Universitatea de Medicină și Farmacie

„Nicolae Testemițanu”

Dpartamentul Medicină Internă

Catedra Endocrinologie

Șef disciplină: conferențiar universitar,doctor în medicină Lorina Vudu

Conducătorul grupei: conferențiar universitar,doctor în medicină Larisa Zota

FOAIE DE OBSERVAȚIE CLINICĂ

a pacientei Vacari Lidia

Dignosticul

Curator: st. grupei 1429

Zota Victoria

CHISINAU 2014

ANAMNEZA

I.Date generale:

Numele și prenumele: Vacari Lidia

Data nașterii: 28.01.1965 Vârsta: 49 ani

Sexul: feminin

Locul de muncă: grupă de invaliditate gr. II

Domiciliul: r-ul Edineț, s. Zăbriceni

Data internării: 26.11.2014

Diagnosticul de trimitere: Gușă difuză toxică gr. II

Diagnosticul clinic:

II.Acuzele bolnavului:

Transpirații Senzație de corp străin la deglutiție Slăbiciuni Tremor Labilitate emoțională Cefalee Dispnee Inapetență Greață Dureri în articulații Scăderea vederii

III.Istoricul actualei boli:

Pacienta se consideră bolnavă de Gușă tireotoxică difuză din 2012 (TSH=0,13; T4= 263 (N=60-160); T3= 4 (N=1,2-2,8)). Tot atunci la USG-ul glandei tiroide i s-a depistat în lobul drept un nodul de 8 mm și în cel stâng-7 mm (lob dr.=19*20mm; lob st.=19*21 mm). I s-a indicat tratamentul cu Mercazolil 5mg 2tablete*3/zi, Anaprilin 10 mg 2 tablete/zi.A urmat tratament de lungă durată. Din martie 2014 a fost diagnosticată cu tiroidită automiună cu hasitoxicoză (TPO>1000; TG=900; TSH=0,004; T4=165; T3=2). Astfel tratamentul a fost

modificat și s-a decis ca să urmeze tratamentul cu Tirozol 5 mg 1tab*2/zi. În luna aprilie la tratament i se asociază și l-thyroxină Cu 3 săptămâni în urmă pentru un control de rutină s-a adresat la medicul de familie,unde a prezentat acuzele sus menționate (TSG=0,163 (N=0,400-4,00); T3f=7,9 (N=2,7-6,45); T4f=17,1 (N=11,5-22,7)), în urma căreia a fost îndreptată în secția Endocrinologie a Spitalului Clinic Republican pentru diagnostic suplimentar și alegerea tratamentului adecvat.

IV. Anamneza vieții:

S-a născut în or. Chișinău. Pacienta a avut 4 sarcini și are 4 copii. Dezvoltarea fizică și intelectuală fiind normala. Posedă studii medii.

1.Condiții de muncă: Satisfăcătoare (muncă în câmp)

2.Deprinderi nocive: Pacienta neagă că are deprinderi nocive.

3.Antecendente patologice:

În 2011 pacienta a suportat ovarectomie și histeroectomie.

În 2012 i s-a depistat cancer la intestinul gros și a suportat colonectomie cu rezecția a 30 cm din colon.

Pacienta suferă și de osteoartroză deformantă a coloanei vertebrale.

4.Anamneza alergologică: Reacții alergice la preparatele medicamentoase,miere,citrice și alți alergeni neagă.

6.Anamneza de asigurare socială: Posedă poliță de asigurare.

7.Antecendete eredo-colaterale: Mama pacientei a decedat la vârsta de 45 ani fiind bolnavă de TBC,tatăl a fost operat la intestinul gros,cauza nu o cunoaște.

Factorii de risc:

Sexul; Ereditatea;

V. Starea generală a bolnavului:

1. Inspecția generală:

Starea generală: gravitate medie;

Conștiința: clară; Poziția bolnavului: activă; Tipul constituțional: hiperstenic; Culoarea tegumentelor și a mucoaselor: curate,calde,palide; Erupții cutanate: absente; Edeme: absente; Ganglionii limfatici: nu sunt măriți; Capul: proporțional,punctele dolore nu se determină; Glanda tiroidă: moale, indoloră, mărită în volum se palpează ambii lombi a

glandei tiroide (gr. II); Musculatura: dezvoltată normal,tonusul și puterea mușchilor în normă; Țesutul osos: osteoartroză deformantă. Gr=108 kg; T=1,60 m; IMC=42,1 kg/m2.

