strategii kinetice moderne de reeducare ...scoaladoctoralaunefs.ro/wp-content/uploads/2021/03/...cu...
TRANSCRIPT
MINISTERUL EDUCAŢIEI ȘI CERCETĂRII
UNIVERSITATEA NAŢIONALĂ DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI
SPORT DIN BUCUREŞTI
ŞCOALA DOCTORALĂ
STRATEGII KINETICE MODERNE DE
REEDUCARE FUNCȚIONALĂ A MERSULUI
DUPĂ ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE
DE TIP ISCHEMIC
REZUMAT
TEZĂ DE DOCTORAT
Conducător ştiinţific:
Prof. Univ. Dr. Cordun Mariana
Doctorand:
Mitroi Sergiu
BUCUREȘTI – 2020
ii
MINISTERUL EDUCAŢIEI ȘI CERCETĂRII
UNIVERSITATEA NAŢIONALĂ DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT
DIN BUCUREŞTI
SECRETARIAT ȘCOALA DOCTORALĂ
D-lui/D-nei
..............................................................................................................
Vă facem cunoscut că, în data de ..............................................,
orele……….., în sala .............................................................................................
a Universității Naționale de Educație Fizică și Sport din București, va avea loc
susținerea publică a tezei de doctorat de către: MITROI SERGIU
Cu titlul: STRATEGII KINETICE MODERNE DE REEDUCARE
FUNCȚIONALĂ A MERSULUI DUPĂ ACCIDENTE VASCULARE
CEREBRALE DE TIP ISCHEMIC
în vederea obținerii titlului de Doctor în Știința Sportului și Educației Fizice.
În conformitate cu H.G. nr. 681/2011, art. 39 (3) privind conferirea
titlurilor științifice în România, vă trimitem rezumatul tezei de doctorat, cu
rugămintea de a comunica în scris observațiile dumneavoastră pe adresa:
Universitatea Națională de Educație Fizică și Sport, strada Constantin
Noica, numărul 140, sector 6, București și de a participa la susținerea publică a
tezei.
RECTOR, SECRETAR ȘEF UNEFS,
Prof.univ.dr. Florin PELIN Ing. Silviea CONSTANTINESCU
iii
CUPRINS
PARTEA I.................................................................................................................................................... 1
FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII ............................................................................... 1
CAPITOLUL 1 ............................................................................................................................................ 1
ASPECTE GENERALE PRIVIND ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL DE TIP
ISCHEMIC .................................................................................................................................................. 1
1.1. Recomandările Organizației Mondiale a Sănătății în privința activității fizice, ca factor
de prevenție a apariției accidentului vascular cerebral de tip ischemic ................................... 3
1.2. Clarificări conceptuale................................................................................................................... 3
1.3. Epidemiologie ................................................................................................................................. 4
1.4. Factori de risc ................................................................................................................................. 6
CAPITOLUL 2 ............................................................................................................................................ 8
REFLECTAREA TEMEI ÎN LITERATURA NAȚIONALĂ ȘI INTERNAȚIONALĂ DE
SPECIALITATE ȘI MOTIVAREA ALEGERII ACESTEIA ............................................................... 8
2.1. Reflectarea temei în literatura națională de specialitate .............................................................. 8
2.2. Reflectarea temei în literatura internațională de specialitate .................................................... 11
2.3. Motivarea alegerii temei ................................................................................................................ 13
CAPITOLUL 3 .......................................................................................................................................... 14
RELAȚIA DINTRE ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL DE TIP ISCHEMIC, STRES ȘI
EFORT FIZIC ........................................................................................................................................... 14
3.1. Tabloul clinic .................................................................................................................................. 14
3.2. Tipurile accidentelor vasculare cerebrale .................................................................................... 15
3.3. Stresul și impactul acestuia asupra organismului ....................................................................... 16
3.4. Efortul fizic și impactul acestuia asupra organismului .............................................................. 17
CAPITOLUL 4 .......................................................................................................................................... 19
BIOMECANICA MERSULUI ................................................................................................................ 19
CAPITOLUL 5 .......................................................................................................................................... 19
TEORII CLASICE VERSUS TEORII MODERNE PRIVIND RECUPERAREA
FUNCȚIONALĂ POST ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL DE TIP ISCHEMIC ................... 19
5.1. Teorii clasice – teorii neuromotorii .............................................................................................. 19
5.2. Teorii moderne – teoria cognitivă a învățării neuromotorii ...................................................... 20
CAPITOLUL 6 .......................................................................................................................................... 24
STRATEGIA RECUPERĂRII FUNCȚIONALE POST ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL
DE TIP ISCHEMIC .................................................................................................................................. 24
6.1. Strategia recuperării în faza acută și subacută ........................................................................... 24
6.2. Strategia recuperării în faza cronică ............................................................................................ 25
6.3. Strategia recuperării în faza sechelară ........................................................................................ 25
iv
CONCLUZIILE PĂRȚII I ......................................................................................................................... 26
PARTEA A II-A ........................................................................................................................................ 27
CERCETARE PRELIMINARĂ PRIVIND EFECTELE PROGRAMELOR KINETICE
MODERNE APLICATE ÎN VEDEREA REEDUCĂRII FUNCȚIONALE A
MERSULUI ÎN ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL DE TIP ISCHEMIC ............... 27
CAPITOLUL 7 .......................................................................................................................................... 27
CADRUL METODOLOGIC GENERAL AL CERCETĂRII PRELIMINARE ............................... 27
7.1 Premise ............................................................................................................................................. 27
7.2 Obiective .......................................................................................................................................... 28
7.3 Scopul cercetării .............................................................................................................................. 28
7.4 Sarcinile cercetării .......................................................................................................................... 28
7.5 Subiecții și locul desfășurării cercetării ........................................................................................ 29
7.6 Etapele cercetării ............................................................................................................................. 30
7.7 Ipoteza cercetării ............................................................................................................................. 30
7.8 Metode de cercetare științifică ....................................................................................................... 30
7.9. Evaluarea subiecților ..................................................................................................................... 30
CAPITOLUL 8 .......................................................................................................................................... 31
PROGRAMUL ORIGINAL DE RECUPERARE FUNCȚIONALĂ A MERSULUI BAZAT PE
PRINCIPIILE TERAPIEI PRIN CONSTRÂNGERE INDUSĂ ......................................................... 31
8.1. Obiectivele programului terapeutic .............................................................................................. 31
8.2. Mecanismele de acțiune ale terapiei prin constrângere indusă ................................................. 32
8.3. Programul terapeutic original aplicat în vederea reeducării funcționale a mersului .............. 33
CAPITOLUL 9 .......................................................................................................................................... 36
PREZENTAREA, ANALIZA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR ....................................... 36
9.1. Prezentarea rezultatelor ................................................................................................................ 36
9.2. Analiza și interpretarea rezultatelor intragrup a funcției motorii ............................................ 37
9.3. Analiza și interpretarea rezultatelor intragrup pentru evaluarea mersului ............................ 40
9.4. Analiza și interpretarea rezultatelor individuale ale funcției motorii ....................................... 43
CONCLUZIILE PĂRȚII A II-A ............................................................................................................... 44
PARTEA A III-A ...................................................................................................................................... 46
CERCETARE PROPRIU-ZISĂ PRIVIND EFECTELE PROGRAMELOR KINETICE
MODERNE APLICATE ÎN VEDEREA REEDUCĂRII FUNCȚIONALE A
MERSULUI ÎN ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL DE TIP ISCHEMIC ............... 46
CAPITOLUL 10 ........................................................................................................................................ 46
DESIGN-UL CERCETĂRII PROPRIU-ZISE ...................................................................................... 46
10.1. Premise .......................................................................................................................................... 46
v
10.2. Scop și obiective ............................................................................................................................ 47
10.3. Sarcini ........................................................................................................................................... 48
10.4. Etapele cercetării .......................................................................................................................... 48
10.5. Ipoteza cercetării ......................................................................................................................... 48
10.6. Subiecții și locul desfășurării cercetării..................................................................................... 49
10.7. Metode de cercetare științifică ................................................................................................... 49
10.8. Metode și tehnici de evaluare ..................................................................................................... 49
CAPITOLUL 11 ........................................................................................................................................ 50
PROTOCOLUL APLICAȚIEI PRACTICE – DEMERSURI TERAPEUTICE ORIGINALE ....... 50
11.1. Recomandări și obiective ale protocolului de recuperare ........................................................ 50
11.2. Programul original aplicat subiecților cercetați ........................................................................ 51
CAPITOLUL 12 ........................................................................................................................................ 52
PREZENTAREA, ANALIZA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR…………………………… 52
12.1. Prezentarea rezultatelor .............................................................................................................. 52
12.1.1. Analiza și interpretarea rezultatelor intragrup...................................................................... 52
12.1.2. Analiza și interpretarea rezultatelor individuale ................................................................... 58
CONCLUZIILE PĂRȚII A III-A .............................................................................................................. 58
ELEMENTE DE ORIGINALITATE ȘI DISEMINAREA REZULTATELOR................................. 62
BIBLIOGRAFIE ....................................................................................................................................... 63
ANEXE
1
PARTEA I
FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII
CAPITOLUL 1 ASPECTE GENERALE PRIVIND ACCIDENTUL
VASCULAR CEREBRAL DE TIP ISCHEMIC
Cunoscută încă din secolul IV î.e.n., sub denumirea de apoplexie,
(Robicsek et col., 2004),1 ,,Gr. apoplexia = lovitură”,2 accidentul vascular
cerebral (AVC) reprezintă o afecțiune acută, caracterizată prin pierderea rapidă
a funcției cerebrale, având drept cauză tulburarea aportului de sânge la nivelul
creierului.
