curs metode si tehnici de reeducare neuromotorie manolel

1

UNIVERSITATEA „VASILE ALECSANDRI” DIN BACĂU

DEPARTAMENTUL ID – IFR

FACULTATEA DE ŞTIINŢE ALE MIŞCĂRII, SPORTULUI ŞI

SĂNĂTĂŢII

SPECIALIZAREA KINETOTERAPIE ŞI MOTRICITATE

SPECIALĂ

METODE ŞI TEHNICI DE REEDUCARE

NEUROMOTORIE

AUTOR:

LECTOR UNIV. DR. LĂCRĂMIOARA MANOLE

AN UNIVERSITAR 2009 – 2010

2

Reflexele elementare

Definiţie

Mişcarea reflexă este un răspuns motor la o stimulare senzitivă sau

senzorială.

a) Suportul său fiziologic este un circuit care cuprinde:

- fibre senzitive (aferente) care transmit sistemului nervos central

informaţiile primite de către receptorii periferici,

Inervaţia senzitivă:

În zona centrală a fibrelor intrafuzale - terminaţia anulospirală - receptor

primar fibre I a

receptor secundar - ca un buchet ( eflorescenţa Ruffini) plasat spre periferia

fibrei intrafuzale

Căile aferente senzitive fibra Ia - de la receptorul anulo-spiral

Fibra IIa - de la receptorul secundar -

formaţiunea Ruffini

De la organul tendinos Golgi (un proprioreceptor aflat în tendon, lângă

joncţiunea acestuia cu muşchiul) pornesc aferenţe din fibre mielinice groase

tip Ib spre motoneuronii alfa.

- fibre motorii (eferente): motoneuronii tonici sau fazici care vor activa un

organ receptor (muşchiul tonic sau fazic).

Inervaţia motorie - căile eferente motorii gama către fusul muscular

- zona polară - fibrele de la neuronii gama

dinamici;

- zona juxtaecuatorială - fibrele de la

neuronii gama statici;

b) Căile reflexe sunt integrate la nivel medular dar ele transmit informaţii

centrilor nervoşi supraiacenţi. Ele sunt, de asemenea, supuse controlului centrilor

supra-segmentari (trunchi cerebral, talamus, nuclei cenuşii, cortex cerebral,

cerebel).

Celulele nervoase din cornul anterior - MOTONEURONII ALFA;

- MOTONEURONII GAMA - de la

care pornesc fibre tip A gama pentru

fusul muscular;

- Celule RENSHOW - ale sistemului

inhibitor;

- neuronii intercalari.

Unitatea miotatică (bucla gama şi circuitul golgi)

3

Diferitele categorii de receptori periferici care stau la baza

unei activităţi reflexe

Receptorii senzitivi exteroceptivi provoacă reflexele conştiente cu punct de

plecare cutanat.

Receptorii proprioceptivi provoacă reflexele proprioceptive conştiente sau

inconştiente:

- În capsule şi ligamente: mecanoreceptori care informează asupra poziţiei

articulaţiilor, direcţiei şi vitezei deplasărilor cât şi a variaţiei presiunilor intra-

articulare.

- În muşchi: fusuri neuro-musculare sensibile la gradul de întindere al

muşchilor şi la viteza de întindere.

Fusul muscular - organ receptor specializat - funcţionează independent

de conştiinţa noastră;

(formaţiune fusiformă în interiorul căreia sunt 3 -10 fibre musculare care

se numesc intrafusale; 0,7- 4 mm lungime şi 0,1- 0,2 mm lăţime; se află

printre fibrele musculare)

- În tendoanele muşchilor: corpusculii Golgi, sensibili la întinderea

tendonului (prag foarte ridicat).

4

Reflexul miotatic (reflex monosinaptic)

• Definiţie: contracţie reflexă a unui muşchi provocată de propria sa

întindere.

• Suport: o buclă din doi neuroni.

• Receptorul: fusul neuro-muscular: fibră musculară diferenţiată, cu

lungime de câţiva milimetri, plasată în paralel în raport cu alte fibre musculare.

Există două tipuri de fusuri neuro-musculare:

- Fibrele cu sac nuclear: sensibile la viteza de întindere.

- Fibrele cu lanţ nuclear: sensibile la intensitatea unei întinderi menţinute

constant.

Descrierea unui fus neuro-muscular:

- Cele două extremităţi ale fusului sunt constituite din fibre striate.

- Partea mediană a fusului reprezintă porţiunea senzitivă, sensibilă la

întindere.

• Aferenţa: fibra Ia: fibre cu diametrul gros (viteza rapidă de transmitere a

influxului nervos: 90-110 m/s)

• Eferenţa: motoneuronul alfa: Fiecare fibră Ia face sinapsă cu un mare

număr de motoneuroni alfa.

5

• Modul de funcţionare:

- Când muşchiul se află în repaus: se înregistrează în fibrele Ia o descărcare

ritmică de impulsuri de joasă frecvenţă dovada activităţii receptorilor fusoriali.

- Cu alungirea pasivă a muşchiului, descărcarea impulsurilor creşte.

- În timpul contracţiei musculare, se produce o fază de linişte în fibrele Ia.

• Concluzii: - Atunci când muşchiul este în repaus, fusurile neuro-

musculare descarcă impulsuri în permanenţă: aceasta indică că circuitele miotatice

sunt constant active (originea tonusului bazal).

- Reflexul miotatic se opune deci modificării lungimii muşchiului: înainte

de a rezulta relaţia TENSIUNE/LUNGIME şi de adaptare a tonusului la postură,

există o posibilitate de reglaj a pragului sensibilităţii fusului neuro-muscular,

datorită părţii contractile a receptorului fusorial activată de către motoneuronul

alfa: fibre cu diametrul mic (viteză de conducere între 25-30 m/s).

- Motoneuronul alfa reglează sensibilitatea la întinderea fusului neuro-

muscular.

6

Reflexul miotatic invers (reflex polisinaptic: prezenţa unui interneuron)

• Receptorul: receptorul Golgi plasat la nivelul tendonului muşchiului: deci

în serie în raport cu fibrele musculare.

• Stimularea: întinderea tendonului, atât când muşchiul este alungit pasiv

cât şi atunci când el se contractă.

• Aferenţa: fibra Ib (fibră cu diametru gros şi viteză rapidă de conducere).

• Modul de funcţionare: atunci când pragul de excitare al reflexului este

atins, se produce o inhibiţie a motoneuronilor alfa şi gama ai muşchiului în

tensiune.

În patologie, o diminuare a inhibiţiei Ib este un factor responsabil al

spasticităţii.

7

Reflexele cu punct de plecare cutanat (reflexe polisinaptice)

Există două tipuri de reflexe care corespund unor stimulări diferite.

Reflexele nociceptive de flexie. - Ele dau un răspuns flexorilor şi inhibă

extensorii (reflexul de apărare):

- pragul de stimulare este foarte ridicat

- căile de conducere aferente sunt fibre senzitive fine

- răspunsul motor este difuz: o excitaţie într-un punct precis provoacă un

răspuns global (tripla flexie).

Reflexele cutanate posturale:

- provocate de presiunea plantei piciorului pe sol,

- răspunsul motor este global şi solicită muşchii extensori (muşchii

antigravitaţionali),

- inversia reflexului cutanat plantar (semnul Babinski) reprezintă o

predominanţă anormală a reflexului de flexie faţă de reflexele posturale: aceasta

datorită dereglării controlului central asupra acestor reflexe.

8

Factori de reglare al reflexelor la nivel medular

Reglarea excitabilităţii reflexului miotatic prin sistemul gama

- Reflexul miotatic se opune modificării lungimii muşchiului: înainte de a

rezulta relaţia TENSIUNE/LUNGIME şi de adaptare a tonusului la postură, există

o posibilitate de reglaj a pragului sensibilităţii fusului neuro-muscular, datorită

părţii contractile a receptorului fusorial activată de către motoneuronul gama: fibre

cu diametrul mic (viteză de conducere între 25-30 m/s).

- Motoneuronul gama reglează sensibilitatea la întinderea fusului neuro-

muscular.

Reglarea pe baza motoneuronului alfa

Supus la o stimulare intensă şi repetată, motoneuronul alfa descarcă în mod

repetat, dar cu o frecvenţă limitată care variază cu natura motoneuronilor:

- motoneuronii responsabili de contracţii musculare tonice: frecvenţă joasă,

dar posibilitate de descărcare prelungită,

- motoneuronii responsabili de contracţii musculare fazice: frecvenţă mai

înaltă.

Oricare ar fi natura motoneuronilor, frecvenţa lor de descărcare a

impulsurilor este foarte joasă în raport cu cea a neuronilor Ia.

Circuitul recurent inhibitor Renshaw limitează frecvenţa de descărcare a

motoneuronilor alfa.

• Explicaţie: Din axonul motoneuronului alfa se detaşează o colaterală

recurentă care face sinapsă cu un interneuron inhibitor revenind la motoneuronul

de origine.

Acest interneuron inhibă în mod egal mai mulţi neuroni motori sinergici

vecini.

Inhibiţia pre-sinaptică pe baza fibrelor Ia

Influxurile care parcurg fibrele Ia nu ating în forţă motoneuronii alfa: aceste

fibre sunt supuse unei inhibiţii care se exersează prin intermediul interneuronilor

asupra cărora converg numeroase fascicole supra-segmentare descendente.

În patologie, o diminuare a inhibiţiei pre-sinaptice a fibrelor Ia este un

factor responsabilal spasticităţii.

9

Relaţiile dintre diferitele reflexe la nivel medular

Diferitele reflexe interferează între ele, toate fiind supuse comenzilor supra-

segmentare ce vin de la encefal (motoneuronul alfa este calea finală comună).

Rezultatul acestor operaţiuni permite realizarea mişcărilor armonioase şi

adaptarea la scopul lor.

Interacţiunea între reflexul monosinaptic de întindere şi reflexul miotatic

invers

În repaus, pragul de excitare al receptorilor tendinoşi Golgi este mult mai

ridicat decât pragul fusurilor neuro-musculare, dar el coboară considerabil atunci

când există o contracţie musculară: descărcarea inhibitorie Ib compensează salva

excitatorie Ia.

10

Evaluarea nivelului de evoluţie motrică la nou născut (0-1 lună)1

observarea activităţii spontane

mobilizări pasive pentru aprecierea elasticităţii musculare

reflexele primare (Moro, reflexul primar de prehensiune, reflexul

punctelor cardinale, reflexe primare de redresare, mers automat, reflexul

de extensie al trunchiului)

reacţii de redresare (menţinere posturală)

Reacţiile de redresare

Copilul nou-născut este trecut succesiv în poziţiile: şezând, decubit dorsal,

decubit ventral.

1. În şezând: în timp ce examinatorul ţine ferm toracele nou născutului, capul

oscilează antero-posterior trecând prin poziţia intermediară, în prelungirea axului

corpului.

2. În decubit dorsal: examinatorul prinde copilul de mâini şi îl trage. Capul

rămâne în spate; această manevră poate declanşa reflexul Moro.

3. În decubit ventral: braţele întinse pe lângă corp, nou născutul întoarce

capul într-o parte, lucru care-i permite să respire; observăm tendinţa membrului

superior de partea spre care este răsucit capul să se desprindă de corp şi să treacă în

faţă.

4. În decubit ventral susţinut pe palma examinatorului: la nou născut,

capul şi membrul inferior nu trebuie să cadă (să se flecteze) complet; capul şi

membrele uşor flectate, coapsa flectată 1100 şi genunchiul 120

0.

1 GRENIER A. (2000). La motricité libérée du nouveau-né. Paris: édition Médecine et Enfance.

11

Răspunsuri la solicitări, stimulări senzoriale (lumină, stimuli auditivi,

vestibulari):

Răspunsuri la stimuli luminoşi:

reflexul fotomotor este prezent la nou născut

o lumină puternică provoacă o grimază a feţei şi o extensie a capului

reflexul de întoarcere a capului spre lumină (dreapta – stânga)

în primele 10 zile – „fenomenul de ochi de păpuşă”: în timp ce întoarcem

încet capul copilului, ochii se deplasează în direcţie opusă; acest fenomen

dispare după câteva zile.

Răspunsuri la stimuli auditivi:

- nou născutul închide ochii la zgomot

- la unii se poate observa atunci când zgomotul este mai mare, o modificare a

ritmului respirator sau a activităţii generale.

Răspunsuri la solicitări vestibulare: ţinut de sub axile, în suspensie verticală,

examinatorul roteşte în aer copilul; capul copilului se întoarce în direcţia rotării.

Acest bilanţ efectuat în primele zile ale vieţii permite decelarea unor semne

patologice (leziuni neurilogice).

Evaluarea nivelului de evoluţie motrică la sugari2 (1 lună - 12 luni)

- observarea activităţii spontane a copilului în decubit dorsal

- mobilizările pasive care confirmă evoluţia în sensul unei diminuări a

hipertoniei fiziologice

- reflexele primare ale nou născutului, prezente în primul trimestru dispar

după primele 3-4 luni. Persistenţa lor trădează o leziune neurologică.

2 LE MÉTAYER M., Bilan neuro-moteur du jeune enfant. Encyclopédie Médico Chirurgicale, Paris, Kinésithérapie,

26028 B 20-4, 1989

12

- reacţii de redresare

Reacţii de redresare

Examinatorul urmăreşte reacţiile de redresare ale capului (controlul capului),

trunchiului, membrelor superioare şi inferioare.

1. În şezând: Examinatorul menţine toracele cu ambele mâini; copilul normal

este capabil să-şi ţină capul spre sfârşitul celei de-a 2 lună şi mult mai bine la 4

luni. Dacă aplecăm trunchiul copilului în faţă imprimând un balans antero-

posterior, la 4 luni capul rezistă acestui balans.

2. În decubit dorsal: În timpul „ridicării în şezând” , examinatorul care este

aplecat spre copil vorbindu-i, zâmbindu-i, ţinându-l de mâini şi trăgându-l uşor,

observă următoarele:

- Până la 4 luni: Capul nu urmăreşte trunchiul, el rămânând în urmă;

- La 4 luni: Capul urmează îndeaproape trunchiul şi nu cade decât foarte puţin

pe spate;

- La 5 luni: Capul este aliniat trunchiului;

- La 6 luni: Capul precede trunchiul, copilul ajutând la realizarea poziţiei

şezând.

- La 8 luni: Copilul flectează trunchiul şi capul în timp ce genunchii sunt

semiextinsi, fesele fiind principalul punct de sprijin.

3. În decubit ventral:

- La 1 lună: Cu capul întors într-o parte, copilul degajează succesiv cele două

membre superioare care trec deasupra capului, rămânând flectate; coapsele sunt

lejer flectate, pelvisul ridicat de pe planul mesei; membrele inferioare schiţează o

mişcare de târâre din poziţia de mai sus.

13

Dacă examinatorul întoarce capul pentru a-l aduce spre linia mediană, copilul

ridică uşor capul (între menton şi masă fiind 2-3 cm). Copilul păstrează această

poziţie pentru scurt timp.

- La 2 luni: Copilul ridică capul pentru scurt timp, spontan, ţinându-l pe linia

mediană.

- La 3 luni: Copilul ridică capul, mentonul fiind la 7 cm faţă de masa pe care

este examinat copilul, sprijinul făcându-se pe antebraţe, coatele flectate; coapsele

sunt în contact cu masa, genunchii rămân flectaţi.

- La 4 luni: Copilul este capabil acum să menţină capul sus. Se sprijină pe

antebraţe, unul dintre membrele superioare fiind mai flectat, celălalt mai întins.

Echilibrul copilului în această poziţie este instabil de unde tendinţa de a se întoarce

pe o parte. Membrele inferioare sunt semiflectate sau întinse.

- La 5 luni: Membrele superioare sunt întinse şi copilul zgârie masa.

- La 7 luni: Copilul nu ridică numai capul ci şi toracele, sprijinul făcându-se

pe mâini şi abdomen. Poate ridica o mânuţă spre o jucărie.

4. Susţinut în decubit ventral pe palmele examinatorului: - La 1 lună: Capul se flectează, trunchiul descrie un arc de cerc.

- La 2 luni: Capul este aliniat trunchiului.

- La 4 luni: Capul este menţinut ferm în axul trunchiului.

- Între 6-8 luni sau 6-12 luni după alţi autori: reflexul Landau (flexia pasivă a

capului antrenează o flexie a membrelor inferioare; extensia capului, extensia

membrelor inferioare).

14

5. În suspensie laterală:

Examinatorul ţine copilul în suspensie laterală plasând mâna sa sub flanc şi la

baza toracelui. Copilul este dus din poziţia verticală în cea orizontală fie rapid, fie

lent.

- În primele 3 luni: Trunchiul se încurbează sub efectul gravitaţiei, capul

coboară şi faţa se întoarce spre sol. Membrele superioare se flectează (uneori

membrul superior dinspre sol are cotul extins). Membrul inferior situat deasupra se

flectează de obicei şi coapsa se duce în abducţie.

- Între 4-5 luni: Trunchiul şi capul sunt aliniate. Reacţiile membrelor sunt

identice celor din stadiul precedent.

- Începând din a 5-a lună sau a 6-a: Capul se redresează lateral apropiindu-se

de verticală, trunchiul se încurbează în sus, coatele sunt semiflectate, coapsa de

deasupra flectată şi în abducţie, genunchiul flectat sau extins.

Evoluţia controlului capului şi a echilibrului în poziţia

şezând:

- La 1 lună: Menţinut în poziţia şezând, capul îi cade în

faţă, cifoză dorsală.

- La 2 luni: Capul oscilează în faţă şi în spate.

- La 3 luni: Capul este proiectat în faţă şi are oscilaţii laterale.

- La 4 luni: Capul este aproape drept, foarte puţin proiectat în faţă, nu mai

oscilează.

- La 6 luni: Copilul stă sprijinit cu spatele de un spătar, trunchiul drept, capul

stabil.

15

- La 7 luni: Susţinut, stă în şezând o jumătate de oră. Fără ajutorul cuiva, el

poate sta în şezând sprijinindu-se în faţă, pe mâini. Se poate redresa pentru scurt

timp.

- La 8 luni: Stă drept în poziţia şezând un minut dar este instabil.

- La 9 luni: Poate sta în echilibru în şezând, 10 minute. Se poate apleca în faţă

pentru a lua un obiect apoi să se redreseze. Revine însă brusc în spate.

Motricitate:

Începând de la 4 luni şi jumătate, copilul ridică capul spontan pentru a ajunge

în şezând. În jurul vârstei de 8 luni, învaţă să se sprijine pe mâini pentru a se ridica

în şezând, dar trecând de la poziţia culcat în şezând el ridică cele două membre

inferioare (cum face subiectul cerebelos). După 1 an şi 6 luni el se poate ridica în

şezând fără să-şi ridice picioarele de pe planul unde este culcat. În realitate, pentru

a trece din decubit dorsal în şezând, copilul se întoarce mai întâi de pe spate pe

abdomen, trece apoi în „patru labe” şi de aici printr-o nouă întoarcere în şezând.

Spre 8 luni, apare reflexul de „pregătire pentru săritură” lateral (abducţia

membrului superior cu extensia cotului şi deschiderea mâinii). După unii autori

reflexul de „pregătire pentru săritură” lateral apare precoce, la 6 luni iar cel

anterior la 9 luni.

Urmează evoluţia spre ortostatism şi mers. Ridicarea se face în două moduri:

cavaler sevant (din poziţia pe genunchi, trece în faţă un genunchi înainte de a se

ridica) şi cu sprijin pe mâini şi picioare (copilul extinde genunchii apoi se sprijină

cu membrele superioare de genunchi pentru a se ajuta să-şi redreseze trunchiul).

După 1 an copilul nu mai are nevoie de suport pentru redresare.

Întoarcerile: La nou născut, în timp ce întoarcem capul se întoarce tot corpul.

Începând cu a 4-a – a 6-a lună, în timp ce întoarcem capul, apar contracţii care

aduc mai întâi centura scapulară în axul capului, apoi centura pelvină în axul

centurii scapulare şi la final rotaţia coapsei impusă de trecerea copilului de pe spate

pe abdomen.

Întoarcerea poate fi provocată şi prin flectarea unui membru inferior; dacă

flectăm genunchiul, coapsa antrenează bazinul în rotaţie, antrenând în rotaţie

umărul homolateral. Acest răspuns apare începând cu luna a 4-a şi jumătate.

Copilul este capabil să treacă spontan de pe spate pe abdomen începând cu a

6-a –a 7-a lună.

16

Pentru a provoca întoarcerile este suficient să se stimuleze copilul plasându-i

o jucărie de o parte a toracelui (după ce i-a fost arătată) şi suficient de departe

pentru a nu o putea prinde întinzând braţul.

Tot la bilanţul neuro-motor se adaugă:

evoluţia prehensiunii;

coordonarea mână-gură;

dezvoltarea intelectuală începând cu luna a 18-a (factorul verbal, spaţial,

raţionament – stabilirea de către un specialist psiholog a QI-ului);

autonomia gestuală în viaţa cotidiană (îmbrăcare, toaletă), autonomie din

punct de vedere locomotor.

Facilitare neuromusculară şi proprioceptivă

Generalităţi

Din punct de vedere teoretic, metodele de facilitare neuro-musculară şi

proprioceptivă, constituie abandonarea conceptului tradiţional al integrării

orizontale a sistemului nervos central. După această teorie, reflexele şi-ar avea

sediul în etajele inferioare ale sistemului nervos, nivelele superioare ale integrării

suprapunându-se pentru a controla aceste reflexe.

