7/23/2019 esofag1

1/92

Patologia esofagului

7/23/2019 esofag1

2/92

Esofagul:

3 segmente corporeale;

Curburi in plan frontal: cervical stg, toracic sup simediu dr, toracic inf si abdominal stg;

3 ingustari (stramtorari: superioara cricoidiana;mijlocie aortobronsica; inferioara diafragmatica);

Mecanisme anatomice antireflux:

- inciura !is"valvula #ubarov;

- bandeleta !elvetius fibre musculare oblice alestomacului;

- ligamentul frenoesofagian (membrana $eimer-%ertelli);

- meoesofagul abdominal;

- ligamentul gastro-frenic&

7/23/2019 esofag1

3/92

Considerente diagnostice:

Clinic este aproape constanta triada: disfagie, regurgitatii sisialoree (constituind sdr& esofagian, determinat fie de o caua

mecanica, fie de una dinamica)

'isfagia senatia de obstacol, oprire retrosternala a alimentelorsau"si licidelor cu necesitatea efortului constient de invingere aobstacolului; de obicei primul simptom, care aduce bolnavul la medic

*ceasta poate fi:

spasmodica, intermitenta, calmandu-se in catevamomente (poate fi dinamica, dar si expresia unui canceresofagian avansat);

permanenta, progresiva, la inceput selectiva (pt& solide),apoi si pentru licide calde, iar in final totala (atestadiminuarea progresiva a lumenului); acestei disfagiiorganice i se adauga aproape intotdeauna regurgitatia sisialoreea;

disfagia paradoxala: dificultatea ingitirii licidelor, inconditiile unei bune tolerari a solidelor (apare mai alesin dilatatiile idiopatice ale esofagului - megaesofag);

7/23/2019 esofag1

4/92

7/23/2019 esofag1

5/92

+egurgitatiile pseudovomismente alimentare constituite dinalimente nedigerate amestecate cu saliva, ce apar in C% fara effort,neprecedate de greata; pot fi precoce (la cateva momente de laingestie), sau tardive (dilatatii esofagiene suprastricturale; diverticuliesofagieni);

ialoreea: constanta in iritatiile esofagiene, prin reflexul esofago-salivar; poate fi in cantitati foarte mari

'urerea, in sdr& esofagian, imbraca 3 forme: pirois, odinofagia sitoracalgia (dureri retrosternale pseudoanginoase, dureri intercostale)

dr& respirator: tuse, dispnee

xamenul obiectiv: sarac in informatii

esofagul cervical poate fi rar palpat (distensii; tumori lateraliate;diverticuli);

adenopatii laterocervicale, supraclaviculare&

7/23/2019 esofag1

6/92

Diagnostic paraclimic:

xamenul radiologic:

fara substanta de contrast:

pungi cu aer"nivel de licid (sialoree"licide ingerate) -

dilatatii esofagiene la copii, megaesofag la adulti, ernii

iatale;

bronopneumonii de aspiratie (secundare);determinari secundare pleuropulmonare, osoase&

cu substanta de contrast (sulfat de bariu):

in timpul deglutitiei: pune in evidenta ingustari"dilatatii de

lumen;metoda cu dublu contrast insuflare de aer;

.rendelemburg ernii iatale;

perforatii"fistule esofagiene gastrografin;

7/23/2019 esofag1

7/92

Diagnostic paraclimic:C."C. spiral: tridimensional;

/atologici: gg& toracici 0 1cm; supraclaviculari 0 2,cm

+M4: patologia neoplaica; permite diferentierea recidiva" remanierefibroasa postop;

+M4 pe cale endoscopica: aprecierea invaiei parietale 5 6;

/.

cografia

sofagoscopia ('):distanta de la arcada dentara pana la stramtoarea cricoidiana estede 17-18 cm, pana la cea aortica 93 cm, pana la iatusuldiafragmatic 3 cm, iar pana la cardia aprox& 72 cm;

examinarea unui esofag patologic are risc crescut de perforatii cu

consecinte redutabile (mediastinita);posibilitatea biopsiei; valente terapeutice stent; dilatatii;

ecoendoscopia (6), cromoendoscopia, punctia cu ac fin (4*),tenica mixta (6 4*), periaj cu citologie exfoliativa, narro 7 +#

7/23/2019 esofag1

8/92

Esofag normal

7/23/2019 esofag1

9/92

Cardia normala

7/23/2019 esofag1

10/92

1. Leziuni traumatice

7/23/2019 esofag1

11/92

Perforatia spontana a esofagului(sdr& %oeraave - 1897)

- amiralul flotei olandee ?asserauer;

- post-varsatura, post-explorare instrumentala;

- durere @"- emfiem subcutanat;

- rgf& toracica: emfiem mediastinal (72A); emfiemcervical; pneumotorax (stang 9"3 cauri);

