ed asma med1
TRANSCRIPT
Medicaţia antiastmatică
Fl.Mihălţan
Antiastmatice-”controller”
Corticoizi inhalatorii Corticoizi sistemici Cromone Teofiline retard Beta 2 agonişti de lungă durată Anti-leucotriene
Medicaţia “controller”
Medicaţie zilnică Tratament de durată,controlul la
distanţă al bolii Agenţii antiinflamatori,agenţii
antialergici-cei mai eficaci Măsură de profilaxie secundară Nu în criză
Antiastmatice-”reliever”
Beta 2 agonişti de scurtă durată
Beta 2 agonişti orali de scurtă durată
Corticoizi sistemici Anticolinergice Teofiline cu durată scurtă de
acţiune i.v.
Medicaţia -”reliever”
Acţionează rapid
Administrate la nevoie
Terapia de bază pentru cuparea crizei
Nu au efecte de lungă durată
Corticoizii inhalatori-“controller”
Beclometazon dipropionat Budesonid Triamcinolon acetonid Fluticasone propionat Flunisolide
Corticoizii inhalatori-“controller”
Cei mai puternici antiinflamatori
Acţionează pe celule proinflamatorii,mediatori,etc.
Creşte răspunsul la beta agonist
Corticoizii inhalatori-“controller”
Dozele(g) Beclometazonă diprop.-200-1000 Budesonid-200-600 Flunisolide-500-2000 Fluticasone prop.-100-650 Triamcinolone acet.-400-2000
Corticoizii inhalatori-“controller”
Virtual eficace indiferent de vârstă şi severitate bolii
Reduce: simptomele de astm,hi- perreactivitatea,frecvenţa ata curilor,spitalizărilor,mortalitate
Ameliorează: funcţia; previne îngustarea căilor aeriene
Diminuă necesarul de corticoid oral Efecte reversibile după stopare
Corticoizii inhalatori-“controller”
Efecte secundare locale disfonie,răguşeală candidoză orofaringiană iritarea gât,tuse( datorită
aditivi,pudră) Legate de: doză,sensibilitatea
pacient,depunere orofaringe Reduse de: spacer,spălare gură
Corticoizii inhalatori-“controller”
Efecte sistemice: foarte rare, legate de absorbţia tract gastro-intest.
Efecte sistemice excepţionale-suprarenale, os,oculare
Medicaţie de elecţie în astmul bronşic
Corticoizii inhalatori-“controller”
Consideraţii generale: tratamentul de lungă durată administrare regulată postefect efectele adverse minore,nu impun
întrerupere terapie medicaţie de elecţie în toate
stadiile de astm(discutabil stad.I)-doze crescânde stadiul II-III
Corticoizii inhalatori-“controller”
Concluzii: Riscurile mici legate de utiliza rea
lor trebuie comparate cu riscul existenţei unui astm necontrolat
Poate contribui la diminuarea necesarului sau sevrarea de corticosteroid oral
Se pot utiliza în asociere cu corticoizii sistemici
Corticoizii sistemici-“controller”
Produse orale-tablete sau sirop prednison,prednisolon,metilprednis
olon,etc. efecte mineralcorticoide minime
Produse injectabile i.m.,i.v. metilprednisolon etc. hemisuccinat de hidrocortizon
Corticoizii sistemici-“controller”
Acţiune antiinflamatorie puternică Mecanismele de acţiune simi- lare
cu ale corticoizilor topici
Efectele secundare mult mai evidente
Corticoizii sistemici-“controller”
Indicaţiile: exacerbările de astm tratamentul scurt “ de şoc” -con trolul
rapid al astmului cronic declinul gradual al unui astm cu
tratament corect tratamentul pe termen lung al
astmului cronic în stadiul IV,status astmaticus
Corticoizii sistemici-“controller”
Doze: 0,5-1 mg per kgcorp folosire doze minime schimbare doze gradual şi lent creştere doze la infecţii
severe,traume,intervenţii chirurgicale,tratament dentar