Din punctul de vedere al noului concept, integrarea este verticală, mişcările

voluntare cuprinzând multe componente reflexe. Trebuie subliniat că sistemul

nervos şi muşchii scheletici nu se comportă ca agenţi independenţi unul de altul, ci

fac parte integrantă dintr-un sistem: sistem nervos - aparat muscular scheletic -

receptori exteroceptivi şi proprioceptivi.

Metoda Kabat, ca şi celelalte metode de facilitare, se adresează "ansamblului

neuro-muscular". În loc să se studieze pe de o parte acţiunea muşchilor şi pe de altă

parte conducerea sistemului nervos, devine necesară formularea ideii integrării

acestor două sisteme care nu pot funcţiona unul fără de celălalt.

Analizând denumirea de "facilitare neuromusculară şi proprioceptivă", se

poate da o definiţie a metodei: "folosirea informaţiilor de origine superficială

(tactile) şi de origine profundă (poziţia articulară, întinderea tendoanelor şi

muşchilor) pentru excitarea sistemului nervos, care, la rândul său, face să acţioneze

musculatura".

În activitea de reeducare neuromusculară, nu trebuie pierdut din vedere că:

- stimularea precede întotdeauna mişcarea, acest lucru eliminând mişcările

inutile;

- muşchii sunt stimulaţi în grup;

- pacientul va fi încurajat să-şi folosească toţi muşchii disponibili pentru a

stabiliza (a asigura o poziţie cât mai stabilă a corpului) şi a ajuta mişcarea

principală (contracţia muşchilor sinergici).

17

Un reeducator experimentat poate tonifia diferiţi muşchi sau diferite grupe

musculare ale aceluiaşi membru, rămânând în cadrul aceleiaşi diagonale şi folosind

aceeaşi schemă cinetică de bază. De exemplu, la membrul superior, în diagonala

D2E (A - B) - pivot principal cotul, pot fi făcuţi să lucreze: marele pectoral

(porţiunea inferioară), flexorii cotului, pronatorii, rotatorul intern humeral

(subscapularul), flexorii pumnului şi flexorii degetelor.

Muşchii puternici sunt folosiţi ca "starteri", pentru a întări acţiunea

muşchilor slabi. Aceasta se obţine folosind principiul "iradierii". Sarcina

reeducatorului este de a dirija potenţialul energetic prin aplicarea unei rezistenţe

puternice proximal sau distal de muşchii puternici. Direcţia iradierii este cel mai

adesea de sus în jos, de la rădăcina membrelor spre partea distală.

Iradierea nu se limitează numai la membrul care lucrează, ci poate folosită

pentru întărirea răspunsului muscular trunchiul, cotul (variantele diagonalelor în

care pivotul principal este cotul), sau chiar membrul controlateral.

De asemenea exerciţiile de echilibrare, bazate pe aceleaşi principii, pot ajuta

musculatura aşa numită "posturală" să-şi recâştige mai rapid forţa şi să-şi

coordoneze acţiunile.

Concepte fiziologice

Conceptul de excitaţie centrală

Recunoscând faptul că întreaga acţiune musculară este rezultatul unei

excitaţii centrale, autorii care tratează reeducarea neuromusculară s-au angajat în

analizarea acţiunii facilitatoare şi inhibitoare a sistemului nervos central.

Interesaţi de tonifierea musculară şi coordonarea mişcărilor, Kabat şi Rood,

au dezvoltat, în mod deosebit o metodă care permite o întărire a contracţiei

musculare datorită folosirii mecanismelor de facilitare.

Dimpotrivă, Bobath şi Fay, intrigaţi de problemele legate de hipertonie, au

căutat să declanşeze acţiunea inhibitoare a sistemului nervos central asupra

muşchilor spastici.

Mişcări integrate; scheme cinetice

Muşchii sunt nedisociabili în acţiunea lor şi numai activitatea integrată a cât

mai multor muşchi sau cât mai multor grupe musculare, ne permite să efectuăm o

mişcare corect dozată şi dirijată. Aceste mişcări de bază se regăsesc în timpul

activităţilor curente iar repetarea lor duce la formarea unor "scheme (desene)

cinetice".

Conceptul de tratament integrat

În reeducarea neuromusculară, se consideră că funcţionarea anormală a

detectorului (propriocepţia, simţul kinestezic), a integratorului (sistemul nervos

central) sau a efectorului (musculatura scheletică), va avea obligatoriu ca rezultat o

mişcare prost organizată (desen cinetic perturbat) sau, chiar o absenţă a mişcării.

Această ideie este, astăzi, total acceptată şi bine adaptată la patologii diverse,

deoarece punctul de plecare "periferic" al mişcării este descris, astăzi ca o recrutare

18

a contracţiilor musculare cu plecare pe căile aferente, care stimulate în mod

specific, declanşează răspunsurile motrice însuşite (Delplace şi Castaing).

Această "reeducare proprioceptivă" (numită comun) sau "reprogramare

neuro-motrică" (denumire mai savantă dar mai potrivită cu realitatea) se aplică

din ce în ce mai mult în reeducarea sportivilor (Rodineau), în tratamentul poli-

traumatizaţilor, permiţând declanşarea contracţiilor musculare chiar şi fără o

mobilizare articulară (exemplu: obţinerea contracţiei muşchiului cvadriceps printr-

o extensie a şoldului controlateral sau prin dorsiflexia piciorului controlateral sau

homolateral). Fiecărui reeducator îi revine sarcina de a exploata el însuşi principiul

unei iradieri plecând de la grupele musculare puternice, adesea, pe partea

controlaterală care este sănătoasă.

Lanţurile musculare folosite ar putea fi:

a. Axiale - axiale: contracţia muşchilor gâtului declanşează activitatea

muşchilor abdomenului şi invers;

b. Axiale - periferice: muşchii gâtului şi trunchiului sunt folosiţi în scopul

stimulării muşchilor membrelor;

c. Periferice - axiale, contracţii ale muşchilor membrelor declanşează

activitatea muşchilor trunchiului;

d. Periferice - periferice, muşchii distali sunt folosiţi pentru stimularea

extremităţii controlaterale;

e. Periferice - axiale - periferice, obţinerea unui răspuns localizat la un

membru inferior în urma unei stimulări aplicate unui membru superior, muşchii

trunchiului servind atunci ca releu.

Aceste mecanisme de ajutorare prin iradiere constituie unul din punctele

interesante ale metodei, care obligă reeducatorul să caute, fără încetare, noi

combinaţii.

Gât

Membrul Membrul

superior superior

Trunchi

Membrul Membrul

Inferior inferior

19

Facilitare sau a facilita, înseamnă, a reda uşurinţa activităţilor mecanismului

neuromuscular, pentru a începe şi pentru a executa mişcarea şi pentru a stabiliza

trunchiul sau membrele.

Scopul metodei de facilitare neuro-musculară şi proprioceptivă este de

combinare a factorilor „facilitatori”, pentru a-i pune în acţiune simultan.

Cheia metodei: cu cât impulsul senzorial este mai puternic cu atât răspunsul

motric va fi mai uşurat.

Aplicaţie: Pentru a fi eficiente, tehnicile trebuie aplicate în aşa fel încât să

creeze o stare de excitaţie centrală şi să scadă rezistenţa neuronilor motori la

trecerea impulsului; repetarea acestora ameliorează conducerea sinaptică şi

integrarea desenului cinetic.

Principii de bază:

- desene cinetice;

- rezistenţă maximală;

- contact manual;

- stimulare prin întindere;

- ordine verbală.

Desene cinetice – Mişcări integrate care furnizează baza peste care se

suprapun alte tehnici care facilitează mişcarea: întindere, compresiune, poziţia

mâinilor, amplitudine articulară favorabilă, etc.

Aspectul desenelor cinetice – Desenele cinetice se execută în diagonală şi în

spirală, urmărind gesturile uzuale: ducerea mâinii la gură, mersul, tăiatul lemnelor,

şutarea mingii, aruncarea unei pietre, etc.

Argument - Muşchii sunt dispuşi în diagonală în spirală şi sunt organizaţi în

grupe sinergice care colaborează pentru a realiza mişcări eficiente. Conştientizând

acest fapt, precum şi datorită faptului că desenele cinetice urmăresc gesturi

normale uzuale, pacientului îi va fi mai uşor să facă aceşti muşchi să lucreze uniţi

într-un complex muscular. Recuperarea forţei şi coordonării poate fi urmărită încă

de la începutul reeducării, ambele având o importanţă deosebită în refacerea

precoce a gestului funcţional.

Componentele desenelor cinetice. Fiecare din desenele cinetice presupune

trei componente ale direcţiei gestului:

a. deplasare unghiulară (flexie sau extensie);

b. deplasare unghiulară (adducţie sau abducţie);

c. rotaţie (internă sau externă).

Rotaţia este, adesea, cea mai importantă din cele trei componente, ea

permiţând obţinerea unei mişcări chiar dacă muşchiul este foarte slab, datorită

simplului fapt al întinderii fibrelor, care sunt, la un mare număr de muşchi, parţial

înfăşurate în jurul inserţiei terminale (McConaill).

Nici direcţia diagonală, nici rotaţia, nu trebuie exagerate, dar trebuie reţinut

faptul că aceste două aspecte ale mişcării sunt deosebit de importante.

20

Rezistenţa maximală - Este vorba de rezistenţa maximală pe care subiectul o

poate tolera, fiind, în acelaşi timp, capabil să execute mişcarea cerută. Rezistenţa

se aplică asupra celor trei componente ale desenului cinetic, ea trebuind să fie

dozată cu mare atenţie.

Efectele rezistenţei maximale – Prin aplicarea rezistenţei maximale, se pot

obţine următoarele efecte:

- activarea unui număr mai mare de unităţii motorii;

- stimularea buclei gama şi creşterea tensiuni intramusculare, obţinând astfel

o iradiere a grupelor musculare sau a muşchilor slabi.

Rezistenţa se aplică diferit pentru:

- creştere excitaţiei centrale;

- tonifierea muşchilor;

- creşterea rezistenţei la efort;

- obţinerea unei decontracţii mai mari după efort;

- îmbunătăţirea coordonării.

Se va urmări ca aplicarea rezistenţei să nu ducă la apariţia sau exacerbarea

durerii.

Contacte manuale – Mâinile reeducătorului sunt responsabile de execuţia

mişcării, ele având menirea de a informa subiectul asupra desenului cinetic,

conducând mişcarea şi dozând rezistenţa, în acelaşi timp.

Stimulii exteroceptivi şi proprioceptivi, daţi de către atingerea şi presiunea

mâinilor reeducatorului, constituie două mecanisme de facilitare foarte importante,

mai ales la nivelul extremităţilor pacientului.

Este necesar ca mâinile reeducatorului

- să aibă un scop – presiunea asupra pielii subiectului trebuie să fie fermă şi

pozitivă; cât mai des posibil, membrul subiectului va fi condus cu palma, dar

păstrând degetele întinse; nu va folosi, niciodată, priza „în brăţară”.

- să dea direcţia – mâinile se vor aşeza în sens opus direcţiei mişcării, în aşa

fel încât, subiectul să ştie de la început că trebuie să „împingă” sau să „tragă”

împotriva presiunii manuale.

- să nu jeneze mişcarile subiectului (să-i asigure o stare de confort) – ele

trebuie să susţină, să ajute şi să opună rezistenţă, în acelaşi timp.

Întindere – Se va urmări, mai ales, o „stimulare prin întindere”, un adevărat

„stretch-reflex”.

Muşchii se vor contracta mai puternic după ce s-a aplicat o întindere a lor.

Pornind de la această lege, orice execuţie a desenului va începe cu muşchiul în

tensiune (grupe agoniste), adică, vor fi întinşi scurt, rotaţia fiind puternic marcată;

această întindere trebuie executată ferm dar nedureros.

Aplicarea stimulărilor prin întindere – Mişcarea voluntară poate fi facilitată

prin suprapunerea unei întinderi scurte „în rebond” peste o punere în tensiune mai

lentă care a precedat-o (căutarea amplitudinii maximale de plecare). Această

stimulare trebuie să fie foarte corect sincronizată cu ordinul verbal şi efortul

voluntar al pacientului; repetarea ritmică înbunătăţeşte răspunsul motric; unii autori

afirmă că bombardarea cornului anterior cu aceşti stimuli, creşte starea de

excitabilitate centrală.

21

Ordinele verbale – Reeducatorul trebuie să folosească comenzi scurte,

precise şi energice, precis sincronizate cu acţiunea şi tipul reacţiei dorite:

Izometric (static) - „ţine (rezistă) împotriva mea”

(dezvoltarea tensiunii) - „nu mă lăsa să împing”

Izotonic (concentric) - „împinge” (spre mine)

(accelerare, lucru pozitiv) - „trage” (depărtează de mine)

Izotonic (excentric) - „cedează”

(alungire sub tensiune) - „lasă să se mişte”

Recent, anumiţi autori, au reperat două tipuri de neuroni alfa ai cornului

anterior: unul care are în sarcină deplasarea segmentelor şi altul care are în sarcină

stabilitatea posturală; folosirea ambilor este necesară în reeducarea

neuromusculară.

Tracţiune şi coaptare

Receptorii proprioceptivi situaţi în structurile articulare şi periarticulare, pot

fi stimulaţi cu ajutorul tracţiunii şi coaptării.

Tracţiune – Aplicată asupra muşchilor antigravitaţionali, în desenele cinetice

în flexie (ca şi cum s-ar ridica o valiză grea), va întinde structurile periarticulare ale

membrului superior.

Coaptare – Folosită pentru a stimula stabilitatea posturală şi muşchii staticii.

Aceste stimulări trebuie să fie ferme dar nu brutale; nu se va tracţiona,

niciodată, o articulaţie dureroasă (decoaptarea este altceva, fiind vorba atunci de o

îndepărtare prudentă a suprafeţelor articulare).

Lucrul izometric

Contracţia susţinută, fără deplasarea segmentului, este folosită adesea;

Rezistenţa trebuie să fie minimă, la început, apoi să crească lent, echilibrând

rezistenţa pe care subiectul o poate opune. Această contracţie izometrică poate fi

folosită în amplitudinea favorabilă pentru a facilita mişcarea voluntară din acest

punct în continuare: nu se va executa, niciodată, mobilizare atunci când se cere

pacientului să „reziste”, aceasta putând fi dureroasă şi, bineînţeles, frustrantă.

Scop – Obţinerea unei cocontracţii posturale a tuturor grupelor musculare

ale regiunii : membru solicitat, rădăcină, centură.

Lucrul izotonic

Este tipul de contracţie musculară cel mai des folosit pentru mişcările

membrelor.

Lucrul concentric – Reeducatorul urmăreşte să obţină o mişcare bine

coordonată în întrega amplitudine şi rezistenţa trebuie să fie dozată în aşa fel încât

această mişcare să fie posibilă. Dacă pacientul este incapabil să înceapă mişcarea,

22

se va aplica, mai întâi, o întindere; prezenţa unei anumite doze de spasticitate,

ajută, în acest caz, făcând să crească răspunsul la îndindere. Dacă pacientul nu

poate să termine mişcarea, va fi ajutat în restul amplitudinii, încercând, chiar, o

rezistenţă la rotaţie.

Lucrul excentric – Lucrul excentric bine controlat este esenţial pentru

funcţia normală (lucrul excentric al cvadricepsului în timpul coborârii unei scări).

In cursul tratamentului, lucrul excentric contra rezistenţei, de bună calitate, are ca

rezultat coordonarea totală a eforturilor pacientului si reeducatorului. Unii autori

sunt de părere că, spasticitatea poate fi influenţată mai mult de lucrul concentric

decât de cel excentric.

Amplitudinea articulară favorabilă

Muşchiul dezvoltă maximul său de forţă aproape de poziţia de repaus; acest

lucru este uşor de demonstrat pe un subiect sănătos şi are aplicabilitate în cazuri de

pareză şi paralizie. Rezistenţa maximală trebuie să fie aplicată în această

amplitudine favorabilă.

Iradierea

Muşchii sunt capabili să-şi „recupereze” energia, unii de la alţii (în ridicarea

unui ciocan, greutatea care acţionează asupra flexorilor cotului şi degetelor,

antrenează încordarea, şi contracţii puternice a restului corpului).

Această iradiere se poate obţine plecând de la:

a. muşchii puternici ai aceluiaşi membru;

b. muşchii puternici ai trunchiului şi gâtului;

c. muşchii puternici ai altui membru homolateral;

d. muşchii puternici ai unui membru contralateral.

Secvenţialitatea mişcărilor

Există o secvenţialitate a contracţiilor musculare la subiectul normal,

plecând de la muşchii stabilizatori (centuri, rădăcini ale membrelor) spre

articularităţile intermediare (cot, genunchi) şi sfârşind la grupele musculare distale.

Această integrare temporală se poate pune bine în evidenţă luând ca exemplu

aruncările atletice, de greutate sau disc: atletul stabilizează, mai întâi, trunchiul,

apoi centura scapulară, pune în tensiune muşchii umărului, pumnului şi degetelor,

în ordine; după această stimulare, atletul îşi desfăşoară efortul prin întinderea

succesivă a segmentelor.

Reeducatorul trebuie să se străduiască să folosească aceeaşi acţiune

secvenţială, în aşa fel încât, şedinţa să înceapă prin lucrul muscular al trunchiului,

apoi a centurilor, apoi a rădăcinilor, etc.

23

Secvenţialitatea adaptată - Lucrul în secvenţe este modificat pentru a oferi

grupelor musculare slabe o facilitare prin iradierea şi efortul pacientului.

Reeducare selactivă - Cu ajutorul secvenţialităţii adaptate şi a unei dozări

iscusite a rezistenţei, putem solicita o articulaţie, în mod deosebit, un grup de

muşchi sau chiar, un muşchi izolat să se contracte în acelaşi timp cu sinergicii săi,

dar căruia îi opunem o rezistenţă selectivă.

Secvenţialitate proximo-distală - Această acţiune secvenţială este cel mai

uşor de realizat, astfel:

a. Se opune rezistenţă puternică grupelor musculare proximale, în aşa fel

încât, să se oprească mişcarea, păstrând muşchii în tensiune, în timp ce se permite

flexia articulaţiei intermediare. Această schimbare a articulaţiilor mobile se

numeşte schimbarea pivotului.

b. Se lasă să se înceapă mişcarea şi se însoţeşte până la amplitudinea

favorabilă pentru grupele musculare care vor „ţine”, procedându-se ca mai sus cu

pivotul.

Secvenţialitate disto-proximală - De data aceasta, este vorba de contracţia

susţinută căreia i se opune o rezistenţă puternică, a muşchilor distali care vor iradia

energie spre rădăcină. Dacă reeducatorul va opune o rezistenţă prea mare la una

din componentele mişcarii, se va perturba lucrul secvenţial.

24

Tehnicile de facilitare neuro-musculară şi proprioceptivă

Tehnici FNP speciale cu caracter general.

a) Inversarea lentă şi inversarea lentă cu opunere. Inversarea lentă

reprezintă contracţii concentrice ritmice ale tuturor agoniştilor şi antagoniştilor

dintr-o schemă de mişcare fără pauză între inversări. Treptat se introduce şi se

creşte rezistenţa aplicată mişcărilor, dar având grijă ca mişcarea să se poată executa

pe toată amplitudinea.

Inversarea lentă cu opunere este o variantă a tehnicii IL, în care se introduce

gradat contracţia izometrică la sfârşitul amplitudinii mişcării.

Raţiunea tehnicii IL se bazează pe legea „inducţiei succesive” a lui

Sherington: „o mişcare este facilitată de contracţia imediat precedentă a

antagonistului ei”. Explicaţia acestei afirmaţii este neclară. Posibil ca odată cu

contracţia concentrică (deci scurtarea muşchiului) „stretch-reflex-ul” să diminue

treptat şi, deci, aferenţa spre centrii de la fusul muscular să scadă. Rezistenţa la

mişcare ce se aplică determină o influenţă inhibitorie a reflexului Golgi asupra

motoneuronului agonistului (muşchiul care se contractă), dar facilitează prin

acţiune reciprocă antagonistul. La aceasta se adaugă şi acţiunea inhibitorie a

celulelor Renshow pentru motoneuronul alfa agonist. Pe de altă parte, antagonistul

fiind întins în timpul contracţiei agonistului, va apărea facilitarea antagonică(prin

reflexul miotatic). În acest fel inversarea mişcării găseşte muşchi pregătiţi pentru a

promova o contracţie puternică - şi aşa mai departe...

ILO datorată izometriei de la sfârşitul mişcării declanşează recrutarea de

motoneuroni gama în mai mare măsură decât în contracţia izotonică şi, deci, fusul

muscular va fi mai puţin inactiv ca în cazul IL (deşi muşchiul este în zona scurtată,

căci mişcarea a ajuns la limita amplitudinii). Aferenţa fusului va continua să trimită

influxuri nervoase cu caracter facilitator predominant, deşi apare refluxul Golgi, ca

şi activarea celulelor Renshow, încercând să blocheze efectul facilitator.

În concluzie se poate constata că IL (cu contracţie izotonică) inhibă

contracţia agonistului spre sfârşitul mişcării, dar pregăteşte antagonistul, în timp ce

ILO (cu contracţie izometrică) măreşte forţa de contracţie agonistă. Repetarea IL şi

a ILO va aduce în final la facilitarea musculaturii în ambele direcţii de mişcare.

b) Contracţiile repetate (CR) se execută numai pe musculatura unei direcţii

de mişcare, care este slabă. Se poate însă ca înainte de a începe CR, să acţionăm

prin contracţii izotonice pe musculatura antagonistă normală (sau aproape), pentru

a facilita musculatura agonistă, slabă, prin inducţie succesivă.

Tehnica CR se aplică în trei situaţii diferite:

- Când muşchii schemei de mişcare sunt de forţa 0 sau 1 şi nu se poate

sconta pe iniţierea voluntară a mişcării.

