ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 2, 2010, pag. 49

TROMBOZ DE ARTER PULMONAR CU TROPONINA POZITIV: AVEM NEVOIE DE MAI MULTE DIAGNOSTICE?

PREZENTARE DE CAZ

GABRIELA EMINOVICI1, I. MANIIU2, CRISTINA REZI3

1,2,3Universitatea Lucian Blaga din Sibiu

Cuvinte cheie: tromboz arter pumonar, infarct miocardic, noua definiie, troponina

Rezumat: Utilizarea troponinei pentru a detecta necroza miocitar este de acum bine cunoscut. Dar exist i cazuri de rezultate fals pozitive, n care judecata clinic i investigaiile paraclinice orienteaz diagnosticul. Prezentm cazul unui pacient n vrst de 54 ani care se prezint pentru dispnee sever, durere toracic anterioar, astenie major. O cretere a nivelului troponinei la valori de trei ori mai mari dect limita superioar admis normal la un pacient care a prezentat durere toracic anterioar, cu modificri electrocardiografice specifice pentru un infact miocardic acut a pus mari probleme de dignostic diferenial. Subliniem prin acest caz importana interpretrii corecte a creterii nivelului troponinei, fapt care duce la acurateea diagnosticului i la o atitudine terapeutic adecvat.

Keywords: pulmonary artery thrombosis, myocardial infarction, new definition, troponine

Abstract: The utility of troponine for detecting the myocitary necrosis is now well known. There are also cases of false positive results, but a good clinical judgment, together with complementary evaluation, will orientate the diagnosis. We present the case of a 54 years old patient which was admitted for dyspnea, thoracic pain and severe asthenia. An increase of the troponine at a level of three times over the limit which is considered to be normal, at a patient with electrocardiograph changes suggestive for acute myocardial infarction made the differential diagnosis very hard to establish. We underline the importance of a correct interpretation of the increasing of the troponine levels, fact which will bring to an accurate diagnosis and an adequate therapeutic attitude.

1Eminovici Gabriela Spitalul Clinic Judeean Sibiu, Secia Cardiologie, Bulevardul Corneliu Coposu 2-4, Sibiu, Romnia; e-mail: geminovici@ymail.com; tel +40-0722625639 Articol intrat n redacie n 04.01.2010 i acceptat spre publicare n 11.01.2010 ACTA MEDICA TRANSILVANICA Iunie2010; 2(2)49-52

ARTICOL TIINIFIC PREDOMINANT TEORETIC Prezentare de caz

Prezentm cazul unui pacient n vrst de 54 ani, internat n Departamentul de Terapie Intensiv al Seciei Cardiologie a Spitalului Clinic Judeean Sibiu, pentru urmtoarele motive: dispnee cu ortopnee, dureri toracice anterioare, astenie major.

Din antecedentele personale patologice ale pacientului reinem urmtoarele: stomac operat pentru ulcer gastric n urm cu 20 de ani, hemoroizi interni ligaturai cu benzi elastice, anemie sever posthemoragii hemoroidale, cu necesar transfuzional, n urm cu 2 ani. Pacientul este fumtor i consum alcool ocazional.

Examenul obiectiv la internare relev urmtoarele: pacient agitat, stare general alterat, cianoz perioronazal, transpiraii profuze, reci, supraponderal, saturaia oxigenului (SaO2) 80%, murmur vezicular fiziologic, sonoritate pulmonar, polipnee, raluri sibilante diseminate bazal bilateral, TA=100/60 mmHg, AV 100/min, zgomote cardiace ritmice, tahicardice, bine btute, fr sufluri supraadugate, jugulare turgescente, abdomen suplu, elastic, nedureros spontan i la palpare, tranzit intestinal prezent. Pentru precizarea diagnosticului i stabilirea conduitei ulterioare, am considerat necesare urmtoarele explorri complementare :

Examinri de laborator: Le 6900/mm3, He 4,33mil/mm3, Hb 13,2g/dl, Ht 41,9%, MCV 96,7fl, MCH 30,6 pg, Tr. 249000/mm3, glicemie 96 mg/dl, uree 26mg/dl, creatinina 0,82mg/dl, ac uric 8,3mg/dl, colesterol 147mg/dl, TG 214mg/dl, TGP 14u/l, TGO 13u/l, BT 1,48 mg/dl, BD 0,43 mg/dl, Na 142,8mEq/l, K 4,65mEq/l, TQ 15,7 sec (61,1%), INR

1,03, APTT 27,9 sec, Markeri cardiaci: Mioglobina 9,69 ng/ml (VN

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 2, 2010, pag. 50

fr ST supradenivelat (cu troponina pozitiv), n observaie infact miocardic acut (IMA) inferior i de ventricul drept. Insuficien respiratorie acut. Tabagism. Exist ns cel puin dou semne de ntrebare cu privire la: 1. substratul insuficienei respiratorii n condiiile n care mrimea infarctului, aspectul clinic i radiologic pulmonar nu este n concordan cu clasa Killip avansat. 2. discordana ntre severitatea dispneei (n concordan cu SaO2 sczut) i lipsa modificrilor majore ST-T (n condiiile descrise, patologia coronarian neputnd fi ncadrat ca i SCA cu ST supradenivelat).