În opinia lui Prichard, ,,această afecțiune a fost pentru prima dată asociată
cu cauzele de origine vasculară în anul 1658, de către Jacob Wepfer, acesta
observând la numeroasele autopsii că unii subiecți umani prezentau ocluzii
arteriale, iar alții sângerări masive”.3
Astfel, AVC-ul se prezintă ca un ansamblu de consecințe apărute în mod
brusc, ca urmare a unei patologii cerebrale, de origine arterială sau venoasă,
cauzată de limitarea majoră a circulației sanguine într-un anumit teritoriu
cerebral sau a unei rupturi de vas sanguin. Organizația Mondială a Sănătății
(O.M.S.) a definit AVC-ul ca fiind o „dezvoltare rapidă de semne și simptome,
de disfuncție cerebrală, localizate sau globale, ce durează mai mult de 24 ore, și
pot conduce către deces, fără să existe o altă cauză aparentă în afară de cea de
origine vasculară”.
Conform aceleiași organizații, bolile cardio-vasculare reprezintă prima
cauză de deces în lume. În fiecare an mor mult mai multe persoane din cauza
acestor afecțiuni decât din oricare alta. În 2012 au decedat 17,5 milioane de
oameni, în urma bolilor cardio-vasculare. Din totalul acestor decese se
estimează că 6,7 milioane au avut drept cauză AVCI, iar restul de 7,4 milioane
sunt datorate cardiopatiei coronariene. Mai mult de trei sferturi dintre aceste
decese apar în țările în curs de dezvoltare, motivul principal fiind venitul
mic/locuitor, acest fapt limitând persoanei afectate accesul la un tratament
adecvat, imediat post-accident, cât și pe termen mediu și lung.
În conformitate cu unele statistici actuale, se estimează că între 60% - 85%
din populația lumii – în special din țările ce au înregistrat o dezvoltare socio-
economică, dar și din rândul celor în curs de dezvoltare – au un stil de viață
1 Robicsek, F., Roush, T., S., Cook, J., W., & Reames, M., K., 2004, From Hippocrates to Palmaz-Schatz, the
history of carotid surgery. Eur. J Vasc. Endovasc. Surg. 27, 389-397, http://www.ejves.com/article/S1078-
5884(04)00005-X/pdf, (accesat 08.10.2016) 2 Rusu, V., Dicționar medical, Editura medicală, București, 2007. 3 Prichard, R., 1973, Selected items from the history of pathology. Am. J. Pathol. 91, 594,
https://europepmc.org/scanned?pageindex=1&articles=PMC2018210, (accesat 20.06.2016)
2
sedentar.4 Un procent important din rândul acestor indivizi sunt supraponderali
și prezintă numeroase afecțiuni cronice, care la rândul lor se constituie ca factori
de risc pentru alte afecțiuni de gravitate crescută.
În ultimii 10 ani, ratele mortalității cauzate de infarctul miocardic și de
AVCI a scăzut în medie cu 40% și 20%. Dar în multe dintre statele europene,
îngrijirea bolnavilor care supraviețuiesc uneia dintre aceste două afecțiuni este
dificilă. Măsurile de instituire a profilaxiei devin astfel primordiale, fiind
necesară realizarea unor eforturi deosebite în scopul implementării unui stil de
viață sănătos și a protejării standardelor ridicate de viață.
Devine astfel necesară din partea sistemelor naționale de sănătate
promovarea prevenției, a diagnosticului precoce și a punerii în aplicare a unui
tratament corespunzător, ca și obiectiv principal pe agenda acestora.
Incidența crescută a AVCI, ca urmare a scoaterii individului din activitatea
socio-profesională și familială pe termen mediu și lung, conduce către un
impact crescut și negativ asupra economiilor naționale. Astfel, sistemele
naționale de sănătate sunt nevoite să aloce în medie 0,27% din PIB în vederea
costurilor pentru îngrijirea bolnavilor cu sechele neuro-motorii secundare
acestei afecțiuni. Spre exemplu în anul 2008, în SUA, cheltuielile totale (directe
și indirecte) realizate în acest scop au fost estimate la 65,5 miliarde $.
Cheltuielile directe sunt dedicate medicației aferente și personalului medical, iar
cele indirecte sunt rezultate ca urmare a scăderii productivității datorită
nivelului crescut al morbidității și mortalității.5 Se înțelege astfel importanța
acordării tratamentului kinetic de specialitate în reeducarea funcțională a
acestor pacienți – și, mai important, în reeducarea mersului, deoarece
considerăm că locomoția reprezintă principalul factor care le permite
acestora să participie la diferitele activități ale vieții sociale.
În ultimii ani devine îngrijorător faptul că fenomenele de ischemie
cerebrală au o tendință puternică de a se manifesta la persoane din ce în ce mai
tinere. Conform lui Rouanet F. et col., ,,numărul mare de AVCI la persoane
tinere indică o incidență crescută a fenomenelor de ischemie cerebrală la o
vârstă mai mică de 55 ani, deoarece peste această vârstă, cauzele de ischemie
cerebrală sunt dominate de ateroscleroză și fibrilație atrială”.6 Acesta reprezintă
un motiv pentru care, noi ca specialiști în domeniul științei mișcării suntem
obligați să intervenim în primul rând la nivel educațional, pentru a le induce
ideea de profilaxie, printr-un regim de viață echilibrat, evitând sedentarismul,
stresul psihic și cel alimentar.
4 http://www.sciencedaily.com/releases/2012/04/120402162546.htm (accesat 20.06.2016) 5 National Stroke Association, Stroke prevention, http://www.stroke.org/site/PageServer?pagename=prevent
(accesat 20.06.2016) 6 Ferro, J., M., Massaro, A., R., Mas, J., L., 2010, Aetiological diagnosis of ischaemic stroke in young adults, în
The Lancet Neurology, vol. 9, No. 11, p. 1085-1096, http://scihub.bban.top/10.1016/S1474-4422(10)70251-9,
(accesat 20.06.2016)
3
1.1. Recomandările Organizației Mondiale a Sănătății în privința
activității fizice, ca factor de prevenție a apariției accidentului
vascular cerebral de tip ischemic
De-a lungul timpului, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) nu a rămas
indiferentă la creșterea incidenței AVCI, considerată un ,,flagel”, astfel că a
emis anumite recomandări în privința efectuării activității fizice, pentru a
preveni apariția acestuia. Aceste recomandări au adresabilitate specifică pentru
fiecare perioadă de vârstă:
a) Pentru persoanele cu vârsta cuprinsă între 18-64 ani, aceasta propune:
▪ practicarea unei activități fizice de intensitate moderată, cel puțin 150
minute/săptămână sau o activitate fizică intensă cel puțin 75 minute/săptămână;
▪ practicarea unei activități fizice de intensitate moderată, care să
însumeze cel puțin 300 minute/săptămână, în vederea obținerii unei
,,consolidări” a stării de sănătate;
▪ exerciții de tonifiere musculară, de cel puțin două ori pe săptămână, prin
care să se utilizeze în principal marile grupe musculare, dar în special
musculatura membrelor inferioare, responsabilă de menținerea poziției
ortostatice și a realizării mersului, aspect important pentru orice pacient
neurologic post AVCI;
b) Pentru persoanele cu vârsta de 65 ani și peste aceasta, aceeași
organizație propune:
▪ practicarea unei activități fizice de intensitate moderată, prin care să se
însumeze cel puțin 150 minute/săptămână sau a unei activități fizice de mare
intensitate, timp de 75 minute/săptămână;
▪ practicarea unei activități de intensitate moderată prin care să se
însumeze 300 minute/săptămână, aceasta în vederea ,,consolidării” stării de
sănătate;
▪ pentru persoanele cu mobilitate articulară redusă, practicarea activității
fizice de intensitate moderată spre slabă, câte 3 zile pe săptămână, în vederea
ameliorării echilibrului și a prevenirii căderilor;
▪ exerciții de tonifiere musculară, de cel puțin două ori pe săptămână, prin
care să se utilizeze în principal marile grupe musculare.
