă mare

aripă mică

suprafaţă orbitară

OS ZIGOMATICproces frontal

CORNET NAZAL MIJLOCIU

MAXILAR

proces temporal

suprafaţă orbitară

orificiu infraorbitar

proces frontal

suprafaţă orbitară

OS NAZAL

OS LACRIMAL

3

examinare sinusuri faciale (palpare)

sinus sfenoid

sinusuri etmoidale

sinusuri frontale

arcadă sprâncenoasă

sinusuri maxilare

aspect anterior

sinus maxilar

sinus sfenoidal

sinusuri etmoidale

aspect lateral

sinus frontal

vizualizare sinusuri maxilare (transiluminare)

vizualizare sinusuri froîntale (transiluminare)

3. Nevralgie nerv Arnold (N. occipital mare, ram dorsal N. spinal C2)

- de luat în considerare la diagnosticul diferenţial al sindroamelor algice cu localizare la nivelul extremităţii cefalice;

- cedează la analgezice antiinflamatorii de tipul Ketonal / Ketorol.

4

fibre proprioceptivefibre aferentefibre eferente

plexul cervical - schemă

N. occipital mare (ram dorsal C2)

N. mic occipital

N. mare auricularm. sternocleidomastoidian

N. accesor (XI)

N. hipoglos (XII)m. geniohioid

m. sternohioid

Nervi spre mm. rectus capitis anteriorşi lateral, longus capitis şi longus colli

m. sternotiroid

m. tirohioid

m. omohioid (pântece inferior)

Nn. supraclaviculari (medial, intermediar, lateral)ansa cervicală

m. trapez

comunicare spre plexul brahial

N. frenicm. omohioid

(pântece superior)

ansa cervicală – rădăcina superioară

ansa cervicală – rădăcina inferioară

N. cervical transvers

Nervi spre mm. longus capitis, longus colli şi levator scapulae

Nervi spre mm. longus capitis şi longus colli, levator scapulae şi scaleni mijlocii

m. sternocleidomastoid (secţionat)

m.oblic superior al capului

m.semispinal al capului (secţionat şi reflectat)

m.longissimus al capului

m.semispinal al gâtuluim.sternocleidomastoid

a.auriculară posterioară

aponevroza epicraniană

trigonul suboccipital

m.splenius al capului (secţionat)m.semispinal al capului (secţionat)

m.splenius al gâtului

a.vertebrală (parte atlantică)

m.rectus capitis posterior marem.rectus capitis posterior mic

m.trapez

m.occipitofrontal (pântec occipital)

arc posterior al atlasului (vertebra C1)

m.splenius al capului (secţionat şi reflectat)

m.oblic inferior al capului

a. occipitală

a. occipitală

rr.cutanate posterioare din rr. dorsale ale Nn.spinali C4,5,6

N. occipital mic (plex cervical C2,3)

N. auricular mare (plex cervical C2,3)

N.occipital mare (Arnold) (r.dorsal al N.spinal C2)

N.suboccipital (ram dorsal al N.spinal C1)

m.semispinal al capului şi m.splenius al capului în trigonul posterior al gâtului

al 3-lea N.occipital (minim) (ram dorsal al N.spinal C3)

N.occipital mare (ram dorsal al N.spinal C2)

al 3-lea N.occipital (minim) (ram dorsal al N.spinal C3)

5

porţiune bazilară

protuberanţă occipitală externă

tubercul faringealforamen magnum

linie nucală inferioarăcreastă occipitală externă

linie nucală superioară

canal hipoglos

condil occipitalcanal şi fosă condilare

OS OCCIPITAL

aspect inferior bază craniu

şanţ occipital (a.occipitală)

gaura ruptă

OS ZIGOMATIC

fosă jugularăorificiu mastoid

OS PARIETAL

sutură palatină transversală

proces zigomatic

sutură palatină medianăproces palatin

fosă incisivă

proces zigomatic

OS FRONTAL

incizură mastoidă (m. digastric)

VOMER

aripă vomer

şanţul tubei audititive

canalicul timpanicmeat auditiv extern

canalicul mastoidproces mastoid

foramen stiloidparte pietroasă

OS PALATIN

coane nazale

OS TEMPORAL

fisură petrotimpanicăcanal carotid (deschidere externă)

placă medialăhamulus

proces pterigoid

OS SFENOID

orificiu palatin micproces piramidal

orificiu palatin mareplacă orizontală

spină nazală posterioarăgaură spinoasă

fosă pterigoidă

tubercul articularfosă mandibulară

proces stiloid

gaură ovală

fosă scafoidăplacă laterală

spină

aripă mare

suprafaţă orbitală a osului frontal

suprafaţă orbitală a maxilei

proces orbital al osului palatin

fosa sacului lacrimal

os lacrimal

placă orbitală a osului etmoid

orificii etmoidale posterior şi anterior

suprafaţă orbitală a osului zigomatic

fisură orbitală inferioară

şanţ infraorbital

suprafaţă orbitală a aripei mari a osului sfenoid

canal (orificiu) optic

fisură orbitală superioară

suprafaţă orbitală a aripei mici a osului sfenoid

aspect frontal orbită dreaptă

4. Ramuri ale ACE

Ramuri terminale:- a. temporală superficială;- a. maxilară.

Ramuri colaterale:- a. tiroidiană superioară;- a. faringiană ascendentă;- a. linguală;- a. facială;- a. occipitală;- a. auriculară posterioară.

