1

PNEUMONIILE ACUTE

1.Definiţie:pneumonia acută (pa) reprezintă un proces inflamator acut al parenchimului pulmonar.2.Clasificare:-anatomică: interstiţiale, lobulare, (bronhopneumonie), lobare-etiologică: infecţioase, neinfecţioase-după modalitatea de contaminare: primitive/secundare comunitare/nozocomiale

2

3.Etiologie3.1.Factori favorizanţi: vârsta mică, prematuritatea, bolile carenţiale, bolile cronice, imunodeficienţele, îngrijirile necorespunzătoare.3.2.Factori determinanţi3.2.1.Infecţii:virale, bacteriene, micotice, parazitare3.2.2.Alte cauze (neinfecţioase):aspiraţie de alimente, hidrocarburi, acid clorhidric; alergeni, radiaţii ionizante

3

Etiologia predominantă a pneumoniilor primitive, în funcţie de vârstă

vârsta Bacterii, chlamidii,micobacterii, alte

virusuri

nou-născut streptococ Bgram neg.(E.coli)

VHS,VVZ,CMVVSR

1-3 luni Chlamydia tr.gram neg., Pn.carinii

VSR

4 luni-5ani Haemophilus infl.Pneumococ

VSRV.paragripal

Peste 5 ani PneumococMycoplasma

V.GripalAdenovirus

4

4.Patogenie/fiziopatologie4.1.Pneumonii bacteriene: agent patogen – cale aerogenă (rar hematogenă) – depăşirea barierelor - alveole – producere exsudat, infiltrat inflamatorperete alveolar, scăderea sintezei surfactant – scăderea complianţei, microatelectazie – şunt intrapulmonar ← mecanisme de apărare (vasodilataţie, aflux PMN, acţiunea macrofagelor alveolare).

5

4.2.Pneumonii virale: agent patogen – afectarea căilor aeriene mici (disfuncţie ciliară, descuamaţie celulară, contracţie musculaturii netede) – obstrucţie (atelectazie/hiperinflaţie) – infiltrat mononuclear în interstiţiu apoi alveole – perturbare V/P

- suprainfecţie bacteriană - hiperreactivitate căi respiratorii

6

5.Tabloul clinicDebut - brusc - insidios (în continuarea IACRS)5.1.Sindrom infecţios: febră, alterarea stării gen.5.2.Sindrom respirator- funcţional:tuse, dispnee cu polipnee, semne de

efort respirator, cianoză, durere toracică- fizic: sindrom de condensare, raluri alveolare în

focare multiple, absenţa modificărilor stetacustice.

7

5.3.Sindrom cardiovascular- insuficienţă cardiacă dreaptă (cpa)- insuficienţă circulatorie periferică

5.4.Alte manifestări: agitaţie, somnolenţă, convulsii, vărsături, diaree, dureri abdominale, etc.

8

6.Examene paraclinice- localizarea procesului: Rgr pulmonară- etiologie: hemograma, VSH/PCR, examene

bacteriologice, virusologice, micologice, IDR PPD- gravitate/complicaţii: gaze sanguine, Astrup,

ionogramă, EKG, EEG

9

7.Diagnostic- de boală- localizare (forma clinico-radiologică)- etiologie - gravitate/complicaţii- teren/factori favorizanţi

10

8.Diagnostic diferenţial- pneumonia bacteriană/virală- bronşita acută- bronşiolita- astm bronşic (în criză)- tuberculoza pulmonară- atelectazie- aspiraţie (suc gastric, corp străin)- MCC cu/fără insuficienţă cardiacă..- malformaţii pulmonare- fibroza chistică

11

Diagnostic diferenţial nou născut- BMH- aspiraţii meconiale- MCC- hipertrofie timus- hernie diafragm.

12

Pneumonia bacteriană vs. virală semne/simptome pn.bacteriene pn.virale

ancheta epidemiologică

- + (deseori)

debut brusc progresiv

stare generală alterată uşor modificată

febra mare medie/moderată

tusea productivă uscată

13

semne/simptome pn.bacteriene pn.virale

semne fizice raluri fine în focars.condensare

lipsesc,uneori wheezing

alte semne ileus, colaps rash, diaree

radiologie opacităţi lobulare,lobarepleurezieabces/pneumatocel

desen pbvatelectazie

14

9.Complicaţii- insuficienţa respiratorie- pleurezie- abces pulmonar- pneumatocele- tulburări metabolice (deshidratare, acidoză,

diselectrolitemie)- hematologice (hemoliză, trombocitopenie, CDI)- neurologice (meningoencefalită)- digestive (enterocolită)- suprainfecţie bacteriană

15

10.Tratament10.1.Igieno-dietetic: microclimat (20-22oC, umiditate crescută) modificarea frecventă a poziţiei, hidratare adecvată, alimentaţie,adaptată la toleranţă dig.10.2.Etiologic10.2.1.Tratamentul etiologic de primă intenţie- pneumonie virală: fără antibiotic (excepţie sugar sub 6 luni, cu handicap biologic, forme clinice grave).