La nivelul zonei de lungime maximă a muşchiului se fac pasiv, repetat,

întinderi rapide pentru a declanşa reflexul miotatic extern. Aceste întinderi sunt

25

însoţite de comenzi verbale ferme de mişcare a segmentului. Amplitudinea

întinderilor trebuie să fie destul de mare.

Dacă muşchii au început să răspundă, se aplică o rezistenţă, conservând însă

contracţia izotonică. La sfârşitul amplitudinii se aplică izometria, pentru excitarea

circuitului gama şi a fusului muscular.

- Când muşchii sunt de forţa 2 sau 3, slăbiciunea lor fiind pe toată schema de

mişcare. În timpul mişcării izotonice se aplică întinderi rapide în diverse puncte ale

circuitului de mişcare. Aceste întinderi întăresc răspunsul muscular.

- Când muşchii sunt activi pe toată schema de mişcare, dar fără să aibă o

forţă egală peste tot. Tehnica CR se aplică în forţă scăzută, şi anume: în acel loc se

realizează întâi o contracţie izometrică, urmată imediat de o suită de întinderi

manuale, precum şi de o mişcare izotonică cu rezistenţă, până la capătul

amplitudinii de mişcare.

Substratul neurofiziologic al tehnicii CR se bazează pe efectul stretch-reflex-

ului extern, dar rezistenţa care se aplică, chiar foarte scăzută este absolut necesară

pentru facilitarea sistemului gama, care menţine întinse fusurile musculare.

Izometria la sfârşitul scurtării muşchiului face un plus de activare a motoneuronilor

statici gama, iar comenzile verbale ferme măresc răspunsul prin intermediul

sistemului reticular activator. Cu cât este menţinută mai mult contracţia izometrică,

cu atât activitatea gama va fi mai crescută, iar fusul muscular va fi mai influenţat.

Aferenţele primare ale fusului vor conduce la recrutări de motoneuroni alfa

suplimentari.

Recomandarea să începem tehnica CR cu aplicarea rezistenţei pe mişcarea

făcută de antagonişti se doreşte efectului de inducţie succesivă, prin care se reduce

oboseala muşchilor slabi agonişti, crescând capacitatea de contracţie a acestora.

c) Secvenţialitatea pentru întărire (SI) face parte din tehnicile fundamentale

FNP descrise mai sus. Tehnica este utilizată când doar un component dintr-o

schemă de mişcare este slab. Astfel, în schema de mişcare a membrului superior

muşchii slăbiţi pot fi la pumn, la cot sau la umăr. Ea accentuează contracţia (prin

izometrie) a componentei cele mai puternice, producându-se astfel un efect de

superimpuls în muşchii slabi.

Se execută schema de mişcare cu contracţie izotonică, până la punctul unde

există componentele musculare puternice. Aici se execută izometria pentru câteva

secunde. Desigur că acest punct optim pentru crearea superimpulsului variază în

cadrul schemei de mişcare. Există însă o regulă generală: pentru flexori, punctul

optim este în zona mijlocie a arcului de mişcare, iar pentru extensori, în zona

scurtată. În practică, kinetoterapeutul va executa oprirea mişcării pentru izometrie

în locul unde îi vine mai uşor să execute blocarea. În timpul executării izometriei

pe musculatura puternică, musculatura slabă continuă mişcarea izotonică,

performând din când în când scurte întinderi rapide. Contracţia izometrică se ţine

atât timp cât se performează o contracţie izotonică repetată a muşchilor slabi.

Concomitent, comanda verbală fermă de „împinge!” sau „trage!” este obligatorie

pentru izometrie.

26

SI se poate aplica şi pe schemele de mişcare simetrice bilaterale,

superimpulsul pe membrul puternic pentru a-l influenţa pe celălalt care, în acest

moment, execută contracţia repetată izotonică. Izometria se face pe punctul

optimal.

Tehnica SI se bazează, teoretic, pe principiul facilitării musculaturii slabe de

către superimpulsul creat de izometrie. Se poate constata o creştere a recrutării

motoneuronilor alfa şi gama. Concomitent, întinderile externe repetate determină o

creştere a impulsurilor pe aferenţele primare ale fusurilor musculare, ceea ce

conduce la o contracţie mărită.

Exemple:

a) facilitarea musculaturii slabe extensoare a cotului de către superimpulsul

creat de izometria musculaturii extensoare a umărului.

b) facilitarea musculaturii slabe flexoare a cotului de către superimpulsul

creat de izometria musculaturii flexoare a umărului.

c) facilitarea musculaturii slabe extensoare a genunchiului de către

superimpulsul creat de izometria musculaturii extensoare a şoldului.

d) Inversare agonistică (IA) este o tehnică care utilizează atât conctracţii

concentrice cât şi contracţii excentrice pe o mişare de flexie sau extensie, spre

exemplu. Se execută una din aceste mişcări (izotonice) pe toată amplitudinea,

contra unei rezistenţe tolerate. La amplitudinea maximă se face o mişcare de

revenire pe o distanţă mică, tot cu rezistenţă, apoi din nou o mişcare iniţială, până

la capăt, şi se repetă. Deci, vom avea o secvenţă ritmică de contracţie excentrică,

apoi concentrică, apoi excentrică etc. aceluiaşi grup de muşchi.

Ex: să ne referim la flexorii coapsei. Din decubit dorsal se ridică coapsa,

kinetoterapeutul execută rezistenţa, împingând uşor în jos (contracţie concentrică);

apoi, când coapsa este flectată se solicită pacientului să o ţină în această poziţie, în

timp ce kinetoterapeutul o împinge în jos (contracţie excentrică). Se repetă.

Pentru o mai mare eficienţă, inversarea agonistică va mări treptat

amplitudinea pe care se execută contracţiile excentrice-concentrice.

Bazele neurofiziologice ale tehnicii IA se referă la efectul contracţiei

excentrice, care promovează şi întinderea extrafuzală, şi pe cea intrafuzală, ceea ce

măreşte influxul aferenţelor fuzale. Aceasta este valabilă pentru muşchii cu

predominanţă fazică. La muşchii extensori posturali (tonici), contracţia excentrică

este dificil de realizat în altă zonă decât cea alungită, ceea ce va declanşa impulsul

în aferenţele secundare ale fusului şi, deci, influenţe inhibitorii musculare.

Toate cele cinci tehnici descrise (IL, ILO, CR, SI, IA) pot fi utilizate în orice

stadiu al controlului motor.

27

Tehnicile FNP specifice necesită cooperarea bolnavului şi eforturile sale

voluntare.

- Tehnici pentru promovarea mobilităţii. S-a văzut că imposibilitatea

promovării mobilităţii (de cauză musculară) este determinată ori de

hipertonia ori de hipotonia muşchiului.

a) Iniţierea ritmică(IR) se aplică în hipertonia care limitează mişcarea sau

când mişcarea nu poate fi iniţiată. Scopul este obţinerea relaxării pentru ca în acest

fel mişcarea să se facă pasiv, apoi treptat pasiv-activ şi activ. Comenzile verbale

sunt foarte importante: „Relaxează-te şi lasă-mă pe mine să-ţi mişc braţul!”, apoi

”mişcă-l odată cu mine!” etc. Mişcările executate trebuie să fie lente şi ritmice, în

timp ce comenzile verbale vor fi ferme şi insistente. Se va evita orice acţiune care

ar putea declanşa la orice muşchi „stretch-reflex-ul”.

În momentul când mişcarea activă devine posibilă se începe aplicarea unei

uşoare rezistenţe, pentru ca progresiv să se treacă spre tehnica de inversare lentă

(IL).

Poziţionarea pacientului este de mare importanţă.

În tehnica IR, un rol inhibitor al tonusului muscular îl are cortexul, care este

influenţat de comenzile verbale.

b) Mişcarea activă de relaxare-opunere (MARO) se aplică în cazurile cu

hipotonii musculare care nu permit mişcarea pe o direcţie.

Pe direcţia musculaturii slabe, în zona medie spre scurtată, se execută o

contracţie izometrică (mâna kinetoterapeutului face contrarezistenţă - fig.14). Când

se simte că această contracţie a ajuns maximă, se solicită pacientului o relaxare

bruscă, iar kinetoterapeutul execută rapid o mişcare spre zona alungită a

musculaturii slabe (fig.15), aplicând câteva întinderi rapide pe această musculatură.

La comanda verbală, pacientul revine activ la zona cea mai scurtată, asistentul

ajutând, urmărind sau chiar aplicând o uşoară rezistenţă (fig.16) acestei mişcări în

funcţie de capacitatea funcţională musculaturii respective.

Explicaţia neurofiziologică se bazează pe fenomenul de coactivare (facilitare

simultană a motoneuronilor alfa şi gama) când contracţia izometrică se execută în

zona scurtată. Motoneuronul static gama este activat în mod deosebit de contracţia

izometrică, ce reduce slăbirea fibrelor fuzale care s-ar produce dacă scurtarea este

pasivă.

În etapa de alungire rapidă, aferenţa primară a fusurilor determină o

facilitare autogenică.

c) Relaxarea-opunerea (RO) este o tehnică pur izomerică, utilizată când

amplitudinea unei mişcări este limitată de contractura musculară (exemplu

ischiogambierii). Este de asemenea deosebit de indicată când este cauza limitării

mişcării sau, eventual, se asociază contracturii-retracturii musculare. Tehnica mai

este numită „ţine-relaxează”,iar comanda dată pacientului este „ţine, nu mă lăsa să-

ţi mişc...!”.

28

În punctul de limitare a mişcării se execută o contracţie izometrică (blocare

de către kinetoterapeut), care treptat se maximalizează; la comandă, se face o

relaxare lentă. Odată relaxarea făcută, pacientul în mod activ va încerca să treacă

de punctul iniţial de limitare a contracturii (contracţie izotonică a antagonistului

muşchiului de întins). Se ajunge la un nou nivel de limitare, unde se va aplica o

nouă contracţie izometrică, contrată de asistent etc., până când nu se mai obţine

nimic în direcţia respectivă. Dacă forţa musculară e prea slabă pentru a permite

mişcarea în direcţia blocată, după efectuarea izometriei asistentul va efectua

mişcarea pasiv.

Tehnica RO are două variante:

- RO antagonistă, în care se face izometria muşchiului retracturat.

Exemplu, extensia cotului este limitată: se flectează cotul (deci poziţia antagonică

mişcării limitate), se comandă pacientului „ţine”, pentru a executa izometria,

asistentul încercând să-i extindă cotul; urmează relaxarea lentă şi mişcarea activă

de extensie a cotului;

- RO agonistă, în care se face izometria agonistului (muşchiul care face

extensia-tricepsul): la punctul de extensie maxim posibil se face izometria,

comandând „împinge”, asistentul opunându-se; urmează relaxarea, apoi mişcarea

activă sau pasivă de extensie în continuare;

Tehnica RO poate fi completată cu ILO, care este mai complexă. Explicaţia

neurofiziologică a tehnicii RO se bazează pe următoarele:

- cu cât durata de aplicare a contracţiei antagonistului mişcării afectate

este mai mare şi repetările acesteia într-o şedinţă mai numeroasă, cu atât apare mai

repede oboseala unităţilor motorii la placa neuromotorie şi tensiunea muşchiului

scade;

- excitarea circuitului Golgi determină impulsuri inhibitorii autogene,

ca şi descărcările celulelor Renshow, scăzând activitatea motoneuronilor alfa;

- dacă tehnica RO se aplică unor muşchi posturali extensori, nu

determină efecte inhibitorii;

- rolul centrilor superiori este important când se solicită relaxarea;

- aplicarea RO agonistă determină un efect de inhibiţie reciprocă

pentru antagonist.

d) Relaxarea-contracţia (RC) – tehnică utilizată în cazul unei

mobilităţi reduse pe una din părţile articulaţiei - este o asociere între contracţia

izometrică şi cea izotonică.

La punctul de limitare a mişcării se cere pacientului nu să se opună manevrei

kinetoterapeutului ci să împingă şi să rotească sau să tragă şi să rotească cât poate

de mult. Izometria se realizează pe direcţia de împingere sau tracţiune, iar izotonia

pe mişcarea de rotare.

29

Această tehnică nu poate fi aplicată în caz de durere, căci creşterea tensiunii

musculare este rapidă. Tehnica RC se aplică numai antagonistului care limitează

mişcarea.

Bazele neurofiziologice ale RC sunt asemănătoare cu cele ale tehnicii RO.

Adăugăm rolul inhibitor pentru motoneuronia alfa ai receptorilor particulari,

precum şi faptul că rotaţia relaxează muşchiul contractat printr-un mecanism mai

puţin explicat.

e) Stabilizarea ritmică (SR) este utilizată tot pentru creşterea

mobilităţii, mai ales în cazul reducerii acesteia datorită durerilor sau redorii post-

imobilizare gipsată. Tehnica are la bază tot izometria.

Se execută simultan (apoi alternativ) contracţiei izometrice şi pe agonişti, şi

pe antagonişti (cocontracţie). Între contracţia agonistului şi cea a antagonistului nu

se permite relaxarea. Forţa de contracţie izometrică creşte progresiv în cadrul

secvenţei. După atingerea maximului de contracţie, se recomandă relaxarea lentă.

Comanda verbală este „ţine, nu mă lăsa să-ţi mişc...!”.

SR este o tehnică foarte eficientă pentru creşterea mobilităţii, dar cere o

mare dexteritate din partea kinetoterapeutului să realizeze cocontracţia şi din partea

pacientului o înţelegere perfectă.

Subtratul tehnicii este acelaşi ca la RC şi la RO.

Practic, SR se execută astfel (de exemplu pentru şold): pacientul duce

membrul inferior în schema flexie-abducţie-rotaţie internă la amplitudinea

maximă. În acest moment kinetoterapeutul comandă „ţine!” şi creează izometria

schemei de mai sus. Imediat se recomandă ca în această secvenţă a tehnicii să nu se

execute vreo mişcare, pacientul împiedicând kinetoterapeutul să-i mişte membrul

inferior, realizând astfel izometria pe antagonişti (pe schema extensie-adducţie-

rotaţie externă); se recomandă din nou „ţine!” pentru izometria schemei flexie-

abducţie-rotaţie internă. Se repetă de 2-3 ori, apoi în final solicităm pacientului să

dea curs liber schemei de flexie-abducţie-rotaţie internă prin contracţii repetate

izotonice.

f) Rotaţia ritmică (RR), larg utilizată în diverse situaţii de deficite

funcţionale motorii, este indicată în special în cazurile de hipertonie cu dificultăţi

de mişcare activă. Tehnica are la bază mişcarea pasivă şi nu contracţia izometrică,

ca precedentele. Dacă apar dureri de rotaţie se renunţă.

Kinetoterapeutul ridică segmentul dorit de pe planul patului şi execută lent

rotaţii ritmice stânga-dreapta în axul segmentului timp de circa 10 secunde.

Comanda este: „relaxează-te şi lasă-mă pe mine să-ţi mişc...!”. După obţinerea

relaxării se execută mişcarea care era limitată. Această mişcare o face tot

asistentul, pasiv, sau, dacă este posibil, pacientul în mod activ. Se reia apoi rotaţia

cu o nouă încercare de mobilizare, până la limita noului nivel câştigat.

22

30

Efectele favorabile s-ar explica prin:

- intrarea în acţiune a reflexului Golgi, care inhibă motoneuronii alfa;

- faptul că rotaţia determină relaxarea hipertoniei musculare;

- mecanoreceptorii locali articulari şi periarticulari (capsulă, ligamente),

excitaţi de rotaţie ar declanşa inhibiţia excitabilităţii motoneuronilor alfa.

În recâştigarea amplitudinii mişcărilor, un rol important îl are relaxarea

musculară iniţială, după care urmează să se execute în noua zonă de mişcare

câştigată. Ultimele 4 tehnici (RO, RC, SR, RR) sunt deosebit de utile din acest

punct de vedere.

S-a repetat de mai multe ori că mişcarea izotonică se face contra unei

rezistenţe uşoare (gravitaţie sau mâna kinetoterapeutului) şi aceasta în două

motive:

- se menţine o inhibiţie a antagoniştilor întinşi prin mişcarea concentrică a

agoniştilor, datorită excitării aferenţelor primare ale fusurilor acestora;

- rezistenţa creşte forţa musculară a agoniştilor, echilibrând forţele de o

parte şi de alta a articulaţiei.

- Tehnici pentru promovarea stabilităţii. Aşa cum s-a mai arătat, stabilitate

înseamnă un tonus postural bun, ca şi o contracţie eficientă. Cocontracţia

(contracţiile simultane ale muşchilor în jurul unei articulaţii) nu poate fi antrenată

decât după ce musculatura extensoare posturală are o bună sensibilitate la

întindere. Problema dificilă este de a antrena tonusul muscular postular, ca şi

contracţia în poziţii de descărcare (de exemplu în decubit).

d) Contracţia izometrică în zona scurtată (CIS). Se execută contracţii

izometrice poziţionând corpul în decubit lateral, la nivel de scurtare a musculaturii

extensoare (trunchi uşor ranversat posterior). Rezistenţa este dată de mâna

asistentului.

Dacă această tehnică este mai dificilă, se începe inversarea lentă (IL),

urmată apoi de inversarea lentă cu opoziţie (ILO).

După ce CIS se realizează cu uşurinţă iar forţa musculaturii posturale a

crescut, se trece la pregătirea contracţiei prin tehnica stabilizării ritmice (SR).

e) Izometria alternată (IzA). Uneori, de la CIS nu se poate trece direct la

contracţie şi SR, indicându-se o etapă intermediară, care este tehnica IzA, adică

executarea de contracţii izometrice şi pe agonişti, şi pe antagonişti, alternativ, fără

să se schimbe poziţia corpului.

Ierarhizând tehnicile în vederea câştigării cocontracţiei în poziţii reîncărcate

în ordinea dificultăţii, se obţine următoarea succesiune:

IL ILO CIS IzA

Odată rezolvată contracţia musculaturii proximale din postura neîncărcată,

se trece la poziţia de încărcare. Teoretic, în această postură cocontracţia se produce

datorită sensibilităţii aferenţei fusului muscular al musculaturii posturale alungite.

Astfel o primă etapă de postură încărcată este „patrupedia”, unde deja apare

cocontracţia. Pentru a o întări, se aplică tehnica de stabilizare ritmică (SR). Dacă

31

această tehnică este dificilă, se recomandă ca etapă intermediară inversarea lentă

cu opunere, prin diminuarea amplitudinii (ILO). Mai ales la pacienţii cu

instabilitate importantă (ataxici, atetozici), ILO din „patrupedie” îmbunătăţeşte

abilitatea de a executa apoi izometria alternată.

Tehnica ILO nu diferă de ILO decât prin accea că se diminuă treptat

amplitudinea de mişcare.

Exerciţiile de IzA din „patrupedie” se fac pentru toată musculatura centurilor

(flexori – extensori – abductori – adductori). În sfârşit, apoi se poate trece la

tehnica de stabilizare ritmică. Succesiunea este deci:

ILO Iza SR

Evident că dacă pacientul răspunde de la început la SR, nu se mai trece prin

etapele intermediare.

Se trece apoi la poziţiile în genunchi, şezând, ortostatică, cu variantele ei.

Ca tehnică principală, stabilitatea ritmică se va aplica fie bilateral, fie

unilateral, pentru o extremitate sau pentru trunchi.

Bazele neurofiziologice ale cocontracţiei şi ale tehnicilor utilizate pentru

promovarea ei ţin, pe de o parte, de facilitarea motoneuronilor alfa şi gama şi de

creşterea recrutărilor de unităţi motorii sub contracţiile izometrice aplicate pe

fiecare parte a articulaţiilor. În acelaşi timp, cocontracţia este rezultatul influxului

din aferenţele fusului muscular al musculaturii extensoare posturale tonice la

nivelul de poziţie alungită. Pe de altă parte, trebuie ţinut seama de efectele

facilitatorii reciproce ale receptorilor Golgi, care pot apărea de la muşchii tonici

spre muşchii fazici, sau de considerat inhibiţia neuronilor inhibitori (dezinhibiţie)

ai muşchilor fazici de la grupul tonic de celule Renshow – toate acestea putând

juca un rol în cocontracţie. Şi receptorii articulari din jurul suprafeţei articulare au,

cu certitudine, un rol în stabilitatea posturilor cu încărcare.

- Tehnici pentru promovarea mobilităţii controlate. După cum s-a mai

discutat, mobilitatea controlată exprimă capacitatea de a mişca segmentele în

cadrul posturii încărcate, părţile distale fiind fixate, capul sau trunchiul rotindu-se

în lungul axei longitudinale. Deci, în această etapă nu există mişcări libere parţiale

sau ale corpului, ca în locomoţie, ci în cadrul corpului fixat în postură.

În cadrul acestei etape a controlului motor se urmăresc următoarele

obiective: tonifierea musculară pe parcursul mişcării disponibile, obişnuirea

pacientului cu amplitudinea funcţională de mişcare, antrenarea pacientului de a-şi

lua singuri variate posturi etc. Poziţia cea mai bună de lucru este „patrupedia”, dar

se mai utilizează şi decubitul ventral cu sprijin pe coate, „podul”, poziţiile în

genunchi şi în ortostatism. Aproape toate tehnicile discutate la celelalte etape pot fi

aplicate şi în acest caz.

Exemple de exerciţii: din „patrupedie” se fac deplasări spre spate-stânga,

apoi faţă-dreapta şi invers, deplasând deci greutatea corpului pe diagonale : apoi

răsuciri spre stânga-dreapta, alunecări înainte-înapoi, spre dreapta-stângă etc. –

toate cu rezistenţa kinetoterapeutului şi cu contracţii izometrice la capătul

excursiei.

Acestea toate conduc la o creştere a stabilităţii proximale ale corpului.