2.Aparatul respirator:

Inspecția:

Toracele este în normă, nedeformat, ambele hematorace participă în actul de respirație. Retracții parietale nu se determină. Mișcările respiratorii sunt ritmice cu o frecvență de 18 respurații/minut.

Palpația:

Elasticitatea toracelui este păstrată. Punctele dolore sunt absente. Vibrațiile vocale se transmit uniform, nemodificate pe întreaga arie pulmonară.

Percuție:

Sunetul este clar pulmonar,nemodificat bilateral.

Percuția topografică:

1. Limitele pulmonare apexiene

Dreapta Stînga

a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculăb) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 72. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice

Dreapta Stînga

a) parasternală Spaţiul intercostal 6

b) medioclaviculară Marginea superioară a coastei 6

c) axilară anterioară Marginea superioară a coastei 7

Marginea inferioară a costei 7

d) axilară medie Marginea superioară a coastei 8

Marginea inferioară a costei 8

e) axilară posterioară Marginea superioară a coastei 9

Marginea inferioară a costei 9

f) scapulară Marginea superioară a coastei 10

Marginea inferioară a costei 10

g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie

7 cm 7 cm

Auscultație:

Respirația-murmur vezicular pe întreaga arie pulmonară.

Raluri,cripitații,frotații pleurale sunt absente.

3.Aparatul cardiovascular:

Inspecția:La inspecția vaselor gîtului nu se determină pulsație patologică a arterelor carotice,turgescența venelor jugulare sau puls venos pozitiv. La inspecția regiunii precordiale nu se atestă bombare sau retracție. Șocul apexian și pulsație în epigastru nu sunt vizibile.

Palpația:La palpație șocul apexian se determină în spațiul 5 lateral de linia medioclaviculara cu 0,5 cm. Suprafața șocului apexian aproximativ 2 cm2, înălțimea, puterea și rezistența în normă. Șocul cardiac nu se determină. Freamătul sistolic și diastolic la palpație nu se determină.

Percuție:Determinarea matității relative a cordului: limita dreaptă se află în spațiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului;limita stîngă se află în spațiul intercostal 5 stîng cu 1 cm lateral de linia medioclaviculara; limita superioară se află la nivelul spațiului 3 intercostal cu 1 cm la stînga de linia parasternală stîngă. Dimensiunile pediculului vascular în spațiul interostal 2 constituie 6 cm.

Auscultație:

Zgomotele cardiace ritmice,sonore;

FCC=80 b/min;

Puls=80 b/min;

TA=130/90 mmHg;

Frotație pericardiacă,pleuro-cardiacă,suflu cardiopulmonar nu se determină.

Investigarea vaselor sangvine

Pe artera radială puls aritmic,tensiunea și amplitudinea scăzută,identic la ambele mâini,cu frecvența de 80 b /min. Puls capilar lipsește. Pe arterele carotide nu se auscultă suflu.

La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determină dilatare varicoasă, hiperemie locală a tegumentelor. Palpator segmente dure și/sau dureroase pe traiectul vaselor nu se determină. TA=130/90 mmHg

4. Sistemul digestiv

Acuze - Scădera poftei de mâncare; -Pierdere în greutate

Inspecţia Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare roz, umedă, fără adipozitaşi sau ulceraţii. Gingiile de culoare roză, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii. Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate fără adipozităţi. Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase (capul meduzei) şi cicatrici nu se determină.

PalpaţiaAbdomenul este moale, indolor. Proiecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe, umbilicale, inghinale ) nu se determină.Semnul Blumberg negativ.

Percuţia La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.

Auscultaţia La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

PancreasulPalpator nu se determină.

Splina

InspecţiaLa inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.

PalpaţiaSplina nu se palpează.

Ficatul şi vezica biliară

InspecţiaProeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.

PercuţiaDimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 3 – 11 cm; între punctul 3 şi 5 – 10 cm; între punctul 3 şi 6 – 9 cm.

PalpaţiaFicatul cu 2 cm mai jos de marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, nedureros.

5. Sistemul uro-genital

Acuze – nu prezintă.Dureri în regiunea lombară lipsesc la moment,dar care apar la frig si umiditate.. Micțiune libere indolore, de frecvența medie în cantități mijlocii.

Inspecţia Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sînt,dar se depisteaza pe gambe si retromaleolarLa inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.

Palpaţia La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.PercuţiaSimptomul Jordani pozitiv.

AuscultaţiaSuflu nu se determină.

