DECLARATIE privind traseul si durata de deplasare de la domiciliu la locul de munca si invers

Subsemnatul …………………………………………………..……………………………….. CNP angajat al SC TIAB SA – BU …………………………………………..…………….. Functia ………………………… Marca ……….… cu domiciliul* / locuinta temporara* la adresa ………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. declar pe propria rasundere urmatorul traseu zilnic de deplasare catre locul de munca: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Durata deplasarii ……ore ……min Traseul declarat este* /nu este* identic in sensul invers. (**)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………. Durata deplasarii ……ore ……min

Semnatura declarantului, Data in fata mea, conducator al locului de munca,

Data, Nume, prenume………………………..… Semnatura………. Data…………..

* se bifeaza, dupa caz, una dintre celule ** se completeaza in cazul in care traseul de plecare catre casa nu este identic cu cel de

venire catre locul de munca. Daca se bifeaza “este identic” spatiul se bareaza.

DECLARATIE privind traseul si durata de deplasare de la domiciliu la locul de munca si invers

Subsemnatul …………………………………………………..…………………..…………... CNP angajat al SC TIAB SA – BU …………………………………………………. Functia ………………………… Marca ……….… cu domiciliul* / locuinta temporara* la adresa ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. declar pe propria rasundere urmatorul traseu zilnic de deplasare catre locul de munca: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Durata deplasarii ……ore ……min Traseul declarat este* /nu este* identic in sensul invers. (**)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Durata deplasarii ……ore ……min

Semnatura declarantului, Data in fata mea, conducator al locului de munca,

Data, Nume, prenume………………………..… Semnatura………. Data…………..

* se bifeaza, dupa caz, una dintre celule ** se completeaza in cazul in care traseul de plecare catre casa nu este identic cu cel de

venire catre locul de munca. Daca se bifeaza “este identic” spatiul se bareaza.

Anexa 1 la IPSSM-TIAB-31

Formular F-IPSSM-TIAB-31-01

Anexa 1 la IPSSM-TIAB-31

Formular F-IPSSM-TIAB-31-01