32

- Tehnici pentru promovarea abilităţii. În această etapă se urmăreşte

câştigarea abilităţii în cadrul mişcărilor în afara posturii în locomoţie şi în cadrul

manipulărilor din mediul înconjurător. Rolul principal îl vor avea extremităţile, în

timp ce trunchiul este în poziţie ortostatică. Poziţiile de lucru sunt cele cu

eliberarea extremităţilor: şezând, în genunchi, ortostatism, dar şi în decubit dorsal

etc.

- poziţii care permit unor mişcări să iasă din cadrul lor.

Tehnica cea mai utilizată este inversarea agonistică (IA), care promovează

controlul excentric. Ca tehnici specifice, există:

f) Progresia cu rezistenţă (PR), care prezintă opoziţia făcută de

kinetoterapeut locomoţiei pacientului din ortostatism (contrând cu mâinile pe bazin

încercarea de avansare etc.) sau contrarea mişcării umărului, a unui membru.

Această opoziţie creşte recrutarea de motoneuroni alfa.

g) Secvenţialitatea normală (SN) - tehnică prin care se urmăreşte

coordonarea componentelor unei scheme de mişcare care are forţă adecvată pentru

executare, dar secvenţialitatea nu este corectă. În cadrul schemei de mişcare se

lucrează de la segmentul distal spre cel proximal. Numai după ce segmentele

distale pot executa o mişcare completă se trece spre cele proximale.

Tehnicile de contracţie repetate şi secvenţialitatea pentru întărire pot fi

utilizate pentru segmentele cu dificultăţi de mişcare. Treptat, întreaga schemă de

mişcare va ajunge la parametrii normali şi tehnica secvenţialităţii normale este

repetată pentru creşterea coordonării. Această repetiţie explică creşterea abilităţii

pentru că repetiţia este un important principiu de reeducare motorie; impulsurile se

vor transmite mai uşor şi vor deveni cu timpul automate, subcorticalizate.

Iniţiere ritmică (IR)

Iniţierea mişcării Mişcarea activă de relaxare-opunere

Contracţii repetate (CR)

1. Pentru

mobilitate

Iniţiere ritmică (IR)

Relaxare-opunere (RO)

Creşterea amplitudinii

Relaxare-contracţie (RC)

Stabilizare ritmică (SR)

Rotaţie ritmică (RR)

33

Întărirea musculaturii Inversare lentă cu opunere (ILO)

posturale descărcate

Izometrie alternată (IzA)

Inversare lentă cu opunere (ILO)

2. Pentru Întărirea musculaturii Contracţie izometrică în zona

stabilitate posurale şi contracţia scurtată (CIS)

din descărcare Izometrie alternată (IzA)


Inversare lentă cu opunere descrescândă

Contracţia din

încărcare Izometrie alternată (IzA)


Inversare lentă (IL)

3. Pentru mobilitate controlată Inversare lentă cu opunere (ILO)


Secvenţialitatea pentru întărire (SI)

Inversare agonistică (IA)

Inversare lentă (IL)

Inversare lentă cu opunere (ILO)


4. Pentru abilitate Secvenţialitatea pentru întărire (SI)

Inversare agonistică (IA)

Progresie cu rezistenţă (PR)

Secvenţialitate normală (SN)

34

Diagonalele Kabat

DIAGONALA 1 : MEMBRUL SUPERIOR

ARTICULAŢIA C D

SCAPULA ABD ADD

GLENO-HUMERALA Flexie

Rotaţie externă

ADD

Extensie

Rotaţie internă

ABD

COT Rectitudine Rectitudine

ANTEBRAŢ Supinaţie Pronaţie

PUMN Flexie+înclinare ulnară Extensie+înclinare radială

DEGETE Flexie Extensie

F-ADD-RE ( D C)

1. pivot principal = umăr 2. pivot principal = cot

E-ABD-RI ( C D)


35

MUŞCHII:

C D D C

Romboizi

Trapez mijlociu

Deltoid post.

Marele rotund, marele dorsal

Sub-scapular

Triceps

Coraco-brahial

Pătratul pronator

Extensorul ulnar al carpului,

Scurtul extensor radial al carpului,

Extensorul deg. 5, Abd deg. 5

Extensorul degetelor, Lombricalii

Lungul ext. police, Scurtul abd. police

Romboizi

Deltoid ant.

Coraco-brahial

Marele pectoral sup.

Micul rotund

Infra-spinos

Biceps, brachial

Supinator

Flexorul radial al carpului,

Flexorul ulnar al carpului,

Lungul palmar, Flex.prof.deg.,

Flex.superfic.deg,

Scurt flex. deg. 5, Opoz. deg. 5, Lombricalii

DIAGONALA 2 : MEMBRUL SUPERIOR

ARTICULAŢIA A B

SCAPULA ADD ABD

GLENO-HUMERALA Flexie

Rotaţie externă

ABD

Extensie

Rotaţie internă

ADD

COT Rectitudine Rectitudine

ANTEBRAŢ Supinaţie Pronaţie

PUMN Extensie+ înclinare radială Flexie + înclinare ulnairă

DEGETE Extensie Flexie

F-ABD-RE ( B A)


36

E-ADD-RI ( A B)


MUŞCHII :

A B B A

Marele dinţat

Romboizi

Marele pectoral (fasc. inf.)

Deltoïd ant

Marele rotund, marele dorsal

Sub-scapular

Coraco-brahial

Biceps, brahial ant

Rotundul pronator

Flexorul ulnar al carpului,

Flexorul radial al carpului, Lung palmar

Flexorul superficial al degetelor,

Flexorul profund al degetelor

Romboizi

Trapez mijlociu şi inf.

Deltoïd ant

Micul rotund, infra-spinos

Triceps

Lungul extensor eadial al earpului,

Scurtul extensor radial al carpului

Brahioradial

Extensorul degetelor

Lombricalii

Lungul abductor al policelui

Extensorul degetului 2

37

DIAGONALA 1 : MEMBRUL INFERIOR

ARTICULAŢIA C’ D’

ŞOLD Flexie

ADD

Rotaţie externă

Extensie

ABD

Rotaţie internă

GENUNCHI Rectitudine Rectitudine

GLEZNĂ + PICIOR Flexie dorsală Flexie plantară

ADD ABD

DEGETE Flexie dorsală Flexie plantară

F-ADD-RE ( D’ C’)

1. pivot principal = şold

2. pivot principal = genunchi

38

E-ABD-RI ( C’ D’)

1. pivot principal = şold 2. pivot principal = genunchi

MUŞCHII :

C’ D’ D’ C’

Marele, mijlociul, micul fesier

Ischiogambierii laterali

Triceps

Peronierii

Lungul flexor degete, Scurt flex. plantar

Lombricalii

Psoas iliac

Cvadriceps

Aductori

Pelvi-trohanterieni

Tibial ant.

Lungul ext. deg., Lungul extensor haluce,

lombricalii

DIAGONALA 2 : MEMBRUL INFERIOR

ARTICULAŢIA A’ B’

ŞOLD Flexie

ABD

Rotaţie internă

Extensie

ADD

Rotaţie externă

GENUNCHI Rectitudine Rectitudine

GLEZNĂ + PICIOR Flexie dorsală + ABD picior

Pronaţie

Flexie plantară

Supinaţie, add

DEGETE Flexie dorsală Flexion plantară

39

E-ADD-RE ( A’ B’)

1. pivot principal = genunchi

Diagonala de Extensie pentru ambele membre inferioare

(bilateral asimetrice)

MUŞCHII :

A’ B’ B’ A’

Marele fesier

Ischiogambierii

Marele, mijlociul, micul pectineu

Pelvi-trohanterienii

Tibial post.

Triceps

Solear, gastrocnemieni

Lungul flexor al degetelor,

Scurtul flexor al halucelui,

Lungul flexor al halucelui

Psoas-iliac

Drept anterior

Tensorul fasciei lata

Mijlociul fesier

Croitor

Micul fesier

Cvadriceps

Tibial ant., Extensorul degetelor, Ext.1, 3°

Peronier,Abd5,Lombricalii

40

Diagonalele Kabat

(trunchi)

Diagonala de Flexie pentru Trunchi

Diagonala de Extensie pentru Trunchi

41

Diagonalele membrului superior

Flexia umărului

F-ABD-RE ( A) F-ADD-RE (C)

Pumn Ext., înclin. radială, police ext. Flexie, înclin. radială, police add.

Antebraţ Supinaţie Supinaţie

Cot Extensie Extensie

Umăr Flexie, Rot.externă Flexie, Rot.externă

Omoplat Adducţie Abducţie

UMĂR DREPT

Omoplat Adducţie Abducţie

Umăr Ext.,Rot.internă Ext., Rot.internă

Cot Extensie Extensie

Antebraţ Pronaţie Pronaţie

Pumn Ext.,înclin.cubitală, police abd. Flexie,înclin.cubitală, police opoz.

E-ABD-RI (D) Extensia umărului E-ADD-RI (B)

42

Diagonalele membrului inferior

Flexia şoldului

F-ABD-RI (A’) F-ADD-RE (C’)

Gleznă Eversie, Flexie dorsală Inversie, Flexie dorsală

Genunchi Extensie sau Flexie Extensie sau Flexie

Şold Flexie, Abd., Rot.internă Flexie, Add., Rot.externă

ŞOLD DREPT

Şold Extensie, Abd.,Rot.internă Extensie, Add., Rot.externă

Genunchi Extensie sau Flexie Extensie sau Flexie

Gleznă Eversie, Flexie plantară Inversie, Flexie

plantară

E-ABD-RI (D’) Extensia şoldului E-ADD-RE (B’)

43

METODA BOBATH

de reeducare neuromotorie

ISTORIC

Karel BOBATH, un reputat specialist în neuropsihiatria infantilă şi Bertha

BOBATH, soţia acestuia, fizioterapeută şi profesoară de gimnastică medicală în

Germania, au publicat în perioada 1950-1953 într-o serie de articole,

fundamentarea teoretică a metodei lor de tratament.

Această teorie vine după mulţi ani de observaţii atente şi o experienţă bogată

(peste 160 bolnavi cu paralizie spastică de origine cerebrală aflaţi în tratament

prelungit). Tardieu mărturiseşte, la un moment dat, că a rămas impresionat de felul

în care Bertha Bobath mânuia copiii cu infirmitate motorie cerebrală şi de ceea ce

reuşea să obţină de la ei.

Bertha Bobath recunoaşte că a fost influenţată de

mulţi alţi autori, preluând de la aceştia:

- stimularea proprioceptivă - Kabat

- stimularea tactilă - Margaret Rood

- pregătirea pentru activităţi funcţionale - Peto

„POSTURILE REFLEX INHIBITOARE" au fost

primele descoperite, în anul 1943. Tratamentul era însă

prea static.

44

Aceasta a condus la includerea „DEZVOLTĂRII MIŞCĂRILOR ÎN

TRATAMENT”, posturile reflex inhibitoare devenind poziţii de plecare pentru

mişcări specifice.

Pentru a se putea mişca împotriva gravitaţiei, pacienţilor trebuia să li se

„DEZVOLTE REACŢIILE DE REDRESARE ŞI ECHILIBRARE”.

45

Nici acest lucru nu i-a mulţumit pe autori. Învăţaseră de la Peto că

„exerciţiile” nu trebuie îndepărtate de necesitatea funcţională. Au început deci, să

le dea pacienţilor posibilitatea de a-şi „DEZVOLTA CONTROLUL ASUPRA

MIŞCĂRII ŞI ECHILIBRULUI” luând mâinile de pe ei gradat.

Acesta a fost ultimul pas în pregătirea pacienţilor pentru „ACTIVITĂŢILE

FUNCŢIONALE”.

Acestea sunt pe scurt etapele formării acestei prestigioase metode.

Autorii au declarat că ei de fapt nu au urmărit să conceapă o metodă, ci „UN

CONCEPT DE VIAŢĂ”. Ei ajutau pacienţii nu cu exerciţii ci oferindu-le o

viaţă mai bună.

CONCEPTUL BOBATH

46

Analizând cauzele infirmităţii motorii cerebrale a acestor pacienţi, autorii au ajuns

la concluzia – general admisă azi – că următorii factori contribuie la complexitatea

aspectelor observate:

1. Tulburările senzoriale de grade diferite

2. Spasticitatea

3. Dezordinea mecanismului postural reflex

4. Lipsa modalităţilor de mişcare selectivă

1. Tulburările senzoriale sunt în majoritatea cazurilor rezultatul tonusului crescut în

muşchi.

Tonusul crescut şi mişcările necoordonate pe care le produce determină în

proprioceptori imagini senzoriale monstruoase, care măresc la rândul lor dezordinea

motorie.

Tulburările senzoriale pot fi:

- tulburări ale discriminării tactile

- tulburări ale aprecierii poziţiei

- tulburări ale aprecierii mişcării

- astereognozie

- tulburări ale percepţiei spaţiale şi corporale

Având simţul postural lezat, fără orientare în spaţiu aceşti pacienţi nu mai sunt

capabili să dirijeze corect o mişcare.

Pentru copilul spastic, aceste tulburări sunt şi mai grave, pentru că acesta nu a avut

niciodată o percepţie corectă, deci nu are o imagine corectă kinestezică.

2. Spaticitatea - este rezultatul eliberării activităţii tonice reflexe. Cauza tulburărilor

motorii este în mare măsură datorată eliberării căilor primitive reflexe de postură şi mişcare de

sub inhibiţia cortexului (lezarea tractului cortico-spinal piramidal şi a tractului reticulo-spinal).

Inhibiţia centrală nu este un fenomen dezvoltat în întregime la naştere; ea se instalează, pentru

multe acte motorii, odată cu evoluţia individului.

3. Dezordinea mecanismului postural reflex- împiedică achiziţionarea mişcărilor active,

care stau la baza automatismului. Acest automatism se câştigă în primii 5 ani de viaţă şi

coordonarea normală a acestor mişcări fundamentale este esenţială pentru învăţarea corectă a

activităţilor funcţionale.

Din punct de vedere terapeutic, autorii subliniază trei grupuri de reacţii posturale

automate:

- reacţii de ridicare

- reacţii de echilibru

- reacţii adaptative ale tonusului muscular , ca o protecţie împotriva forţelor gravitaţiei.

4. Lipsa modalităţilor de mişcare selectivă este prezentă în toate cazurile, cu excepţia

celor foarte uşoare.

47

Tratamentul paraliziilor spastice cerebrale

Autorii subliniază că scopul tratamentului nu trebuie să fie tonifierea

musculaturii paralizate deoarece acest efort nu face decât să crească tonusul

muscular, spasticitatea.

Tratamentul nu se bazează, deci, pe un „antrenament muscular” şi pe

reeducarea „modalităţilor de mişcare”.

În timpul tratamentului, care e bine să înceapă cât mai curând, înainte să se

dezvolte posturi vicioase şi scheme de mişcare anormale, pacientul trebuie să

primească cât mai multe senzaţii posibile asupra TONUSULUI, POSTURII şi

MIŞCĂRII.

INHIBAREA ACTIVITĂŢII TONICE REFLEXE se face prin găsirea

pentru pacient a unor poziţii reflex – inhibitoare.

Poziţiile reflex - inhibitoare sunt total sau parţial opuse posturii iniţiale

anormale a pacientului. La copilul mai mare, aceste poziţii pot fi menţinute activ,

pentru un anumit timp, sub controlul kinetoterapeutului. Adultul poate fi menţinut

timp îndelungat într-o astfel de poziţie reflex inhibitoare sau poate să înveţe să o

adopte singur.

Ele depind de reflexele tonice ale gâtului şi de reflexele labirintice, deci

poziţia capului şi a corpului în întregime este foarte importantă.

Kinetoterapeutul poziţionează, deci, mai întâi capul şi gâtul apoi trunchiul,

umerii şi şoldurile, pentru a obţine o redistribuire a tonusului mai apropiată de

normal în segmentele distale (mână, picior).

Posturile reflex – inhibitoare pleacă de la marile articulaţii, care sunt folosite

ca „ PUNCTE CHEIE”. În acest fel, spasticitatea scade atât de mult pe parcursul

tratamentului, încât, într-o etapă avansată a recuperării, este suficient să poziţionăm

numai „punctul - cheie” şi membrul respectiv se va putea mişca.

48

Punctele cheie de control

(Les points clefs de controle – Marc GROSS – C.H. Mulhouse)

1. Capul

Extensia capului

(din şezând, stând,

decubit ventral,....)

Inhibă spasticitatea:

- flexorilor

Facilitează:

- extensia în restul

corpului

Flexia capului

(cu flexia centurii

scapulare)


- extensorilor

Facilitează:

- controlul capului în

poziţia şezand şi în

întoarcerile pe o parte

2. Membrul superior şi centura scapulară

Rotaţia Internă a

umărului şi

Pronaţia

antebraţului

Inhibă:

- spasmul de extensie

(la atetozici)

Facilitează:

- flexia capului,

trunchiului şi

membrelor inferioare

Rotaţia Externă a

umărului şi

Supinaţia

antebraţului cu

Extensia cotului


- flexorilor

Facilitează:

- extensia în tot restul

corpului

Abducţia orizontală

Rotaţia externă a

umărului şi

Supinaţia

antebraţului cu

Extensia cotului


- flexorilor

( Pectoralis +++,

Flexors coli +++)

Facilitează:

- extensia spontană a

degetelor şi mainii

- extensia, abducţia şi

rotaţia externă a


(E+Abd+RE)

Ridicarea

membrului superior

cu Rotaţie Externă

Inhibă:

- spasticitatea flexorilor şi

tracţiunea în jos a hemi-

trunchiului, membrului

superior şi centurii

scapulare

Facilitează:

- extensia trunchiului,

membrului inferior

- dacă membrul inferior

este spastic în extensie

(hemiplegici) acest punct

cheie facilitează flexia-

abducţia de partea

afectată (F+Abd)

49

a. Extensia

umărului cu Rotaţie

Externă în

diagonală în plan

posterior

b. Adducţia

umărului cu Rotaţie

Internă a b


- flexorilor

Acest punct cheie

funcţionează în

Rotaţie externă sau

Rotaţie internă a

umărului

Facilitează:

- a. extensia spontană a

degetelor şi mainii

- b. facilitează adducţia

şi rotaţia şi rotaţia

internă a membrului

inferior (Add+RI)

Abducţia policelui

cu Rotaţia externă a

umărului, Supinaţia

antebraţului şi

Extensia cotului


- flexorilor pumnului şi

degetelor

Facilitează:

- facilitează extensia

degetelor, pumnul

trebuie să fie în extensie

3. Membrul inferior şi bazinul

Flexia membrelor

inferioare


- adductorilor, rotatorilor

interni ai şoldului şi

flexorilor plantari ai

piciorului (infirmitatea

motorie cerebrală)

Facilitează:

- abducţia, rotaţia

externă a şoldurilor

(Abd+RE) şi flexia

dorsală a piciorului

Rotaţia Externă a

şoldurilor cu

genunchiul extins


- adductorilor, rotatorilor

interni ai şoldului şi

flexorilor plantari ai

piciorului (infirmitatea

motorie cerebrală)

Facilitează:

- abducţia şoldurilor şi

flexia dorsală a

piciorului

Flexia dorsală a

degetelor (3 sau 4

degete externe)


- extensorilor piciorului

(triceps sural)

Facilitează:

- flexia dorsală a

piciorului, abducţia şi

rotaţia externă a

şoldului

(Abd+RE)

50

4. Decubit ventral

Extensia capului

şi gatului cu

ridicarea

membrelor

superioare

deasupra capului


- flexorilor

Facilitează:

- extensia membrelor

inferioare

Extensia capului

şi gatului cu

Abducţia

orizontală a

membrelor

superioare şi

Extensia cotului


- flexorilor

- adductorilor


Facilitează:

- extensia coloanei

dorsale extensia

degetelor şi abducţia


Extensia capului

şi gatului cu

Rotaţia capului


- flexorilor

- adductorilor


Facilitează:

- de partea întoarcerii

capului, abducţia

membrului inferior şi

ridicarea membrului

superior

(la hemiplegic acest

lucru permite un

control mai bun

asupra membrelor)

5. Decubit dorsal

Flexia, Abducţia

membrelor

inferioare


- extensorilor

membrului superior

Facilitează:

- controlul

membrelor

superioare în plan

anterior (flexia

membrului superior)

În IMC cu

spasticitate crescută

51

6. Şezand

Flexia şi Abducţia

şoldurilor,

trunchiul uşor în

extensie


- flexorilor

Facilitează:

- extensia coloanei

vertebrale şi

controlul capului în

extensie


şoldurilor,

trunchiul aplecat

în faţă +

Adducţia

orizontală şi

flexia braţelor


Facilitează:

- stabilizarea centurii

scapulare


şoldurilor,

trunchiul aplecat

în faţă +

presiuni pe stern


- extensorilor gatului şi

membrelor superioare

(IMC)

Facilitează:

- flexia capului

- controlul capului şi

membrelor

superioare în plan

anterior

- flexia întregului

corp

7. Patrupedie

Patrupedie cu

coatele extinse şi

pumnul şi

degetele în

extensie


- flexorilor şi

adductorilor

membrului superior

Facilitează:

- extensia şi abducţia

membrului superior

(E+Abd), extensia

pumnului şi degetelor

52

8. Cavaler servant

Cavaler servant

(bazinul în

retroversie de

partea fără

încărcare)


- adductorilor şi

extensorilor şoldului

de partea fără

încărcare

- flexorii şoldului de

partea cu încărcare

Facilitează:

- stabilizarea

bazinului

9. Pe genunchi, stand, mers

Pe genunchi,

stand, mers


- extensorilor

Facilitează:

- Flexia membrului

superior, rotaţia

internă, pronaţia

- Flexia trunchiului

Dar singura garanţie a unei reduceri permanente a tonusului muscular,după

parerea autorilor, constă în REACTIVITAREA REACŢIILOR POSTURALE

(mişcări de răspuns spontan din partea pacientului obţinute într-o postură reflex

inhibitoare).

