evaluarea obturatiilor

EVALUAREA OBTURATIILOR

Factori ce influenteaza durabilitatea obturatiei

1. Proprietatile materialului de obturatie:− utilizarea gresita;− sensibilitatea tehnicii de restaurare

2. Factori clinici 3. Factori legati de pacient– izolarea - localizarea intraorala– design-ul cavitatii - mediul oral– erori in preparare, - frecventa prezentei pacientului transport, inserare cabinetul stomatologic

Evaluarea obturatiilor

Opinia pacientului

• durere• insatisfactii estetice• suprafata aspra, neregulata• contururi necorespunzatoare• margini detectabile• supraocluzie• retentie de alimente

Criterii de evaluare

• Principalele aspecte ale evaluarilor• riscul asupra integritatii dentare si a tesuturilor orale• refacerea formei naturale, a functiilor si proprietatilor dintelui• satisfactia in timp a pacientului

Sisteme de evaluare

• Criterii de evaluare clinica a materialelor restaurative dentare („USPHS” sau „Ryge”)

• Standarde ale calitatii ingrijirilor dentare („CDA)

Strategii interventionale

Trei optiuni in ceea ce priveste strategia interventionala1. Sa se pastreze statusul curent si sa se monitorizeze conditiile de risc2. Sa se repare restauratia 3. Sa se inlocuiasca restauratia

Conditii pentru inlocuirea sau corectarea obturatiei• carii de-a lungul marginilor obturatiei• prezenta radiologica a spatiilor sau lacunelor• margini in exces sau surplusuri• fracturi ale structurii dentare• restaurare mobila• linie de fractura superficiala sau penetranta• restaurarea e absenta partial sau in intregime• aparitia durerii la examinarea clinica

CRITERIILE RYGE DE EVALUARE CLINICĂ DIRECTĂ A OBTURAŢIILOR :

CULOARE:

CATEGORIA CARACTERISTICA METODA

ALFA (A)

Nuanţa şi transluciditatea sunt corespunzătoare ţesuturilor dentare adiacente

Inspecţie

BRAVO (B)

Nuanţa şi culoarea nu corespund, dar diferenţele se înscriu în variaţiile normalului

Inspecţie

CHARLIE (C)

Nuanţele şi culoarea sunt necorespunzătoare şi diferenţele nu se înscriu în variaţiile normalului

Inspecţie

OSCAR(O) Obturaţia nu poate fi examinată fără oglinda dentară

Inspecţie

CRITERIILE DE EVALUARE CLINICĂ DIRECTĂ A OBTURAŢIILOR RYGE:

COLORAREA MARGINILOR:


ALFA (A) Nu se observă vizual prezenţa unei coloraţii marginale

Inspecţie

BRAVO (B)

Se observă vizual o coloraţie marginală la joncţiunea dintre structura dentară şi restaurare, dar care nu penetrează de-a lungul obturaţiei în direcţie pulpară

Inspecţie

CHARLIE (C)

Se observă vizual coloraţia marginală, carea pătruns de-a lungul obturaţiei în direcţie pulpară

Inspecţie


CONTURUL SAU PIERDEREA DE SUBSTANŢĂ:


ALFA (A)

Obturaţia se află în continuitatea formei anatomice sau uşor aplatizată sau uşor în exces

Inspecţie Explorare cu sonda

BRAVO (B)

Concavitatea suprafeţei este evidentă. Dentina sau obturaţia de bază nu sunt expuse


CHARLIE (C)

Suprafaţa obturaţiei este evidentă concav. Obturaţia de bază şi/sau dentina sunt expuse

Inspecţie


INTEGRITATE MARGINALĂ:

CATEGORIA CARCATERISTICA METODĂ

ALFA (A)

Sonda nu este retenţionată sau dacă este retenţionată nu există şanţ vizibil de-a lungul obturaţiei


BRAVO (B)

Sonda agaţă, există un spaţiu vizibil şi se observă un şanţ în care penetrează sonda


CHARLIE (C)

Sonda pătrunde în şanţ până la JSD, iar dentina sau obturaţia de bază sunt expuse

Explorare cu sonda


RECIDIVE DE CARII:


ALFA (A) Obturaţia este în continuarea forme anatomice

Inspecţie

BRAVO (B)

Se observă vizual o coloraţie întunecată profundă, adiacent obturaţiei

Inspecţie


SUPRAFATA OBTURATIEI:


ALFA (A) Suprafaţă asemănătoare smalţului lustruit

Explorare cu sonda

BRAVO (B) Suprafaţă rugoasă Explorare cu sonda

CHARLIE (C) Suprafaţă foarte rugoasă, ce împiedică mişcarea sondei

Explorare cu sonda

Criteriu

Scor

Definiţie

Culoare

O

Nedetectabilă vizual

A

Detectabilă vizual, fără diferenţă de culoare

B

Diferenţă de culoare în limite acceptabile

C

Diferenţă de culoare inacceptabilă

Coloraţii marginale

A

Fără coloraţie marginală

B1

Mai puţin de 50% din margini sunt decolorate

B2

Mai mult de 50% din margini sunt decolorate

C

Decolorare penetrantă de-a lungul marginilor

Adaptare marginală

A1

Restauraţia se continuă cu ţesuturile dentare vecine

A2

Defect marginal detectabil la palparea unidirecţională cu sonda

B

Şanţ vizibil în care sonda poate penetra

C

Şanţ vizibil cu expunerea dentinei sau a materialului de bază

Criteriile Ryge modificate

Criteriile Ryge modificate

Contururi anatomice

A

Restauraţia reface contururile anatomice

B

Restaurarea este subconturată respectând însă forma anatomică a dintelui

C

Restaurarea este subconturată expunând dentina sau materialul de bază

Suprafaţa restaurării

A

Suprafaţă la fel de netedă ca ţesuturile dentare vecine

B

Suprafaţă mai puţin netedă dar fără rugozitate

C

Supafaţă rugoasă

RESTUARĂRILE FIZIONOMICE

La examenul obiectiv vom urmări apariţia anumitor defecte, care scad calitatea restaurărilor estetice. Au fost enunţate mai multe criterii de apreciere a acestora (Roth):

1. Modificări de culoare ale obturaţieiIn urma examinării clinice se pot întâlni următoarele situaţii:

• obturaţie invizibilă fără oglindă;• obturaţie sesizabilă cu oglinda;• diferenţa mare de tentă, nuanţă sau transluciditate între obturaţie şi ţesuturile dentare

vecine.

Răşinile compozite bogate în matrice organică, autopolimerizate sunt predispuse de a se îngălbeni în timp prin absorbţia de lumină U.V., oxidanţi şi umezeală.

Materialele cu priză fotoindusă sunt stabile în timp, dar pe parcurs dintele devine mai închis la culoare.

Aceste modificări pot apare prin:• greşeli în alegerea nuanţelor;• o tehnică incorectă, folosind instrumentar metalic degradat, care prin oxizii de suprafaţă

modifică culoarea;• o suprafaţă aspră, retentivă;• o igienă nesatisfăcătoare.


2. Modificări ale coloraţiei marginaleIn urma examinării clinice se pot întâlni următoarele situaţii:• • absente;• • prezente;• • penetrante în profunzime.Trecerea graduală a culorii şi translucidităţii dinspre restaurare spre structura

dentară, este asigurată de realizarea unui bizou pe o suprafaţă de 0,5-1 mm, şi de existenţa unei cât mai bune adeziuni şi etanşietăţi marginale prin gravaj acid şi acţiunea adezivilor amelodentinari.

Eşecul acestor obiective conduce la apariţia unei coloraţii de subsuprafaţă la nivelul interfeţei dinte-restaurare, ce conferă un aspect profund inestetic şi care este foarte greu, dacă nu imposibil de îndepărtat.

în cazul unui compozit bogat în răşină organică ce va avea un coeficient liniar de expansiune termică mai mare, vom folosi toate mijloacele pentru a îmbunătăţi adeziunea.


3. Modificări ale morfologiei funcţionaleIn urma examinării clinice se pot întâlni următoarele situaţii:• conformă cu morfologia naturală;• decalare în profunzime în raport cu suprafaţa normală;• descoperirea dentinei sau a materialelor utilizate în protecţia organului pulpo-

dentinar.în general uzura ocluzală tinde să scadă odată cu timpul, ajungând la o valoare

medie de 250 mm după 5 ani, iar compozitele actuale au un coeficient de uzură ocluzală asemănător cu cel al smalţului, dar din diferite motive pot apare defecte ce implică unele pierderi de material.