1.2. Clarificări conceptuale
Conform OMS, prin documentul ,,International Classification of
Impairments, Disabilities and Handicaps. A Manual of Classification Relating
to the Consequences of Disease”,7 au fost puse în relație conceptele de
afecțiune, deficiență, incapacitate și handicap. Schematic, acestea se induc
corolar în progresie liniară, astfel:
7 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/41005/1/9782877100205_fre.pdf (accesat 20.06.2016)
4
Afecțiune → Deficiență → Incapacitate → Handicap
Afecțiunea îl împiedică pe individ în a-și îndeplini funcțiile și obligațiile
cotidiene. Altfel spus, bolnavul este incapabil să-și îndeplinească rolul obișnuit
în societate și să stabilească raporturi cu ceilalți membri ai acesteia.
Deficiența. În domeniul sănătății este considerat că deficiența corespunde
oricărei pierderi de substanță sau unei alterări a unei structuri sau funcții
psihologice, fiziologice sau anatomice. Un aspect ce trebuie amintit este acela
că deficiența poate fi congenitală sau achiziționată (de exemplu anomaliile
genetice sau consecințele unui accident rutier). Utilizarea termenului de
deficiență nu indică în mod obligatoriu existența unei maladii, astfel încât
individul să fie considerat bolnav. Pe de altă parte, o deficiență latentă nu poate
fi luată în considerare. Spre exemplu, subiectul expus unui agent cauzal fără nici
un raport cu deficiența nu poate fi considerat deficient. Deficiența trebuie luată
în considerare doar în momentul în care agentul a antrenat o reacție a corpului
precum dezvoltarea unui proces patologic.8
Incapacitatea este definită ca reprezentând orice diminuare parțială sau
totală a capacității de a îndeplini o activitate de un fel anume sau în limitele
considerate ca fiind normale pentru un individ. Incapacitatea trebuie privită în
raport cu standardul, în termen de acțiune a individului și nu într-un raport cu un
organ sau un mecanism. Ca și concept, aceasta este caracterizată de un exces
sau o diminuare a comportamentelor sau activităților normale. Aceste schimbări
pot fi temporare sau permanente, reversibile sau ireversibile, regresive sau
progresive. Însă caracteristica lor principală este obiectivarea. Aceasta din urmă
reprezintă procesul prin care o limitare funcțională se exprimă în realitatea
cotidiană, problema principală fiind obiectivată de jena cu care se realizează
activitățile corporale. Știut fiind faptul că incapacitatea se repercutează atât la
nivelul membrelor superioare, cât și inferioare, acestea din urmă influențând
locomoția, considerăm că asupra ei – a locomoției – putem interveni cu un
real succes, prin metodele moderne de reeducare kinetică, precum terapia
prin constrângere indusă aplicată membrului inferior, deoarece amelioararea
mersului diminuează automat incapacitatea de deplasare (redând-o mai rapid
și pe orice tip de suprafață – în pantă, în rampă, pe teren accidentat, alunecos
etc.).
Handicapul implică suma prejudiciilor suferite de către individ, ce rezultă
în urma deficienței sau a incapacității. Handicapul reflectă astfel nivelul de
adaptare și de interacțiune a subiectului cu mediul social.
1.1. Epidemiologie
AVCI reprezintă o afecțiune netransmisibilă, cu incidență și impact socio-
economic majore în rândul populației de vârsta a III-a. Conform unei
metaanalize a OMS, această afecțiune a reprezentat a doua cauză de mortalitate
8 Ibidem (p. 24)
5
în întreaga lume începând cu anul 1990 și a treia cauză ce a condus către
mortalitate, în țările dezvoltate socioeconomic, determinând aproximativ 4,4
milioane de decese la nivel mondial.9 Cele mai recente estimări au arătat că în
anul 2002, numărul deceselor cauzate de AVC-ul ischemic a atins cifra de 5,51
milioane de oameni la nivel mondial, din care două treimi dintre acestea s-au
petrecut în țările dezvoltate.10
Această afecțiune este de asemenea o cauză majoră de disabilitate pe
termen lung și are un impact emoțional și socioeconomic enorm asupra
pacienților, familiilor acestora, dar și asupra serviciilor de sănătate. În SUA,
costul pe întreaga durată a vieții a unui subiect cu sechele post AVCI începe de
la suma de 18,538 $ și poate ajunge la 228,038 $.11
În ceea ce privește distribuția geografică, se constată diferențe clare în
privința ratelor incidenței și a celor ale mortalității, între Japonia și America
și între Europa de Vest și Europa de Est. De asemenea, acestea variază între
grupurile rasiale.12 Comparativ cu rasa caucaziană, persoanele de culoare
prezintă o predispoziție de cel puțin două ori mai mare de a suferi AVCI și de a
deceda în urma acestuia.
Pe teritoriul Asiei, și în special în China și Japonia, se constată o
incidență mai mare a AVCI,13 comparativ cu restul continentului. În cea mai
mare parte a secolului trecut, incidența AVCI și ratele de mortalitate în Japonia
au fost foarte mari, depășindu-le pe cele ale afecțiunilor cardiace. Precum în
SUA, și în Japonia, ratele de deces au scăzut semnificativ după cel de-al doilea
război mondial. În ultimii ani, incidența în cazul bărbaților japonezi din Hawaii
a fost similară cu cea a americanilor albi. Același lucru s-a întâmplat și cu
incidența în cazul bărbaților japonezi din Japonia, comparativ cu a celor
japonezi din SUA (în special California).14
Într-un studiu, al Fundației Elvețiene de Cardiologie, se evidențiază faptul
că în țările industrializate incidența ajunge la aproximativ 150 cazuri/100 000
9 Stein, J., Harvey, R., Macko, R., Winstein, C., Zorowitz, R., 2009, Stroke recovery and rehabilitation, Demos
Medical 10 Ibidem 11 Ibidem numărul de cazuri noi de boală într-o perioadă de timp determinată, în cadrul unei anumite populații (conform
cu Dicționarul Medical, de Rusu V., p. 590, Editura Medicală, 2007, București) indice rezultat din raportarea numărului de decese dintr-o populație, la totalul populației respective, pentru o
anumită perioadă de timp, de obicei un an (conform cu Dicționarul Medical, de Rusu V., p. 706 – 707, Editura
Medicală, 2007, București) 12 Howard, G., et col., 1994, Ethnic differences in stroke mortality between non-hispanic whites, hispanic
whites, and blacks. The national longitudinal mortality study, în Stroke,
http://stroke.ahajournals.org/content/strokeaha/25/11/2120.full.pdf, (accesat 17.12.2016) 13 He, J., et col., 1995, Stroke in the People's Republic of China, I: Geographic variations in incidence and risk
factors, în Stroke, p. 2222 – 2227, http://stroke.ahajournals.org/content/26/12/2222.long, (accesat 17.12.2016) 14 Reed, M., 1990, The paradox of high risk of stroke in population with low risk of coronary heart disease, în
American Journal of Epidemiology, p. 579 – 588, http://aje.oxfordjournals.org/content/131/4/579.short,
(accesat 17.12.2016)
6
locuitori/an.15 Cât privește rata mortalității, în Elveția, aceasta era pentru toate
grupele de vârstă, în anul 1985, de 20/100 000 locuitori/an (pentru femei) și de
37/100 000 locuitori/an (pentru bărbați), reprezentând astfel rata de mortalitate
cea mai joasă raportată la nivel mondial. La polul opus, Bulgaria deținea rata
cea mai ridicată din Europa, cu 249/100 000 locuitori/an (pentru bărbați). În
interiorul continentului, mortalitatea cea mai scăzută se înregistra la vremea
respectivă, și se înregistrează și în prezent, în Elveția și țările scandinave, în
timp ce în Europa de Est se înregistra, și se înregistrează cea mai crescută rată a
mortalității. Totuși, aceste cifre nu oferă și posibilitatea de a desprinde unele
concluzii în ceea ce privește etiologia fiecărui AVC în parte.