tratament zilnic sau alternativ administrare matinală
Corticoizii sistemici-“controller”
Efecte secundare:
folosire scurtă durată :perturbare metabolism glucoză, apetit,greutate,TA,retenţie apă, schimbare dispoziţie,ulcer gastric, necroza capului femural
Corticoizii sistemici-“controller”
Efecte secundare: folosire îndelungată osteoporoză,fracturi spontane HTA,diabet zaharat,obezitate,
cataractă,subţiere piele, simpto me gastro-intesinale,tulburări mentale(euforie,depresii,manii),Cushing,slăbiciune musculară,oprire creştere,
Supresia suprarenalei
Corticoizii sistemici-“controller”
Precauţii pacienţii care prezintă astfel de
tulburări sechele tuberculoză infecţii cu herpes virus,varicelă induce dependenţă
Corticoizii sistemici-“controller”
Consideraţii terapeutice nu este terapie de primă inten- ţie
decât în mod excepţional efectul terapeutic persistă mai mult
decât cele metabolice 7-14 zile suficiente pentru eva luarea
prezenţei răspunsului astmul corticodependent-cu 5 mg
săptămână
Corticoizii sistemici-“controller”
Concluzii lipsa răspuns la corticoizi-astm
corticorezistent,complianţă săracă,farmacocinetică anormală,leziuni căi aeriene ireversibile,anomalii de gluco receptori,
în cazuri extreme administrare în exces de preferat decît sub dozare “switch” terapia
Cromone-“controller”
Cromoglicat disodic (administrare via aerosol dozator-20 mg/puf,Spinhaler ,nebulizator)
Nedocromil sodic(administrare via aerosol dozator
2mg/puf)
Cromone-“controller”
Acţiune slabă antiinflamatorie Acţiune puternică antialergică Stabilizatori mastocitari Inhibă activarea nervi senzoriali Inhibă celule inflamatorii(eozino
fil,macrofag,neutrofil) Inhibă indirect efect alergen, efort,aer
rece,SO2, bradikinină
Teofiline retard-“controller”
Cele mai importante metilxantine utilizate în astm
Efect antiinflamator mai mic şi imunomodulator la doze mai mari
Efect bronhodilatator la dozele obişnuite
Efect pe hiperreactivitatea bronşică
Teofiline retard-“controller”
Administrare-orală sau parenterală Forme de prezentare-tablete de la
100-600 mg Recomandarea de familiarizare cu
un produs şi a nu se încerca trecerea de la un produs la altul
Teofiline retard-“controller”
Inhibă fosfodiesterazele Inhibă reacţia imediată şi tardi vă Relaxează musculatura netedă, stimulează contracţia diafrag mului
Teofiline retard-“controller”
Concentraţia serică-5-15g/ml Doza toxică apropiată de cea
terapeutică Efecte secundare în trepte:-greaţă,vomă,tahiaritmii,agitaţie-cefalee,hiperxcitabilitate neuro
musculară,,insomnii,gastralgii, diureză crescută,tulburări de comportament-convulsii
Teofiline retard-“controller”
Monitorizare Clearance crescut de :inductori
enzimatici(RMP,fenobarbiturice),fumat,vârste mici,diete bogate proteine,sărace în carbohidraţi
Clearance scăzut de :inhibitori enzimatici(macrolide,cimetidina.Insuficienţe cardiace, hepatice, pneumonii,infecţii virale, vacci nări,bătrâni
Teofiline retard-“controller”
Bronhodilatator adiţional la cei cu steroizi inhalatori
Ameliorează funcţia pulmonară Astmul nocturn Astmul în treapta a II-a,aIII-a,a-IV-a După ce corticoizii topici şi beta2
agoniştii au eşuat
Teofiline retard-“controller”
Dozare riguroasă creştere treptată a dozelor scăderea lor cu 25% din doza dacă
apar efecte adverse monitorizare clinică,PEF ,teofili
nemiei de preferat administrările unice sau