6

a. transversală a feţei (secţionată)

a. temporală superficială

a. maxilară

a.tiroidiană inferioară

aa.temporale profunde

a.meningeală medie

din a. oftalmică a.supratrohleară

a.supraorbitară

trunchi costocervical

N. IX (glosofaringian)a.occipitală (cu r. sternocleidomastoid)

a.carotidă comună

a.auriculară posterioară

a.masetericăa.dorsală a nasului

a.vertebralăa.subclavie

a.faringiană ascendentă

trunchi tirocervical

a.labială superioară

a.labială inferioară

a.alveolară inf. (cu r. lingual)a.facială a. linguală

a.facială

a.suprascapulară

a.tonsilarăa.palatină ascendentă

glanda submandibulară

a.submentonieră

a.tiroidiană superioarăa.cricotiroidiană

a.laringiană superioarăa.carotidă externă

N. X (vag)

m.scalen anteriortrunchi simpatic

a.suprahioidianăN. XII (hipoglos)

a.cervicală ascendentăm.scalen mijlociuN. frenic

N. cardiac cervical superior

a.carotidă internă

a.faringiană ascendentă

m.constrictor faringian superiorr. mentonier din a.

alveolară inferioară

r.milohioid din a.alveolară inf.

a.cervicală transversală

a.palatină descendentăa.sfenopalatină

m.buccinator şi ductul parotidian (secţionat)

a.bucală

a.infraorbitarăa.angulară

arterele regiunilor orală şi faringiană

a.alveolară posterosuperioară

palpare puls carotidian

5. Limfonoduli capului şi gâtului

6. Tiroidă

Glandă endocrină situată în porţiunea infrahioidiană a regiunii anterioare a gâtului, în dreptul vertebrelor C7-T1 (sub cartilajul tioroid, deasupra primelor 3-4 inele traheale). Prezintă 2 lobi uniţi printr-un istm; posibil şi lobul piramidal Lalouette (mai frecvent în stânga).

7

limfonodulii capului şi gâtului

ln. nazolabialln. faciali

ln. subparotid

ln. parotidieni superficiali (cei profunzi sunt sub gl.parotidă)

duct toracic

ln. mandibulari

ln. submandibulari

ln. submentali

ln. tiroidieni superiori

lanţ de ln. cervicali transversali

ln. jugulari anteriori (cervicali anteriori

superficiali)

ln. supraclaviculari

trunchi jugular

trunchi şi ln. subclavicular

ln. jugulodigastric

ln. intercalat

ln. cervical lateral superior superficial (jugular extern)

ln. sternocleidomastoidieniln. mastoiziln. occipitali

ln. cervical lateral posterior superficial (jugular extern)

ln. cervical lateral inferior profund (scalen)

ln. buccinator

ln. pretraheali şi tiroidieni (cervicali anteriori profunzi, profund faţă de mm. infrahioidieni)

ln. jugulari interni (cervicali laterali superiori profunzi)

ln. suprahioidian

ln. juguloomohioidian

8

cartilaj tiroid

a. carotidă comunălig. crico-tiroidian

margine medială a SCM

m. cricotiroidian

trahee

domul pleural

glanda tiroidă

cartilaj cricoid

manevra HAZARDpalpare margine trahee

v. jugulară internă

a. carotidă internă

a. carotidă comună

rădăcina superioară

membrana tiro-hioidiană

a. laringee superioară

a. şi v. tiroidienă superioară

a. carotidă externă

v. tiroidiană medie

cartilaj tiroid

N. vag

v. tiroidiană inferioară

ansa cervicalărădăcina inferioară

a. şi v. subclavie

trunchiul tireo-cervical

a. suprascapulară

a. transversa coli

a. tiroidiană inferioară

arcul aorticVCS

vv. brahiocefalice

trunchiul brahiocefalic

N. laringeu recurent drept

ram externram internN. laringeu superior

osul hioid

ln. pretraheali

istm tiroidianlob stâng al tiroideilob drept al tiroidei

lob piramidal tiroidian

cartilaj cricoid

lig. cricotiroidian median

N. frenic

N. vag

m. scalen anterior

v. jugulară anterioară

N. laringeu recurent stâng

coasta I

v. jugulară externă

a. cervicală ascendentă

mm. cricoidieni

glanda tiroidă aspect anterior

7. Varia

9

m.platisma (secţionat)

m.trapez

m.omohioid (pântec superior)ansa cervicală

Nn.supraclavicularim.platisma (secţionat)

m.sternocleidomastoidm.sternotiroid

m.sternocleidomastoid (secţionat)claviculă

m.pectoral mareplex brahial

m.omohioid (pântec inferior)

m.omohioid (secţionat)

glandă tiroidă

a. şi v. faciale

v.comunicantă

v.jugulară externă

v.jugulară anterioară

cartilaj tiroid

v.jugulară internă

os hioid

m.tirohioid

m.digastric (pântec anterior)

a.carotidă externă

N.mandibular (ram al N.facial)

Nn.cervicali transversali

N.auricular mare

m.milohioid

m.sternocleidomastoid (secţionat)a. şi v. tiroidiene superioare

vene superficiale şi nervi cutanaţi ai gâtului

glandă parotidă

glandă submandibulară

v.jugulară internă

m.sternohioida.carotidă comună

m.sternotiroid

palpare glandă tiroidă

Sindromul Horner apare prin compresia ganglionului simpatic cervical superior.