16

- nou-născut în primele 7 zile: ampicilină sau penicilină +genta.- nou-născut după 7 zile: oxacilină+gentamicină- 1- 3 luni forme severe: cefalosporine 3 forme medii: eritromicin- 4 luni – 5 ani forme severe: cefalosporine 2 sau 3 forme medii: ampicilină sau amoxi.- peste 5 ani pneumonie lobară:penicilin pneumonia atipică:eritromicin, cloramfenicol

17

10.2.2.Tratamentul etiologic de continuare- în funcţie de evoluţie şi rezultatul ex.bacteriologic: schimbare sau continuare- durata: 7-10 zile (Chlamydia 14 zile, pleurezie 3-4 săptămâni)

18

10.3.Tratamentul patogenetic- insuficienţă respiratorie: oxigen, fluidificante, bronhodilatatoare, aspiraţie, corectarea acidozei- cord pulmonar acut: oxigen, tonicardiace- drenajul cavităţii pleurale

19

10.4.Tratamentul simptomatic- antitermice: paracetamol 30-50 mg/kg/corp/zi 4-

6 prize - combaterea agitaţiei: diazepam 0,5

mg/kg/corp/zi în 3-4 prize, fenobarbital 3-5 mg/kg/corp/zi

- antitusive/expectorante

20

Particularităţi clinice, paraclinice şi terapeutice în diferite forme etiologice de pneumonii

11.Pneumoniile virale- virusurile reprezintă cea mai frecventă cauză de pneumonie la copil: VSR, paragripale 1,2,3, gripale A,B, adeno- caracter epidemic- debut după IACRS- stetacustica săracă, uneori wheezing- afectarea altor segmente: laringită, bronşită

21

- tabloul clinico-radiologic:pneumonie interstiţială ± atelectazie segmentară sau lobară- tratament antiviral: sugar cu formă gravă, copii cu imunodeficienţe, MCC, displaziebronhopulmonară (ribavirin-VSR, amantadin-gripa A, aciclovir-VHS, VVZ)- problema antibioterapiei

22

12.Pneumoniile cu bacterii, chlamydii şi mycoplasme12.1.Forme clinico-radiologice 12.1.1.Bronhopneumonia (pn.lobulară)- caracteristic pentru 0 – 3 ani şi imunodeficienţi - tablou clinic sever, raluri crepitante şi subcrepitante diseminate, radiologic opacităţi macro şi micro-nodulare diseminate uniform în ambele câmpuri pulmonare, teste bioumorale orientative pentru etiologie bacteriană

23

12.1.2.Pneumonia (francă) lobară:- copil mare: debut brusc cu febră, herpes, tuse, junghi toracic- sindrom de condensare: matitate/submatitate, suflu tubar, raluri crepitante → subcrepitante- radiologie: opacitate lobară/segmentară

24

12.1.3.Pneumonia complicată cu pleurezie:- tablou iniţial de pneumonie, se asociază sindrom pleuretic: matitate, abolire murmur vezicular, suflupleuretic- examen radiologic, puncţie pleurală.

25

12.1.4.Pneumonia complicată cu abces pulmonar:- tabloul dominat de sindromul toxiinfecţios ± vomică, halenă fetidă- radiologic: imagine cavitară, cu perete gros, cu nivele hidroaerice

26

12.2.Forme etiologice:- clinic ne orientă după vârsta şi semne asociative- paraclinic frotiuri şi culturi din produsepatologice, tehnici pentru evidenţierea antigenelorbacteriene

12.2.1.Pneumonia cu streptococ B:- caracteristic pentru nou-născut, debut în primeleore (tip I şi II) sau după câteva zile (tip III).Deseori la mamă se constată amniotită.