1.3. Factori de risc
Identificarea factorilor de risc care favorizează apariția acestei afecțiuni
reprezintă unul dintre obiectivele majore ale studiilor epidemiologice. Aceștia
sunt ușor identificabili și se află la baza unei prevenții primare și secundare
eficiente. Factorii de risc se clasifică în funcție de posibilitățile de intervenție
exterioară, în:
❖ Factori nemodificabili
❖ Factori modificabili
Factorii de risc nemodificabili sunt reprezentați de:
1) vârstă ̶ riscul de a suferi un AVCI crește odată cu aceasta. Riscul se
dublează cu fiecare decadă după 55 ani. Cel puțin 66% din totalul
persoanelor cu această afecțiune au vârsta de cel puțin 65 ani;
2) gen ̶ AVCI este mai frecvent în cazul bărbaților până la vârsta de 75
ani, dar după această vârstă femeile sunt mai afectate;
3) origine etnică ̶ americanii de culoare și cei hispanici au un risc mai
mare decât persoanele de alte rase. Comparativ cu rasa albă, americanii
de culoare, tineri, atât femeile cât și bărbații, au un risc de două-trei ori
mai mare de a dezvolta un AVCI și de a deceda în urma acestuia;
4) istoric familial ̶ riscul este mai mare dacă un părinte, un frate sau o
soră a suferit de această afecțiune;
5) Un AVCI tranzitor în antecedente ̶ o treime dintre persoanele care au
supraviețuit unui AVCI sau ,,mini AVCI” vor suferi un altul în
următorii cinci ani.
Factorii de risc modificabili prezintă o mare importanță, deoarece
identificarea și acționarea precoce asupra acestora devine eficientă prin efectul
de diminuare a incidenței și a recidivei AVCI. Dintre factorii de risc
15 Berne, M., et col., 2000, Epidémiologie de l’accident vasculaire cérébral, în Bulletin des médecins suissse, nr.
37, p. 2082 – 2085, http://www.saez.ch/docs/saez/archiv/de/2000/2000-37/2000-37-616.pdf (accesat
27.07.2016)
7
modificabili, cei mai importanți sunt: hipertensiunea arterială, consumul excesiv
de alcool, obezitatea, tabagismul, diabetul și afecțiunile cardiace.
Hipertensiunea arterială este cel mai important, indiferent de gen și
vârstă. În cadrul prevenției primare a AVCI, eficacitatea tratamentului
antihipertensiv a fost bine demonstrată prin numeroase studii randomizate și
prin studii de metaanaliză.16,17 În cadrul prevenției secundare, s-a demonstrat în
aceeași măsură o corelație semnificativă a coborârii presiunii arteriale cu cea a
reducerii riscului de recidivă a infarctului cerebral.18 Nivelul optim al presiunii
arteriale ce trebuie atins și menținut nu este încă în întregime cunoscut,
consensul actual la nivel mondial fiind însă stabilit pentru valorile de 140/90
mmHg.19
În ceea ce privește relația dintre consumul de alcool și riscul de AVCI, se
consideră că exagerarea începe de la cantitatea de 5 pahare/zi.20 Continuarea în
a consuma o cantitate exagerată pe o perioadă îndelungată de timp crește
exponențial riscul în a dobândi un AVC, fie ischemic, fie hemoragic.
Influența obezității ca factor de risc este demonstrată ca fiind una de
intensitate relativă, potențată însă prin intermediul altor factori asociați, precum
hipertensiunea arterială, diabetul și hipercolesterolemia. Scăderea în greutate se
însoțește de o scădere a tensiunii arteriale și de o ameliorare a valorilor
colesterolului, ceea ce conduce la diminuarea riscului de ischemie cerebrală.
Rolul tabagismului, ca factor favorizant în apariția acestei afecțiuni, a fost
stabilit printr-o metaanaliză pe 32 de eșantioane de subiecți, care a demonstrat
existența unui risc relativ de a suferi un AVCI.21 Creșterea acestui risc devine
mai evidentă în cazul în care există o stenoză carotidiană. De asemenea,
tabagismul pasiv a fost confirmat ca prezentând un risc relativ în rândul
nefumătorilor sau al foștilor fumători.22
16 Lawes, C., et col., 2004, Blood Pressure and Stroke - An overview of published reviews, în Stroke, nr. 3, p.
1024 – 1033, http://stroke.ahajournals.org/content/35/3/776, (accesat 17.12.2016) 17 Collins, R., et col., 1990, Blood pressure, stroke, and coronary heart disease: Part 2, short-term reductions in
Blood Pressure: Overview of Randomised Drug Trials in Their Epidemiological Contex, în The Lancet, vol.
335, p. 827 – 838, http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/014067369090944Z, (accesat 17.12..206) 18 Progress collaborative group, 2001, Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen
among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack, în The Lancet, vol. 358, p. 1033 –
1041, http://archives.who.int/prioritymeds/report/append/cvd_perindopril_apx3b.pdf, (accesat 17.12.2016) 19 Lemesle, M., et col., 2006, Épidémiologie des accidents vasculaires cérébraux : son impact dans la pratique
médicale, în Encyclopédie médico-chirurgicale – Neurologie, p. 1 – 16,
http://association.gens.free.fr/NEUROLOGIA/EMC%20neurologie/AFECTIONS%20ENCEPHALE/vasculai
re/$Epidemiologie%20des%20accidents%20vasculaires%20cerebraux%20EMC.pdf, (accesat 17.12.2016) 20 Hart, C., et col., 1999, Alcohol consumption and mortality from all causes, coronary heart disease, and stroke:
Results from a prospective cohort study of Scottish men with 21 years of follow up, în BMJ, vol 318, p. 1725
– 1729, http://eprints.gla.ac.uk/3186/1/alcohol_consumption.pdf, (accesat 17.12.2016) 21 Shinton, R., Beevers, G., 1989, Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke, în BMJ, vol.
298, p. 789 – 794, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1836102/pdf/bmj00224-0029.pdf, (accesat
17.12.2016) 22 Bonita, R., et col., 1999, Passive smoking as well as active smoking increases the risk of acute stroke, în
Tobacco Control, nr. 8, p. 156 – 160, http://tobaccocontrol.bmj.com/content/8/2/156.full.pdf+html, (accesat
17.12.2016)
8
Diabetul constituie un factor de risc semnificativ pentru infarctul cerebral.
Riscul de AVCI la persoanele diabetice este de 1,5% pe an. În cazul acestora,
debutul unei ischemii cerebrale survine la vârste mai mici și foarte des AVCI
este de tip lacunar.
Dintre afecțiunile cardiace, aritmia cardiacă prin fibrilație atrială este
prima cauză controlabilă, ce poate conduce la un AVCI. Prevalența infarctelor
cerebrale este dublată la fiecare decadă de vârstă, după 55 ani.23 50% din
totalitatea infarctelor cardioembolice survin din cauza unei aritmii cardiace prin
fibrilație atrială. Măsurile de tratament sunt predominant medicamentoase,
recomandându-se consumul unor substanțe cu rol anticoagulant.24
CAPITOLUL 2 REFLECTAREA TEMEI ÎN LITERATURA
NAȚIONALĂ ȘI INTERNAȚIONALĂ DE SPECIALITATE ȘI
MOTIVAREA ALEGERII ACESTEIA
2.1. Reflectarea temei în literatura națională de specialitate
În literatura autohtonă de specialitate, cercetătorii domeniului dovedesc
preocupări intense în abordarea acestui subiect sensibil, privind diagnosticul,
evoluția și posibilitățile de recuperare cele mai eficiente, dat fiind și faptul că
România se află printre țările ,,fruntașe” în ceea ce privește incidența acestei
afecțiuni.
Diferite studii își manifestă punctul de interes asupra raportului dintre
cauză și efect, privind manifestarea anumitor stări fiziologice și posibilitatea
apariției unui AVCI, altele, în schimb, sunt centrate pe gradul de utilitate al
diferitelor scale de evaluare în procesul de recuperare funcțională, urmărind prin
aceasta o eventuală îmbunătățire a diferiților itemi.
