COD: F-7.5.1-14/06 REV.: 1 Valabil de la: 15.07.2013 Pag.: 1 / 1

Direcia Central/Sucursala/Agenia ................................................... Asigurat: .......................................................................................... Polia nr.: ............................. emis de ............................................. Dosar daun nr: ......................................................... Data ..........................................................................

DECLARAIE Subsemnatul......................... n calitate de......... declar c prin primirea sumei de (cifre i litere) .......................................................................................................................... care reprezint despgubirea integral cuvenit, ca urmare a evenimentului (daunei) produs(e) n data de ........., nu mai am nici o pretenie sau drept n legtur cu paguba respectiv. Am luat la cunotin de modificarea sumei asigurate ca urmare a plii despgubirii. Solicit / nu solicit rentregirea sumei asigurate ca urmare a plii despgubirii.

ASIGURAT (semntura i tampila) ...........................................