Astfel fracturarea restaurării apare când:• nu am depistat o ocluzie dezechilibrată sau prezenţa unor parafuncţii;• am preparat incorect cavitatea în ce priveşte localizarea, forma şi întinderea

bizoului;• am utilizat un material inadecvat pentru zonele posterioare;• nu am respectat tehnica de realizare a restaurării. O suprafaţă aspră este provocată şi menţinută de o nerespectare a protocolului

clinic de finisare şi lustruire, de existenţa unor dinţi antagonist!, agresivi, fie printr-o morfologie accentuată sau duritate excesivă (ceramică).


4. Adaptarea marginală

La examenul clinic poate fi:

• acceptabilă;

• deficientă;

• obturaţia mobilă.

Tehnicile adezive asigură iniţial o adaptare marginală bună, dar în timp prin uzura marginilor de restaurare care se subţiază progresiv pot apare fracturi marginale şi spaţii de percolare.

Aceste defecte marginale mai sunt provocate şi de îndepărtarea în timp a marginilor de compozit care au depăşit suprafaţa bizotată sub impactul forţelor ocluzale.


5. Carii secundare marginale

Situaţii clinice posibile:

• absente;

• carie iniţială;

• carie clinică.

Unele studii clinice au arătat că în prezenţa unor tehnici corecte de realizare, incidenţa cariilor secundare marginale după 10 ani este de 3% (Bayne S.C.).

Cariile secundare marginale apar în special de-a lungul marginilor proximale sau cervicale pentru că aici smalţul este subţire, inadecvat orientat pentru gravaj acid, accesul este dificil şi aici se manifestă mai mult forţele de flexiune.

Având în vedere toate aceste criterii, restaurările au fost clasificate în:

• restaurări corecte ce corespund tuturor exigenţelor;

• restaurări acceptabile ce prezintă unul sau mai multe defecte minore, care pot fi menţinute pe loc, dar monitorizate în cursul vizitelor de dispensarizare; pot fi reparate când este cazul;

• restaurări inacceptabile care necesită o înlocuire imediată pentru că riscă să producă leziuni ale dinţilor restauraţi, sau ale ţesuturilor din jur.

RESTAURARI ESTETICE

RESTAURĂRILE DIN AMALGAM

1. Adaptarea marginală

• Atunci când apar goluri sau şanţuri marginale acestea sunt rezultatul deteriorării interfeţei smalţ/amalgam, ca rezultat al unei uzuri exagerate, al unei fracturi sau preparări incorecte. Sunt vizibile la inspecţia directă, retenţionează colorantul, iar la palpare cu sonda avem senzaţia de "agăţare" a vârfului ei. Având în vedere proprietatea amalgamului de a sigila el însuşi spaţiile de percolare prin depunerea produşilorde coroziune, unii autori indică dispensarizarea acestor leziuni atunci când sunt mai înguste de 0,5mm şi nu retenţionează colorant (nu sunt semne de carie secundară).

• Spaţiile mici, accesibile, mărginite de pereţi de smalţ groşi pot fi corectate prin reconturare cu discuri abrazive sau reparate, fie prin aplicarea unui sigilant sau a unei restauraţii restrânse din compozit.

• Dacă marginile sunt în exces pe faţa ocluzală, se poate realiza o readaptare marginală prin reconturarea marginilor de amalgam.

• Când sunt obturaţii proximale în exces, le putem pune în evidenţă indirect, prin inspecţia papilei gingivale adiacente, care de cele mai multe ori este inflamată. La palpare cu sonda dentară nr. 17, aceasta va fi agăţată de "streaşină" de amal gam de la pragul gingival. Acelaşi prag de amalgam va scămoşa firul interdentar, constituind o zonă retentivă suplimentară pentru placă şi un obstacol în menţinerea unei igiene corecte.

• Pe radiografie se obervă uşor mărimea şi localizarea acestui exces marginal de amalgam. De cele mai multe ori, având în vedere dificultăţile în crearea accesului, în această zonă, majoritatea clinicienilor indică în aceste cazuri înlocuirea obturaţiilor.


2. Suprafaţa obturaţiei

• Dacă s-a făcut corect finisarea şi lustruirea obturaţiei, amalgamul va prezenta o suprafaţa netedă, lucioasă, neretentivă pentru placa bacteriană, cu un aspect estetic su perior.