- esofagograma cu gastrografin 12A fals neg;- perforatia poate aparea la p012mm!g;

- .ratament:

- sutura primara in primele 97 sanse de reusita B2A;

- tratament la peste 97 supravietuire > 2A;

- tratament nonoperator cauri selectionate;

- alimentatie parenterala, antibioterapie, antisecretorii;

- reluarea alimentatiei po dupa 8-17 ile, dupa controlulradiolo ic al esofa ului&

7/23/2019 esofag1

12/92

/erforatiile esofagiene provocate- endoscopice (stramtori esofagiene);- accidente in cursul dilatatiilor;- accidentale (suflu exploie, striviri, arme albe);- in timpul interventiilor cirurgicale;- stare generala alterata, febra, durere cervico-mediastinala,

emfiem subcutanat;- ex& radiologic simplu"cu s&c&;- complicatii: abcese mediastinale, empiem, fistule esofago-

pleurale, esofago-cutanate, mediastinite, soc toxicoseptic;

.ratament:- conservator (rupturi mici): *%@gastro"jejunostoma;- mediastinotomie cervicala si drenaj;- toracotomie cu sutura esofagului si drenaj pleural;- esofagectomie partiala cu anastomoa esofago-gastrica;

esofagectomie cu esofagostomie cervicala&

7/23/2019 esofag1

13/92

Corpii straini esofagieni:- involuntar (copii);

- voluntar (psiopati, sinucigasi, puscariasi);- inclavare la nivelul stramtorilor;- retentie la nivelul unui diverticul leiuni de decubit, perforatie;- clinic: nod in gat, odinofagie;- rx: radioopace; pneumomediastin;- tranit baritat: radiotransparenti;- endosopia;- complicatii: ulceratii"leiuni de decubit, abcese, mediastinita (oase

cu escile), fistule, emoragii severe (aorta, M4 gat)&

.ratament:- extractia endoscopica;- extractia cirurgicala;- abces constituit 0 drenaj, gastrostoma"jejunostoma de

alimentatie; antibioterapie&

7/23/2019 esofag1

14/92

7/23/2019 esofag1

15/92

7/23/2019 esofag1

16/92

2. Diverticulii esofagieni

7/23/2019 esofag1

17/92

Clasificare: =n functie de mecanismul de producere (DenEer):

1& 'iverticuli de tractiune;

9& 'iverticuli de pulsiune& =n functie de localiarea lor:

1& 'iverticulii faringoesofagieni;

9& 'iverticulii parabronsici (ai portiunii mijlocii a esofagului);

3& 'iverticulii epifrenici (ai portiunii inferioare)&

1& 'iverticulii faringoesofagieni:

descris de $udo< (18B), apoi definit clinicopatologic de DenEer(1F8F);

sunt cei mai frecventi, apar de obicei la adulti peste 72 de ani;

sunt diverticuli de pulsiune, avand o caua mecanica de producere

(DenEer): conflictul dintre presiunea bolului alimentar care incearcasa depaseasca gura esofagiana si o ona slaba posterioara ajonctiunii faringo-esofagiene intre fibre ale m& constrictor faringianinferior si m& cricofaringian (& $aimer, Gillian);

au perete subtire, fara strat muscular, putin reistent;

poate creste in dimensiuni (se devolta in mediastinul posterior), cufenomene inflamatorii si posibilitatea comprimarii esofagului;

7/23/2019 esofag1

18/92

Diverticulul Zenker

7/23/2019 esofag1

19/92

clinic: disfagie intermitenta, capricioasa, regurgitatii, senatia deblocaj suprasternal al bolului alimentar, ipersalivatia nocturna,alena fetida, fen& de compresiune venoasa (congestia fetei);

complicatii: bronopneumonii cronice, bronsiectaii, supuratii

pulmonare;diagnostic: radiologic;

tratament: diverticulectomia pe cale presternomastoidiana; miotomiafaringoesofagiana (terapa patogenica)&

9& 'iverticulii parabronsici:

prin mecanism de tractiune (fibroa unei adenopatii mediastinaleaderente), sau de pulsiune (one lipsite de musculara);

sunt de mici dimensiuni;

complicatii: fistule esobronsice;

se pot asocia altor boli esofagiene: cancer, megaesofag, disEineii,malformatii cardiotuberoitare;

tratament (impus de simptomatologie): diverticulectomietranspleurala dreapta&

3& 'iverticulii epifrenici:

sunt de regula diverticuli de pulsiune, pot fi de mari dimensiuni;

tratament: diverticulectomie transpleurala stanga&

7/23/2019 esofag1

20/92

Diverticulii esofagieni

7/23/2019 esofag1

21/92

. Diskinezii esofagiene

'isEineie esofagiana tulburare a motilitatiiesofagiene cu dissinergism intre diferitele

segmente

7/23/2019 esofag1

22/92

.1. !egaesofagul idiopatic "ac#alazia$

Etiopatogenie:

1& .eoria cardiospasmului (on MicEulic): sediul spasmului este fie cardial,

fie intr-o ona situata la cativa cm superior;9& .eoria acalaiei (!urst): absenta desciderii active a sfincterului cardialsau desciderea acestuia in contratimp cu avansarea undei peristaltice;

3& .eoria substratului morfopatologic: aganglionoa dobandita la nivelulesofagului inferior (dupa esofagite); s-a constatat asocierea cu megacolonul

congenital (b& !irscsprung)&*lteori: cardiospasm in context neurologic b& Cagas (.rHpanosoma crui), boli

sistemice (sclerodermie)&

Clinic: evolutia este in pusee;

disfagie capricioasa, paradoxala; nu exista paralelism intre gradul dilatatieisi importanta disfagiei;

dureri cu iradiere posterioara, calmate de regurgitatii; alena fetida, ipersialoree, sugit; fenomene de compresie mediastinala: dispnee, cianoa, palpitatii; ematemea: foarte rara&

7/23/2019 esofag1

23/92

Paraclinic:

xamenul radiologic simplu: absenta camerei cu aer a stomacului;

+adiologia cu substanta de contrast descrie doua tipuri de megaesofag

(de fapt doua stadii evolutive): megaesofagul cu aspect de fus, fara alungirea sau devierea

esofagului toracic si cu o dilatatie moderata (aspect de sticla cugatul in jos);

megadolicoesofag: esofag alungit, traiect sinuos, cu dilatarea

organului catre emitoracele drept&Complicatii:

pulmonare: merg pana la insuficienta respiratorie cronica; maligniarea (esofagita devoltata in portiunea inferioara)&

%ratament: medical: ineficient (nitrati, blocanti Ca); endoscopic: dilatatii instrumentale, injectarea %o.ox; cirurgical: miotomia extramucoasa (!eller); de exceptie:

esogastrectomie polara superioara&

7/23/2019 esofag1

24/92

7/23/2019 esofag1

25/92

7/23/2019 esofag1

26/92

7/23/2019 esofag1

27/92

7/23/2019 esofag1

28/92

7/23/2019 esofag1

29/92

7/23/2019 esofag1

30/92

7/23/2019 esofag1

31/92

7/23/2019 esofag1

32/92

.2. &pasmul difuz al esofagului

Definitie:este caracteriat prin contractii nepropulsive ale musculaturii

circulare a esofagului inferior care apar iolat si necoordonat&&imptome:

disfagia este intermitenta, dependenta de oboseala, stariemotionale; poate fi severa, devenind caua de subnutritie;

de multe ori disfagia este eclipsata de manifestarile dureroase, cu

caracter anginos, asociate cu pirois;'adiologic:examenul baritat pune in evidenta esofagul superior normal,

iar plecand de la crosa aortei inele spasmodice, imaginipseudodiverticulare (esofag I in tirbuson J)&

():afectiunea se asociaa frecvent cu o ernie iatala de alunecare&

%ratament: medicamentos: nitrati, anticolinergice, inibitori de canale de Ca; endoscopic: dilatatii; cirurgical (in extremis): miotomie extinsa pe cale toracica, ce se

adreseaa intregii one patogene&

7/23/2019 esofag1

33/92

&pasmul esofagian eta*at

sindromul %arsonHsindromul %arsonH

caracteriat princaracteriat prin

contracKii simultane,contracKii simultane,simetrice cu caractersimetrice cu caracter

circular, care daucircular, care dau

esofagului Lnesofagului Ln

ansamblu un aspcetansamblu un aspcetmoniliform" irag demoniliform" irag de

mNrgele&mNrgele&

7/23/2019 esofag1

34/92

+. Esofagite peptice '-E

7/23/2019 esofag1

35/92

Esofagita de reflu leiuni subacute sau cronice determinate deactiunea coroiva a secretiilor cloridropeptice gastrice (esofagitapeptica), sau a celor biliopancreatice (esofagita alcalina)&

%+# endoscopic poitiva"negativa

Etiopatogenie:ectopie glandulara mucoasa cu secretie cloridropepticaintraesofagiana (insule celulare de tip fundic in esofagulinferior) - mecanism rar intalnit;

RGE:

factori functionali: relaxarea =, scaderea miscarilor depropulsie, intarierea golirii gastrice;

factori mecanici ce altereaa dispoitivul valvularcardiotuberoitar (ungiul lui !iss, valvula #ubaroff):

1& !erniile iatale: de obicei ernii prin alunecare, cu cardiaintratoracica (8A au +#, mai ales in caul erniilor mici);

9& Malpoitiile cardiotuberoitare: relaxarea mijloacelor defixare a cardiei cu desciderea ungiului !iss;