10

cel mai înalt punct vizibil al distensiei

unghi sternal

v. jugulară internă

v. jugulară externă

30°

examinarea cavităţii bucale şi orofaringelui

limbă

orofarinx

amigdală

uvulă

palat moale

palat dur

deschidere duct Stenon

arc palatin

glandă sublinguală

orofaringe

glandă parotidă

uvulă

deschidere duct Wharton

glandă submaxilară

amigdală palatină

II. TORACE

1. Glanda mamară

2. Axilă

11

III. ABDOMEN

1. Regiuni topografice abdomen

Marile regiuni ale corpului uman sunt reprezentate de:

cap; gât; trunchi:

- torace,- abdomen,- pelvis [bazin], delimitat de linea terminalis [strâmtoarea superioară] într-o porţiune mare [bazin

mare] şi una mică [bazin mic]; membre.

Literatura franceză împarteperetele anterolateral al abdomenului în 9 cadrane (prin 2 linii orizontale, ce unesc cele două spine iliace antero-superioare, respectiv vârful coastelor X, şi 2 linii verticale, ce merg pe marginea muşchilor drepţi amdominali):- 3 cadrane laterale (pereche): hipocondru, flanc (regiune laterală), regiune inghinală (impropriu numită şi

fosă iliacă);

12

linie medioclaviculară dreaptă

linie pararectală dreaptă (linie semilunară)

regiune epigastrică

linie pararectală stângă (linie semilunară)

linie medioclaviculară stângă

regiune laterală (lombară, flanc) dreaptă

plan intertubercular

plan subcostal

plan transpiloric

hipocondru drept

regiune inghinală (fosă iliacă) dreaptă

hipocondru stâng

regiune pubică (hipogastru)

plan interspinos

regiune laterală (lombară, flanc) stângregiune ombilicală (mezogastru)

regiune inghinală (fosă iliacă) stângă

du

pă fran

cezi

regiunile şi planu-rile abdomenului

- 3 cadrane mediale: epigastru (regiune subxifoidiană), mezogastru (regiune ombilicală) şi hipogastru (re-giune pubiană).

Autorii anglo-saxoni, mai pragmatici, împart peretele abdominal anterolateral în 4 cadrane: două cadrane superioare (stâng, drept) şi două cadrane inferioare (stâng, drept).

13

a.iliacă comună

creastă iliacă

a.renală

aortă

coasta X

creastă pectinee

cadran superior stâng

cadran superior drept

cadran inferior stâng

cadran inferior drept

du

pă an

glo

saxo

ni

regiunile şi planurile abdomenului

margine superioară a osului pubic

ligamente inghinale (Poupart)

ombilic

spine iliace antero-superioare

linia mediană

margini costale

proces xifoid

colon ascendent

colon transvers

simfiză pubiană

ficat

proces xifoid

ombilic

stomac

intestin subţire

colon sigmoid

colon descendent

vezică urinară

2. Examenul clinic al abdomenului

a) Inspecţie:

- simetrie;- distensie (meteorism, ascită, tumoră);- mobilitate respiratorie;- durere la tuse;- manevra Holznecht.

14

inspecţie abdominală determinare variaţie volum

meteorismgrăsime

tumoră abdominală

graviditate

b) Palpare:

- palpare sistematizată a abdomenului;- palparea diferitelor organe abdominale;- evidenţiere lichid de ascită (semnul valului).

15

palpare abdominală profundăpalpare abdominală superficială

manevra Holznecht (contracţie musculară pentru ridicare nesprijinită)

diastazis al drepţilor abdominali

hernie epigastrică

eventraţie

hernie ombilicală

lipoame

c) Percuţie:

- realizată de-a lungul unor raze ce pleacă descendent din epigastru;- determinare a diametrelor hepatice, splenic;- posibil: matitate, timpanism, hipersonoritate.

16

balotare ascită

semnul valului (ascită)

abdomen asciticabdomen ascitic

mod de percuţie abdominală

d) Auscultaţie:

- zgomote hidro-aerice intestinale;- clapotaj gastric (stenoză pilorică);- focare de auscultaţie vasculară.

3. Examenul clinic al ficatului

17

locuri auscultaţie abdominalăauscultaţie artere abdominale

poziţia ficatului in situ

18

palpare prin acroşajpalpare prin acroşaj

hepatomegalie hepatomegalie

palpare ficat palpare bimanuală

palpare bimanuală ficat (procedeu simplu)

4. Examenul clinic al căilor biliare:

- manevra Murphy (palpare profundă în inspir profund a punctului colecistic = intersecţie a liniei ombilic – axilă dreaptă cu rebordul costal drept) şi semn Murphy (manevra Murphy pozitivă);

- aria pancreatico-coledociană Chauffard.

Semnul Courvoisier-Térrier, reprezentat de palparea veziculei biliare destinse şi nedureroase la un pacient icteric, este foarte sugestiv pentru obstacolele coledociene distale de tip neoplazic.

5. Examenul clinic al splinei

19splină in situ splină in situ

20

gradele splenomegaliei

palpare splină megalică

splina nu depăşeşte rebordul costal

palpare splină în decubit dorsal

6. Examenul clinic al pancreasului

- manevra Grott;- manevra Mallet-Guy.