27

- tabloul de insuficienţă respiratorie severă,colaps, persistenţa circulaţiei fetale, asocieremeningită- dg.diferenţial: boala membr.hialină- tratament:penicilină + gentamicină- prognostic sever

28

12.2.2.Pneumonia pneumococică- tablou de br.pneumonie la sugar, pneumonialobară, la vârste mari, 20% se complică cu pleurezie- tratament: penicilină - persoane cu risc:splenectomizaţi,deficienţe imune (vaccinarea)

29

12.2.3.Pneumonia cu Haemophilus influenzae- mai frecvet la vârstele mici (4luni - 5 ani) - tablou de bronhopneumonie sau pneumonie lobară, 50% se complică cu pleurezie- alte determinări: epiglotită, meningită- tratament: ampicilină + cloranfenicol sau cefalosporină generaţia II

30

12.2.4.Pneumonia cu Chlamydia tr.- sugar mic 1-3 luni- tuse chintoase, polipnee, tiraj dar afebril, stare generală bună, conjunctivită- paraclinic pneumonie interstiţială, hipereozinofilie- tratament: eritromicin 14 zile

31

12.2.5.Pneumonia cu Mycoplasma pn.- şcolari: debut pseudogripal lent- tuse chintoasă, raluri bronşice ± wheezing ±manifestări extrapulmonare (artralgii, mialgii, anemia hemolitică, trombocitopenie)- Rx: desen interstiţial accentuat + opacitate subsegmentară, slab conturată, de intensitate moderată- aglutinine la rece (50-70%),RFC, demonstrarea atc.specifici (ELISA)- tratament: eritromicin, tetraciclin 10 zile.

32

12.2.6.Pneumonia strafilococică:- nou-născut, sugar, copiii mici: debut banal(rinofaringită), pneumonie interstiţială – agravarebruscă- tablou de pneumonie gravă cu paloare foarteaccentuată, stare hipertoxică, colaps, meteorism

33

- radiologic: evoluţie stadială rapidă (interstiţială – abcedare – pleurezie – formare de pneumatocele)- prognostic rezervat- tratament: antibiotice penicilinazo-rezistente (oxacilin, cefazolin, nafcilin) ± pentru tulpini meticilinazo-rezistente (vancomicin) 3săptămâni.

34

13.Pneumoniile parazitare13.1.Pneumonia cu Pneumocystis carinii- survine exclusiv la gazdele cu deficit imun,primitiv sau dobândit- la sugari realizează pneumonie interstiţială cuplasmocite (tipul 1, forma epidemică)- la copilul mare şi adult realizează o boală alveolară, descuamativă (tipul 2, forma sporadică)

35

- debut insidios cu tahipnee, fără febră (tipul 1) saudebut acut febril (tipul 2), continuată cu dispnee, tiraj, tuse- perioada de stare: insuficienţă respiratorie severă cu tahipnee 100 – 120/min, tiraj, tuse chinuitoare,cianoză, oxigenodependenţă;stetacustic nu se percep raluri; semne de insuficienţă cardiacă şi suferinţă neurologică.

36

- investigaţii etiologice: lavaj bronhoalveolar/secreţie laringotraheală/ biopsie pulmonară →examen microscopic cu coloraţie Gömöri,albastru de toluidin (chiste), coloraţie Giemsa (trofozoizi); atc monoclonali marcaţi cu fluoresceină, PCR

- stabilirea gravităţii: gaze sanguine, Astrup

37

- investigarea stării imunităţii şi a bolii iniţiale (HIV,malignităţi, prematuritate, etc.)- investigaţii generale biohematologice şi bacteriologice (hemograma, VSH, PCR, creatinină, transaminaze, hemocultură, etc.

38

- examen radiologic: opacităţi omogene perihilare evoluţie spre periferie→opacitate omogenă aîntregului câmp pulmonar, ştergerea conturului cardiac (aspect de “geam mat”), uneori emfizem bazal şi retrosternal.

- dg.pozitiv: manifestările clinice demonstrarea parazitului în plămân modificările radiologice

39

- dg.diferenţial: pneumonii bacteriene şi virale TBC pulmonar fibroza pulmonară hemosideroza pulmonară histiocitoza boala incluziilor citomegalice

- evoluţie: sub tratament precoce vindecare 8090%, netratată este constant fatală; recidive posibile după câteva luni 10-15%

40

- complicaţii:suprainfecţii bacteriene şi CMV accidente mecanice formare de membrană hialină- tratament etiologic: TMP-SMX 30/100 mg/kg/zipo sau pev1h 10 - 21 zile; pentamidin 4 mg/kg/corp/zi pev1h.- tratament patogenetic: oxigen, ventilaţie asistată,corticoterapie, reechilibrarehidroelectrolitică şi acidobazică

41

- alte: gama globulină, antibiotice, transfuzii, nutriţie adecvată, tratamentul complicaţiilor mecanice

- profilaxie la pacienţii cu risc: TMP-SMX 3 zileconsecutive sau alternative pe săptămână