Se practic ecografie Doppler n regim de urgen cu urmtoarele concluzii: HTP medie cu presiunea arterei pulmonare (PAP) sistolic de 65 mmHg, dilatarea cavitilor drepte cu semnul literei D prezent, aspect VD de solicitare acut cu hipo/akinezie, caviti stngi de dimensiuni normale, fr modificri notabile de cinetic, valve aortice i mitrale suple, funcionale, cu gradiente fiziologice, aorta de dimensiuni normale cu perei integri, pericard liber, VCI dilatat, 26mm, cu minim variaie inspiratorie. n plus, TAP dilatat: 28mm, cu posibil tromboz prebifurcaie (relativ dificil de apreciat n condiii tehnice particulare).

Figura nr 2. Aspecte ecocardiografice sugestive pentru tromboza pulmonar

Se solicit examen CT toracic nativ i cu substan de

contrast iv, care evideniaz: imagine de tromboz la nivelul arterelor pulmonare, bilateral, parial obstructiv, ce se extinde i la nivelul ramificaiilor lor n special pe arterele pulmonare lobare inferioare bilateral, predominent n dreapta. Mic nodul pulmonar unic, cu contur net localizat n lobul superior drept posterior, cu diametrul de 1 cm. Nu se evideniaz adenopatii mediastinale cu aspect patologic. Fr colecii pleurale. Ficat i glande suprarenale fr modificri.

Concluzia examenului CT: Tromboz pulmonar bilateral. Nodul pulmonar unic LSD.

n urma examinrilor clinice i complementare, am conturat diagnosticul pozitiv de: Tromboz pulmonar

bilateral. Nodul pulmonar unic lob superior drept. Insuficien cardiac congestiv NYHA II. Pneumonie interstiial. Stomac operat (pentru ulcer gastric). Hipertrigliceridemie. Figura nr. 3. Imagini CT sugernd trombembolismul pulmonar bilateral

Se pune problema diagnosticului suplimentar de infarct miocardic acut (IMA). Redefinirea infarctului miocardic statueaz c orice cantitate de miocard necrozat secundar ischemiei va fi interpretat ca i infarct miocardic (deci nu e nevoie de o cantitate substanial de miocard necrozat). n condiiile n care creteri ale troponinei sunt patognomonice pentru necroz miocitar, rezult c orice cretere i/sau scdere izolat a troponinei este suficient pentru a defini infarctul miocardic acut, recent sau n desfurare. n finalul definiiei, este precizat c aceast dinamic a biomarkerilor va fi acompaniat de cel puin unul dintre urmtoarele criterii: simptome, modificri EKG, criterii imagistice. Prin urmare, aceast definiie las loc de discuie: n ce msur o cretere tranzitorie a biomarkerilor nseamn sau nu infarct miocardic? La acest pacient, tipul 2 de infarct (datorat descreterii aportului de oxigen secundar hipoxemiei i hipotensiunii arteriale) rmne un diagnostic posibil. Dar n condiiile n care pacientul are factori de risc coronarieni i coronarografia nu a fost nc efectuat, ncadrarea n tipul 1 de