1. Manevra Grott: pacientul este aşezat în decubit dorsal, cu gambele flectate; sub regiunea lombară a pacientului, se introduce transversal un sul de aproximativ 8-10 cm grosime (sau membrul superior drept al pacientului), pentru a diminua contractura peretelui abdominal anterior şi a apropia peretele posterior de cel anterior (pancreasul este organ profund, retroperitoneal); examinatorul, cu mâna dreaptă plasată la nivelul marginei externe a dreptului abdominal stâng, împinge acest muşchi către linia mediană şi pătrunde profund în cavitatea abdominală, spre locul de încrucişare a pancreasului cu faţa laterală a coloanei vertebrale şi cu aorta → prin comprimarea pancreasului pe coloana verte-brală se provoacă durere în cazul afecţiunilor pancreatice (inflamatorii sau tumorale) mai ales cefa-locorporeale. De notat interpunerea stomacului între mâna examinatorului şi pancreas.

21

manevra Grott

2. Manevra Mallet-Guy: este similară manevrei Murphy, dar efectuată pe partea stângă, la pacien-tul nemâncat, aflat în decubit lateral drept, cu coapsele semiflectate pe abdomen; mâna examinatorului se inserează sub rebordul costal stâng, în direcţie superoexternă, paralel cu planul cutanat, pentru ca apoi să îşi îndrepte degetele în direcţia regiunii laterovertebrale stângi, căutând să abordeze coada pancreasului prin ocolirea stomacului; este metodă utilă, care permite explorarea corpului şi cozii pancreasului, prin evitarea obstacolului gastric.

6. Examenul clinic al regiunii apendiculare

- puncte apendiculare;- manevra Jaworski-Lapinski (Meltzer);- manevra Rovsing.

Semnul lui Rovsing: palparea blândă cu palma întinsă în fosa iliacă stîngă şi flancul stâng produce uneori durere la nivelul fosei iliace controlaterale (datorită împingerii retrograde a coloanei de gaze din colon către zona cecoapendiculară, ca şi mişcării imprimate peretelui abdominal).

22

manevra Rovsing

Semnul psoasului (manevra Jaworski-Lapinski): bolnavului aflat în decubit dorsal i se cere să ridice membrul inferior drept întins spre zenit, în timp ce palma stângă (dreaptă) a exploratorului îi apasă fosa iliacă dreaptă; zona ceco-apendiculară este comprimată între mâna examinatorului şi psoasul pus în tensiune, generând durere.

7. Manevre de evidenţiere a iritaţiei peritoneale:

- manevra Blumberg (rebound tenderness);- semnul clopoţelului (Mandel): durere la percutarea abdomenului.

8. Examenul clinic al aparatului urinar:

În cadrul examenului clinic al aparatului urinar, principalele manevre care se efectuează sunt următoa-rele:

a) manevra Giordano-Pasternatzki (percuţie lombară bilaterală, simetrică): percuţia regiunii lombare, cu vârful degetelor sau cu marginea cubitală a mâinii, declanşează dureri în afecţiuni renale de tipul litiazei renale, glomerulonefritei acute, pielonefritei, abcesului renal sau infarctului renal (uneori sunt dureri extrem de vii).

b) palparea rinichilor (prin balotare); se poate face în decubit dorsal, decubit lateral şi ortostatism; fiind situaţi profund sub coaste, rinichii nu sunt, în mod normal, accesibili palpării (se vorbeşte despre „lombe suple”), dar devin palpabili în caz de mobilitate anormală, ptoză sau mărire de volum; procedeele posibile de palpare a rinichilor sunt următoarele:

23

manevra Jaworski

manevra Giordano (variantă)

- palpare bimanuală în decubit dorsal (procedeu Guyon): bolnavul este aşezat în decubit dorsal, cu coapse-le îndoite pe bazin, în uşoară abducţie, şi cu membrele superioare întinse pe lângă corp, având muscula-tura abdominală relaxată; examinatorul, plasat pe partea dreaptă a bolnavului, aplică mâna stângă pe pe-retele posterior, cu vârful degetelor în unghiul costovertebral, iar mâna dreaptă pe peretele anterior al ab-domenului, cu vârful degetelor sub rebordul costal şi înafara marginii laterale a dreptului abdominal; prin apropierea celor două mâini (manevră de balotare), rinichiul poate fi palpat în cazul când devine accesibil acestei manevre; în cazul examinării rinichiului stâng, poziţia celor două mâini exploratoare se raportează la aceleaşi repere şi gesturi;

- palpare bimanuală în decubit lateral opus rinichiului care trebuie examinat (procedeu Israeli);- palpare monomanuală în decubit dorsal (procedeu Glénard), posibilă în cazul persoanelor slabe: cu

o mână, examinatorul cuprinde flancul bolnavului (degetele sunt plasate posterior, iar policele anterior) imediat sub rebordul costal, în timp ce cu cealaltă mână apasă conţinutul abdominal în vecinătatea policelui de la mâna opusă (astfel, în timpul inspirului profund, se creează o hiperpre-siune asupra rinichiului, care tinde să coboare).

c) puncte ureterale (devin dureroase în caz de prezenţă a calculilor sau inflamaţiei la diferite niveluri ale ureterului):

24

palpare rinichi stâng

palpare rinichi drept (manevra Guyon)

procedeu Glenardprocedeu Israeli

puncte ureterale anterioare:- punct dureros superior (subcostal, Bazy-Albarran, Pasteau): se află la intersecţia liniei orizontale ce

trece prin ombilic cu linia verticală ce trece prin punctul McBurney şi corespunde vârfului coastei XII; sensibilitatea dureroasă la acest nivel semnifică suferinţă bazinetală;