• Dacă la o obturaţie proximo-ocluzală se observă o soluţie de-continuitate ce apare în zona istmului, este un semn sigur al existenţei unei fracturi în amalgam, în acest caz obturaţia este defectă, trebuind să fie înlocuită. Uneori astfel de linii pot apare şi în alte zone ale obturaţiei de pe faţa ocluzală, ele reprezentând doar graniţa între două obturaţii care s-au realizat în momente diferite pe acelaşi dinte.

• Dacă celelalte repere ale evaluării clinice sunt corecte, astfel de obturaţii sunt considerate funcţionale, necesitând doar dispensarizare.


3. Realizarea reliefurilor anatomice contururi vestibulare sau linguale:• dacă convexitatea ecuatorului dintelui pe aceste suprafeţe este exagerat realizată, dintele va

retenţiona placa sub ecuatorul clinic, rezultând o inflamaţie gingivală prin imposibilitatea realizării curăţiri artificiale şi a autocurăţirii. Astfel de obturaţii se indică a fi reconturate cu ajutorul discurilor abrazive sau a frezelor de finisat şi lustruit;

• dacă aceste convexităţi sunt minimalizate, prin impactare alimentară directă vor fi lezate ţesuturile parodontale marginale, în acest caz obturaţia va fi înlocuită,

contururi aproximale:• - creasta marginală va trebui să fie compatibilă din punct de vedere anatomic şi funcţional cu

creasta marginală a dintelui vecin. Ele vor contribui la realizarea unei ambrazuri ocluzale corecte şi a unui punct de con tact funcţional. Altfel, papila interdentară va fi inflamată prin impactare alimentară şi incapacitate de a folosi firul interdentar. în funcţie de situaţia clinică respectivă, obturaţia fie va fi reconturată, fie va fi înlocuită;

• punctul de contact va trebui să fie strâns, punctiform şi situat la un nivel corect, formând o ambrazură gingivală funcţională. Acest contact îl evaluăm prin inspecţie, cu ajutorul unei oglinzi ţinută lingual, reflectând lumina de la unit, medicul uitându-se dinspre vestibular. Dacă apare o fantă luminoasă, contactul este deschis, nefuncţional. Pasajul unui fir interdentar la care punctul de contact se opune activ este un alt mijloc de evaluare a calităţii acestuia. De cele mai multe ori, un punct de contact deficitar va necesita înlocuirea obturaţiei.

relieful ocluzal:• existenţa unor zone foarte strălucitoare, punctiforme sau alungite pe suprafaţa unei obturaţii de

amalgam indică existenţa unui contact prematur sau a unei interferenţe active. Pentru a elimina forţele excesive care se nasc în aceste puncte, relieful ocluzal poate fi reconturat printr-o reevaluare a ocluziei statice şi dinamice.


4. Modificări de culoare marginală

• în cazul unor obturaţii de amalgam aproximale, uneori se observă o culoare albastră care transpare în special la nivelul pereţilor verticali, fie vestibular, fie lingual. Această coloraţie poate fi explicată fie prin difuziunea produşilor de coroziune în canaliculele dentinare atunci când peretele este mai gros, sau prin vizualizarea obturaţiei prin transluciditatea pereţilor subţiri de smalţ, fără suport dentinar.

Dacă celelalte repere clinice sunt corecte, această coloraţie nu este un indiciu pentru carie, necesitând doar dispensarizare.

Din motive fizionomice, la unii pacienţi putem indica înlocuirea unei astfel de obturaţii.

RESTAURARI AMALGAM

RESTAURARI AMALGAM

Рис. 1. Верхний левый первый моляр с отколотым дистальным небным бугром. Обратите внимание на характер краев амальгамовой пломбы.

Рис. 2. Отверстие, сформированное в зубе, и опорная площадка на жевательной поверхности (в области дистального небного бугра) амальгамовой пломбы.

RESTAURARI AMALGAM

Рис. 3. Состояние сразу после восстановления пломбы. Хорошо видны различия между старой и новой порциями амальгамы.

Рис. 4. Восстановленная пломба. Обратите внимание, насколько улучшено краевое прилегание ста рой пломбы, а также на отсутствие видимой границы между старой и новой порциями амальгамы.

RESTAURARI AMALGAM

Рис. 5. Пломба через 18 месяцев после восстановления и выравнивания краев.

Рис. 6. Состояние через 2,5 года после восстановления.