6. Sistemul hematopoieticLa percuţia oaselor plate – stern, coaste – puncte dureroase nu se determină.

7. Sistemul endocrin

InspecţiaŢesutul celulo-adipos subcutanat supraponderal, este repartizat uniform. Hiperpigmentaţii, hipertrihoză sau căderea părului nu se determină.

Inspecţia glandei tiroideLa inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, însă în actul de deglutiţie pacienta acuză prezența unui corp străin.

PalpaţiaLa palpare glanda tiroidă mobilă,indoloră, textură omogenă.Se palpează ambii lombi.

AuscultaţiaDeasupra tiroidei sufluri nu se determină.

8. Sistemul nervosStarea psihică este normală, dispoziţia bună. Memoria satisfacatoare. Se orientează in timp și spațiu. Aparatul ocular-strabism (ochiul stâng).Semnul Moebius (asinergism de convergenţă a globilor ocular), simptomul Ştelvag (clipire rară) pozitiv

Diagnostic prezumtiv:

În baza acuzelor pacientei:

Senzație de corp străin la deglutiție,dispnee, greață, inapetență, slăbiciuni, tremor, dureri în articulații, transpirații, cefalee, labilitate emoțională, scăderea vederii.

.

În baza istoricul actualei boli:

Pacienta se consideră bolnavă de Gușă tireotoxică difuză din 2012 (TSH=0,13; T4= 263 (N=60-160); T3= 4 (N=1,2-2,8)). Tot atunci la USG-ul glandei tiroide i s-a depistat în lobul drept un nodul de 8 mm și în cel stâng-7 mm (lob dr.=19*20mm; lob st.=19*21 mm). I s-a indicat tratamentul cu Mercazolil 5mg

2tablete*3/zi, Anaprilin 10 mg 2 tablete/zi.A urmat tratament de lungă durată. Din martie 2014 a fost diagnosticată cu tiroidită automiună cu hasitoxicoză (TPO>1000; TG=900; TSH=0,004; T4=165; T3=2).Astfel tratamentul a fost modificat și s-a decis ca să urmeze tratamentul cu Tirozol 5 mg 1tab*2/zi. În luna aprilie la tratament i se asociază și l-thyroxină Cu 3 săptămâni în urmă pentru un control de rutină s-a adresat la medicul de familie,unde a prezentat acuzele sus menționate (TSG=0,163 (N=0,400-4,00); T3f=7,9 (N=2,7-6,45); T4f=17,1 (N=11,5-22,7)), în urma căreia a fost îndreptată în secția Endocrinologie a Spitalului Clinic Republican pentru diagnostic suplimentar și alegerea tratamentului adecvat.

În baza examenului obiectiv: La inspecția sistemului endocrin determinăm țesutul celulo-adipos subcutanat supraponderal, repartizat uniform. Hiperpigmentaţii, hipertrihoză sau căderea părului nu se determină.La inspecţie a glandei tiroide nu se determină deformări ale laringelui, însă în actul de deglutiţie pacienta acuză prezența unui corp străin.La palpare glanda tiroidă este mobilă,indoloră, textură omogenă.Se palpează ambii lombi. Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.

În baza datelor din anamneză la examenul fizic presupunem urmatorul diagnostic:

Planul de examinare:

Dozarea serica a hormonilor TSH,FT3,FT4, A-TPO, pentru a estima nivelul de acestora în sânge.

USG glandei teroide pentru a determina mărimile acesteia și prezența nodulilor.

Analiza biochimica a singelui-se va determina glucoza,colesterolul,HDL, LDL, TG, ureea, creatinina, acidul uric, protrombina,fibrinogenul.

Clearance-ul creatininei- estimarea ratei filtrarii glomerulare și excluderea nefropatiei diabetice.

Analiza generala a singelui-determinarea prezentei sau absentei anemiei si a semnelor de hipercoagulabilitate.

Analiza generala a urinei-determinarea prezentei sau absentei patologiei renale.-Testul de toleranta la glucoza(daca glicemia a jeun>5,6mmol/l) (100mg/dl).

ECG- pentru precizarea semnelor de hipertrofie și depistarea dereglărilor de ritm.

Consultarea oftalmologului- pentru verificare starea aparatului vizual și determinarea tratamentul strabismului.

Rezultate:

Dozarea serica a hormonilor (28.11.2014):-TSH 0,101 uIU/mL ( N=0,270-4,20);-FT3 5,17 pmol/L ( N=3,1-6,8);-FT4 16,92 pmol/L ( N=12,0-22,0); -A-TPO 600,0 IU/mL (N= 0,0-34,0).