Tehnica de obţinere a mişcărilor de răspuns spontan este bazată pe existenţa

reflexelor posturale integrate la un nivel superior (ex: în cadrul reflexului Landau,

care persistă mai multă vreme la copiii spastici, se poate provoca extensia capului

şi membrelor, în cadrul reflexului de „pregătire pentru săritură”, după ce acesta

apare, se poate provoca extensia membrelor superioare).

De asemenea se stimulează prin toate mijloacele reacţiile de echilibru ale

corpului, provocându-le şi întărindu-le prin repetare. Acest lucru se realizează

pentru fiecare postură nou achiziţionată (postura păpuşii, şezând, patrupedie, pe

genunchi, cavaler servant, ortostaism).

Un alt principiu elementar al metodei este acela de a urmări îndeaproape

TRECEREA PRIN DIVERSELE STADII DE DEZVOLTARE, de la

53

rostogolire, târâre, ridicare în şezând, mers „în patru labe”, mers pe genunchi, până

la ortostatism şi mers independent.

INDICAŢII TERAPEUTICE

Metoda BOBATH este o metodă preţioasă fiind folosită în recuperarea

persoanelor suferinde de leziuni ale sistemului nervos central:

- infirmitate motorie cerebrală;

- hemiplegie/hemipareză;

- boala Parkinson;

- scleroza în plăci;

- leziune incompletă a măduvei spinării;

- traumatism cranio-cerebral.

„Simţim tonusul şi schimbările de tonus când mişcăm copilul.......Testăm

recţiile posturale.........Ştim apoi ce să inhibăm, ce să facilităm, ce să încurajăm, ce

să interzicem”

Bertha şi Karel BOBATH

54

INDICELE BARTHEL3

Alimentarea independent, capabil să se folosească de

instrumentele necesare, iar masa într-un timp

rezonabil

10

are nevoie de ajutor pentru a tăia 5

complet dependent 0

Efectuarea

toaletei

independent: se bărbiereşte, se piaptănă, îşi

spală faţa, se spală pe dinţi 10

are nevoie de unele aparate electrice: aparat

electric de ras, periuţa de dinţi electrică

5

complet dependent 0

Îmbrăcarea independent: se încalţă singur, îşi încheie

nasturii, îşi trage şosetele 10

cu ajutor moderat, măcar o parte din activităţi

le poate realiza într-un timp rezonabil

5

complet dependent 0

Evacuarea

vezicii urinare

controlată perfect 10

probleme ocazionale 5

probleme constante 0

Evacuarea

colonului

controlată perfect 10

probleme ocazionale 5


Utilizarea WC-

ului

independent 10

ajutor parţial: pentru echilibru, pentru a-şi

aşeza hainele, pentru a folosi hârtia igienică

5

complet dependent 0

Transferul pat-

scaun

independent: poate folosi singur scaunul rulant 15

ajutor minim sau supravegheri 10

poate să se aşeze, dar trebuie să fie instalat şi

eventual are nevoie de un ajutor minim la

transfer

5


Mers independent, pe o distanţă de minim 50m (+/-

cârje) 15

cu ajutor poate merge pe distanţa de 50m 10

50m în fotoliu rulant 5

imposibilă 0

Urcatul şi cobo-

râtul scărilor

independent 10

ajutor moderat sau supraveghere 5

imposibil 0

Punctaj maxim 100

3 BLETON J-P., (2000). Actualite en neurologie: Comment justifier la necessite d’un traitementde kinesitherapie

pour une personne hemiplegique ? Bilan initial illustre par un exemple . Rev. Kinésitherapie Scientifique - nr.

401, iunie. 54-56.

COLLIN C., WADE OT., (1988). The Barthel AOL Index: a realiability study. Int Disabil Studies. 61-63.

55

TESTUL RIVERMEAD

Rivermead Motor Index4

Pentru funcţiile membrului inferior şi a trunchiului

testare iniţială: testare finală:

reuşită

1pct.

nereuşită

0 pct.

reuşită

1pct.

nereuşită

0 pct.

1. Decubit dorsal: întoarcere în decubit leteral pe partea

afectată fără ajutorul membrelor superioare

2. Decubit dorsal: întoarcere în decubit leteral pe partea

neafectată fără ajutorul membrelor superioare

3. Decubit dorsal: membrele inferioare uşor flectate, tălpile pe

sol, ridicarea bazinului - membrele inferioare se încarcă

simetric (kinetoterapeutul poate ajuta la executarea mişcării dar

pacientul va trebui să menţină poziţia)

4. Decubit dorsal cu membrele inferioare semiflectate, tălpile

pe sol: ridicarea membrului inferior afectat, aşezarea piciorului

acestuia pe o cutie şi revenirea la poziţia iniţială

tot timpul acţiunii se va păstra o flexie la nivelul

genunchiului;

şoldul să nu se roteze extern;

nivelul la care se aşează piciorul pe cutie se alege în aşa fel

încât genunchiul să fie flectat la 900;

reaşezarea piciorului se face în acelaşi loc.

5. Decubit dorsal: membrul inferior afectat flectat din genunchi

la 900, talpa pe sol: dorsiflexia piciorului

cel puţin jumătate din amplitudinea normală (a membrului

neafectat)

6. Decubit dorsal: dorsiflexia piciorului (flexia) până când

piciorul este la 900 faţă de gambă (poziţia "0" a gleznei)

7. Aşezat: ridicare în ortostatism

nu se foloseşte de mâini;

tălpile să rămână pe sol în acelaşi loc;

membrele inferioare se încarcă simetric.

8. Ortostatism: păşire cu membrul neafectat pe o lădiţă

fără să flecteze şoldul de partea afectată;

fără să roteze bazinul spre partea afectată;

fără să hiperextindă genunchiul de partea afectată.

9. Ortostatism: "baterea tactului" cu piciorul neafectat de 5 ori

consecutiv (contraindicaţiile de la punctul 6 sunt şi aici

valabile)

10. Ortostatism: flexia genunchiului afectat

nu se admite flexia şoldului de partea hemiplegică.

TOTAL

4 COLLEN F.M., WADE D.T., ET AL., (1991). The Rivermead Mobility Index: a further development of the

Rivermead Motor Assessment. Int Disabil Studies. 50-54.

56

COEFICIENTUL CONTROLULUI MOTOR (CCM)

(testarea controlului motor al membrului inferior bolnav/

evaluarea mişcărilor trunchiului/evaluarea mersului)

Evaluare

A. Membrul inferior

B. Trunchi

C. Mers

0

se cere flectarea

genunchiului:

flaciditate, nici o schiţă

de mişcare

"inert" - culcat în

decubit dorsal

eventual încercări

de rostogolire

nu merge

ortostatism posibil

singur sau cu ajutor

1

mişcare de amplitudine

minimă

schiţarea sinergiei

triplei flexii

se întoarce în pat de

partea sănătoasă sau

amândouă, nefolosind

hemicorpul bolnav

merge, dar numai "cărat"

de însoţitor, nu încarcă

hemicorpul bolnav

2

triplă flexie completă,

însă incapabil a menţine

poziţia cu genunchiul

flectat, rotează extern

coapsa

se ridică în şezând la

marginea patului, fără

ajutor

menţine activ poziţia

şezând

merge singur cu cadrul de

mers, încărcând parţial

hemicorpul bolnav

3

flectează genunchii,

apoi aşează ferm (cu

toată suprafaţa) talpa pe

saltea

menţine poziţia

sprijin pe talpă

din şezând la marginea

patului se ridică în

ortostatism, fără ajutor

merge singur cu bastonul

corect

4

poziţia decubit dorsal cu

genunchiul bolnav

flectat, talpa pa saltea,

se extinde genunchiul,

atingând cu piciorul

mâna testatorului

aşezată la 1m înălţime

de planul patului

revine (şoldul rămâne

flectat)

din decubit dorsal se

întoarce în decubit

ventral cu ajutorul mâinii

merge singur, fără baston,

incorect

5

din poziţia cu membrul

inferior extins este capabil

să execute dorsiflexia

gleznei sau eversia

(genunchiul rămâne extins)

se întoarce din decubit

dorsal în decubit ventral

fără ajutor, sprijin

simetric pe antebraţe şi

palma cu degetele

răsfirate (poziţia

sfinxului)

merge singur fără baston

aproape normal

testare iniţială:

Total = 5/

acceptabil

testare finală:

Total = 15/

foarte bun

Coeficient maxim posibil din test = 15 (3x5)

0-5 pct. slab; 5-10 pct. acceptabil; 11-13 pct. bun; 14-15 pct. foarte bun.

57

FIŞĂ DE BILANŢ KINETOTERAPEUTIC ÎN HEMIPLEGIE

Numele şi prenumele: Sex:

Vârsta: Diagnostic kinetoterapeutic:

EXAMENUL MOTRICITĂŢII VOLUNTARE LA NIVELUL MEMBRULUI INFERIOR

(0 = nul; 1 = minim; 2 = parţial; 3 = bun;

4 = foarte bun (coordonare şi viteză); 5 = normal)

Data examinării:

sinergie de flexie

sinergie de extensie (sprijin unipodal, fără

recurvatum)

flexie şold + extensie genunchi

şezând: flexie genunchi > 900

şezând: flexie dorsală a piciorului

izolată

ortostatism: flexie dorsală a piciorului

izolată

ortostatism: flexie genunchi + extensie

şold (sprijin posibil)

ortostatim unipodal cu echilibru (fără sprijin şi fără ajutor)

ortostatim unipodal prelungit (10 s = 3

pct.;

30 s = 5 pct.)

şezând: rotaţii ale genunchiului izolate

Total / 50

58

EXAMENUL MOTRICITĂŢII VOLUNTARE LA NIVELUL MEMBRULUI SUPERIOR

(0 = nul; 1 = minim; 2 = parţial; 3 = bun;

4 = foarte bun (coordonare şi viteză); 5 = normal)

Data examinării:

sinergie de flexie

sinergie de extensie

închiderea globală a pumnului

extensie cot + extensie pumn

mână la L5

pronaţii - supinaţii /cot flectat

flexie umăr 900

/cot extins

priză sub-termino laterală

(ţinerea unui tichet)

relaxarea acestei prize

extensia degetelor

priză sub-terminală (ţinerea unui

creion)

flexie - extensie pumn / mână

închisă

ridicarea membrului superior la

zenit /cot extins

pronaţii - supinaţii /cot extins,

umăr la 900

abducţie

circumducţia pumnului

priză termino - terminală (ţinerea

unui ac)

aruncarea unui obiect

prinderea unui obiect

Total / 90

59

EVALUAREA SPASTICITĂŢII LA NIVELUL

MEMBRELOR INFERIOARE ŞI SUPERIOARE

HELD ŞI ASHWORTH

DREAPTA

MEMBRUL

INFERIOR

STĂNGA

Bilanţ spasticitate Bilanţ spasticitate

V1 V2 V3 V1 V2 V3

Ash

wo

rth

Un

gh

iul

Ash

wo

rth

Un

gh

iul

Ash

wo

rth

Un

gh

iul

Ash

wo

rth

Un

gh

iul

Ash

wo

rth

Un

gh

iul

Ash

wo

rth

Un

gh

iul

ŞOLD

Abducţie (se testează adductorii)

Extensie (se testează flexorii)

Rotaţie externă

(se testează rotatorii interni)

GENUNCHI


PICIOR

Flexie dorsală

(se testează flexorii plantari)

Eversie (se testează inversorii)

DREAPTA

MEMBRUL

SUPERIOR

STĂNGA

Bilanţ spasticitate Bilanţ spasticitate

V1 V2 V3 V1 V2 V3

Ash

wo

rth

Un

gh

iul

Ash

wo

rth

Un

gh

iul

Ash

wo

rth

Un

gh

iul

Ash

wo

rth

Un

gh

iul

Ash

wo

rth

Un

gh

iul

Ash

wo

rth

Un

gh

iul

UMĂR

Abducţie (se testează adductorii)


Rotaţie externă

(se testează rotatorii interni)

COT


ANTEBRAŢ

Supinaţie

(se testează pronatorii)

PUMN ŞI DEGETE


60

COTAŢIA HELD

Spasticitatea:

Este testată pe grupe musculare sinergice. Mobilizăm membrul plecând de la poziţia de

scurtare a grupului muscular. Prima mişcare se va face la o viteză scăzută pentru a ne asigura de

diferenţa dintre o contracţie reflexă şi o eventuală retractură.

Trei factori permit caracterizarea intensităţii spasticităţii :

- unghiul la care apare

- viteza imprimată segmentelor: V1 – viteză mică

V2 – viteză medie

V3 – viteză crescută

- forţa şi durata: 0 fără apariţia stretch- reflexului;

1 secusă musculară care nu permite deplasarea segmentelor;

2 secusă simplă care permite deplasarea segmentului;

3 serie de câteva secuse clonice;

4 clonus care nu cedează nici după câteva secunde;

Pentru testarea spasticităţii membrului inferior, subiectul se aşează în decubit dorsal.

Sinergii:

Notăm sinergiile pe care le observăm: de flexie sau extensie.

Retracţii:

Este important să notăm retracturile musculare prezente, mai ales în cazul în care avem de-

a face cu o hemiplegie veche şi sechelară.

Scala ASWORTH5 (de evaluare a spasticităţii musculare)

0 Tonus normal

1 Uşoară creştere a tonusului muscular care se manifestă printr-o rezistenţă minimă

la sfârşitul amplitudinii atunci când segmentul este mobilizat în flexie sau

extensie, în abducţie sau aducţie, etc.

+1 Uşoară creştere a tonusului muscular care se manifestă printr-o rezistenţă minimă

pe finalul amplitudinii de mişcare (mai puţin de jumătate)

2 Creştere netă a tonusului muscular pe o amplitudine mai importantă. Cu toate

acestea segmentul poate fi mobilizat cu uşurinţă.

3 Creştere considerabilă a tonusului muscular. Mobilizarea pasivă a segmentului

este dificilă.

4 Segmentul afectat este fixat în flexie sau în extensie (în abducţie sau în aducţie,

etc.)

Scala Asworth (Bonhannon R.W., Smith M.B.-1986)

Evaluarea tonusului muşchilor membrului inferior afectat testare

iniţială testare

finală

Evaluarea muşchilor şoldului în timpul

mişcărilor pasive efectuate acestuia cu

genunchiul extins

Flexorii Extensorii Adductorii Abductorii

Rotatorii interni ai şoldului Rotatorii externi ai şoldului

5 BLETON J-P., (2000). Actualite en neurologie: Comment justifier la necessite d’un traitementde kinesitherapie

pour une personne hemiplegique ? Bilan initial illustre par un exemple . Rev. Kinésitherapie Scientifique - nr.

401, iunie. 54-56.

61

Evaluare realizată cu genunchiul flectat

Flexorii genunchiului Extensorii genunchiului Eversorii Inversorii Flexorii dorsali Flexorii plantari Flexorii degetelor Extensorii degetelor

Evaluarea tonusului muşchilor membrelor inferioare

0 1 1+ 2 3 4

Rotatorii

externi ai

soldului

Flexorii Extensorii Adductorii

Flexorii

genunchiului Abductori

Flexorii

degetelor

Rotatorii

interni ai

şoldului

Flexorii dorsali Eversorii Extensorii

genunchiului

Extensorii

degetelor

Flexorii

plantari

Inversorii

Evaluarea tonusului muşchilor membrului superior afectat testare

iniţială

testare

finală

Evaluarea muşchilor

umărului în timpul mişcărilor pasive

efectuate acestuia cu cotul extins

Flexorii

Extensorii

Adductorii

Abductorii

Evaluare realizată

cu cotul flectat

Rotatorii interni ai umărului

Rotatorii externi ai umărului

Flexorii cotului (umărul la 00 flexie)

Extensorii cotului

Pronatorii

Supinatorii

Flexorii pumnului

Extensorii pumnului

Flexorii degetelor

Scala Tardieu

Acest test este realizat din poziţia decubit dorsal. Spasticitatea se mãsoarã la trei valori

diferite (V1, V2, V3). Reacţia este inregistratã la fiecare dintre cele trei valori. Se noteazã cu x/y,

unde x reprezintã una dintre valorile scalei 0-5, iar y reprezintã gradul unghiului unde apare

spasticitatea muscularã.

Vitezele folosite pentru evaluarea spasticitãţii (valorile lui „y”):

V1-mişcarea se realizează lent;

V2-mişcarea se realizeazã cu viteza gravitaţiei;

62

V3-mişcarea se realizeazã rapid.

Criteriul scalei Tardieu (valorile lui „x”):

0-nu apare spasticitate pe parcursul mişcãrii pasive;

1-spasticitate uşoarã pe parcursul mişcãrii pasive;

2-spasticitate marcatã, la un unghi bine precizat;

3-apare clonus la un unghi bine precizat (durata clonusului este mai micã de 10 secunde);

4-clonus, cu o duratã mai mare de 10 secunde;

5-articulaţia este rigidã, nu poate fi mobilizatã.

BIBIOGRAFIE:

1. Arsene C., (1981).Tratat de neurologie, Ed. Medicală, vol. I-II, Bucureşti

2. Cordun, M., (1999). Kinetologie Medicală, Ed. Alma, Bucureşti

3. Dawnie, P., (1993). Neurology for physiotherapists, Ed. Cash’s Textbook, Ed. Medicală,

Bucureşti

4. Delava J., A. Plan-Paquet, J.-P. Bleton, J. Stecken, Ch., Pheline, J.-F. Lemaire, P.

Cressard (1996). Neurologie centrale chez l’adulte et readaptation, 3-eme edition,

Masson, Paris

5. Collin C., Wade Ot., (1988). The Barthel AOL Index: a realiability study. Int Disabil

Studies. 61-63.

6. Mărgărit, M. Mărgărit, F., (1997). Principii kinetoterapeutice în bolile neurologice, Ed.

Universităţii din Oradea

7. Mărgărit, M., Mărgărit, F., Heredea, G., (1998). Aspecte ale recuperării bolnavului

neurologic, Ed. Universităţii din Oradea

8. Moffat, D., B., Mottram, R., F., (1979). Anatomy and physiology for Psysioterapsts,

Blakweel Scientific Publications, Oxford, London, Edinburg and Melbourne

9. Pendefunda, L., (1993). Neurologie Practică, Ed. Medicală, Bucureşti

10. Popovici, L., Asgian B. (1991). Bazele semiologice ale practicii neurologice şi

neurochirurgicale, Ed. Medicală, Bucureşti

11. Robănescu, N. (1992). Reeducarea neuro-motorie Ed. Medicală, Bucureşti

12. Vlad, T.Pendefunda, L., (1992). Recuperarea bolnavului hemiplegic adult, Ed. Contact

Internaţional

63

Conceptul Vojta

Prof. Dr. VACLAV VOJTA 1917-2000

BIBLIOGRAFIE

Le concept Vojta: H Lagache - Kinésithérapie scientifique n° 366 – S.P.E.K.,

Paris, 1997

Istoric

Conceptul terapeutic actual a fost pentru prima oară fundamentat în anii 50, în

Cehoslovacia de către neurologul V. Vojta care era pasionat de reeducarea neuro-motorie. În

1968, acesta emigrează în Germania.

O reţea internaţională de formatori se dezvoltă în Europa şi în toată lumea.

V.Vojta face cercetări în două direcţii:

1. Elaborarea unei metodologii evaluative a dezvoltării copilului în dinamica sa şi a

principalelor tulburări ale acestuia.

2. V.Vojta a considerat întotdeauna sistemul nervos central ca un sistem deschis, receptiv

la stimulări de orice natură, stimulări ce influenţează atât funcţionarea acestuia cât şi maturizarea

lui anatomică.

Obiective

„Metoda” Vojta constituie pentru medic o unealtă preţioasă de evaluare clinică a

dezvoltării copilului încă de la naştere, şi un element fiabil de diagnostic; ea este pentru

kinetoterapeut o metodă de terapie globală performantă care poate fi folosită din primele zile ale

vieţii în scop curativ dar şi preventiv.

Tratamentul bazat pe „locomoţia reflexă” contribuie la:

- Orientarea dezvoltării neuro-motorii a copilului într-o direcţie mai apropiată de cea

normală, prin inducerea unei activităţi neurologice centrale diferite, care procură

pacientului experienţe corporale noi. Propriocepţia joacă aici un rol important.

- Modificarea automatismelor spinale în leziunile medulare.

- Controlul respiraţiei în scopul creşterii capacităţii vitale.

- Controlarea reacţiilor neurovegetative, şi favorizarea unei creşteri armonioase a

aparatului locomotor.

64

- Prevenirea degradării ortopedice frecventă în situaţii patologice severe.

Fundamentare teoretică, Mijloace

V. Vojta propune următoarea metodologie de evaluare clinică:

1. Studiul reactivităţii posturale automatice: Studierea reacţiilor globale la schimbări

neaşteptate ale poziţiei corpului în spaţiu (7-10 reacţii testate), permite punerea în evidenţă a

unor eventuale perturbări în gestionarea automată a mecanismelor posturale la nivelul SNC.

Fig.1 Evaluarea reactivităţii posturale:

Exemplu: 3 stadii prncipale ale reacţiei Vojta.

Testele constau în schimbarea neaşteptată a poziţiei corpului în spaţiu (aici o înclinare

laterală rapidă), care induce o reacţie a axului rahidian şi a membrelor (aici cele de deasupra).

Cunoscând reacţiile normale pentru fiecare vârstă, este uşor de descoperit o reacţie

eronată traducând un deficit de coordonare centrală.