- punct dureros mijlociu (supraintraspinos, Hallé-Tourneaux): este situat la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 externă a liniei bispinoase (dintre spinele iliace antero-superioare) şi corespunde locului de trecere dintre segmentul lombar şi segmentul pelvin ale ureterului;

- punct dureros inferior: corespunde porţiunii terminale a ureterului, fiind perceput numai prin tuşeu rectal (la bărbat) sau vaginal (la femeie);

puncte ureterale posterioare (evocă litiaza renală şi pielonefrita):- punct costovertebral Guyon (localizat în unghiul format de coasta XII şi coloana vertebrală);- punct costomuscular (localizat în unghiul format de coasta XII şi masa musculară sacrolombară).

d) palparea vezicii urinare → permite depistarea următoarelor elemente patologice: glob vezical (dis-tensie vezicală importantă în retenţia de urină, percepută palpator ca formaţiune sferică, elastică, puţin mobilă, net delimitată şi foarte dureroasă), tumoră vezicală sau chiar litiază vezicală mare.

25

palpare vezică urinară

punct ureteral mijlociu

punct ureteral superior

puncte urterale anterioare

puncte ureterale posterioare

unghi costomuscular

9. Tuşeul rectal

10. Examenul genital la femeie

EXAMENUL ZONELOR HERNIARE

Peretele abdominal prezintă constituţional unele zone anatomice cu rezistenţă mai mică la creşterea pre-siunii intraabdominale (se numesc „zone slabe preformate” ale peretelui abdominal, pentru a se deosebi de zonele slabe ce apar ca urmare a stabilirii unor soluţii de continuitate ale peretelui abdominal conse-cutiv unor traumatisme, intervenţii chirurgicale sau agresiuni de altă natură), reprezentate de:

- canalul inghinal;- regiunea vasculonervoasă de la rădăcina membrului inferior (lacuna vasculară, lacuna musculară);- ombilicul;- linia albă;- linia semilunară Spieghel şi mai ales punctele Spieghel (intersecţia cu arcada Douglas, în dreapta şi în

stânga);- trigonul lombar (Jean Louis Petit) → posterior;- patrulaterul lombocostal (Grynfelt) → posterior;

acestora li se adaugă convenţional o serie de zone slabe ce nu aparţin propriu-zis pereţilor abdominali:

- zone slabe ale diafragmului → superior;- regiune perineală → inferior;- regiune obturatorie → inferior;- regiune fesieră (ischiatică) → inferior.

26

m. dinţat anteriorm. rotund mare

fascie infraspinoasăm. romboid mare

trigon auscultatoriu

m. trapez

m. latissimus dorsim. oblic extern

trigon lombar (J. L. Petit)

fascie toracolombară (foiţă posterioară)

m. tensor al fasciei lata

m. fesier mare

ram cutanat lateral al N. spinal T7 (ram dorsal)ram cutanat medial al N. spinal T7 (ram dorsal)

ram cutanat lateral al N. iliohipogastric

ram cutanat lateral al N. subcostal

Nn. fesieri superiori

aponevroză fesieră peste m. fesier mediu

creastă iliacă

perete abdominal postero-lateral

N.B.! În diagnosticul diferenţial al formaţiunilor tumorale lombare, trebuie avute în vedere şi posibilele hernii posterioare prin trigonul lombar sau patrulaterul lombocostal.

11. Manevre clinice defecte parietale

27

traiect şi mod de prezentare ale herniilor din regiunea stinghiei

spină iliacă antero-superioară

inel inghinal intern

canal inghinal

ligament inghinal

inel inghinal extern

cordon spermatic

cordonul spermatic - traiect

examinare canal inghinal drept (palpare-taxis)

N.B.! Cu pacientul în ortostatism, indexul explorator al examinatorului se insinuează prin tegu-mentul bazei hemiscrotului de partea respectivă şi se angajează prin orificiul inghinal superficial, situat superoextern de tuberculul pubic, în canalul inghinal (în mod normal nu poate fi introdusă decât pulpa degetului: dacă indexul poate să se angajeze în acanalul inghinal, înseamnă că acesta este lărgit patologic).

N.B.: o hernie este definită primar ca prezenţă a unei formaţiuni pseudotumorale parietale re-ductibile la trecerea în clinostatism şi reexpansionabilă la revenirea în ortostatism.

Diagnostic diferenţial:

a) în cazul herniei inghinale → se face cu:- tumori benigne ale regiunii inghinale: fibroame, lipoame, angioame;- adenopatii inghinale;- chisturi de cordon;- hidrocel;- varicocel etc..

b) în cazul herniei femurale → se face cu:- hernia inghinală;- hernia obturatorie;- adenopatia femurală;- ectazia crosei venei safene mari;- anevrismul arterei femurale;- abcesul rece osifluent etc..

28

hernie femuralăhernie inghinală directăhernie inghinală indirectă

herniile peretelui abdominal

N.B.: Se descrie de fapt o regiune inghino-femurală, separată în cele două părţi compo-nente de proiecţia la piele a lig. inghinal (linia lui Malgaigne) → în funcţie de raportarea to-pografică la acestă linie, se vorbeşte de hernii inghinale (situate deasupra linirei lui Mal-gaigne) şi hernii femurale (situate sub linia lui Malgaigne); rămâne în sarcina examinării in-traoperatorii să stabilească diagnosticul de certitudine al uneia din aceste două tipuri de hernii (clinica este doar orientativă).