3& /ostoperator, iatrogen: reectii esogastrice, gastrectomiitotale; cardioplastii; vagotomia tronculara, scleroterapia varicelor;

7& *lte caue: pensa diafragmatica relaxata (emfiem pulm,

obeitate), presiune intraabdominala crescuta, braiesofag&

7/23/2019 esofag1

36/92

!orfopatologie:

$eiunile imbraca doua aspecte: leiuni minore, reversibile: esofagite congestive"edematoase"

pseudomembranoase; leiuni severe: leiuni ulceroase

esofagita peptica ulcero-emoragica (leiuni ulceroasesuperficiale care nu ajung la stratul muscular);

ulcerul peptic esofagian (%arrett-*llison): strabate tunica

musculara, putand perfora&dr& %arrett (endobraiesofag) metaplaia intestinala a mucoasei

esofagului terminal; este o stare preneoplaica (evolueaa spredisplaie si *'G esofagian)&

volutia anatomica (complicatii): scleroa retractila progresiva cu aparitia stenoelor peptice cu

sedii variabile, limitate (ingrosarea submucoasei), sau abraiesofagului secundar; stricturile apar la 12A din pacienti si deobicei regreseaa dupa vindecarea +#;

maligniarea&

D li i

7/23/2019 esofag1

37/92

Date clinice:

mai frecventa la barbati, 5 2 ani

se disting esofagita peptica simpla si esofagita stenoanta pentru esofagita peptica simpla, avem:

simptome specifice

O pirois: orar tardiv, nocturn, iradiere ascendenta spre gat

O regurgitatii

O durere la trecerea bolului alimentar

O disfagieO sialoree

simptome inselatoare

O tuse, crie de astm

O dureri de tip anginos tabloul esofagitei stenoante apare dupa o perioada variabila de

evolutie a unei esofagite simple si consta in: disfagie marcata,progresiva si permanenta, odinofagie, sangerari oculte cu anemie sauciar ematemea si melena, fenomene bronopulmonare aparute inurma aspiratiilor&

7/23/2019 esofag1

38/92

Paraclinic:

1& ': clasificarile bolii de reflux ($os *ngeles, avarH-Miller, .Htgat,

'emling);

cromoendoscopia cu sol& $ugol; biopsii mucoase; criteriile istopatologice severe: eroiuni"ulceratii epiteliale, infiltrat

inflamator mucos, numar crescut de /M4 si"sau eoinofile;

9& .ranitul baritat esogastric: tulburari motorii esofagiene; leiuni organice&

3& /-metria esofagiana

7& Masurarea diferentei de potential

& Manometria esofagiana

& .ranitul scintigrafic esofagian

8& 'etectarea scintigrafica a +#

F& .este de provocare a simptomelor esofagiene: testul perfuiei acide(%ernstein %aEer), testul perfuiei alcaline (cu propriul aspirat gastric)

B& .este ale functiei duodenogastrice corelate cu %+#: cimismul gastric,studiul evacuarii gastrice, monitoriarea 97 a p! gastric,

colescintigrafia&

7/23/2019 esofag1

39/92

Clasificarea Los /ngeles "endoscopica$ a

esofagitei de reflu

#rad#rad ManifestariManifestari

** 6na s&m&m& eroiuni sub mm lungime, care6na s&m&m& eroiuni sub mm lungime, care

nu se extind intre pliurile mucoaseinu se extind intre pliurile mucoasei

%% 6na s&m&m& eroiuni peste mm lungime,6na s&m&m& eroiuni peste mm lungime,care nu se extind intre pliurile mucoaseicare nu se extind intre pliurile mucoasei

CC roiuni multiple, unele se extind in pliurileroiuni multiple, unele se extind in pliurilemucoasei, sub 8A din circumferintamucoasei, sub 8A din circumferinta

'' roiuni multiple, unele se extind in pliurileroiuni multiple, unele se extind in pliurilemucoasei, peste 8A din circumferintamucoasei, peste 8A din circumferinta

7/23/2019 esofag1

40/92

Esofagita de reflu 0 forma usoara

7/23/2019 esofag1

41/92

Esofagita de reflu 0 forma severa

7/23/2019 esofag1

42/92

Esofag )arrett

7/23/2019 esofag1

43/92

Evolutie complicatii:

1& sofagul %arrett: 12A din %+#;9& 6lcerul esofagian;

3& !emoragia;

7& tenoa esofagiana;

& 'egenerarea neoplaica;

& Complicatiile pulmonare;8& Complicatiile din sfera P+$&

7/23/2019 esofag1

44/92

%ratament:

1& +egim igienodietetic

00 alimente ce scad tonusul =: alcool, cafea, ciocolata, piper,menta&

9& .ratament medicamentos: antiacide: Maalox, upralox; antisecretoare: blocanti !9, =//; proEinetice: metoclopramid, domperidon, betanecol, cisaprid&