2. Analiza motricităţii spontane;

Fiecare stadiu al unei dezvoltări normale se caracterizează prin conduite care corespund

unei finalităţi precise (orientare, apropiere, locomoţie, etc.). Strategiile locomotorii sunt automat

adaptate contextului postural de moment.

Originalitatea metodei Vojta este de definire clară a acestor strategii locomotorii, altfel

zis, atitudinile, poligoanele de susţinere, mişcările care caracterizează principalele etape ale

dezvoltării normale sunt precis definite.

Fig.2 Copil sănătos de 3 luni:

În decubit ventral, copilul degajează

automat membrele superioare şi construieşte un

poligon de susţinere triunghiular, cu sprijin

simetric pe cele două coate care permite ridicarea

centurii scapulare şi a toracelui superior. Capul se

înalţă liber în spaţiu, înafara acestui poligon.

Acest mecanism postural automatic care

serveşte măririi cîmpului vizual, contribuie la

orientarea în spaţiu, reprezintă un ansamblu de

sinergii musculare foarte precise ale axului rahidian şi ale centurii scapulare, asigurând

redresarea, simetria şi stabilizarea acestor regiuni ale corpului, ceea ce va garanta o rotaţie

coordonată a capului. Activarea artificială a acestor sinergii este posibilă de la naştere în cadrul

locomoţiei reflexe.

Fig.3 Copil sănătos, de 4-5 luni:

65

În decubit ventral, copilul trebuie să elibereze

membrul superior destinat prehensiunii. În acelaşi timp, el

va degaja lateral membrul inferior homolateral pentru

constituirea unui nou punct de sprijin, la nivelul

genunchiului care vine să substituie automat sprijinul pe

cale de dispariţie pe cotul homolateral. Astfel poligonul de

susţinere se modifică. Apare o diagonală de sprijin (cot şi

genunchi opus), ceea ce anunţă formele ulterioare de

locomoţie: mersul în „patru labe” încrucişat, mersul.

Această schemă posturală cuprinde sinergii

musculare foarte precis coordonate, implicând musculatura

paravertebrală, a trunchiului şi membrelor.

Fig.4 Copil cu infirmitate motorie de origine cerebrală:

Schema globală de sprijin pe un

singur cot nu este niciodată accesibilă,

membrul inferior nu este degajat pentru

constituirea sprijinului pe genunchi deoarece

rotaţia vertebrală necesară acestei mişcări nu

este realizată. Prehensiunea se derulează

după o schemă posturală de substituţie,

diferită de schema ilustrată în fig.3.

O reeducare funcţională care solicită frecvent o astfel de activitate (procedură posturală

patologică) va furniza sistemului nervos central un flux aferent proprioceptiv eronat.

3. Reflexologia:

O serie de reflexe selecţionate din literatura medicală vin să completeze schema de

examen în scopul evaluării imediate dar şi pentru a preciza prognosticul.

Severitatea „tulburărilor de coordonare centrală” (TCC) este apreciată în funcţie de

numărul de reacţii posturale anormale, depăşirea perioadei normale de validitate a reflexelor,

răspunsurile calitativ anormale.

Confruntarea acestor trei tipuri de date permite clasarea TCC în mai multe categorii:

- Tulburări ale coordonării centrale benigne care nu necesită tratament kinetoterapeutic

dar a caror evoluţie va fi urmărită atent prin investigaţii medicale mai aprofundate ;

- Tulburări ale coordonării centrale medii sau severe corespunzând unui risc major de

afecţiune invalidantă (infirmitate motorie cerebrală sau alte afecţiuni) care justifică

deci o terapie precoce.

Tratamentul kinetoterapeutic

Are la bază „locomoţia reflexă” şi frănarea mişcărilor reciproce din timpul deplasării

prin aplicarea de rezistenţe.

V.Vojta a descris (1954) conduite motrice globale, sau scheme, declanşabile la pacientul

spastic: realizarea unor mişcări contra rezistenţei în regiuni axiale ale corpului (cap, trunchi,

articulaţii cheie ale şoldului, umărului), duce la apariţia unor sinergii musculare particulare care

se propagă în tot restul corpului.

Schemele de locomoţie reflexă (târârea şi rostogolirea) sunt globale şi sunt declanşate

prin stimulări specifice (presiuni), aplicate pe zone definite (fig.5).

66

Fig.5 Poziţia iniţială pentru mişcarea de târâre reflexă şi localizarea acestor zone

Poziţia capului determină poziţia membrelor, diferită de partea feţei faţă de

cea a cefei

Târârea reflexă este obţinută plecând de la două poziţionări iniţiale inverse numite

reciproce. Fiecare zonă este în consecinţă bilaterală, astfel că terapeutul dispune de 18 puncte de

acces la nivelul reţelei nervoase aferente (proprioceptori, exteroceptori, ţesut conjunctiv).

Presiuni cu direcţii bine definite sunt aplicate pe una sau mai multe zone, în timp ce

terapeutul se instalează astfel încât acesta să poată controla poziţia pacientului şi să aplice o

rezistenţă continuă răspunsurilor motrice declanşate (fig. 6). Rezistenţa poate fi aplicată prin

utilizarea de către terapeut a diferitelor părţi ale propriului corp (abdomen, antebraţ, genunchi,

etc).

Fig. 6 Direcţia răspunsurilor motrice care compun schema de târâre reflexă

Mişcările fazice ale membrelor (deplasări vizibile ale segmentelor corporale) şi rotaţia

capului sunt condiţionate de crearea activă a punctelor fixe la nivelul extremităţilor „diagonalei

de sprijin” (cot-faţă şi talon-ceafă); terapeutul va fi foarte atent la aceasta.

67

Activitatea motorie izometrică a acestei a acestei diagonale include un lucru muscular al

muşchilor paravertebrali şi proximali ai membrelor.

Coordonarea activităţii musculare antigravitaţionale, alinierea activă a coloanei

vertebrale, rotaţia opusă a centurilor, contracţiile musculare care iradiază spre extremităţile

membrelor pregătesc copilul pentru schemele superioare de locomoţie umană încrucişată

(patrupedie, mers).

Fig. 7 Direcţia lanţurilor musculare

Lanţurile musculare deschise (fig.7, calea 2 şi 3) au rol

fazic şi determină deplasarea segmentelor; lanţurile

musculare închise (fig.7 calea 1) au rol de stabilizare şi

condiţionează apariţia funcţiei antigravitaţionale şi

locomotorii (fig. 7 şi 8). Locul convergenţei acestor lanţuri

musculare îl reprezintă coloana vertebrală şi în particular,

segmentul dorso-lombar.

Fig. 8 Principalele elemente musculare ale diagonalei de sprijin în timpul târârii reflexe.

68

Vojta Reaction

1st Transitional phase:

11- 20 Weeks Reacţia de îmbrăţişare a membrelor superioare diminuă, braţele sunt încă abduse şi palmele desfăcute.

Spre finalul fazei I tranziţionale:

Membrele superioare sunt flectate la nivelul coatelor.

Diferenţa de postură înt re membrele inferioare dispare. Ambele membre inferioare se flectează.

Vojta Reaction

2nd Phase from around 4.75

months until the end of the

7th month

Toate membrele sunt

flectate.

Palmele sunt desfăcute sau

uşor închise.

Picioruşele sunt în

dorsiflexie şi cel mai

frecvent supinate.

Degetele sunt în poziţie

neutră de flexie/extensie

sau flectate.

69

Vojta Reaction

2nd transitional phase from

the 7th until the end of the

9th month

Iniţial membrele superioare

sunt flectate, mai târziu ele

se extind şi se depărtează

mult de corp.

Membrele inferioare rămân

flectate din şold, în timp ce

genunchii se extind.

Piciorul în dorsiflexie.

Degetele sunt in poziţie

neutră.

Vojta Reaction

3rd phase from the 9th

until the 13th/14th month

Membrul superior şi inferior

de deasupra sunt extinse şi

abduse.

Picioarele în dorsiflexie.

În jurul vârstei de 18 luni la

un copil cu dezvoltare

normală, reacţiile Vojta nu

sunt aproape deloc folosite

deoarece copilul îşi poate

modifica voluntar poziţia.

70

Diagnostic - Traction Response

1st phase from the 1st

until the end of the 6th

week.

Până la 4 luni: Capul nu urmăreşte

trunchiul, el rămânând în urmă;


2nd phase from the 7th week until the

end of the 6th monthLa 4 luni: Capul

urmează îndeaproape trunchiul şi nu cade decât foarte puţin pe

spate;

La 5 luni: Capul este

aliniat trunchiului;

La 6 luni: Capul precede trunchiul,

copilul ajutând la realizarea poziţiei

şezând.

71


3rd Phase from the 8th

until the 9th month

Genunchii sunt semiextinşi.

Sprijinul este la nivelul

feselor.

În această fază se observă

la copil intenţia de se ridica

singur în poziţia şezând.

Între 9 -14 luni, copilul

învaţă să se ridice singur în

poziţia şezând.

Diagnostic - Vertical suspension according to Peiper ( Peiper-Isbert 1927 )

1st phase from the 1st week

until the end of the 3rd month

Înainte de 6 săpt., Moro –

reflexul de “îmbrăţişare”

la nivelul membrelor

superioare.

După 6 săpt., membrele

superioare sunt abduse,

coatele extinse, degetele

extinse; Gâtul este extins

şi pelvisul flectat.

72

Diagnostic Vertical suspension according to Peiper

2nd phase from the 4th

until the 5th/6th month

Membrele superioare sunt

abduse deasupra orizontalei,

coatele fiind extinse.

Degetele trebuie să fie extinse.

Flexia pelvisului este

diminuată.

Copiii mai mici de 6 luni sunt

ridicaţi în suspensie din

decubit dorsal (astfel vor fi cu

spatele la examinator)

Diagnostic Vertical suspension according to Peiper

3rd phase from the

7th until the

9th/10th/11th

month

Copiii mai mari de 6

luni sunt ridicaţi în

suspensie din

decubit ventral

(astfel vor fi cu faţa

la examinator)

Capul şi trunchiul în

extensie, măinile

deasupra capului.

4th phase

from around

the 9th month

Copilul

încearcă să se

agaţe de

examinator şi

să se ridice

73

Diagnostic - Landau Reaction( Landau, A.; 1923 )

1st phase from the 1st

until the 6th week

2nd phase from the 7th

week until the 3rd month

Diagnostic - Landau Reaction

3rd phase at the 6th month 4th phase at the 8th month

74

Diagnostic Axillary suspension response

1st Phase 2st Phase 3st Phase

În ultima fază se poate observa extensia membrelor inferioare ca şi

la “ridicarea în şezând”şi reflexul Landau.

Figura 9: Alte exemple de poziţii iniţiale:a- Poziţia de semi-

patrupedie numită “prima poziţie”, b- decubit lateral, faza a

4-a a rostogolirii reflexe, c- decubit lateral, faza a 3-a a

rostogolirii reflexe.

75

Există deci mai multe poziţii iniţiale (decubit ventral pentru târârea reflexă, dorsal sau lateral pentru rostogolirea reflexă etc...); combinaţiile de zone de stimulare şi poziţii de start oferite terapeutului sunt deci nenumărate.

Aplicarea unor rezistenţe răspunsurilor astfel

provocate, transformă mişcarea fazică într-o

activitate musculară izometrică (fără deplasare

segmentară). Această tehnică, de frânare a

mişcării, declanşează şi apoi întreţine contracţia

musculară izometrică în scopul activării unor

teritorii ale SNC subexploatate până atunci.

76

Sinergiile musculare observabile în locomoţia reflexă pot fi exploatate încă de la naştere cu ajutorul unui procedeu de activare eficient.

Compararea secvenţelor târârii reflexe

cu secvenţe motrice spontane ale ontogenezei

Ontogeneză

(activitate spontană, finalizată)

Vârsta de apariţie

Vârsta de apariţie

Târâre reflexă

(activitate declanşată artificial)

Activitate

14 -15 luniimediat după naştere (membru inf.- ceafă)

Împingerea coordonată a membrului

inferior cu sprijin pe talon, piciorul la 90 ° şi

sprijin pe bordul extern.

trimestrul 3imediat după naştere (membru inf.-

ceafă, variantă a târârii.)

Creare activă a sprijinului pe genunchi cu

încărcare

6 luni, rostogolire de pe spate pe abdomenimediat după naştereDiferenţierea coordonată a centurilor

scapulară şi pelvină

Sfârşitul trimestrului 2imediat după naştere

(mână - ceafă)

Desfacerea completă a mâinii, cu înclinare

radială a pumnului , abducţia metacarpului

Jumătatea trimestrului 2imediat după naştere

(braţ-faţă)

Sprijin pe un singur cot

(sinergii stabilizatoare de sprijin)

Sfârşitul primului trimestruimediat după naştereMişcările laterale ale ochilor, independente

de poziţia capului

3 luniimediat după naştereRotaţia liberă, coordonată a capului şi

simetria axului rahidian

3 luni

imediat dup ă naştere

(braţ-ceafă)

(braţ-faţă)

Degajarea laterală a unui membru superior

din decubit ventral, sprijin pe cot

Avantaje ale tehnicii lui V. Vojta:

1) Deoarece schemele de mişcare utilizate în

terapie sunt automate şi înăscute, acestea pot fi

utilizate chiar şi în absenţa participării conştiente

a pacientului, fără limite de vârstă (sugar,

persoană cu polihandicap etc...).

77

Avantaje ale tehnicii lui V. Vojta (continuare):

2) Posibilitatea provocării unor jocuri musculare precise (sinergii), la nivelul segmentelor corporale alese, şi de modulare în spaţiu şi timp a acestor sinergii prin combinarea poziţiilor şi zonelor de stimulare, oferă terapeutului un instrument particular adaptat afecţiunilor neurologice centrale sau periferice.

Această tehnică este deasemenea foarte preţioasă pentru tratarea unor zone ale corpului a căror control “voluntar” este dificil de realizat sau este alterat (absenţa controlului vizual, deteriorarea schemei corporale etc...); Ex: coloana vertebrală scoliotică, malformaţiile congenitale diverse.

Avantaje ale tehnicii lui V. Vojta (continuare):

3) Primele elemente ale răspunsului sunt de ordin neurovegetativ şi practica curentă a arătat influenţa tehnicii asupra circulaţiei sanguine, respiraţiei, dar şi asupra sistemului senzorial, şi pe termen lung asupra dezvoltării osteo-articulare.

Deasemenea, lanţurile musculare activate, fac apel la muşchii respiratori (cuplul abdomino-diafragmatic, etc...), la muşchii paravertebrali ai trunchiului, contribuind astfel la ameliorarea respiraţiei, fiziologiei micţionale şi defecaţiei.

78

Indicaţii ale tehnicii Vojta:

- Tulburări de coordonare centrală medii şi severe

- Tulburări de coordonare centralăuşoare, asimetrice- Infirmitate motorie de origine cerebrală (IMOC) - Torticolis muscular şi neurogen- Paralizii periferice (copil şi adult) - Mielomeningocel- Miopatii congenitale – Malformaţii congenitale (artrogripoză, picior bot varus eqvin etc...) - Sindrom Down şi alte sindroame - Retard motor - Tulburări diverse de postură şi de redresare, scolioze, cifoze- Displazii ale şoldului - Hemiplegia adultului ...

Exemple de situaţii terapeutice:

Figure 10: Copil de 3 ani,

tetrapareză spastică,

hiperlordoză şi

hipertonie severă a

adductorilor, asimetrie

pelvină.

79

Figure 11: Acelaşi copil ca în figura 10, în faza 1a rostogolirii reflexe (variantă cu fixarea mandibulei, şi a braţului de partea cefei în abducţie). Răspunsul motric constă într-o aliniere activă a axului coloanei vertebrale, activarea musculaturii abdominale şi deci diminuarea lordozei; Membrele inferioare se flectează uşor, mişcare însoţită de o uşoară abducţie şi rotaţie externă a şoldurilor. Corecţia este insuficientă la nivel cervical (lordoză) şi la picioare. Pentru corectarea acestor segmente vor fi încercate alte combinaţii de poziţii cu zone de stimulare.

Figure 12: Copil de 2 ani şi

jumătate, hemipareză spastică

stăngă, corecţie a piciorului

valgus declanşată în cadrul

rostogolirii reflexe (variantă a

fazei 4). Capul este stabilizat,

aliniat trunchiului.

Răspunsul membrului

superior stâng nu este corect.

80

Figura 13: Copil de 20 luni cu sechele de embriopatie cu retard psihomotor sever, hipotonie accentuată, cifoză dorso-lombară şi asimetrie posturală majoră (nivel mediu al performanţelor locomotorii, inferior vârstei de 6 luni. În timpul târârii reflexe, se realizează rotaţia capului cu rezistenţă (abdomenul terapeutului), activarea globală coordonată a musculaturii trunchiului, alinierea coloanei vertebrale, crearea diagonalei de sprijin cot-talon. Mişcarea fazică de ridicare laterală a membrului inferior de partea feţei şi a membrului superior de partea cefei determină un lucru izometric la nivelul centurilor şi disocierea rotaţiei acestora.

Figura 14: Copil de 6 ani, dipareză spastică (mers posibil, cu cârje, pe un perimetru limitat), variantă a târârii reflexe unde membrul inferior de partea cefei este în flexie completă în poziţia de start. Se crează diagonala de sprijin, cot-genunchi opus cu activarea intensă a peretelui abdominal, alinierea coloanei vertebrale, degajarea laterală a membrelor fazice (MS de partea cefei şi MI de partea feţei), în timp ce cifoza joasă este insuficient controlată . Se observă iradierea activităţii musculare la nivelul mâinii de pe partea feţei care se află în extensie şi cu înclinare radială, abducţie a metacarpului, flexia armonioasă a degetelor şi opoziţia degetelor pe cilindru. Cilindrul a fost plasat prealabil în mână pentru a favoriza un flux aferent proprioceptiv şi exteroceptiv corespunzător unei atitudini funcţionale de prehensiune radială.

81

Figura 15: Copil de 5 ani, hemipareză spastică stângă

(partea cefei). În “prima poziţie “, se construieşte imperfect

diagonala de sprijin (cotul de partea feţei cu genunchiul de

partea cefei) deoarece piciorul stâng este perpendicular pe

gambă în timpul sprijinului în timp ce degetele ar trebui să

fie flectate şi supinaţia mai marcată. Cu toate acestea

răspunsul membrului superior de partea afectată (stângă)

este destul de bun. Degetele şi palma se extind, totuşi ar fi

fost de dorit ca şi policele să fie mai mult abdus.

Figura 16: Acelaşi copil din fig. 15, hemipareză spastică stângă (partea cefei). În târârea reflexă, în timp ce membrul inferior de partea cefei este flectat, răspunsul membrului superior afectat este foarte clar, extensia totală a măinii şi degetelor cu înclinare radială. Coloana dorso-lombară nu este suficient controlată.

82

Este bine ca tratamentul să se efectueze de mai

multe ori pe zi pentru a mări frecvenţa şi durata

efectelor (modificărilor neuro-fiziologice induse).

Tratamentul se va efectua în şedinţe scurte de

15-20 min de 3-4 ori pe zi; un tratament eficient

va fi deci reprezentat de maximum o oră-o oră şi

treizeci de minute de reeducare cotidiană,

fracţionată în tranşe de 20 minute.

83

Bazele teoretico-metodice ale educării şi reeducării psiho-

motricităţii

Bazele generale ale psihomotricităţii

Conceptul de corp şi relaţiile sale cu mediul, iniţial, au fost de natură

psihologică şi metafizică. Corpul a fost asimilat doar limitelor sale tangibile în

spaţiu, pe când E-ul reprezenta gândirea, activitatea conştientă a subiectului.

În realitate, corpul este o unitate cu care omul simte şi acţionează Conduitele

se organizează pornind de la nivelul centrilor de intcgrare care sunt în acelaşi timp

neurologici, afectivi şi sexuali. Organizarea corporală porneşte şi de la procesul de

individualizare a subiectului, proces ce depinde raporturile sale cu mediul şi cu alte

persoane.

Datele de neurologie, de psihanaliză şi de fenomenologie demonstrează că

dezvoltarea corporală este un proces dinamic, continuu Pentru o persoană, obiectul

devine real atunci când ajunge la o structurare, când are unitate în timp şi spaţiu.

Corpul nu este un obiect, el se situează la frontiera unei lumi a cunoaşterii şi a

acţiunii, jucând un rol coordonator. Cele două lumi sunt strâns legate şi respectă o

serie de legi stricte şi universale. Dezvoltarea psihomotricităţii este tocmai istoria

interacţiunii celor două aspecte. La copil, separarea dintre corp şi psihic nu există,

expresiile motrice traduc relaţia copilului cu propriul corp şi relaţia cu adultul.

Dupa G.B. Soubiran, corpul unui copil normal este alcătuit din două

elemente constante:

- corpul şi psihicul formează o unitate, deci corpul şi experienţa pe care el o

determină sunt trăite ca o totalitate absolută;

- el este simţit şi trăit ca o axă care intră în contact cu mediul, devenind fie

centrul, fie relaţia primordială cu mediul.

Dupa cum spune Arlette Bourcier (citată de G.B. Soubiran), - "tot ceea ce

copilul vede, intalneşte, atinge, manevrează, din momentul în care el vede, atinge,

manevreaza ... contribuie la dezvoltarea inteligenţei sale".

Mişcarea intră în viaţa psihică datorită legăturilor care există între sistemele

de contracţii musculare şi impresiile corespunzatoare. Deosebim două domenii cu

rol important în mişcare: cel al corpului propriu şi cel al relaţiilor sale cu lumea

exterioară.