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 2, 2010, pag. 51

infarct nu poate fi n totalitate abandonat. n sfrit, este chiar posibil ca ambele s apar n acelai timp, n condiiile stresului i a situaiei procoagulante prezent la un pacient cu patologie sever , determinnd progresia acut a leziunii coronariene (tip 1 de infarct miocardic acut) concomitent cu afectare celular datorat hipoxiei sau hipoperfuziei de etiologie noncoronarian (tipul 2 de infarct miocardic acut). Ca prim msur terapeutic, s-a iniiat tromboliza cu Alteplase, pe care pacientul a tolerat-o bine, fr sngerri sau alte efecte adverse. Apoi, s-a instituit anticoagularea cu Heparin 5000 U n bolus, apoi heparin administrat pe injectomat, 1000UI /or, timp de 7 zile. Dup 5 zile de terapie cu heparin, s-a iniiat terapia cu acenocumarol per os 2mg/zi. La aceast schem de anticoagulare, s-au asociat i antiagregante plachetare, protectoare gastrice, antibiotice, bronhodilatatoare, oxigenoterapie. Evoluia sub acest tratament a fost favorabil, cu ameliorarea net a statusului respirator i hemodinamic (externat fiind cu SaO2 de 98%, TA 120/80 mmHg, AV= 80/min, recanalizare parial a trunchiului arterei pulonare i a ramurilor, PAP sistolic de 35mmHg, ECG cu persisten de unde q i faza terminal modificat. Prognosticul pe termen lung este relativ bun, innd cont de evoluia favorabil pe perioada spitalizrii. Recurena trombembolismului este ns posibil. Deasemeni considerm oportune investigaii suplimentare pentru definitivarea statusului coronarian (respectiv coronarografie, angio CT, scintigrafie miocardic) precum i al celui hematologic (examinri suplimentare n direcia unei eventuale trombofilii). Pacientul se externeaz dup 8 zile de spitalizare, cu urmtoarele recomandri: evitarea fumatului i a eforturilor fizice intense, combaterea stazei venoase prin evitarea imobilizrilor prelungite, diet hiposodat, tratament cu: Clopidogrel 75 mg/zi, Teofilin 200 mg/zi, protecie gastric. Datorit antecedentelor hemoragice (hemoragii hemoroidale, cu necesar transfuzional n urm cu 2 ani, stomac operat pentru ulcer gastric), recomandarea terapiei anticoagulante orale la domiciliu nu este lipsit de riscuri, dar o considerm momentan oportun. Pacientul se externez cu recomandarea reevalurii tomografice peste 6 luni, pentru urmrirea n dinamic a nodulului pulmonar solitar de la nivelul lobului superior drept (al crui aspect tomografic avea toate caracterele de benignitate).

DISCUII Conceptul cheie ncorporat n noua definiie a infarctului miocardic acut este interpretarea biomarkerilor n context clinic. Acest lucru a fost ilustrat prezentnd acest caz n care este dezbtut problema comun a interpretrii creterii biomarkerilor la pacieni spitalizai pentru patologie non coronarian (1). O cretere tranzitorie a troponinei la nivel de trei ori mai mare decat limita superioar admis normal, la un pacient care a prezentat durere toracic anterioar internrii, cu modificri ECG, a pus probleme de diagnostic diferenial. Interpretarea este dificil n condiiile n care este cunoscut posibila fals pozitivitate a troponinei (chiar i stresul sever izolat poate cauza ascensiuni de biomarkeri). Ne temem ns de posibilitatea omisiunii unui diagnostic sever (precum IMA). Cazul de fa este cel fericit al suprapunerii indicaiei terapeutice anticoagulante/fibrinolitice. Dar sunt citate n literatur ascensiuni fals pozitive n caz de disecie de aort sau AVC hemoragic n care tranarea diagnosticului devine absolut necesar din punct de vedere al terapiei (2). Mai mult, pacienii internai n terapie intensiv (cu astfel de ascensiuni fals pozitive), au adesea contraindicaii relative la anticoagulante, la