Conţinutul lacunei musculare este reprezentat de:

- pântecul musculo-aponevrotic al m. psoas iliac (cel mai puternic flexor din organism, excursia fiind asigurată de m. psoas, iar puterea de m. iliac);

- N. femural şi N. femurocutanat lateral (ramuri ale plexului lombar).

Conţinutul lacunei vasculare este reprezentat, dinspre lateral spre medial, de:

- ram femural al N. genitofemural; - a. femurală;- v. femurală;- limfonodul Cloquet-Rosenmüller, în aria canalului femural.

La nivelul lacunei vasculare se produc, în caz de slăbire a structurii peretelui abdomi-nal, herniile femurale (la nivelul lojei musculonervoase se pot produce foarte rar).

29

N. femural

a. femurală

teacă femurală

canal femurallig. lacunar Gimbernat

N. femurocutanat lateral

r. femural al N. genitofemural

v. femurală

regiunea vasculonervoasă de la baza coapsei

lacuna vasculară

lacuna neuromusculară

SIAS

TP

12. Diagnostic diferenţial procese patologice scrotale (palpare scrot)

Varicocelul este constituit din mase venoase mărite de volum (dilataţii venoase variceale) ce por-nesc de la nivelul testiculului şi merg de-a lungul cordonului spermatic prin canalul inghinal spre spaţiul retroperitoneal al regiunii lombare.

Clasificare:

- varicocel primitiv (idiopatic, esenţial),- varicocel simptomatic (secundar).

Varicocelul primitiv afectează 10-20% din populaţia masculină postpuberală; el poate fi uni sau bilateral, dar în 85% din cazuri afectează numai testiculul stâng.

Clinic: în cele mai multe cazuri varicocelul reprezintă o descoperire întâmplătoare, cu ocazia unei examinări fizice de rutină, la nivelul unor purtători ce nu prezintă acuze clinice sau infertilitate. Atunci când capătă expresie clinică, varicocelul se manifestă prin următoarele simptome şi semne:

- jenă (greutate) până la durere testiculară;- atrofie (micşorare) testiculară;- hemiscrot alungit, aton (flascitate datorată atrofiei cremasterului şi dartosului);

30

vase testiculareaorta abdominală

VCIvase renale

ureter

a. vezicală inferioară

a. mezenterică inferioară

vase iliace comune

vase iliace externe

vase iliace interne

vase cremasterice

a. ductului deferent

vase epigastrice inferioare

vase ruşinoase externe profunde

vase femurale

vase testiculare în cordonul spermatic

vase ruşinoase externe superficiale

aa. dorsale şi v. dorsalăprofunde ale penisului(sub fascia peniană Buck)

plex venos pampiniform

vas

ele

test

icu

lare

modificat după

- vene dilatate vizibile (dacă sunt mari) sau palpabile (medii - mici) → senzaţie de „râme”, „maţe” de găină sau macaroane; se recomandă examinarea pacientului în ortostatism (exprimare mai proeminentă a varicocelului);

- infertilitate.

N.B.: orice senzaţie de discomfort în regiunea genitală trebuie să trimită cu gândul la posibila exis-tenţă a unui varicocel!

Diagnostic diferenţial → se face cu:

- hidrocel: aspect clinic diferit, diafanoscopie etc.;- hernie inghinofuniculară sau inghinoscrotală;- orhiepididimită: prezenţa fenomenelor inflamator-infecţioase foarte pronunţate;- varicocel secundar: investigaţie paraclinică amănunţită în contextul clinic dat.

31

hidrocel hernie inghino-scrotală

orhită acută epididimită acută

palpare testiculpalpare epididim şi cordon spermatic

32

cancer testiculartumoră testiculară

spermatocel sau chist epididimar

varicocel

criptorhidism edem scrotal

torsiune a cordonului spermatic testicul mic

epididimită tbc chisturi sebacee

IV. MEMBRUL SUPERIOR

1. Vase sangvine (palpare puls)

33

palpare puls a. brahială dreaptă

palpare puls a. brahială stângă

palpare puls a. radială

zone palpare puls arterial

palpare puls popliteu

palpare puls a. femurală

palpare puls popliteupalpare puls a. poplitee

palpare puls a. pedioasăpalpare puls a. retromaleolară

34

olecranul ulneitendon extensor comun al degetelor (parţial secţionat)

ram profund al nervului radial

m. abductor lung police

nerv interosos posterior

a. interosoasă anterioară

m. extensor lung al policelui

tendon extensor ulnar al carpului

m. extensor al indicelui

ulnă

tendoane m. extensor al degetelortendon extensor al degetului mic

retinaculul extensorilor (compartimente numerotate)

al cincilea os metacarpian primul muşchi interosos dorsal

primul os metacarpian

a. radială în tabachera anatomică

nerv ulnar

a. recurentă interosoasă

m. anconeu

m. flexor ulnar al carpului

a. interosoasă posterioară

sept intermuscular lateral

m. brahioradial

m. supinator

radius

tendon triceps brahial (secţionat)

m. scurt extensor radial al carpului

sept intermuscular medial

ram colateral median al a. profunde a braţului

epicondil medial humerus epicondil lateral humerus

m. lung extensor radial al carpuluia. recurentă ulnară posterioară

m. extensor scurt police

m. rotund pronator (inserţie)