Astfel, într-un studiu publicat în Revista Română de Neurologie, în anul
2005, se încearcă o evidențiere a relației dintre migrenă și AVCI. Concluziile
desprinse din studiu au relevat faptul că există o relație de cauzalitate incertă
între cele două noțiuni, deși acestea apar în legătură. De exemplu, la un pacient
migrenos, care este tratat cu ergotamină, poate apărea un AVCI. În acest caz nu
23 Lemesle, M., et col., 2006, Épidémiologie des accidents vasculaires cérébraux : son impact dans la pratique
médicale, în Encyclopédie médico-chirurgicale – Neurologie, p. 1 – 16,
http://association.gens.free.fr/NEUROLOGIA/EMC%20neurologie/AFECTIONS%20ENCEPHALE/vasculai
re/$Epidemiologie%20des%20accidents%20vasculaires%20cerebraux%20EMC.pdf, (accesat 17.12.2016) 24 Hankey, G., J., Warlow, C., P., 1999, Treatment and secondary prevention of stroke: evidence, costs, and
effects on individuals and populations, nr. 354, p. 1457 – 1463,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10543686, (accesat 17.12.2016)
9
se poate ști dacă mecanismul de apariție a AVC-ului a fost migrena însăși,
medicația vaso-activă sau cele două împreună.25
O lucrare din 2015, publicată în Revista Medicală Română, a avut ca scop
,,conturarea utilității folosirii scalei Functional Independence Measure (FIM) și
a chestionarului SF – 36 (Short Form Health Survey – varianta cu 36 de itemi)
de evaluare a calității vieții pentru monitorizarea rezultatelor oferite de
programul de recuperare adaptat în ceea ce privește funcția motorie și cea
cognitivă la pacienții post AVCI”.26 Studiul a fost unul de tip prospectiv,
realizat pe un grup de pacienți cu hemipareză spastică post-AVCI, care au urmat
un program personalizat de recuperare medicală. Locul desfășurării a fost o
clinică de recuperare de excelență, iar perioada a durat 6 luni (ianuarie – iunie).
Rezultatele obținute susțin o corelație puternică între componenta fizică a scalei
FIM și cea a chestionarului SF – 36, precum și între componenta cognitivă a
scalei FIM și cea a chestionarului SF – 36. Considerăm importantă și corelația
dintre analiza momentelor și cea a modificărilor survenite de la un moment la
altul, mai ales dacă perioada de timp scursă dintre evaluări este mai redusă.27
Considerăm a fi un studiu de real interes, datorită naturii sale inovatoare,
în abordarea recuperării funcționale a membrului superior hemiparetic, cel al
autoarei Cojocaru Monica28 Aceasta și-a realizat cercetarea pe un număr de 6
subiecți, ce prezentau o vechime a AVCI cuprinsă între 3 – 6 luni. Acestora li s-
a aplicat terapia prin constrângere indusă, imobilizându-li-se membrul superior
sănătos (prin intermediul unei orteze) în proporție de 90% din totalitatea
timpului de veghe (aproximativ 12 ore/zi), astfel încât pacientul să fie nevoit să-
și utilizeze membrul superior afectat. Parametrii evaluați, înainte și după
aplicarea terapiei, au fost: nivelul spasticității, apreciat prin scala Modified
Ashworth Scale (MAS) (0-5), apoi posibilitatea de execuție a unor sarcini
motrice, efectuate contra cronometru și apreciate prin scala Wolf Motor
Function Test. De asemenea, s-a evaluat cantitatea utilizării și calitatea
mișcărilor, apelându-se în acest sens la scala Motor Activity Log. Rezultatele
finale obținute în urma terapiei au evidențiat o scădere a spasticității,
concretizată într-o îmbunătățire a reglării tonusului muscular în proporție de
aproximativ 69%, o scădere a timpului de execuție în realizarea sarcinilor
motrice, concretizată printr-un progres de 2%. În ceea ce privește îmbunătățirea
capacității funcționale, aceasta s-a ameliorat cu 34,5%. Calitatea mișcării s-a
îmbunătățit în proporție de 60,6%, iar cantitatea utilizării membrului superior
paretic, în proporție de 44,7%.
25 Roceanu, A., Tiu, C., Băjenaru, O., 2005, Relația migrenă – accident vascular cerebral, p. 71, Revista Română
de Neurologie, Vol. 4, Nr. 2, https://view.publitas.com/amph/rjn_2005_2_art-03/page/1, (accesat 06.08.2016) 26 Mitoiu, I., B., et al., 2015, în Revista Medicală Română, Vol. LXII, Nr. 1, p. 36,
http://rmj.com.ro/articles/2015.1/RMR_Nr-1_2015_Art-7.pdf, (accesat 06.08.2016) 27 Ibidem, p. 38 28 Cojocaru, M. V., 2015, Strategii kinetice de reeducare funcțională a membrului superior în accidente
vasculare cerebrale, (teză de doctorat), UNEFS București
10
Tema unui studiu interesant a constituit-o eficientizarea procesului de
recuperare funcțională a controlului postural, al persoanelor cu hemipareză post-
AVCI, prin elaborarea programelor de recuperare bazate pe fenomenul de
transfer și pe determinarea eficienței acestora la diferite etape de recuperare. În
acest scop, s-a evaluat incidența și severitatea tulburărilor controlului postural
(TCP), în decursul primului an de recuperare, precum și interrelațiile acestora
cu diverse deficite neurologice asociate. Cele mai severe TCP au fost
înregistrate în grupul de pacienți cu un interval de 3 săptămâni – 3 luni, de la
producerea AVCI, iar cele mai ușoare în grupul de pacienți cu vechimea AVCI
de 9 – 12 luni. Astfel, în perioada 3 săptămâni – 3 luni, accentul se pune pe
recuperarea mecanismelor fiziologice ale controlului posturii în spaţiu, care mai
apoi să păstreze legături funcţionale pentru formarea şi execuţia calitativă a
deprinderilor motrice funcţionale din etapele următoare.29 Rezultatele studiului
au fost pozitive.
Stimularea electrică funcțională” reprezintă o abordare inovativă și
interesantă, prin intermediul impulsului electric exterior, aplicat pe suprafața
tegumentului de pe complexul neuro-muscular, obținându-se un rezultat care
anterior acestui stimul nu putea fi realizat. Se urmărește prin aceasta tonifierea
musculaturii, dar și ,,trezirea” acestui complex, creându-se ulterior teren
favorabil în direcția unei conștientizări a senzației resimțite, iar apoi, prin
manifestarea repetată a voinței, pacientul să încerce să reproducă același efect
(contracția musculară) care anterior a fost obținut pe cale artificială. O lucrare
pe această temă, cu aplicabilitate în recuperarea mersului, îi aparține lui Ignat
E.30 Studiul s-a desfășurat în perioada 2007 – 2011, în Clinica de Neurologie a
Spitalului de Recuperare Iași. Pacienții incluși au fost cei cu AVCI, confirmat
imagistic, și care prezentau tulburare de mers cu deficit de dorsiflexie a
piciorului, dar cu posibilitatea ambulației continue autonome sau cu sprijin. În
total, au participat 107 subiecți, distribuiți în 3 grupuri : primul grup a urmat un
program de stimulare electrică în timpul mersului, iar subiecții celui de-al doilea
au urmat un program de stimulare electrică în clinostatism. Subiecții celui de-al
treilea grup au constituit grupul de control. La evaluare, parametrii principali
urmăriți au fost viteza mersului, lungimea pasului și efortul fizic. Cei secundari,
au fost : spasticitatea (obiectivată prin scala Ashworth), deficitul motor (prin
scala Brünnstrom), nivelul general de autonomie și independență (indicele
Barthel, scorul Rankin modificat). Rezultatele au evidențiat o creștere
semnificativă în special a parametrilor principali. Considerăm că acest studiu
29 Agapii, E., 2011, Recuperarea controlului postural la persoanele după accident vascular cerebral în baza
programei de kinetoterapie cu efecte de transfer funcțional, Teză de doctorat (rezumat),
http://documents.tips/documents/eugeniu-agapii-abstract.html, (accesat 07.08.2016) 30 Ignat, E., B., 2011, Utilizarea stimulării electrice funcționale în recuperarea mersului pacienților cu accident
vascular cerebral, Teză de doctorat (rezumat),
http://www.umfiasi.ro/ScoalaDoctorala/TezeDoctorat/Teze%20Doctorat/Rezumat%20IGNAT%20EMILIAN
%20BOGDAN.pdf, (accesat 07.08.2016)
11
se apropie mult de conceptul nostru de reeducare a mersului în rândul
pacienților neurologici post AVCI, însă dezavantajul, din punctul nostru de
vedere, constă în faptul că nu reprezintă o metodă exclusiv kinetică,
modalitatea prin care se abordează ,,trezirea’’ musculaturii membrelor
inferioare (accentul fiind pe musculatura dorsală a piciorului pentru a
stimula atacul cu talonul) neapelând la antrenamentul orientat către sarcină
și la stadiile teoriilor moderne (descrise în subcapitolul 5.2.) ale învățării
neuromotorii. Alt dezavantaj al acestei tehnici, nu își propune transferul
imediat (cel puțin la modul declarativ) al rezultatelor obținute, în contextul
unor activități mai complexe, care să permită integrarea câștigurilor
funcționale.