Sensibilitatea corpului este denumită sensibilitate proprioceptivă, iar cea

dirijată spre exterior este exteroceptivă. Organele sensibilităţii exteroceptive sunt

simţurile. Acestor două forme de sensibilitate le corespund activităţi musculare

deosebite, dar legate între ele.

Sensibilitatea proprioceptivă este legată de reacţiile de echilibru şi de

atitudini, bazate pe contracţia tonică a muşchilor. Se pare că există o legatură şi un

fenomen de reciprocitate între tonusul muscular şi sensibilitatea corespunzatoare.

Sensibilitatea exteroceptivă şi activitatea musculara se găsesc la cele două

extremităţi ale unui circuit.

84

Între ochiul care priveşte obiectul şi mâna care-1 apucă nu există similitudini

de organ. Exista totuşi sisteme complexe de conexiuni nervoase între impresia

vizuală şi contracţia musculară. Aceste conexiuni apar după maturizarea organică a

centrilor nervoşi şi se perfecţionează prin exerciţiu. Apariţia acestor conexiuni este

explicată de Baldwin prin reacţia circulară. După parerea lui Albu, A., şi Albu, C.,

(1999), nu există senzaţie care să nu provoace mişcare, după cum, nu există

mişcare care să nu provoace senzaţii. Reacţia circulară apare până în momentul în

care se realizează un acord între percepţie şi situaţia corespunzătoare. Ca şi

senzaţia, percepţia este un element de adaptare (citat de H. Wallon).

Noţiunea de psihomotricitate a fost introdusă de Ernest Dupré atunci când a

descris sindromul de "debilitate motrică".

Prin acest termen el înţelege: "o insuficienţă şi o imperfecţiune a funcţiilor

motrice considerate în adaptarea lor la actele obişnuite ale vieţii".

Dupa A. De Meur (1988), studiul psihomotricităţii parcurge patru mari

etape. Într-o prima etapă cercetările teoretice au fost axate pe problema dezvoltării

motorii a copilului. În a doua etapă cercetătorii s-au axat pe studiul relaţiei dintre

retardul dezvoltării motorii şi a celui intelectual. În etapa a treia s-au realizat studii

asupra dezvoltării abilităţilor manuale şi a aptitudinilor în funcţie de vârstă. În

etapa a patra studiile depăşesc simplele probleme motorii. Ele sunt axate pe

legatura dintre lateralitate, structura spaţială şi orientarea temporală pe de o parte şi

dificultăţi intelectuale pe de altă parte. În aceste studii se insistă asupra

problemelor ridicate de copiii cu inteligenţă normală, dar cu dificultaţi de adaptare

şcolară.

În decursul timpului noţiunea a căpătat sensuri noi, sensuri reieşite din

definiţiile date de unii autori.

Lafon defineşte psihomotricitatea ca fiind "rezultatul integrării interacţiunii

educaţiei şi maturizării sinergiei şi conjugării funcţiilor motrice şi psihice, nu

numai în ceea ce priveşte mişcările, dar şi în ceea ce le determină şi le însoţeşte -

voinţă, afectivitate, nevoi, impulsuri" (citat de M. Epuran).

În sfera acestei noţiuni sunt înglobate unele procese şi funcţii psihice prin

intermediul cărora se asigură primirea informaţiilor şi emiterea răspunsului de

execuţie adecvată a actului motric.

Fundamentarea teoretică a psihomotricităţii a fost făcută, în mod deosebit de

autori de limba franceză. H. Wallon consideră că psihomotricitatea stă la baza

inteligenţei practice, adică a inteligenţei situaţiilor în care fuzionează dispoziţiile

afective, atitudinile şi mişcările care rezultă din ele şi câmpul perceptiv-exterior.

După J. Piaget, inteligenţa este o continuare a achiziţiilor conduitelor

practice, o asimilare senzorio-motrică, de la operativ la figurativ.

J.J. Rousseau scria "dacă voiţi a cultiva inteligenţa, cultivaţi-vă mai întâi

forţele pe care ea trebuie să le guverneze".

După A. De Meur, la copil, funcţia motrică, dezvoltarea intelectuală şi

afectivă sunt intim legate. Psihomotricitatea evidenţiază raporturile care există

între motricitate, intelect şi afectivitate, şi permite aprecierea globală a copilului.

A. Lapierre consideră noţiunea de psihomotricitate prea vastă pentru a se

preta la o definiţie precisă şi definitivă. Ea se situează la joncţiunea dintre

85

concepţia neurofiziologică şi psihologică asupra omului. Sinteza este dificilă şi se

pare că în prezent punctul de vedere psihologic are avantaj asupra celui neurologic.

Modul de gândire psihomotric poate fi sintetizat astfel:

- mişcările sunt strâns legate de psihic şi implică personalitatea în totalitate;

- psihicul este strâns legat de mişcările care îi diţionează dezvoltarea.

În concluzie, mişcarea apare ca o formă de gândire, adică este în acelaşi

timp rezultatul proceselor psihice, dar şi un factor de modelare a acestora. Practic,

primele experienţe motrice sunt indispensabile achiziţionării noţiunilor de spaţiu şi

timp, elemente de bază ale dezvoltării inteligenţei.

Sfera acestor noţiuni a fost completată de studiile întreprinse cu ocazia

analizei comportamentului copilului normal dezvoltat cât şi a celui cu probleme

speciale. În această privinţă G. Heuzer afirmă: copilul care merge la un an, spune

primele cuvinte la un an, fraze între 18 luni şi doi ani, este curat între 15 şi 18 luni,

va avea, dacă nu intervine nici un accident, o dezvoltare intelectuală normală.

Conform acestei definiţii autorul introduce în sfera psihomotricităţii şi alte

elemente cum ar fi limbajul, controlul sfincterian, aspecte afective şi relaţionale

(citat de J.J. Guillarmé).

În ţara noastră Epuran s-a ocupat foarte mult de această problemă şi a definit

psihomotricitatea ca "expresia maturizării şi integrării funcţiilor motrice şi psihice

la nivelul pretins de integrarea funcţională bună a individului în ambianţă".

O altă definiţie a fost dată de C. Păunescu după care psihomotricitatea

constituie: o direcţie complexă de dezvoltare a persoanei, care rezultă din

interacţiunea şi interconexiunea dintre dispozitivele neuropsihologice (în special la

nivel cortical şi periferic) ce asigură elaborarea şi execuţia mişcării, dintre

procesele mentale şi afective şi sub coordonarea conştiinţei.

Deşi la baza mişcărilor stau acte reflexe catenare, transformate în acte

biomecanice, mişcările locomotorii nu sunt simple deplasări ale segmentelor în

spaţiu. Mişcarea presupune o acţiune efectuată cu un anumit scop, omul apărând

astfel ca o personalitate conştientă.

Acest tablou al psihomotricităţii poate fi completat şi cu opinia lui R. Zazzo

care consideră că: educând motricitatea înseamnă a-i oferi copilului gestul,

înseamnă a-l pregăti pentru sarcini profesionale, dar înseamnă, în acelaşi timp, a-i

ameliora echilibrul fizic şi mental, a-i da gradat stăpânire pe corpul său, a-i

multiplica relaţiile eficiente cu lucrurile şi relaţiile armonioase cu un alt individ.

Direcţii şi obiective generale ale psihomotricităţii

Direcţii generale ale psihomotricităţii

Corpul poate fi privit ca un mijloc de relaţie cu sine, cu alţii şi cu mediul

înconjurător (spaţiu, timp, obiecte). De aici rezultă trei direcţii principale ale

psihomotricităţii:

- realizarea relaţiei cu sine;

- realizarea relaţiei cu alţii;

- contactul cu mediul înconjurător.

Relaţia cu sine cuprinde în special coordonarea posturală bazată pe reflexe,

cu componentele sale spaţiale, ritmice şi energetice. Aceste reflexe spaţiale cuprind

86

axa corporală şi aliniamentul corect al scheletului, cele ritmice se bazează pe

ritmicitatea respiraţiei, iar cele energetice pe concentrarea forţei la nivel

abdominal.

Relaţia cu alte persoane este importantă deoarece E-ul corporal este perceput

doar în funcţie de un partener privilegiat, ce asigură un cadru protector. Prima

relaţie este cea dintre copil şi mamă, ce va permite aprecierea E-ului corporal.

Această relaţie se realizează prin contactul tegumentelor, prin mimică, surâs, voce.

La nivelul tegumentelor, copilul simte căldura care îi face plăcere, sau frigul care

provoacă neplăcere. Vocea mamei, cuvintele pe care le aude, privirea în care se

contemplă fac din faţa mamei precursorul oglinzii care unifică senzaţia cu

elementul vizual.

Relaţia cu mediul înconjurător depinde de legătura afectivă dintre mamă şi

copil. În cadrul acestei legături mama oferă copilului posibilitatea studierii lumii

exterioare şi a obiectelor. obiectele devin elemente intermediare ale relaţiei cu alte

persoane. Modalitatea de manipulare a obiectelor şi de exprimare a copilului este

jocul.

Obiectivele psihomotricităţii

Studiul psihomotricităţii ne relevă acele aspecte care îi permit copilului să-şi

formeze sistemul de mişcări prin intermediul cărora poate acţiona, în orice condiţii,

pe baza propriilor decizii cu eficienţă, spontaneitate şi rapiditate.

Ca obiective generale psihomotricitatea vizează:

Cunoaştere şi înţelegere elementelor constitutive ale psihomotricităţii, cât şi

a instrumentelor prin intermediul cărora se operează (acţionează).

Cunoaştere, înţelegerea şi stăpânirea comportamentelorde bază ale

psihomotricităţii pentru a obţine un com-portament adecvat şi a realiza un dialog

eficient cu sine şi cu mediul ambiant.

Identificarea precoce a tulburărilor de psihomotricitate pentru a orienta

procesul de educare sau reeducare în vederea dispariţiei sau diminuării efectelor

nocive.

Creşterea potenţialului psihomotric prin intermediul expresiei, comunicării

şi realizării motrice.

Ca obiective particulare psihomotricitatea urmăreşte:

Dezvoltarea chinesteziei, a percepţiei complexe a mişcării;

Dezvoltarea capacităţii de mişcare a organismului şi de adaptare la diferite

solicitări, stăpânirea corpului, stăpânirea mediului;

Evaluarea potenţialului psihomotric pentru punerea în evidenţă a nivelului

de creştere şi dezvoltare, cât şi a raportului dintre vârsta biologică şi cea

cronologică;

Dezvoltarea priceperilor şi deprinderilor motrice de bază şi aplicative: mers,

alergare, săritură, aruncare, echilibru, căţărare, târâre, tracţiune;

Dezvoltarea corespunzătoare a calităţilor motrice: forţa, viteza, rezistenţa,

îndemânarea.

În consecinţă, problemele psihomotricităţii se adresează atât copiilor cu o

dezvoltare normală, cât şi celor cu dificultăţi ale relaţiei cu sine şi cu mediul

exterior.

87

Caracteristici generale ale creşterii şi dezvoltării

Termenul de dezvoltare umană descrie evoluţia de la un nivel de organizare

biologică şi psihocomportamentală mai simplă către una mai complexă. Această

organizare superioară se caracterizează prin diferenţieri structurale şi funcţionale la

nivel celular, tisular, organic şi prin diversificarea formelor de comportament

adaptativ (Gh. Tănăsescu).

Termenul de creştere este uneori folosit cu înţeles de dezvoltare a copiilor şi

tinerilor. Vom defini aceşti termeni pentru a delimita sfera de cuprindere a fiecărei

noţiuni.

Prin procesul de creştere se înţelege nivelul cantitativ al indicatorilor

somatici individuali, nivel influenţat de acţiunea factorilor genetici şi de mediu.

Prin dezvoltare se înţelege nivelul calitativ al indicilor somatici individuali,

nivel dependent de acţiunea factorilor ereditari şi de mediu, în care educaţia are un

rol important.

Creşterea trebuie privită în toată complexitatea sa deoarece este o

caracteristică de bază a organismelor vii. Creştea are loc atunci când intensitatea

proceselor de asimilare este mai mare decât a celor de dezasimilare. Organismele

vii îşi sporesc masa de substanţă proprie prin asimilarea materialului din ambianţă.

Dezvoltarea trebuie privită ca o accentuare a complexităţii structurii şi

funcţiilor, ca o orientare către maturizare morfologică şi funcţională. Procesul de

dezvoltare se bazează pe anumite fenomene ce au loc la diverse nivele de

organizare cum ar fi la nivelul celular, subcelular, tisular, la nivelul întregului

organism, cât şi la nivelul colectivităţii umane.

T. Weibs, considera dezvoltarea copilului ca o integrare a două procese.

Primul proces poartă amprenta eredităţii şi începe de la naştere. Al doilea proces

este legat de evoluţia istorică a omenirii. Integrarea celor două procese are loc atât

în mediu fizic cât şi în cel cultural.

În general, pe tot parcursul copilăriei, organismul trece prin etape diferite,

datorită faptului că procesul, în ansamblul său este de creştere şi dezvoltare

concomitentă a fiecărei părţi a organismului, dar şi a ansamblului funcţional şi

anatomic al întregului organism.

Aceste fenomene de creştere şi dezvoltare sunt determinate de cauze,

condiţii şi forme individuale, diferite de-a lungul ontogenezei. În decursul

timpului, pe baza unor observaţii şi cercetări sistematice au fost elaborate legităţile

după care se desfăşoară fenomenele de creştere şi dezvoltare în general

Principiile generale ale dinamicii creşterii şi dezvoltării

Principiile generale care stau la baza proceselor de creştere şi dezvoltare

sunt sistematizate diferit de la un autor la altul. Astfel, Ursula Şchiopu consideră că

la baza acestor procese stau trei legi de bază:

- legea ritmului de creştere;

- legea oscilaţiei ritmului de creştere;

- legea corelaţiei creşterii.

Pentru GH. Tănăsescu, acestea sunt principii generale ale dinamicii

fenomenelor de creştere şi dezvoltare. Analiza de detaliu scoate în evidenţă faptul

88

că ambii autori tratează, în general, aceleşi aspecte. Diferenţele apar doar în modul

de formulare a conţinutului

Ritmul de creştere şi dezvoltare este mai intens la organismele tinere, dar

scade cu vârsta. Cea mai intensă creştere şi dezvoltare are loc în perioada

embrionară. în cea fetală apare o relativă scădere a ritmului, comparativ cu etapa

anterioară.

La nou-născut şi sugar ritmul este mai lent decât în perioada de viaţă

intrauterină, dar mai accentuat decât în etapele următoare. Astfel, talia creşte în

primul an cu circa 23 cm, în al doilea cu 10-12 cm, iar între 2 şi 3 ani cu circa 8

cm. Ulterior, creşterea este mai lentă, ajungând la 6-7 ani la câte 5-6 cm pe an, iar

la 11-12 ani la 4 cm anual. După vârsta de 16-17 ani pentru fete şi 18-19 ani la

băieţi ritmul de creştere şi dezvoltare se reduce pentru ca la 25 de ani creşterea să

înceteze.

Ritmul creşterii şi dezvoltării nu este uniform

În decursul dezvoltării apar perioade de creştere intensa şi perioade de

creştere lentă, mai ales între 7 şi 10 ani. Ulterior, apare saltul de creştere pubertară

ce începe la fete după 10 ani, iar la băieţi după 12 ani.

Alternanţa ritmurilor de creştere este controlată de mecanisme genetice şi

neuro-endocrino-umorale. Factorii de mediu pot influenţa amploarea şi momentul

apariţiei acestor modificări. Astfel la copii care au condiţii bune de viaţă pubertatea

apare mai devreme cu 1-2 ani.

Ritmul creşterii şi dezvoltării diferitelor ţesuturi şiorgane este diferit pentru

aceeaşi perioadă de timp dată.

Creşterea este neuniformă, cu un sens cefalocaudal. Creşterea în lungime a

diferitelor segmente corporale alternează cu perioade de creştere în grosime. în

perioadele de creştere mai intensă a membrelor inferioare trunchiul creşte mai

puţin şi invers.

În timp ce unele organe au o dezvoltare rapidă altele au o dezvoltare lentă, o

stagnare sau chiar o regresie.

În perioadele de creştere intensă organele şi ţesuturile sunt mai vulnerabile

la acţiunea unor factori perturbatori.

Dezvoltarea fiecărui organ şi ţesut se face în strânsă legătură cu dezvoltarea

tuturor ţesuturilor în creştere.

S-a dovedit existenţa unei strânse legături între dezvoltarea organelor şi

sistemelor organismului. Dezvoltarea aparatului muscular influenţează pozitiv

dezvoltarea creierului. Sistemul nervos coordonează, direct şi indirect, întregul

proces al creşterii şi dezvoltării.

Dezvoltarea fizică a celor două sexe are particularităţi care le diferenţiază.

Încă din perioada de viaţă embrionară apar deosebiri, mai legate de

dezvoltarea osoasă. Dezvoltarea scheletului la fetiţe este de 20 de săptămâni mai

precoce cu circa 4 săptămâni decât la băieţi. Întârzierea dezvoltării scheletului

băieţilor începe din săptămâna a 7-a de viaţă embrionară, când începe diferenţierea

gonadelor testiculare.

La naştere fetele au o înălţime şi o greutate mai mică decât băieţii. În

perioada prepubertară şi la începutul adolescemţei pentru o perioadă de 2-3 ani

89

fetele depăşesc băieţii sub raport staturo-ponderal. Băieţii au permanent o

capacitate de efort muscular mai mare decât fetele.

Caracteristicile dezvoltării psihomotrice

După naştere, psihomotricitatea evoluează progresiv şi în strânsă legătură cu

maturizarea neuro-motrică şi cu procesul reeducativ (stimularea funcţiilor).

Dezvoltarea psihomotricităţii la copil prezintă o serie de caracteristici stau la

baza evaluării nivelului şi calităţii dezvoltării. Succint P. Arcan, prezintă

următoarele caracteristici:

a) dezvoltarea psihomotricităţii înregistrează salturi calitative ce au la bază

acumulările cantitative; formele noi de comportament sunt superioare celor

precedente

b) calităţile nou apărute nu le desfiinţează pe cele anterioare, ci le includ;

c) dezvoltarea se produce stadial, în etape distincte şi cu caracteristici proprii

fiecărei vârste;

d) în intervale mici de timp apar transformări continue dar imperceptibile;

e) frecvent dezvoltarea este asincronă la nivelul diferitelor procese şi

însuşiri;

Legile dezvoltării psihomotrice şi stadiile de dezvoltare

Legile dezvoltării psihomotrice

J. Guillarmé enunţă următoarele două legi ale evoluţiei: legea diferenţierii şi

a variabilităţii.

Legea diferenţierii precizează că, la nou născut, motricitatea se manifestă

prin descărcări generalizate în tot corpul. Progresiv, aceste descărcări se

diferenţiază în activităţi din ce în ce mai bine localizate şi mai fine.

Legea variabilităţii precizează că dezvoltarea organismului cunoaşte

perioade cu progrese rapide alternând cu perioade de stagnare sau chiar de regresie.

Aceste două legi ne permit să apreciem măsura în care stadiile de dezvoltare

pot fi considerate ca repere pentru aprecierea corectă a psihomotricităţii.

Shirley, a enunţat alte două legi care fundamentează succesiunea apariţiei

noilor funcţii şi anume: legea dezvoltării cefalo-caudale şi legea dezvoltării

proximo-distale (citat de JJ. Guillarmé).

Legea evoluţiei cefalo-caudale stabileşte că dezvoltarea motorie a copilului

are ca punct de plecare partea superioară a corpului ajungându-se treptat la nivelul

membrelor inferioare. Cele mai importante etape ale dezvoltării descendente sunt

sintetizate astfel:

- la 2 luni capul stă drept şi este stabil;

- la 4 luni, în poziţia decubit ventral, copilul îşi ridică capul şi trunchiul, cu

sprijin pe antebraţe;

- între 5 şi 6 luni copilul stă în şezut, dar cu sprijin;

- la 7-8 luni copilul stă aşezat fără sprijin;

- a 8 luni el merge în patru labe;

- la 9 luni se ridică şi se aşează pornind de la poziţia culcat;

- la 10 luni stă în picioare sprijinit;

90

- la 12 luni merge iniţial cu ajutor, apoi singur.

Lege evoluţiei proximo-distale evidenţiază faptul că dezvoltarea motricităţii

se face de la centru spre periferie.

Dezvoltarea începe la nivelul axului corpului adică la nivelul centurilor

scapulare şi pelvine. Ulterior apare dezvoltare la coatelor şi a genunchilor, la

nivelul articulaţiei pumnului şi a gleznei. În final, copilul devine capabil să-şi

dirijeze degetele de la mână .şi de la laba piciorului. În momentul în care el este

capabil să acţioneze prin degetele de la laba piciorului atunci el devine capabil să-

şi manţină echilibrul static.

Etapele de dezvoltare

Legile dezvoltării psihomotorii enunţate de J. Guillarmé ne oferă elemente

de comparaţie pentru a aprecia: evoluţi a normală a copilului, dacă unele funcţii

sunt sau nu prezente şi dacă performanţele corespund unei anumite perioade de

vârstă. Astfel posibilitatea să urmărim fiecare moment al evoluţiei, să analizăm

fiecare etapă şi să evidenţiem existenţa anumitor etape de evoluţie.

Perioada de inovaţie este etapa în care copilul îşi testează capacităţile. Astfel

el îşi descoperă întâmplător mâna datorită unei mişcări neaşteptate. Ulterior el

încearcă să repete mişcarea pentru a obţine acelaşi efect.

Perioada de integrare se caracterizează prin mişcări mai precise datorate unei

adaptări mai bune a comenzii nervoase. individul reuşeşte să integreze datele şi să

le exprime printr-o activitate psihomotrică bine adaptată.