a. colaterală ulnară inferioară (ram posterior)

a. colaterală ulnară superioarărr. ale a. brahiale

muşchii posteriori ai antebraţului – strat profund

tendon extensor lung carptendon extensor scurt carp

al doilea metacarpian

N. ulnar

a. brahială

N. cutanat antebrahial medial

N. median

a. brahială in situ

cap lung

ale plexului brahialcordon medial

N. musculocutan

cordon lateral

m. pectoral mic (secţionat)

a. axilară

m. rotund mare

m. latissimus dorsi

a. brahială profundă

m. subscapular

proces coracoid

aa. circumflexe humerale anterioară şi posterioară

N. cutanat brahial medial

m. triceps brahialcap medial

ram muscular

a. colaterală ulnară inferioară

sept intermuscular medial

a. colaterală ulnară superioară

m. brahioradial

aponevroză bicipitală

epicondil humeral medialtendon m. biceps brahial

m. coracobrahial

m. deltoid

ram muscular

m. biceps brahial

m. brahial

m. pronator rotund

a. recurentă radială

a. circumflexă humerală anterioară

cap scurtcap lung

m. flexor radial al carpului

a. radială

m. pectoral mare cu tendon (secţionat)

humerus

m. biceps brahial

a. ulnară

2. Limfonoduli

35

m.brahioradial

aponevroză bicipitală

a.radială

N.cutanat antebrahial lateral (din N.musculocutan)

m.brahial

a.brahială şi N.median

lig.carpian palmar (continuat cu retinaculul extensorilor)

epicondil humeral medial

mm.tenari

N.median

m.biceps brahial

a.radială în şanţul pulsului

aponevroza palmară mm. hipotenari

a.ulnară

muşchii anteriori ai antebraţului – strat superficial

sept intermuscular medial

m.triceps brahial

N.ulnar

N.cutanat antebrahial medial

ram palmar al N.median

tendon m.palmar lung

m.flexor superficial degete

m.flexor ulnar al carpului

m.palmar lung

m.flexor radial al carpului

m.pronator rotund

tendonul flexorului comun

pisiform

tendon m.biceps brahial

m.lung extensor radial al carpului

m.flexor lung al policelui (şi tendon)

tendoane flexor superficial degete

a.ulnară şi N.ulnar

ram dorsal al N.ulnar

m.scurt extensor radial al carpului

mm

.flexori superficiali

palpare limfonoduli epitrohleari limfonodulii membrului superior

V. MEMBRUL INFERIOR

1. Trigonul Scarpa

2. Vase

36

vase ruşinoase externe profunde

vase epigastrice superficialevase circumflexe iliace superficiale

m.iliopsoaslig.inghinal

SIAS

vase ruşinoase externe superficiale

arterele şi nervii coapsei

m.adductor lung

m.gracilis

m.croitor

m.vast lateralm.tensor al fascia lata

m.drept femural

fascia lata (secţionată)m.vast medial

N., a. şi v. femurale

teaca femurală

m.pectineu

a. femurală profundă m.adductor mare

sept intermuscular anteromedial (acoperă hiatusul adductorilor)

m.croitor (secţionat)

a.geniculară superioară medială (din a.poplitee)

a.geniculară inferioară medială (din a.poplitee)

anastomoză patelară

ram infrapatelar al

canalul adductorilor (deschis prin îndepărtarea m.croitor)

nerv pentru m.vast medial

m.pectineu

m.iliopsoas

m.croitor (secţionat)

N.cutanat lateral al coapsei (secţionat)

N.safenm.vast medial

m.vast lateral

N., a. şi v. femurale

m.adductor lung

arterele şi nervii coapsei

a.profundă a coapsei

m.drept femural

a.femurală circumflexă

laterală

mm.fesieri minim şi mediu

m.tensor al fascia lata (tracţionat)

N. safen

N.safen şi r.safen al a. geniculare descendente

ram articular al a.geniculare descendente

a.tibială posterioară şi N.tibial

retinacul inferior al extensorilor

tendon tibial anterior

tendon calcanean (Achile)

tendoane şi vase gleznă (vedere medială)

tibietendon şi teacă tendinoasă m. tibial posterior

tendon m. lung flexor haluce

tendon m. lung flexor al degetelor

calcaneu

N. plantar medialprimul metatarsian

tendon m. lung extensor haluce

tendon şi teacă m. tibial posterior

retinacul superior al extensorilor

maleolă medială şi bursă subcutană

m. scurt flexor degete (secţionat)teacă tendinoasă m. flexor lung haluceaponevroză plantară

m. abductor haluce (secţionat)

bursă calcaneană subcutanatătendon şi teacă m. tibial anterior

bursă subtendinoasă calcaneană

retinaculul flexorilor

teacă tendinoasă m. flexor lung degete

37

rr. digitale dorsale ale N. fibular (peronier) profund

tendon şi m. lung extensor haluce

a. tibială anterioară şi N. fibular (peronier) profund

tibie

m. solear

m. tibial anterior (cu tendonul lui)

a. dorsală a piciorului (pedioasă)

aa. digitale dorsale

rr.dorsale ale aa. şi Nn. digitali plantari proprii

tendon şi m. fibular (peronier) scurt

tendon şi m. lung extensor degete

aa. tarsiene mediale

maleolă medială

r. medial al N. fibular (peronier) profund

disecţie profundă faţă dorsală picior

fibulă

a. maleolară antero-medială

tuberozitate os navicular

tendoane m. scurt extensor degete (secţionate)