Într-un alt studiu, s-a realizat o comparație în interiorul diferitelor grupuri
de pacienți sechelari post-AVCI, privind importanța tehnicilor moderne de
recuperare în asociere cu medicația neurotrofică. S-a încercat, astfel, a se
demonstra eficiența reeducării mersului, prin kinetoterapie și cu dispozitivul
Lokomat, în asociere cu substanțele neurotrofice. Studiul a fost de natură
prospectivă, iar pacienții au fost evaluați inițial, la 6 luni, apoi la 12 luni.
Rezultatele au evidențiat o scădere a deficitului motor după 6 luni cu 13,63% în
rândul subiecților care au beneficiat de Lokomat + kinetoterapie clasică +
substanțe neurotrofice, comparativ cu 5,89% pentru pacienții care au urmat un
tratament clasic balneo-fizioterapeutic. O scădere semnificativă s-a observat și
în cadrul evaluării la 12 luni. Alți parametri care au înregistrat evoluție
favorabilă au fost: spasticitatea, independența funcțională și calitatea vieții.31
2.2. Reflectarea temei în literatura internațională de specialitate
Literatura internațională de specialitate, și în special cea anglo-saxonă,
denumește AVCI cu termenul de stroke. Multitudinea studiilor ce aparține
acestei literaturi este foarte bine reprezentată de date experimentale, culese în
urma cercetărilor de pe toate continentele. De asemenea, cercetările ce au avut
și au ca scop reabilitarea funcțională au abordat acest fenomen din mai multe
puncte de vedere: kinetoterapeutic (prin mijloace specifice și nespecifice),
medicamentos, chirurgical, alimentar, recuperare ce apelează la dispozitive
robotice, stimulare electrică epidurală32 (sub anestezie, s-a recurs la implantarea
31 Blaga (Uivaroșan) D., F., 2014, Importanța medicației neurotrofice asociată tehnicilor moderne de recuperare
la pacientul cu AVC, Teză de doctorat, (rezumat), Universitatea din Oradea, Facultatea de Medicină și
Farmacie, http://www.uoradea.ro/display3561, (accesat 07.08.2016) 32 Levy, R., M., et al., 2015, Epidural Electrical Stimulation for Stroke Rehabilitation: Results of the
Prospective, Multicenter, Randomized, Single-Blinded Everest Trial,
http://s3.amazonaws.com/academia.edu.documents/44800606/Epidural_Electrical_Stimulation_for_Stro2016
0416-2528-
1u3uhfc.pdf?AWSAccessKeyId=AKIAJ56TQJRTWSMTNPEA&Expires=1469916181&Signature=ymV6B1
LA8yc64OAiUhAnssqd9kI%3D&response-content-
disposition=inline%3B%20filename%3DEpidural_Electrical_Stimulation_for_Stro.pdf, (accesat 31.07.2016)
12
unui electrod de stimulare în dura mater craniană), tehnici de imagerie dirijată,
tehnici orientale precum Yoga, Thai Chi etc.
Din cauza repercusiunilor în plan senzorio-motor – acestea fiind
consecințele cu cel mai puternic răsunet invalidant – cercetătorii domeniului s-
au străduit să găsească cele mai eficiente modalități de recuperare funcțională
pentru subiecții neurologici post AVCI. Astfel, într-un studiu condus de
Malouin F.33, se face apel la noi perspective în această direcție. Autoarea
subliniază că procesul reeducativ trebuie să înceapă cât mai precoce posibil,
acesta fiind indicat să debuteze prin exerciții de mers pe covorul rulant, încă din
primele săptămâni post-AVCI, deoarece precocitatea exersării mersului
accelerează recuperarea și deschide calea ,,antrenamentului” orientat către
sarcină. Acest tip de antrenament, pe lângă locomoția ca atare, apelează la
exercițiile constituite din componentele derivate din mers. Astfel, a urca și a
coborî pe și de pe o scară, a face un pas spre înainte, a se ridica în vârful
picioarelor, constituie exerciții pentru ameliorarea forței musculare, a
coordonării, a echilibrului și a flexibilității, necesare mersului. De asemenea,
foarte importantă este intensitatea antrenamentului, aceasta constituind un factor
care influențează mecanismele de plasticitate cerebrală. În acest sens, prin
tehnici imagistice, care permit cartografierea ariilor cerebrale, s-a demonstrat
prin stimulare transcraniană că numărul de repetări ale unei acțiuni motrice are
o influență directă asupra organizării cortexului motor.
Considerăm că cea mai importantă metodă din clasa antrenamentului
orientat către sarcină este terapia prin constrângere indusă. Aceasta este o
metodă de reeducare ce are ca scop modificarea comportamentului pacientului
față de membrul afectat, prin creșterea gradului de utilizare al acestuia în viața
cotidiană. Acest lucru este realizabil prin imobilizarea membrului sănătos, pe o
perioadă de timp a zilei, cu durată variabilă, concomitent cu motivarea
pacientului de a-și exercita activitățile cotidiene cu membrul paretic.
Obiectivele terapiei ce apelează la mișcare prin constrângere indusă pot fi
sintetizate astfel:
- combaterea și depășirea fenomenului de neutilizare;
- inducerea unei reorganizări corticale prin remodelarea ariilor cognitive.
Principiile de acțiune ale metodei sunt:
- utilizarea forțată a membrului afectat concomitent cu imobilizarea
celui sănătos;
- exersarea intensivă a membrului afectat;
- transferul achizițiilor motrice în contextul activităților vieții
cotidiene.
Protocoalele acestei metode combină procedurile ce implică o restrângere
a posibilităților de mișcare ale membrului superior indemn, simultan cu
33 Malouin, F., et al., 2003, Nouvelles perspectives en réadaptation motrice après un accident vasculaire
cérébral, http://www.erudit.org/revue/MS/2003/v19/n10/007173ar.pdf, (accesat 31.07.206)
13
performarea mișcărilor membrului superior afectat. Studii internaționale
reprezentative34, 35, 36 au implementat un program aplicat pe o durată de 14 zile,
din care 10 s-au desfășurat în laborator, timp de 6 ore/zi, cu membrul superior
imobilizat într-o mănușă. Parametrii evaluați au fost: activități specifice vieții
cotidiene (ADL – activities of daily living), coordonarea, dexteritatea și funcția
în ansamblu a membrului. În urma intervenției terapeutice, toți pacienții au
obținut progrese semnificative ale tuturor acestor parametri.
Fundamentarea fiziologică a acestei metode se bazează la rândul său pe
fenomenul de plasticitate cerebrală. Aceasta reprezintă un mecanism prin care
creierul reușește să-și modifice configurația conexiunilor interneuronale în
timpul procesului de învățare. Se poate considera că această plasticitate
cerebrală ,,se exprimă” prin capacitatea creierului de a crea și reorganiza noi
conexiuni între neuroni. Prin intermediul noilor tehnologii de imagistică
cerebrală s-a demonstrat că sistemul nervos central al omului își conservă
această capacitate neuronală pe tot parcursul vieții.37
2.3. Motivarea alegerii temei
O societate modernă, care ajunge la un nivel de dezvoltare ridicat, atât
cultural cât și economic, reușind să eradice multe dintre bolile, care în trecut
produceau mari prejudicii indivizilor în cauză și colectivității în ansamblu, se
vede totuși astăzi în fața unui paradox: acela că deși a reușit să sporească gradul
de confort al individului, – un aspect dezirabil de altfel – totuși tocmai acest
nivel ridicat al confortului, coroborat cu o lipsă crescândă de activitate fizică, se
constituie ca o sursă în apariția multor afecțiuni cardio-vasculare, dintre care
cele mai frecvente sunt accidentele vasculare cerebrale și afecțiunile
coronariene.
