declaratie inainte de plata

COD: F-7.5.1-14/06 REV.: 1 Valabil de la: 15.07.2013 Pag.: 1 / 1 Direcţia Centrală/Sucursala/Agenţia ..................................…................. Asigurat: ..........................................................................................… Poliţa nr.: ............................. emisă de .............................................… Dosar daună nr: ......................................................... Data .......................................................................... DECLARAŢIE Subsemnatul……………………..……………………………...................….... în calitate de………………………………………………….........… declar că prin primirea sumei de (cifre şi litere) .......................................................................................................................... care reprezintă despăgubirea integral cuvenită, ca urmare a evenimentului (daunei) produs(e) în data de ………….........…, nu mai am nici o pretenţie sau drept în legătură cu paguba respectivă. Am luat la cunoştinţă de modificarea sumei asigurate ca urmare a plăţii despăgubirii. Solicit / nu solicit reîntregirea sumei asigurate ca urmare a plăţii despăgubirii. ASIGURAT (semnătura şi ştampila) ...........................................

Upload: florin-damian

Post on 19-Nov-2015

5 views

Category:

Documents

0 download

Report

Download

Embed Size (px):

DESCRIPTION

hjhjhjhjhjhjhjgjhjg

TRANSCRIPT

COD: F-7.5.1-14/06 REV.: 1 Valabil de la: 15.07.2013 Pag.: 1 / 1

Direcia Central/Sucursala/Agenia ................................................... Asigurat: .......................................................................................... Polia nr.: ............................. emis de ............................................. Dosar daun nr: ......................................................... Data ..........................................................................

DECLARAIE Subsemnatul......................... n calitate de......... declar c prin primirea sumei de (cifre i litere) .......................................................................................................................... care reprezint despgubirea integral cuvenit, ca urmare a evenimentului (daunei) produs(e) n data de ........., nu mai am nici o pretenie sau drept n legtur cu paguba respectiv. Am luat la cunotin de modificarea sumei asigurate ca urmare a plii despgubirii. Solicit / nu solicit rentregirea sumei asigurate ca urmare a plii despgubirii.

ASIGURAT (semntura i tampila) ...........................................