m. abductor haluce

rr. perforante posterioare din arcul plantar profund

a. arcuată

tendon m. fibular (peronier) lung (secţionat)

mm. scurt extensor degete şi scurt extensor haluce

tendoane m. lung extensor degete (secţionate)

a. plantară profundă spre arcul plantar profund

tendon m. lung extensor haluce

ram perforant al a. fibulare (peroniere)

tendon m. fibular (peronier) scurt (secţionat)

maleolă laterală

a. maleolară antero-laterală

rr. digitale dorsale ale N. fibular (peronier) superficial

expansiuni ale extensorilor

tendon m. scurt extensor haluce (secţionat)

m. abductor deget mic

mm. interosoşi dorsali

oase metatarsiene

aa. metatarsiene dorsale

ram lateral al N. peronier profund (spre mm. feţei dorsale a piciorului) şi ale a. tarsiene

laterale

tendon m. fibular (peronier) terţiar (secţionat)

N. cutanat dorso-lateral (continuare a N. sural)

(secţionat)rr. perforante anterioare din aa. metatarsiene plantare

tendon m. fibular (peronier) lung

N. fibular (peronier) superficial (secţionat)

3. Limfonoduli inghinali

38

a. poplitee (fantomă)

a. tibială anterioară

a. fibulară (peronieră) (fantomă)

a. tibială posterioară (fantomă)

arterele coapsei şi genunchiului

ram articular

a. profundă a coapsei

a. femurală

a. epigastrică inferioară

a. iliacă externăa. circumflexă iliacă profundă

ram safen

anastomoză patelară

a. femurală prin hiatusul adductorilor

a. femurală

a. epigastrică superficialăa. circumflexă iliacă superficială

a. geniculară supero-laterală

rr. perforante

a. geniculară descendentă

a. geniculară supero-medială

a. recurentă tibială anterioară

rr. musculare

ram circumflex fibular

ram descendentram transvers

a. ruşinoasă externă superficială

ram ascendent a. circumflexă femurală medială

a. ruşinoasă externă profundă

a. obturatorie

a. circumflexă femurală laterală

membrană interosoasă

a. geniculară medială (fantomă)

a. geniculară infero-medială (parţial fantomă)

a. geniculară infero-laterală (parţial fantomă)

a. recurentă tibială posterioară (fantomă)

grup inferior sau vertical

grup orizontal sau superior

limfonoduli inghinali superficiali

39

arc venos dorsal

ram digital dorsal al N. fi-bular (peronier) profund

ram cutanat lateral al N. subcostal

v. circumflexă iliacă superficială

lig. inghinal (Poupart)v. epigastrică superficialăN. ilioinghinal cu r. scrotal (trece obişnuit prin orif. inghin.superf.)

ram genital al N. genitofemural

N. femurocutanat lateralv. ruşinoasă externă superficială

rr. femurale ale N. genitofemuralv. femurală

v. safenă accesoriedeschiderea safenei (fossa ovalis)

ram infrapatelar al N. safenplex nervos patelar

vv. metatarsiene dorsale

vv. şi Nn. digitali dorsali

v. safenă mare

N. safen (ram terminal al N. femural)

Nn. digitali dorsali

v. şi N. digital dorsal pe faţa medială a halucelui

v. safenă mare

fascia profundă a gambei

ramuri ale N. sural cutanat la-teral (din N. peronier comun)

v. safenă mică şi N. cutanat dorsal lateral (din N. sural)

ram cutanat dorsal medial

v. şi N. digital dorsal lateral al degetului 5

rr. cutanate ale N. obturator

aspect anterior al venelor şi nervilor superficiali ai membrului pelvin

fascia lata

Nn. femurocutanaţi an-teriori (din N. femural)

N. peronier superficial

ram cutanat dorsal intermediar

lig. lacunar (Gimbernat)

inel femural

lig. inghinal (Poupart)

N. femural

limfonoduli iliaci externi

duct deferent

v. safenă mare

a. şi v. femurală

limfonoduli inghinali profunzi

treacă femurală

canal femural (deschis) limfonodulii inghinali

4. Manevre de elongare a sciaticului

40

manevre elongare N. sciatic

dispoziţia sistemului venos superficial, comunicant şi profund al membrului inferior (schemă)

41

rr.comunicante cenuşii

N. peronier (fibular comun)

N. tibial

diviziune posterioară

diviziune anterioară

plex sacral

N. spre m. levator ani şi mm. ischiococcigieni

N. spre m. piriform

N. fesier superior

N. fesier inferior

N. sciatic

N. ruşinos

trunchi lombosacral

r. perineal al celui de al 4-lea N. sacral

N. spre m. pătrat femural şi m. geamăn inferior

N. spre m. obturator intern şi m. geamăn superior N. femurocutanat posterior

N. anococcigian

N. coccigian

Nn. splanhnici pelvini

N. cutanat perforant

repere anatomice palpare ilio-sacro-coccigiană

5. Manevre evaluare tromboză vene profunde

Tabloul clinic al bolii trombotice ale venelor profunde ale membrului inferior în stadiul de flebotromboză: durere prin hiperextensie forţată a halucelui şi dorsoflexie a piciorului la bolnavul cu gamba în extensie = semn Homan’s.

42

semnul lui Homan