Personal, sunt interesat de implementarea unei noi abordări de
reeducare a mersului, constând în metoda terapiei prin constrângere indusă a
mișcării, aplicată membrului inferior. Rezultatele cercetărilor efectuate până în
34 Van der Lee, J., H., et al., 1999, Forced Use of the Upper Extremity in Chronic Stroke Patients
Results From a Single-Blind Randomized Clinical Trial, http://stroke.ahajournals.org/content/30/11/2369.full,
(accesat 31.07.2016) 35 Winstein, C., J., et al., 2003, Methods for a Multisite Randomized Trial to Investigate the Effect of Constraint
Induced Movement Therapy in Improving Upper Extremity Function among Adults Recovering from a
Cerebrovascular Stroke,
https://www.researchgate.net/profile/Gitendra_Uswatte/publication/9086511_Methods_for_a_multisite_rando
mized_trial_to_investigate_the_effect_of_constraint-
induced_movement_therapy_in_improving_upper_extremity_function_among_adults_recovering_from_a_ce
rebrovascular_stroke/links/09e41510bf83e890d1000000.pdf, (accesat 31.07.2016) 36 Sterr, A., et al., 2002, Neurobehavioral aspects of recovery: Assessment of the learned nonuse phenomenon in
hemiparetic adolescents, http://www.archives-pmr.org/article/S0003-9993(02)00593-2/fulltext?mobileUi=0,
(accesat 31.07.2016) 37 Rumpler, M., 2014, Lien entre la Préhension et la Contrainte induite chez les enfants paralysés cérébraux en
milieu libéral, Institut de formation en Masso-Kinésithérapie,
http://ifpek.centredoc.org/opac/doc_num.php?explnum_id=1281, (accesat 19.12.2016)
14
prezent mă îndreptățesc să implementez acest concept de recuperare funcțională
în vederea ameliorării parametrilor calitativi și cantitativi ai mersului la subiecții
post-AVCI în faza cronică. Studiile științifice întreprinse de către diverși autori
străini (Pasquier M., 2013; Numata K., 2008; Marklund I., 2006; Hase K., 2008)
au demonstrat că prin acest concept, departe de a se încuraja mișcările ,,în sferă
patologică” – lăsând pacientului doar posibilitățile de mișcare prin compensare
– constrângerea indusă, are, din contră, un efect de organizare și reorganizare a
acestor mișcări, induse de un proces identic, la nivelul scoarței cerebrale.
Acestor motive, s-a adăugat și constatarea faptului că, până în prezent,
în România, nu există consemnări ale vreunui studiu efectuat prin aplicarea
acestei terapii la nivelul membrului inferior, ci doar pentru cel superior.38
Experiența la nivel teoretic, dar și practic, acumulată până în momentul
de față, dar și studiul observațional realizat în sala de kinetoterapie și în diferite
centre de recuperare, m-au determinat să abordez această temă, pentru a
identifica noi modalități de optimizare a recuperării funcționale, la nivelul
membrului inferior, urmărind îmbunătățirea mersului acestor pacienți.
Documentarea pe care am realizat-o și în urma căreia am constatat că
incidența acestei afecțiuni crește simțitor în rândul populației adulte, apoi că
specialiștii sunt în căutarea celor mai adecvate terapii, asocieri de tehnici și
metode specifice și nespecifice, convenționale și neconvenționale, pentru a
obține o reeducare funcțională cât mai rapidă și la parametri funcționali cât mai
apropiați de cei anteriori AVC-ului, mi-a îndreptat atenția spre observarea
potențialului ,,latent” al sistemului nervos central în a se reorganiza și a conferi
individului noi posibilități de a regla motricitatea umană.
La aceasta se adaugă aprecierile din partea staff-ului din care fac parte,
totodată fiind din ce în ce mai des solicitat de către pacienți să răspund
trebuințelor lor de recuperare; aceștia devin activi, citesc, se informează,
întreabă, iar eu ca specialist trebuie să ofer un răspuns avizat.
Astfel, tema abordată este de stringentă actualitate și tratează una dintre
cele mai importante probleme actuale de sănătate, ținând cont de evoluția
condițiilor sociale în ultima perioadă de timp.
CAPITOLUL 3 RELAȚIA DINTRE ACCIDENT VASCULAR
CEREBRAL DE TIP ISCHEMIC, STRES ȘI EFORT FIZIC
3.1. Tabloul clinic
Accidentul vascular cererbal desemnează un ansamblu de semne și
simptome clinice, de origine vasculară, ce se instalează brusc, prin perturbarea
localizată sau globală a funcțiilor cerebrale și care durează peste 24 ore, sau se
38 Cojocaru, M. V., 2015, Strategii kinetice de reeducare funcțională a membrului superior în accidente
vasculare cerebrale, (teză de doctorat), UNEFS București
15
soldează cu decesul persoanei. Indiferent de mecanismul de producere sau de
cauzele ce conduc la apariția acestuia, se semnalează o insuficiență circulatorie
cerebrală care poate fi acută sau cronică, în funcție de modul de instalare.
În procesul de restabilire a funcțiilor organismului, la un nivel cât mai
apropiat de cel avut anterior episodului traumatic, pacientul neurologic post-
AVCI parcurge patru faze evolutive: acută, subacută, cronică și sechelară.
3.2. Tipurile accidentelor vasculare cerebrale
În funcție de mecanismul de producere, accidentul vascular cerebral se
diferențiază în ischemic și hemoragic.
Accidentul vascular cerebral vascular de tip ischemic constă în
perturbarea funcțională și/sau structurală a țesutului cerebral ca urmare a
limitării sau opririi bruște a fluxului sanguin în teritoriile cerebrale.
Mecanismele de producere ale acestuia se clasifică în:
1) mecanisme trombo-embolice – presupun desprinderea unor fragmente de
trombi de pe peretele vasului arterial de calibru mare, urmată de migrarea
acestora în circulația sanguină cerebrală;
2) mecanisme pur-trombotice – se manifestă cu preponderență la nivelul
vaselor cerebrale de calibru mic;
3) mecanisme hemodinamice – se manifestă doar în contextul în care există
un număr mai mare de leziuni stenozante de la nivelul circulației
cerebrale și care, coroborat cu o tensiune arterială scăzută, nu mai permit
o perfuzie sanguină corespunzătoare, determinând astfel o scădere a
fluxului sanguin cerebral sub pragul de ischemie
AVC-ul hemoragic se prezintă ca rezultat al unei hemoragii cerebrale
spontane, cu localizare în parenchimul nervos, cavitățile ventriculare sau la
nivel subarahnoidian. În fază inițială diagnosticul este clinic. Pacientul prezintă
deficit neurologic brusc. Pe lângă acestea se adaugă stări de greață, alterarea
rapidă a stării de conștiență și perturbări de ritm cardiac și respirator. Printre
cauzele cele mai frecvente, se numără malformațiile vasculare (anevrism,
malformație arterio-venoasă, cavernom etc.), tumorile și hipertensiunea
arterială.
La nivel subarahnoidian, cauza cea mai frecventă a hemoragiei
netraumatice o constituie anevrismul, determinând 25% din totalul hemoragiilor
cerebrale intracraniene.
La nivel intraparenchimatos, malformațiile arterio-venoase
parenchimatoase sunt cel mai frecvent incriminate în apariția hemoragiei (50%
din hemoragii). Tabloul clinic asociază hemoragiei și epilepsie, cefalee și
semne focale deficitare.
16
3.3. Stresul și impactul acestuia asupra organismului
Stresul reprezintă un termen ambiguu ce evocă o situație de constrângere
și presiune, folosit în sensuri diferite de diferiți autori. Cauză pentru unii,
răspuns pentru alții, stresul este un proces complex ce cuprinde reacții
fiziologice, biologice și psihologice din partea subiectului ce este supus unei
agresiuni, amenințări sau tensiuni fizice sau psihologice.39
Efectele stresului asupra sistemului imunitar
În ceea ce privește sistemul imunitar, stresul favorizează manifestarea
efectelor imunosupresoare, antrenând în acest fel o diminuare a mijloacelor de
apărare a organismului. Rata crescută a glucocorticoizilor are o acțiune
inhibitoare asupra sistemului imunitar. Astfel, în timpul stresului permanent,
apare o reducere a marilor funcții ce aparțin sistemului imunitar: scade
proliferarea celulelor limfoide și a anticorpilor. Fenomenele inflamatorii cauzate
de stres facilitează inducția moleculelor de adeziune asupra celulelor endoteliale
vasculare, accelerând astfel aterogeneza.
Studii epidemiologice argumentează că stresul cronic influențează
apariția aterosclerozei, astfel, într-o metaanaliză (2006) a 14 studii prospective,
s-a examinat impactul diverselor tipuri de stres asupra riscului de AVCI. Toate
acestea sugerează o creștere a riscului de ateroscleroză cu 50 % la subiecții
stresați.40
Efectele stresului asupra sistemului cardio – vascular
Efectele cardiace ale stresului sunt complexe și variate. Consecințele
hemodinamice imediate sunt:
- accelerarea frecvenței cardiace;
- creșterea tensiunii arteriale;
- creșterea ușoară a debitului cardiac;
- creșterea consumului de oxigen al miocardului.