3& .ratament endoscopic: dilatatii&

7& .ratament cirurgical:

INDICATII: complicatii !' repetata, aspiratia pulmonara, esofag%arrett, stenoa esofagiana, reflux masiv si agresiv, tonus = submm !g&

metode indirecte: ameliorarea golirii stomacului si scaderea aciditatiiprin vagotomii - piloroplastii;

metode directe: restabilirea anatomiei normale a jonctiuniiesogastrice (cura erniilor iatale, a malpoitiilor cardiotuberoitare,procedee antireflux - fundoplicatura 4issen, emifondoplicaturi 'or,.oupet);

abordarea stenoelor: esofagoplastii, esogastrectomii&

7/23/2019 esofag1

45/92

. Esofagitele

postcaustice stenozecicatriceale

Etiologia stenozelor esofagiene:

7/23/2019 esofag1

46/92

Etiologia stenozelor esofagiene: stenoe cicatriceale postcaustice (arsuri acide sau alcaline): cele mai

frecvente; stenoe tuberculoase, luetice: rare&

!orfopatologic: gradul leional depinde de cantitatea de coroiv, concentratia sa si

timpul de actiune; aciii (coroive puternice), produc escare de coagulare (caracter

autolimitant) si determina frecvent si leiuni antropilorice (spasm

piloric prelungit); baele leeaa electiv esofagul (necroa de licefiere); mucoasa este cea mai afectata, dar profunimea este variabila; in ca de afectare mucoasa iolata vindecarea se produce fara

secele;

cel mai frecvent arsura atinge submucoasa si musculara, cicatriarearealiandu-se cu fibroa parietala, stenoa si periesofagita scleroasa(submucoasa este stratul parietal ce se vindeca cu defect, fiind laoriginea stenoelor cicatriceale); dupa aproximativ 12 ile se eliminaescara, stenoele se devolta incepand cu iua 91 pana la -8 luni;

localiarea leiunilor: mai frecvent la nivelul stramtorilor fiiologice

ale esofagului; stenoele pot fi unice"multiple;

7/23/2019 esofag1

47/92

Clinic:

1& aza initiala: dureri retrosternale si disfagie (partiala"totala);

poate fi acompaniata de fenomene de soc; in aceasta faa aparitia mediastinitei de perforatie este o

exceptie&

9& aza de acalmie: durata relativa (cateva saptamani);

3& aza de cicatrizare: incepe o data cu reinstalarea disfagiei dureroase; evolutie progresiva;poate fi marcata de aparitia complicatiilor disfagiei severe:

accidente pulmonare de inalatie;

se poate asocia o stenoa pilorica cicatriceala&Paraclinic:

examenul radiologic simplu"cu substanta de contrast; I standardul de aur J il constituie ': momentul examinarii

este discutat

7/23/2019 esofag1

48/92

Clasificarea radiologica a stricturilor

esofagiene postcaustice "!arc#and$

-rad-rad /spect caracteristic/spect caracteristic

11 ibroa scurta, incompleta, non-circumferentialaibroa scurta, incompleta, non-circumferentiala

99 Coarda fibroasa de aspect anular, strictura elasticaCoarda fibroasa de aspect anular, strictura elastica

33 trictura stransa, scurtatrictura stransa, scurta

77 trictura intinsa 01cm (stenoa)trictura intinsa 01cm (stenoa)

a)a) ibroa numai superficiala, usor dilatabila;ibroa numai superficiala, usor dilatabila;

b)b) ibroa intinsa, tubulara, progresiva&ibroa intinsa, tubulara, progresiva&

7/23/2019 esofag1

49/92

&tenoza esofagian3 postcaustic3

7/23/2019 esofag1

50/92

%ratament:

=n faa initiala: tratament antialgic, tratamentul socului;pansamente esofagiene; in caurile severe: gastrostoma de alimentare&

=n perioada secundara, daca mucoasa apare inlocuita de un tesut degranulatie, trebuie prevenita stenoa prin dilatatii succesive asociatecorticoterapiei&

'oua ipostae impun interventia cirurgicala:perforarea esofagului in cursul sedintei de dilatatie; maligniarea tardiva a leiunii&

/rocedee cirurgicale pentru stenoele caustice:

Pperatii de scurtcircuitare: in stenoele joase esogastrostomiitranspleurale, iar in stenoele inalte esofagoplastii cu colondrept"stang sau cu stomac;

Pperatii ce vieaa reectia esofagului stenoat (previnmaligniarea), urmata de reconstructia cu stomac&

7/23/2019 esofag1

51/92

4. 5ernii #iatale

7/23/2019 esofag1

52/92

!erniile iatale constituie majoritatea erniilor diafragmatice&

Clasificare(*Eerlund, 1B9, cu modificarile *llison,

7/23/2019 esofag1

53/92

7/23/2019 esofag1

54/92

4.1. 5erniile prin alunecare

este cea mai frecventa (F-B2A), incidenta creste cu varsta,

preponderenta pentru sexul feminin; cardia situata intratoracic; esofag cu lungime pastrata, traiect sinusoidal; adesea reductibila si intermitenta&