de două ori pe zi-complianţa
Beta 2 agoniştii de lungă durată-”controller”
Salmeterol
Formoterol
Bambuterol
Beta 2 agoniştii de lungă durată-”controller”
Modalităţi de administrare inhalatorie-aerosol
dozator,nebulizare orală-tablete sau sirop Durata de acţiune: 12 h Forme de prezentare:aerosol
dozatoare,tablete
Beta 2 agoniştii de lungă durată-”controller”
Mecanisme de acţiune relaxează musculatura netedă inhibă răspunsul imediat şi tardiv scade permeabilitatea vasculară efect antiinflamator mai mic,creşte
clearance mucocialiar modulează eliberarea de mediatori din
bazofil,mastocit
Beta 2 agoniştii de lungă durată-”controller”
Administrare 1-2 pufuri la 12 h Trebuie însoţiţi de antiinflamat oare Nu se administrează în criză Tabletele -dacă nu acceptă sau nu
administrează corect aerosolii
Beta 2 agoniştii de lungă durată-”controller”
Efectele secundare similare cu beta 2 agoniştii de
scurtă durată stimulare cardiovasculară stimulare musculatură-tremor hipokaliemie efecte mai mici pentru aerosoli
Beta 2 agoniştii de lungă durată-”controller”
Indicaţii: ca tratament de lungă durată asociat corticoizilor topici pentru a economisi administra rea
de beta 2 agonişti de scurtă durată astmul nocturn astmul la efort; astm necontro lat
Anti-leucotriene-”controller”
Agenţi folosiţi relativ recent
Montelukast Zafirlukast
Anti-leucotriene -”controller”
Acţiune: inhibă receptorii leucotrienelor inhibă bronhoconstricţia reduc răspunsul indus de aler -gen,
efort,aer rece şi aspirină efecte antiinflamatoare uşoare reduc inflamaţia eozinofilică
Anti-leucotriene -”controller”
Formă orală Dozare Administrare- Montelukast-o tabletă 10 mg pe zi Zafirlukast-2 tablete
Beta 2 agonişti de scurtă durată-”reliever”
Salbutamol(albuterol) Fenoterol Terbutalina,etc
Beta 2 agonişti de scurtă durată-”reliever”
Sub formă de aerosol dozatoare,turbohaler
Tablete(slow-release),sirop-Salbutamol,Terbutalina
Nebulizare Pudră
Fiole cu administrare s.c(terbutalina)
Beta 2 agonişti de scurtă durată-”reliever”
Doze: astmul stabil doze minime 100-200g astmul cu obstrucţii severe-4000 g-
până la 20 de pufuri relaţie doză-răspuns administrare la nevoie tendinţa de supradozare
Beta 2 agonişti de scurtă durată-”reliever”
Pe receptori-relaxare musc.netedă căi mari şi mici
Stabilizator mastocitar (protejant reacţia imediată şi tardivă şi efort)
exudarea plasma,reflexele colinergice,elib,peptide inflam.
clearance mucociliar fără efect pe astmul cronic
Beta 2 agonişti de scurtă durată-”reliever”
Toleranţă foarte bună-poate induce tahifilaxie Contraindicate:tulburări de ritm grave Efecte adverse: tremurături, tahicardie,palpitaţii,agitaţie Hipokaliemie Hipoxemie(vasodilataţie) Agravare astm la doze foarte mari
Beta 2 agonişti de scurtă durată-”reliever”
Beta 2 agoniştii orali au efecte adverse ca de ex.stimularea cardiovasculară,tremurăturile,hipokaliemia şi iritabilitatea mai semnificative ca la alte terapii
Indicaţi la bolnavii care nu sunt capabili să utilizeze medicaţia inhalatorie
Beta 2 agonişti de scurtă durată-”reliever”
Anterior unor stimuli declanşatori-efort,alergen
Înlăturare imediată simptome Marker de severitate(posibil
creştere morbiditate, mortalitate) i.v-astmul sever-pericol deces
Beta 2 agonişti de scurtă durată-”reliever”
Concluzii: nu există incompatibilitate cu beta
2 agoniştii de lungă durată anxietatea indusă pacienţilor