RESTAURARI AMALGAM

OPŢIUNI TERAPEUTICE

• Terapia minim invazivă are în vedere o atitudine la fel de conservativă faţă de ţesuturile dure dentare o vom avea şi în cazul restaurărilor defectuoase, când decizia de a interveni sau nu şi opţiunile terapeutice vor fi hotărâte în funcţie de semnele şi simptomele pulpare coexistente; localizarea, extinderea şi nivelul de activitate al cariilor, calitatea restaurării, prognosticul şi valoarea dintelui, cariosusceptibilitatea dintelui, grupul de risc cariogen şi considerente estetice.

• Astăzi se ştie că una din trei restaurări prezente este nesatisfăcătoare şi nu îndeplineşte criteriile clinice obişnuite care să definească succesul clinic, înlocuirea restaurărilor existente ocupă între 30% şi 71 % din activitatea generală a medicilor stomatologi, iar în SUA reprezintă peste 50% din câştigul anual al acestora.


Managementul operativ al cariilor secundare în conceptul de intervenţie minim invazivă presupune mai mult extinderea marginală a restaurării, reparaţia sau surfasarea ei decât în locui rea totală, care este o atitudine excesiv de agresivă, ce duce la pierderea inutilă de ţesuturi dure sănătoase, şi intrarea în cercul vicios al circuitului repetitiv restaurativ.

Din păcate, până acum, nu dispunem de metode suficient de sensibile şi specifice pentru a diagnostica precis cariile secundare, dar majoritatea clinicienilor sunt de acord cu intervenţia operativă în managementul cariilor secundare când:

• există un discomfort sau dureri provocate de leziunea respectivă;• există o cavitaţie deschisă cu expunerea dentinei;• este prezent un spaţiu marginal suficient de larg pentru a fi penetrat de vârful unei

sonde (0,25-0,4 mm) cu sau fără o modificare de culoare marginală sau subiacentă;

• sunt dovezi radiologice sau FOŢI că leziunea carioasă marginală progresează în dentină.

Atunci când există o restaurare defectuoasă şi sunt îndeplinite criteriile tratamentului operativ avem de ales între următoarele opţiuni:

• să o înlocuim în totalitate• să o reparăm• să o acoperim printr-o microproteză de înveliş.


Terapia minim invazivă indică ori de câte ori este posibil repararea în locul înlocuirii totale din mai multe motive:

• va fi îndepărtat mai puţin ţesut dentar: atunci când este înlocuită, o restaurare din răşină compozită, aria suprafeţe a crescut cu 75% pe faţa aproximală şi cu 71 % pe faţa orală

• ne vom concentra cel mai mult asupra regiunii unde există defectul• prin înlocuirea totală, regiunile din vechea restaurare care erau satisfăcătoare, în

noua obturaţie pot fi ele însele sediul unor defecte marginale. Tehnica operativă este:- simplă, rapidă,- nu necesită anestezie locală- mai puţin predispusă la efecte adverse- mult mai acceptată de către pacient- percolarea marginală după această tehnică este mai redusă.Alegerea reparaţiei ca opţiune terapeutică va fi stabilită pe baza evaluării riscului

cariogen, a judecării avantajelor faţă de riscurile impuse şi apelării la design-uri cavitare conservative.


• Pentru defectele marginale minore, localizate, o primă opţiune terapeutică ar fi reconturarea şi surfasarea restaurării, după care defectul marginal necarios poate fi sigilat cu materiale sigilante,

• Dacă apelăm la o reparaţie, cavităţile conservative realizate vor avea propria lor formă de retenţie şi rezistenţă, şi vor fi obturate, de obicei, cu acelaşi material ca cel din care este compusă restaurarea. Excepţii sunt cazurile când defectele marginale sunt localizate la marginea cementară a unor restaurări pe suprafaţa radiculară, realizată din răşini compozite, în cazul unor pacienţi cu risc cariogen mare. Din cauza slabei adeziuni dintre răşina compozită şi cement, există o mare probabilitate ca aici să se dezvolte carii secundare marginale, astfel încât reparaţia se va face cu ciment glass-ionomer, care are o adeziune mult mai eficientă şi eliberează fluor.

• La pacienţii cu risc cariogen mic şi carioactivitate redusă, strategia intervenţiei minim-invazive presupune uneori, numai expectativa şi monitorizarea unor defecte marginale.

evaluarea obturatiilor

Documents