Cauze:

Congenitale:insuficienta fixare a cardiei prin lig& freno-esofagian (membrana$aimer-%ertelli);

insuficienta fixare a cardiei datorita unei a& gastrice stg& lungi;

ligamentul fixant al marii tuberoitati gastrice lax&

'obandite:ipotonia musculara a varstei;

cresterea p& abdominale: obeitate, tuse, constipatie, tumori,sarcina, ascita;

iatrogene: dupa reectii gastrice, vagotomii, operatia !eller&

7/23/2019 esofag1

55/92

Clinic: pirois regurgitatii acide (+#); dureri pseudoanginoase (iradiate spre baa gatului, in spate, in

umarul sau bratul stang); disfagia intermitenta; simptomatologia depinde in primul rand de poitia bolnavului

(apare in decubit) si mai putin de orarul meselor; tuse iritativa, dispnee, sdr& anginos&

triada *=4. !! @ litiaa biliara (asociere preenta la 1-92Adin pacientii cu !!) @ diverticuloa sigmoidiana;

se poate asocia cu ulcer duodenal&

Paraclinic:

radiologia (poitia .rendelenburg); ';

Complicatii: anemie ipocroma feripriva (sangerare oculta); esofagita peptica (%+#)&

7/23/2019 esofag1

56/92

%ratament:

medical: ernii mici si reflux moderat reducerea refluxului: proEinetice, modificarea obiceiurilor

alimentare; reducerea aciditatii gastrice: antiacide, inibitoarele secretiei

gastrice; cirurgical

=ndicatii: ernii voluminoase cu tulburari cardiopulmonare; +# grav, reistent la tratament; anemie severa&

.enicile vieaa: reducerea stomacului in abdomen cu restabilirea

ungiului !iss, recalibrarea iatusului esofagian, reconstituirealigamentului gastrofrenic&

+eultate:bune la F2A din pacienti; cea mai frecventa complicatie tardiva este recidiva&

7/23/2019 esofag1

57/92

4.2. 5erniile paraesofagiene "prin rostogolire$

orificiul erniar este de regula paraiatal, traversand unul dinpilieri, mai ales la stanga esofagului;

cardia situata intraabdominal; preinta de obicei sac erniar; predispusa la strandulare (colet)&

Clinic: nu se insoteste de +# (cardia intraabdominala, ungi !iss

ascutit); dureri epigastrice si in c& stg&, postprandiale, caracter de

torsiune, calmate de eructatii; spasme diafragmatice dureroase (emitorace stg&, iradiate inumarul si bratul stg&);

tulburari cardiace, pulmonare in erniile voluminoase&

7/23/2019 esofag1

58/92

7/23/2019 esofag1

59/92

7/23/2019 esofag1

60/92

7/23/2019 esofag1

61/92

7/23/2019 esofag1

62/92

7/23/2019 esofag1

63/92

'adiologic:

'g& diferential cu diverticulii esofagieni epifrenici: protruiaintra-toracica a fornixului gastric cu cardia intraabdominala&

Complicatii:

mecanice: volvulusul intratoracic al stomacului; strangularea;

emoragia digestiva&

%ratament: cirurgical: abordul abdominal al sacului de ernie, inciderea

orificiului erniar la stanga esofagului si fixarea fornixuluidiafragmatic la diafragm;

reultate superioare curei cirurgicale a erniilor axiale&

7/23/2019 esofag1

64/92

4.2. 5erniile prin 6ra#iesofag

cardia situata intratoracic; esofag scurt, cu traiect rectiliniu;

braiesofagul congenital: exceptional descoperit la adult; braiesofag dobandit: retractie ciatriceala progresiva (esofagita

peptica);

Clinica:

similara erniilor prin alunecare cu +#; regurgitatii acide striate cu sange (ulcer %arrett, ulcer pepticesofagian), disfagie intermitenta&

Dg. paraclinic:radiologic si endoscopic&

%ratament:

cirurgical: limitat (este imposibila repoitionarea intraabdominala acardiei)

O interventii indirecte: transpoitia anterioara a cardiei;fundoplicatura intratoracica;

stenoa impune reectia esofagiana&

7/23/2019 esofag1

65/92

7. %umori esofagiene

7 1 %umori 6enigne

7/23/2019 esofag1

66/92

7.1. %umori 6enigne

repreinta sub 12A din totalitatea tumorilor esofagiene;

sunt in general solide, afectand sexul masculin in perioadamijlocie a vietii&

/natomopatologic:

tumori epiteliale: adenom, papilom;

tumori meencimale: leiomiom (02A), fibrom, neurofibrom, lipom,

emangiom&

Clinic:disfagie, durere, exceptional sangerare digestiva&

Diagnostic paraclinic: radiologic;

endoscopia cu biopsie&%ratament:

reectie endoscopica pentru polipi;

cirurgical: enucleere prin toracotomie dreapta (9"3 sup& esofag) saustanga (1"3 inferioara)&