manevre invazive cardiace (sau intervenionale). Chiar i evaluarea noninvaziv a acestor pacieni poate fi limitat i chiar dac este practicat coronarografia, este posibil ca aceasta s nu poat decide dac episodul investigat este unul acut coronarian sau reprezint injuria miocardic n prezena unei patologii coronariene semnificativ dar stabil.(3) n sfrit, este chiar posibil ca ambele s apar n acelai timp, n condiiile stresului i a situaiei procoagulante prezent la un pacient cu patologie sever, determinnd progresia acut a leziunii coronariene (tip 1 de infarct miocardic acut) concomitent cu afectare celular datorat hipoxiei sau hipoperfuziei de etiologie noncoronarian (tipul 2 de infarct miocardic acut). n ciuda acestor probleme, n deciziile clinice i terapeutice, acest caz ilustreaz avantajul de a avea la dispoziie ncadrarea n tipul 2 de infarct miocardic. Este pus n discuie i extinderea i severitatea diagnosticului de infarct miocardic. Bazndu-se pe creteri relativ mici ale troponinei i modificri specifice ECG, mrimea impactului cardiac la acest pacient pare a fi mic, astfel nct ar fi nevoie de tehnici imagistice adiionale. Dar terminologia de tip 2 de infarct este aplicabil, chiar dac folosim precizri adiacente (ca posibil sau probabil). Este de asemeni cunoscut c nivelurile de troponin pot fi anormale n absena simptomelor, a modificrilor ECG sau a oricrei evidene de disfuncie miocardic sau afectare structural. ntr-adevr, ascensiuni tranzitorii ale troponinei pn la depirea limitei pot fi detectate la aproximativ un sfert pn la o treime dintre atlei la sfritul cursei, fr a putea fi evideniat vreo consecin patologic.(4,5) i totui, altfel dect la atleii sntoi, chiar cnd creterile biomarkerilor sunt mici la pacienii serios afectai, acestea nu pot fi ignorate. (6) Tipul 2 de infarct miocardic nu este echivalent ns cu injuria miocardic noncoronarian, incluznd deasemeni spasm coronarian sau embolie. Chiar dac aceste evenimente nu au legtur cu placa ATS, att spasmul ct i embolia sunt evenimente coronariene i au mai mult n comun cu placa instabil dect cu injuria miocardic indus de hipoxie, hipotensiune, miocardit etc. Pare de mai mare importan a clasifica evenimentele acute miocardice n coronariene i noncoronariene (n special din punct de vedere al strategiei terapeutice). n cazul de fa de exemplu, afectarea coronarian este posibil. Indicaiile de anticoagulare i intervenie invaziv exist n aceast situaie, dar nu ar fi necesare dac ar fi implicate doar alte mecanisme (hipoxie sau hipotensiune). (7) Ghidurile americane de abordare a anginei instabile i a SCA fr ST supradenivelat folosesc termenul de angin secundar, pentru a descrie creteri enzimatice precipitate de patologie extrinsec patului coronarian. Termenul de infarct miocardic secundar ar avea o serie de avantaje comparativ cu cel de infarct miocardic de tip 2. Disfuncia miocardic nou, clinic relevant lipsete adesea, astfel nct termenul de afectare secundar nu oblig la existena unei cicatrici semnificative (ca n infarctul miocardic). Astfel, pacientului de fa cu tromboz pulmonar nu i se va da sentina de infarct miocardic. Mai bine i s-ar spune c testele sale indic afectarea inimii n contextul TEP i dac datele ulterioare o vor cere, teste suplimentare vor fi efectuate. n final se poate concluziona c injuria miocardic este echivalent i va fi tratat ca i un test de stres pozitiv.

n concluzie, creterea troponinei pune probleme suplimentare de diagnostic i terapie ulterioar la acest pacient cu tromboz pulmonar. Pacienii ce sufer infarct miocardic n contextul altor afeciuni difer substanial n evoluie i prognostic comparativ cu cei ce sufer infarct miocardic acut iniial. Ghidurile americane pentru tratamentul pacienilor cu angin instabil i SCA fr ST supradenivelat promoveaz o

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 2, 2010, pag. 52

abordare agresiv a acestor entiti, dar fr a particulariza recomandrile pentru tipul 2 de infarct miocardic. Strategia terapeutic optim pentru aceti pacieni rmne oarecum incert. Prin includerea unui nou diagnostic este posibil a ncuraja progresul n terapia acestor bolnavi i interpretarea cu acuratee a creterilor troponinei.

BIBLIOGRAFIE

1. Gordon L. Pierpont and Edward O. McFalls. Interpreting troponin elevations: do we need multiple diagnoses? Eur. Heart J., January 2009; 30: 135 - 138.

2. Blich M, Sebbag A, Attias J, Aronson D, Markiewicz W. Cardiac troponin I elevation in hospitalized patients without acute coronary syndromes. Am J Cardiol (2008) 101:13841388.

3. Ammann P, Maggiorini M, Bertel O, Haenseler E, Joller-Jemelka HI, Oechslin E, Minder EI, Rickli H, Fehr T. Troponin as a risk factor for mortality in critically ill patients without acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol (2003) 41:20042009.

4. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE Jr at all. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarctionexecutive summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol (2007) 50:652726.

5. Jrgen Gravning and John Kjekshus. The perfect biomarker in acute coronary syndrome: a challenge for diagnosis, prognosis, and treatment. Eur Heart J 2008 29: 2827-2828.

6. Andrew E. Arai. False positive or true positive troponin in patients presenting with chest pain but normal coronary arteries: lessons from cardiac MRI. Eur. Heart J., May 2007; 28: 1175 - 1177.

7. Siniorakis E, Kirvassilis G, Exadactylos N. Intraoperative myocardial infarction in non-cardiac surgery: is a universal definition feasible? Eur Heart J. 2008 Feb;29(4):567-8.