cpk

DECLARATIE

Subsemnatul ______________________________ CNP ___________________ ,

domiciliat in ______________________ , str. _________________________ , nr. ____ ‚

bloc ____ , scara ___ , etaj ___ , ap. ___ , județul ________ , telefon _______________ ,

cunoscând prevederile art. 292 din Codul Penal cu privire la falsul in declarații, declar pe

propria răspundere ca afecțiunea pentru care solicit îngrijiri medicale la domiciliu nu a

apărut in urma unei boli profesionale, a unui accident de munca sau sportiv.

Data Semnătura