7.2. %umori maligne

7/23/2019 esofag1

67/92

g rare, dar extrem de agresive (de ob& descoperite in stadiu avansat) mai frecvente la barbati, peste 2 ani, populatia saraca; carcinomul scuamos: cel mai frecvent tip istologic;

Etiologie:actori externi, obiceiuri alimentare, socioculturale: bauturile alcoolice tari; se potenteaa cu fumatul; licide fierbinti Cina, ceai de matQ *merica de ud; tigarete; inalarea de opiu; ingestia de nitroamine, nitriti, nitrati; toxine fungice din muraturi;

actori ce tin de gada: infectii virale: !/ 1-1F 0 ipofaringe, cervical; disfagia sideropenica (/lummer-inson, /atterson-GellH): deficit de e @

glosita @ diafragm esofagian 0 ipofaringe, cervical; stenoe postcaustice; sdr& 4//G (non-epidermolHtic palmoplantar Eeratoderma) - tiloa

(transm& *') iperceratoa cong& palme @ talpi; +# cronic cu esofag %arrett 0 adenocarcinom; acalaia (esofagita cronica de fermentatie); stricturi postcaustice deficiente de vit& *, C, riboflavina, Dn, Mo, Cu&

!orfopatologic:

Macroscopic:

7/23/2019 esofag1

68/92

Macroscopic: forme ulcerovegetante: adesea voluminoase, devoltate in 1"3 inf& forme infiltrate, in general de talie mica, cu mare putere invadanta

la peste cm de limita macroscopica&Microscopic se disting:

carcinomul scuamos (5FA): mai frecvent in cele 9"3 sup;implicate: bauturile alcoolice tari, tigarile, nitritii, deficit Mo, Dn;

*'G (51A): mai ales 1"3 inf; implicat +# cronic cu esofag

%arrett; sarcoame (fibro-"limfosarcoame): f& rare&

C&& precoce (I earlH cancer J) infiltratie tumorala strict limitata lamucoasa si submucoasa (depistabil in stadii infraclinice prin metodede screening - cromoendoscopie)& /oate avea totusi diseminari

ganglionare&.opografie:

1"3 sup& a esofagului: 53A; 1"3 medie a esofagului: 52A; 1"3 inf& a esofagului: 51A&

Clinic:

7/23/2019 esofag1

69/92

disfagia progresiva, pe o perioada de -F luni, la inceput doarpentru solide, apoi si pentru semisolide, licide;

durere retrosternala persistenta: de multe ori semn de invaie

mediastinala si de inoperabilitate; regurgitatii, sialoree, sugit, scadere ponderala, raguseala,

ipocratism digital; rar ematemea&

Diagnostic paraclinic: tranit baritat cu dublu contrast (bolus de paine imbibat in %a); endoscopie @ biopsie @ periaj; ecoendoscopie; manevre pentru stadialiare: cautarea adenopatiilor, bronoscopie

(invaie de vecinatate), ecografie epatica (meta), .C, +M4;

marEeri tumorali: *g& carcinoembrionar (C*), *g& scuamo-celular (CC), istamina serica scauta&

Cai de diseminare: local prin contiguitate, locoregional pe calelimfatica (gg& epiesofagieni, paraesofagieni, mediastinali, ai cardiei,celiaci, cervical profuni) si la distanta (meta epatice, pulmonare)&

7/23/2019 esofag1

70/92

7/23/2019 esofag1

71/92

7/23/2019 esofag1

72/92

7/23/2019 esofag1

73/92

7/23/2019 esofag1

74/92

7/23/2019 esofag1

75/92

7/23/2019 esofag1

76/92

Carcinom epidermoid esofag proimal

7/23/2019 esofag1

77/92

Carcinom epidermoid esofag proimal

Carcinom epidermoid esofag mediu

7/23/2019 esofag1

78/92

Carcinom epidermoid esofag mediu

/D8 cardie

7/23/2019 esofag1

79/92

/D8 cardie

7/23/2019 esofag1

80/92

E&9/- )/''E%% ;

/DE(9C/'C;(9! /&9C;/%

7/23/2019 esofag1

81/92

Ecoendoscopie

7/23/2019 esofag1

82/92

(eoplasmul esofagian, macro

7/23/2019 esofag1

83/92

(eoplasmul esofagian:aspect

microscopic 5E, o6iectiv mare

7/23/2019 esofag1

84/92

*specte endoscopice ale cancerului

esofagian Cancer avansatCancer avansat 1& tumorN protruivN, vegetantN, conopidicN1& tumorN protruivN, vegetantN, conopidicN 9& ulcero-vegetantN9& ulcero-vegetantN 3& infiltrantN stenoN asimetricN3& infiltrantN stenoN asimetricN

7& infiltrant eroivN7& infiltrant eroivN Cancer precoce (superficial). Clasificarea Societii Japoneze.Cancer precoce (superficial). Clasificarea Societii Japoneze.