Perioada de echilibru se caracterizează prin etape de repaos ce alternează cu

cele de realizare a unor progrese Dezvoltarea individului se face printr-un proces

continuu de transformare şi adaptare. În acest fel este infirmată ipoteza după care

dezvoltarea este un proces de stratificare. Se poate afirma că dobândirea unei

experienţe trebuie privită mai mult ca o reorganizare treptată şi mal puţin ca pe o

acumulare.

Educaţia psihomotrică trebuie să pornească de la considerentele prezentate

mai sus deoarece se adoptă un punct de vedere "structural". Prin aceasta se înţelege

că apariţia unei funcţii cât şi dispariţia sa va fi resimţită de către ansamblul

organizării psihomotrice.

91

Factorii care favorizează evoluţia psihomotricităţii

Factorii care favorizează evoluţia psihomotricităţii sunt de natură biologică

şi psihică. Dintre factorii favorizanţi ai evoluţiei specificăm:

- maturizarea nervoasă;

- învăţarea şi experienţa;

- experienţa şi conduita motrică.

Maturizarea nervoasă are o importanţă deosebiită deoarece la naştere copilul

este într-un stadiu incipient de dezvoltare. El nu se poate apăra împotriva frigului,

nu se deplasează singur, funcţiile nu sunt bine dezvoltate Această subdezvoltare

nervoasă este specifică omului Animalele se nasc bine adaptate la mediu, ele au

progrese motorii rapide şi devin independente.

Se poate spune că la om apare o inferioritate iniţială datorită marii

complexităţi a sistemului nervos comparativ cu cel al animalelor.

Mielinizarea nu este total terminată înaintea vârstei de 3 ani. Unii autori

consideră că există o legătură directă între mielinizare şi maturizare. Totuşi nu

există argumente serioase care să permită demonstrarea relaţiei dintre etapele

dezvoltării şi progresele procesului de mielinizare. În unele studii se afirmă că

mielinizarea nu este factorul principal al maturizării nervoase. Din experienţele de

"deprivare senzorială" la cimpanzei sau în unele situaţii speciale la copii mici

lipsiţi de vedere dela naştere, rezultă că subiectul va fi incapabil să-şi organizeze

percepţiile vizuale dacă îşi recapătă vederea. În consecinţă experienţa pare că joacă

un rol important în procesul de maturizare.

În general, s-a constatat existenţa unei legături între progresul în educarea

mişcării şi dezvoltarea sistemului neuromuscular. Aceasta înseamnă că achiziţia

unui gest precis coordonat depinde învăţarea repetată a lui (J. Guillarmé).

Învăţare şi experienţă

Un alt grup de factori ce permit explicarea condiţiilor şi a formelor de

evoluţie motrică pot fi reprezentaţi de ansamblul elementelor învăţate. Două

modele teoretice sunt ades evocate: în primul rând se insistă asupra reflexelor

condiţionate, iar cel de-al diolea asupra teoriei formei.

În cadrul primei teorii elementul de bază este stabilirea reflexului

condiţonat. Arcul reflex devine elementul de bază al motricităţii. Suprapunerea

elementelor de bază, în timp şi spaţiu, formează puţin câte puţin legăturile

necesare. În urma apariţiei acestor legături se structurează noi comportamente şi

elemente ale învăţării. Repetiţia şi continuitatea reprezintă elemente de bază ale

acestei teorii.

Învăţarea este termenul perfect pentru demonstrareavalabilităţii acestei teorii

bazate pe repetiţie şi continuitate.

Conform teoriei lui Gestalt, toate formele percepute de subiect sunt

neschimbate şi se regăsesc identice cu ele la copil şi la adult. Conform acestei

teorii toate structurile sunt "preformate" şi legile lor de compoziţie sunt impuse.

Altfel spus această teorie neagă rolul activităţii subiectului, istoria şi experienţa sa

ca surse de creaţie.

92

Toate mărturiile pedagogice, datele clinice şi studiile experimentale infirmă

această teorie legată de învăţare. Dacă ne raportăm la un concept aşa de static nu

putem explica modificările succesive ale răspunsului motric şi adaptarea lui

progresivă la diversele situaţii.

Experienţa şi conduita motrică

Două teorii se referă mai mult sau mai puţin explicit la noţiunea de

experienţă. Prima teorie se bazează pe formarea unei "scheme spaţiale" bazată pe

un model ce porneşte de la elementele lumii exterioare. Conform celei de-a doua

teorii dezvoltarea motorie urmează un model, dar un rol important revine

experienţei şi încercărilor personale.

"Schema spaţială" este un concept conform căruia organizarea motorie a

copilului porneşte de la un ansamblu de elemente rezultate din experienţa

personală. Aceste elemente sunt elaborate şi apoi integrate în ansamblul

coordonărilor spaţiale.

Studiul atitudinilor şi al posturii permite înţelegerea acestui model.

Atitudinea imobilizează subiectul într-o poziţie precisă şi stabilită. Conform

acestui model poziţia fiecărui membru, a fiecărui segment corporal este perfect

delimitată urmând cele trei dimensiuni ale spaţiului. Ansamblul acestor poziţii

reprezintă "schema" globală a posturii.

Acest model explicativ trebuie criticat atunci când se aplică nu numai la

atitudini şi imobilităţi ci şi la conduitele motorii şi mişcărilor. Mişcarea nu poate fi

redusă la o serie de posturi. Conform acestei teorii succesiunea de posturi necesare

unei mişcări ar trebui să fie "programată" pentru a se repeta ocazia aceleiaşi

activităţi. În realitate aceeaşi activitate nu este reprodusă identic atunci când se

repetă.

Aceste aspecte permit realizarea diferenţei dintre un reflex şi o reacţie.

Reflexul este un răspuns la un stimul, având un timp de reacţie precis şi un răspuns

constant. Reaţia este definită ca un răspuns ce nu are un un caracter obligatoriu,

adaptată circumstanţelor.

Conform celei de-a doua teorii, pentru executarea unui gest sau realizarea

unei acţiuni copilul nu are nevoie nici de o reprezentare a poziţiilor intermediare

nici de o reprezentare a poziţiilor finale. Conform acestei ipoteze copilul învaţă

scheme motorii noi pornind de la structurile iniţiale (născute) ce vor furniza

elementele de bază pe care se construesc strcturi noi. Se ajunge treptat la realizarea

unor scheme complexe pe baza cărora apare actul motor, adică mişcarea îndreptată

către un scop.

În concluzie procesul de dezvoltare copilul ajunge de la o dependenţă totală,

la autonomie, Dezvoltarea se realizează prin intermediul mişcării, care se

îmbogăţeşte permanent, legînd elementul biologic de cel psihologic şi de

experienţă. Treptat, componentul motor al copilului capătă sens, devine o conduită

şi se încadrează în ansamblul psihomotricităţii mobilizând întreaga personalitate.

93

Educarea psihomotrică

Psihomotricitatea este considerată în literatura de specialitate ca o funcţie

complexă, o aptitudine care integrează atât aspecte ale activităţii motorii, cât şi

manifestări ale funcţiilor perceptive.

Conduitele psihomotorii ale fiecărui individ evoluează în funcţie de

înzestrarea sa aptitudinală, de gradul de dezvoltare fizică şi întelectuală şi de

influenţele educative cărora a fost supus pe tot parcursul copilăriei. Ca funcţie

complexă ce determină reglarea comportamentului uman, psihomotricitatea

include participarea diferitelor procese şi funcţii psihice care asigură atât recepţia

informaţiilor cât şi execuţia adecvată a actelor de răspuns. Prin componentele sale

de bază, psihomotricitatea face posibilă adaptarea pragmatică (învăţarea tehnicilor

profesionale, manuale, intelectuale), adaptarea socială (modalităţi de comunicare

interpersonală), adaptarea estetică (tehnici de expresie corporala), adaptarea

educativă.

Astfel, studiul psihomotricităţii este considerat primordial în organizarea

procesului instructiv-educativ-recuperator pentru toate vârstele şi tipurile de

deficienţi, ca şi pentru persoanele obişnuite. Educarea psihomotricităţii deţine un

loc important în terapeutica educaţională, dacă ţinem cont de faptul că deficienţa

mintală este asociată, în general, cu debilitatea motrică. în general, handicapul de

intelect presupune lipsa echipamentului psihologic al primei copilării, ceea ce

impune că printr-o educaţie sistematică să se reia şi să se completeze achiziţiile

privitoare la mecanismele motorii şi psihomotrice care constituie baza pentru toate

mecanismele mentale, pregătind formele de activitate intelectuala superioară.

Iniţierea oricărui program de terapie educaţională a psihomotricităţii trebuie

să fie precedată de o evaluare a achiziţiilor psiho-motrice de care dispune fiecare

copil la un moment dat, făcându-se astfel o comparaţie cu cele pe care ar trebui să

le aibă.

Una din manifestările esenţiale ale vieţii este mişcarea. Aceasta se realizează

de către muşchi în strânsă legătură cu SNC şi SNP. în acest mecanism complex

muşchii realizează efectiv acomodarea organismului la modificările permanente

ale mediului exterior. Pe baza informaţiei primite din mediul exterior şi interior,

SN integrează şi apoi emite comenzi, care prin fibrele nervoase eferente ajung la

muşchii cu care intră în legătură prin intermediul plăcilor motorii. Rezultatul

acestor comenzi sunt contracţiile musculare care se traduc prin mers, precum şi

prin mişcări de orice alt ordin : mimică, vorbire, etc.

Depistarea copiilor cu deficienţe este un act complex care cuprinde cel puţin

două aspecte: cunoaşterea şi orientarea spre un specialist în vederea precizării

diagnosticului. în acest sens, cunoaşterea se referă la sesizarea unor simptome, a

unor particularităţi morfo-funcţionale care diferenţiază sau încep să diferenţieze

copilul cu deficienţă de restul copiilor. în multe cazuri însă, diferenţierea nu este

clar conturată, există incertitudini şi îndoieli. Depistarea nu înseamnă numai

cunoaşterea unor simptome, ci presupune şi orientarea lui spre un specialist în

vederea precizării diagnosticului. Este un fapt bine stabilit, depistarea copiilor cu

deficienţe trebuie făcută căt mai precoce, depistarea precoce fiind unul din

94

imperativele majore ale medico-psihopedagogiei celor cu deficienţe. Depistarea

precoce se consideră până la 6 ani, adică până la punerea problemei şcolarizării

copiilor.

Organizarea unei depistări precoce active şi eficienţe implică pe de o parte o

bună cunoaştere a dezvoltării psihomotrice a copilului normal, dar şi existenţa unor

instrumente accesibile în vederea determinării periodice a nivelului de dezvoltare

psihomotrică a copilului.

Precocitatea intervenţiei terapeutice este hotărâtoare în obţinerea unui

rezultat optim. Primul care examinează copilul este medicul pediatru care îngrijeşte

respectivul copil încă din perioada intrauterină. Deficienţa trebuie recunoscută cu

mult înainte ca ea să fie vizibilă pentru părinţi. Recuperarea şi readaptarea

copilului cu deficienţă neuromotorie, şi nu numai, se poate concepe numai printr-o

muncă de echipă. Pentru certificarea diagnosticului sau pentru elucidarea lui, ca şi

pentru stabilirea celei mai corecte atitudini terapeutice, pediatrul trebuie să apeleze

la consult.

Din punct de vedere psihologic, este bine să fie ferit copilul de examinări

multiple, inutile, de prezenţa unor aparate complicate. Decizia necesităţii unui

examen suplimentar, ca şi interpretarea lui trebuie să aparţină exclusiv medicului.

Este evident că diagnosticul, mai ales tratamentul nu se poate stabili decât

printr-o muncă de echipă, în care diverşi specialişti să vadă şi să urmărească

copilul, să-şi spună punctul de vedere şi ceea ce este de făcut pentru îmbunătăţirea

stării lui. Periodic, la intervale variabile, aceşti specialişti trebuie să revadă copilul

şi să conducă tratamentul.

Dezvoltarea psihomotricităţii la copil prezintă o serie de caracteristici care

merită să fie cunoscute pentru că ele stau la baza evaluării nivelului şi calităţii

dezvoltării de la un moment dat. Succint aceste caracteristici sunt urmatoarele:

Dezvoltarea psihomotricităţii înregistrează salturi calitative, pe baza unor

acumulări cantitative; formele noi de comportament sunt întotdeauna superioare

celor precedente.

Noile calităţi nu le desfiinţează pe cele anterioare, ci le includ prin

restructurări succesive.

Dezvoltarea psihomotricităţii se produce stadial, în etape distincte, cu

caracteristici proprii fiecărei vărste.

Transformările din domeniul psihomotricităţii sunt continue şi

imperceptibile la intervale mici de timp.

De multe ori dezvoltarea psihomotrică este asincronă la nivelul diferitelor

procese şi însuşiri, unele având ritmuri proprii de dezvoltare la diverse etape de

vârstă.

Componentele de bază ale psihomotricităţii

Corpul în mişcare este strâns legat de spaţiu, timp şi energie.

Cunoaşterea propriului corp este condiţia şi instrumentul prin care copilul se

cunoaşte pe sine. Copilul se manifestă complet prin posturile corporale, prin

atitudini, gesturi sau mimică.

95

Corpul trebuie studiat în relaţie cu şine, cu alţii şi cu mediul. în cadrul

relaţiei cu sine, el trebuie conceput ca un tot unitar, adică nu există separaţie între

corp şi psihic. Primul contact cu un alt corp este cel legat dintre copil şi mamă.

Ulterior acest contact se diversifică în cadrul relaţiilor de grup.

Legătura dintre corp şi mediul exterior determină relaţia cu obiectele şi

permite formarea structurilor de spaţiu şi timp.

Studiul fenomenologic încercat de Buytendijk merită a fi menţionat. Pentru

autor există trei moduri de a vorbi despre corp şi funcţiile sale:

corpul "funcţional" ale cărui funcţii sunt mişcarea pentru mişcare

corpul "activ", a cărui funcţie este de adaptare la lumea obiectelor

corpul "in exprimare" participă la codificarea şi decodificarea relaţiilor cu

mediul şi la creativitatea subiectului.

Dupa M. Epuran elementele componente ale psihomotricităţii sunt:

schema corporală;

coordonarea dinamică segmentară şi generală;

lateralitatea;

coordonarea statică - echilibrul;

coordonarea perceptiv - motrică (percepţia spaţiului, ritmului şi a

mişcărilor proprii);

rapiditatea mişcărilor;

ideomotricitatea ca sinteză dinamică a schemei corporale şi a coordonărilor

perceptiv-motrice cu sarcina motrică.

E.A. Fleishman (citat de Epuran) dă următoarele dimensiuni ale domeniului

psihomotricităţii:

precizia controlului, capacitatea de a executa mişcări adecvate, punând în

acţiune grupe musculare importante;

coordonarea plurisegmentară adică posibilitatea combinării acţiunii mai

multor segmente corporale;

alegerea răspunsului, posibilitatea de a selecta răspunsul dorit;

timp de reacţie simplu şi rapid;

viteza mişcărilor, mai ales a bratelor;

capacitatea de apreciere a vitezei de mişcare a unui obiect;

dexteritatea manuală, posibilitatea manipulării obiectelor foarte mici;

stabilitatea braţului şi a mâinii în timpul unui exerciţiu;

"tapping" adică posibilitatea execuţiei rapide şi exacte a mişcărilor din

încheietura mâinii;

capacitatea de realizare a unei ajustări particulare oculo-manuale prin

ochire.

L. Pick şi P. Vayer au realizat cea mai schematică structură a funcţiei

motrice. Ei disting trei tipuri de manifestări de activitate la copii:

conduite motrice de bază;

conduite neuromotorii;

conduite şi structuri perceptiv-motrice.

96

a. Conduitele motrice de bază sunt mai mult sau mai puţin instinctive şi

cuprind:

coordonarea oculo-motorie;

echilibru static şi dinamic;

coordonarea dinamică generală.

b. Conduitele neuromotrice sunt strâns legate de maturizarea sistemului

nervos şi includ:

proprioceptivitatea şi tonusul muscular.

c. Structurile şi conduitele perceptiv-motrice sunt legate de inteligenţă şi

cuprind:

schema corporala;

lateralitatea;

orientarea temporo-spaţială.

D. Moţet defineşte psihomotricitatea ca expresie complexă a interrelaţiilor

dintre procesele psihice şi cele motrice, care asigură atât receptarea şi prelucrarea

informaţiilor, cât şi căile de transmisie pentru executarea corespunzătoare a

răspunsului. în ce priveşte structura psihomotricităţii, autorul opinează pentru:

Cunoasterea (organizarea) schemei corporale şi a conştiinţei de sine, în care

se includ următoarele subcomponente:

Identificarea schemei corporale proprii;

Identificarea schemei corporale a partenerului;

Identificarea schemei corporale pe manechine, păpuşi demontabile, etc.

Raportarea propriei persoane la obiectele din mediul ambiant;

Senzaţii şi percepţii ale propriului corp;

Identificarea lateralităţii şi a dominanţei;

Descifrarea expresiilor care corespund (exprimă) sentimentelor şi

emoţiilor;

Cunoaşterea poziţiilor fundamentale şi capacitatea de a opera cu acestea

(stând; şezând; aşezat; culcat, - pe spate/dorsal, pe faţă/ventral, pe o parte/lateral)

Conduitele motrice de bază cu următoarele subcomponente:

Coordonarea dinamica generală (motricitatea globală) care conţine:

deprinderile motrice de bază (mers, alergare, săritură, târâre,

aruncare-prindere, căţărare, trecere peste obstacole etc.)

echilibrul static şi dinamic

ritmul general

Coordonarea dinamică segmentara care conţine:

coordonarea mâinilor;

coordonarea oculo-manuală;

coordonare ochi-mână-picior;

motricitatea fină (abilităţi, precizie, etc.);

ritmul mişcărilor segmentare;

ritmul mişcărilor respiratorii (controlul respiraţiei).

Conduitele perceptiv-motrice, în care se includ:

97

Orientarea - organizarea - structurarea spaţială:

noţiuni de mărime (mare-mic, lung-scurt, gros-subţire, aproape-departe,

larg-îngust);

noţiuni de direcţie, orientare în spaţiu (sus-jos, înainte-înapoi, în faţă-în

spate, drept-oblic, lateral dreapta-stânga);

noţiuni de formă şi constantă (rotund, ascuţit, lunguieţ, oval, etc., moale,

dur/tare, aspru, catifelat);

noţiuni de mişcare (deplasare înainte, înapoi, în sus, în jos, oblic,

şerpuit, pe lângă, aproape, lipit).

Orientarea - organizarea - structurarea temporală:

noţiuni de ordine şi succesiune (ce se petrece înainte, dupa, acum, ce

trebuie făcut la început şi ce ulterior, cronologia desfăşurării acţiunilor succesive,

ordinea efectuării anumitor gesturi);

noţiuni de discriminare a duratei (aprecierea duratei acţiunilor lungi de

cele scurte, a celor care durează mult de cele care durează puţin);

noţiunile de ritm (repetarea intervalelor de timp între elementele cu rol de

reper, succesiunea neregulată a acţiunilor în cadrul intervalelor delimitate de

repere, sesizarea alternării regulate (în timp), a unor momente şi reliefarea altora

prin accentuare).

Relaxarea şi autocontrolul mişcărilor, care cuprinde:

relaxarea globală;

relaxarea segmentară;

controlul mişcărilor;

autocontrolul postural şi al mişcărilor.

Reglarea mişcărilor (activităţii), prin limbaj:

executarea acţiunilor (mişcărilor), după comanda verbală;

executarea acţiunilor (mişcărilor), după autocomandă;

executarea acţiunilor (mişcărilor) după comenzi interpersonale;

Urmărind dezvoltarea psihomotricităţii în ontogeneză, diferiţi autori acordă

atenţie conduitelor ce permit "dialogul" cu sine şi cu mediul înconjurător. Un rol

important în acest "dialog" revine schemei corporale ce reprezintă, imaginea totală

şi segmentară pe care fiecare o are despre propriul corp. Această imagine poate fi

în stare statică sau dinamică, permite aprecirea raportului părţilor corpului între ele

şi mai ales a raporturilor corpului cu spaţiul şi obiectele înconjurătoare.

Se poate spune în concluzie că din studiile efectuate în decursul timpului se

desprind trei repere generale, ce trebuie cunoscute şi avute în vedere în procesul de

apreciere şi educare-reeducare a psihomotricităţii, şi anume:

- modul în care se realizează relaţia cu sine;

- modul în care se realizează relaţia cu partenerii;

- modul în care se realizează contactul cu mediul înconjurător.(D.Motet)

Tulburările de psihomotricitate cunosc o paletă extrem de variată care se pot

grupa în urmatoarele categorii (după Păunescu & Musu):

Tulburări ale motricităţii : întârzieri în dezvoltarea motorie, marile deficite

motorii, debilitatea motrică, tulburări de echilibru, de coordonare, de sensibilitate.

98

Tulburări de schemă corporală, de lateralitate, de orientare,organizare şi

structurare spaţială, de orientare şi structurare temporală.

Instabilitate psihomotorie.

Tulburări de realizare motrică : apraxia, dispraxia, disgrafia motrică.

Tulburări psihomotrice de origine afectivă.

Recuperarea psihomotrică se numără printre cele mai recente metode

utilizate în domeniul terapeutic, ocupând un loc important în sistemul metodelor de

recuperare atât în psihiatria infantilă cat şi în psihopedagogia specială. Importanta

ei este mare atât pentru copilul normal, cât şi pentru cel cu deficienţă, considerând

corpul sub dublul aspect: de instrument de acţiune asupra lumii şi de instrument în

relaţie cu altul.

curs metode si tehnici de reeducare neuromotorie manolel

Documents