nefondată comparativ cu efectele corticoterapiei parenterale
Corticoizi sistemici-i.v.”reliever”
Hemisuccinat de hidrocortizon
Metilprednisolon
Corticoizi sistemici-”reliever”
Acţiune-efectele corticoterapiei sistemice
Administrare i.v. Doze-200 mg la 4-6 h-hemisucci
nat -100 mg la 6 h
metilprednisolon
Corticoizi sistemici-”reliever”
Efecte adverse-vezi corticoizi orali Utilizare: astmul sever-terapia
bronhodilatatorie inadecvată exacerbarea de astm ,astm
ameninţător de viaţă
Corticoizi sistemici -”reliever”
Concluzii este vorba de o terapie utilizată în
exces-nemotivată durata utilizării şi reducerea
dozelor depinde de răspunsul pacientului şi de trecutul său
se poate trece ulterior pe corticoterapie orală sau inhalatorie
Anticolinergice-”reliever”
Ipratropium bromid(20/40/g/puf) Oxitropium bromid(100 g/puf)
Asocieri-cu fenoterol,
Anticolinergice-”reliever”
Antagonist de receptori muscarinici
Inhibă bronhoconstricţia reflexă Efect mic antiinflamator,pe mas
tocite,exudarea vasculară, mediatori
Anticolinergice-”reliever”
Administrare în aerosoli, nebulizare Doze: 1-2 pufuri la nevoie până la 8 pufuri de 20g-0,5 mg
Administrare regulat sau la nevoie Relaţie doză-răspuns
Anticolinergice-”reliever”
Toleranţă foarte bună,fără fenomene de tahifilaxie
Efecte adverse:uscăciunea gurii,disurie,constipaţie
creştere vâscozitate spută gust amărui glaucom bronhoconstricţie
paradoxală(nebulizare)
Anticolinergice-”reliever”
Utilizare:astm nocturn În astmul sever ca alternativă
pentru beta 2 agonişti La pacienţii cu doze mari corticoizi
inhalatori-efect adiţional La bătrâni cu probleme diagnostic
diferenţial cu BPOC
Anticolinergice-”-”reliever”
Concluzii: astmul bronşic nu reprezintă
indicaţia de elecţie avantajul uneori al asocierii cu
beta 2 agonişti mai puţin eficace în astmul
cronic,utilizabil în astmul acut
Teofiline de scurtă durată i.v.-”reliever”
Aminofilina
Teofiline de scurtă durată i.v.-”reliever”
Mecanisme de acţiune similare cu teofilinele
Efectul se instalează mult mai rapid
Bronhodilatator mai slab decât beta 2 agoniştiFluctuaţii ale concentraţiei serice
Teofiline de scurtă durată -”reliever”
Administrare-i.v.,orală? Doze de încărcare 7mg/kg până la
250 mg în 20 min menţinere 0,5-1 mg/kg Se poate asocia cu teofiline retard
dar atenţie la monitorizarea teofilinemiei şi a reacţiilor adverse
Teofiline de scurtă durată i.v.-”reliever”
Toleranţă bună Reacţii minore -
tahicardie ,tremurături,hipotensiune la injecţii rapide
Efecte adverse similare cu teofilinele Supradozare-
greaţă,vomă,aritmii ,convulsii
Teofiline de scurtă durată i.v.-”reliever”
Indicaţii în caz de inaccesabilitate beta 2
agonişti pretratament la astmul la efort controversate în exacerbarea de
astm
Teofiline de scurtă durată -”reliever”
Concluzii adăugarea lor poate creşte mortalitatea nu se pretează la tratament cronic poate susţine funcţia între prizele de beta2 agonişti creşte efectele secundare adăugată beta 2 agoniştilor se exagerează utilizarea şi sunt subdozate
Terapia ideală-I
Controlul şi nu vindecarea astmului
Simptome minime(nocturne) Minimalizarea exacerbări Diminuare solicitări servicii de
urgenţă
Terapia ideală-II
Minim necesar de medicaţie (beta 2 agonişti)
Fără limitarea activităţilor,efort Variaţie PEF circadian sub 20% Normalizare PEF Minimalizarea efecte adverse