==)) 1 polipoidal: protruie de 2, 1 cm, suprafaKN de1 polipoidal: protruie de 2, 1 cm, suprafaKN deacoperire normalNacoperire normalN

====)) ====a supradenivelata supradenivelat

====) ) ==b plat==b plat ====) ) ==c subdenivelat sau ero==c subdenivelat sau eroiviv

7/23/2019 esofag1

85/92

&tadializarea %(! :

%1%1-tumora primara ca invadeaa mucoasa si"sau-tumora primara ca invadeaa mucoasa si"sausubmucoasasubmucoasa%2%2-tumora primara ce invadeaa musculara proprie-tumora primara ce invadeaa musculara proprie%0%0tumora ce invadeaa adventicea fara afectareatumora ce invadeaa adventicea fara afectareastructurilor extraesofagienestructurilor extraesofagiene

%+%+-tumora ce invadeaa structurile extraesofagiene-tumora ce invadeaa structurile extraesofagiene(=(=-nu sunt metastae ganglionare;-nu sunt metastae ganglionare;(1(1-metastae ganglionare regionale-metastae ganglionare regionale!=!=-fara metastae la distanta;-fara metastae la distanta;!1!1-metastae la distanta& : esofagul mijlociu, superior si-metastae la distanta& : esofagul mijlociu, superior si

inferior&inferior&

Diagnostic diferential:

7/23/2019 esofag1

86/92

Diagnostic diferential:

'isfagia din afectiuni sistemice cum este sclerodermia;

*fectiuni compresive extraesofagiene:

tumori mediastinale; adenopatii mediastinale (tbc, b& de sistem); anevrism al crosei aortei; =C cu ipertrofia *'&

*lte afectiuni esofagiene: acalaia; disfagia sideropenica /lummer-inson (/atterson-GellH); disfagia luxoria; stenoele esofagiene postcaustice;

diverticuli esofagieni voluminosi; esofagita stenoanta din %+#; ulcerul esofagian stenoant; inelul atcEi&

%ratament:

1& .ratamentul cirurgical:

7/23/2019 esofag1

87/92

g

*& .ratament cu intentie de radicalitate (cu via I curativa J):

tumori ale esofagului cervical

reecabile: tumori care nu sunt fixate la coloana, nu invadeaavasele mari ale gatului, nu preinta gg& limfatici cervicalimetastatici ficsi;

interventia cu intentie de radicalitate trebuie sa indepartee inbloc si laringele (invadat microscopic);

se practica esofagectomia Prringer (disectia abdominocervicala aesofagului toracic, iar continuitatea digestiva este restabilita cuajutorul stomacului ascensionat prin mediastin pana la nivelcervical @ traeostoma permanenta)&

tumorile esofagului toracic: esofagectomia subtotala

abord abdominal, toracic si cervical cu reectia esofagului,esofagostoma cervicala si gastrostoma, urmata de anastomoaesofagogastrica cervicala in al ==-lea timp, la 9-7 sapt& (.RreE);

esofagectomie subtotala si anastomoa esogastrica intratoracica(tubuliarea marii curburi gastrice) - tenica =vor-$e

7/23/2019 esofag1

88/92

p pp g g ( pstadiul =);

reectia esofagiana curativa I in bloc J&

tumorile jonctiunii esogastrice: gastrectomie polara superioara cu esofagectomie inferioara pe caleabdominala, toracica sau abdominotoracica;

reectia esofagiana subdiafragmatica transiatala; esofagectomie abdomino-cervicala Prringer si gastrectomie polara

superioara&%& .ratament paleativ:

bujiraj; intubatia transtumorala; fotocoagularea $*+ sau electrocoagularea; endoprotee; gastrosoma de alimentare; esofagogastroanastomoe pe cale transpleurala stanga pentru

tumori ale esofagului inferior&

7/23/2019 esofag1

89/92

7/23/2019 esofag1

90/92

7/23/2019 esofag1

91/92

7/23/2019 esofag1

92/92

9& .ratamentul complementar:*& +adioterapia:

preoperatorie (neoadjuvanta): pana la 72 #H, fractionat timp de7 sapt, iar interventia cirurgicala se va desfasura la 7- sapt;

postoperatorie (adjuvanta): 7 #H fractionat in 92-9 sedinte&

%& Cimioterapia: cisplatin @ -fluorouracil; bleomicina&