Activarea neuro-hormonală pe termen lung poate favoriza apariția unei
disfuncții endoteliale a vaselor sanguine, conducând apoi către aterogeneză și
hipertensiune arterială. Această activare generează o stare inflamatorie, apoi
conduce către o creștere a consumului energetic.
În plus, la cei cu ateromatoză, stresul poate produce ruperea sau fisurarea
plăcii de aterom, în situația în care aceasta a reușit să se formeze între timp.41
Stresul și sindromul metabolic
Supunerea continuă la stresul profesional favorizează apariția unei
hipertensiuni arteriale, dar mai ales a sindromului metabolic, care, actualmente
39 Bounhoure, J., P., et al., 2010, Stress, dépression et pathologie cardiovasculaire, Elsevier Masson, p. 1 40 Bounhoure, J., P., et al., 2010, Stress, dépression et pathologie cardiovasculaire, Elsevier Masson p. 36 41 Ibidem sindrom în cadrul căruia sunt regrupați o serie de factori metabolici de risc. Se consideră că include rezistență
la insulină, obezitate abdominală, hiperinsulinism și una sau mai multe dintre anomaliile următoare:
17
este recunoscut ca un factor de risc major, fiind precursor al aterosclerozei
coronare și ,,martor” al leziunilor vasculare întinse. Acest sindrom, a cărei
prevalență este în continuă creștere, reprezintă un factor esențial în explicarea
mecanismelor prin care mediul ambiant socio-economic și stresul permanent
exercită efecte nocive asupra stării de sănătate.
În anul 2008, un studiu ce aparține lui Chandola T. et col. a adus în
atenția specialiștilor faptul că stresul profesional facilitează apariția unei
afecțiuni coronare la pacienții cu vârsta până în 50 ani.42
O alimentație nepotrivită, prea bogată în grăsimi, sedentarismul,
condițiile dificile ale vieții profesionale și alcoolismul favorizează excesul
ponderal, insulinorezistența și apariția anomaliilor lipidice și glucidice.
Tensiunile unei vieți precare, nivelul socio-economic scăzut și personalitatea
influențează obiceiurile în ceea ce privește alimentația, antrenând pe această
cale un mod de viață nesănătos.
Riscul de a dezvolta acest sindrom este mai crescut în rândul persoanelor
anxioase sau depresive, dar și alți factori precum tabagismul, un orar distanțat al
alimentației cotidiene, alcoolismul și sedentarismul concură în aceeași măsură la
apariția acestuia.
În concluzie, considerăm că stresul permanent poate acționa fie prin
consecințele sale asupra comportamentului și modului de viață al individului,
prin adoptarea unor obiceiuri nesănătoase (tabagism, alimentație dezordonată,
sedentarism, alcoolism), fie prin intermediul consecințelor sale (disfuncții
neuro-hormonale), dereglând relația dintre organele hipotalamus, hipofiză și
suprarenale.
3.4. Efortul fizic și impactul acestuia asupra organismului
Beneficiile activității fizice asupra organismului și în mod special asupra
sistemului cardio-vascular și sistemului nervos central (SNC) – în special neuro-
cognitiv sunt:
a) la nivelul sistemului cardio – vascular: 43
✓ ameliorarea funcției inotrope, prin ,,restaurarea” funcției β-receptorilor
adrenergici, în care descreșterea cantității componentei celulare reprezintă
un factor major de îmbătrânire cardio-vasculară;
diminuarea toleranței la glucoză, dislipidemie, hipertensiune arterială, hipercoagulabilitate, steatoză (conform
cu Dicționarul Medical, p. 987 – 989, Rusu V., 2007, Editura Medicală, București) 42 Chandola, T., et al., 2008, Work stress and coronary heart disease: what are the mechanisms?, p. 640 – 643,
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/29/5/640.full.pdf, (accesat 11.08.2016) 43 Vigorito, C., Giallauria, F., 2014, Effects of exercise on cardiovascular performance in the elderly, în
Frontiers in physiology, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3929838/pdf/fphys-05-00051.pdf,
(accesat 21.08.2016) despre tot ceea ce se referă la contractilitatea musculară (conform cu Dicționarul Medical, Rusu V., 2007, p.
599, Editura Medicală, București)
18
✓ restaurarea mecanismelor de angiogeneză cardiacă, esențială împotriva
instalării ischemiei și în recuperarea post-infarct;
✓ ameliorarea perfuziei sanguine a mușchilor în timpul exercițiului prin
acțiunea pozitivă asupra disfuncției endoteliale;
✓ scăderea producției de radicali oxidanți, prin care se contrabalansează
reducerea sistemelor de protecție antioxidanți, asociați cu vârsta.
b) la nivelul SNC-ului:
Se cunoaște faptul că înaintarea în vârstă se însoțește de o diminuare a
numărului de neuroni corticali și a anumitor neuro-transmițători cerebrali. Altă
consecință a înaintării în vârstă este aceea de creștere a timpului de conducere
prin nervii periferici, ceea ce conduce la o diminuare a sensibilității
proprioceptive, având ca efect ulterior instabilitatea posturală. Îmbătrânirea
sistemului nervos autonom se caracterizează printr-o hiperactivitate simpatică și
printr-o reducere a răspunsului la stimuli din cauza diminuării sensibilității
receptorilor de catecolamine. Cercetările cele mai recente demonstrează că
activitatea fizică temporizează aceste efecte ale îmbătrânirii, în mod special prin
acțiunea la nivelul procesului de plasticitate cerebrală, printr-o inducere a
organizării și reorganizării rețelei neuronale corticale, la al cărui nivel se
regăsește proiectat membrul sau segmentul de membru ce efectuează
mișcarea.44,45
Per ansamblu, nu se poate face o disociere netă între influențele efortului
fizic asupra SNC și asupra stării de bine (eustres) a individului, aceste două
componente fiind în interdependență, SNC-ul constituind substratul anatomo-
fiziologic al stării de bine. Mecanismele de acționare în combaterea stresului
sunt atât biochimice (hormonale), fiziologice, cât și psihosociale. Astfel, la nivel
biochimic, stresul este combătut prin eliberarea în circulația sanguină a
peptidelor opioide endogene, care oferă practicantului o stare de euforie.46 Din
punct de vedere fiziologic, a fost propus mecanismul termogenezei ce
acționează în timpul practicării exercițiilor fizice, acesta inducând apoi relaxare
și deci starea de bine.47 Din perspectivă psihosocială, activitatea fizică
promovează stima de sine, prin afilierea la diferite grupuri practicante al
aceluiași tip de activitate. De asemenea, efortul fizic furnizează condițiile prin
care individul hotărăște să adopte un comportament adecvat menținerii stării de
sănătate.
44 Nudo, R., et col., 2003, A Squirrel Monkey Model of Poststroke Motor Recovery, în Ilar Journal, vol. 44, nr.
2, p. 161 – 174, http://ilarjournal.oxfordjournals.org/content/44/2/161.full.pdf+html, (accesat 19.12..2016) 45 Taub, E., et col., 2008, Remodeling the Brain Plastic Structural Brain Changes Produced by Different Motor
Therapies After Stroke, în Stroke, p. 1520 – 1525, http://stroke.ahajournals.org/content/39/5/1520.short,
(accesat 19.12.2016) 46 Fox, K.,R., 1999, The influence of physical activity on mental well-being, p. 411 – 418, în Public Health
Nutrition,
https://www.researchgate.net/profile/Kenneth_Fox/publication/51356300_The_influence_of_physical_activit
y_on_mental_well-being/links/54515ea60cf24884d886ffd7.pdf, (accesat 31.12.2016) 47 Ibidem
19
CAPITOLUL 4 BIOMECANICA MERSULUI
În cercetarea de față, s-a ținut cont de faptul că, tendința actuală, la nivel
mondial, în privința recuperării mersului pacienților neurologici post AVCI, se
manifestă predominant în direcția redobândirii unui mers funcțional și mai puțin
în obținerea unei biomecanici corecte a acestuia. Deoarece o biomecanică
normală a membrelor inferioare și a corpului în ansamblu implică automat
control motor în totalitate, tocmai acest aspect îi împiedică pe pacienții
neurologici post AVCI să se deplaseze în limite fiziologice, motiv pentru care ei
dezvoltă strategii compensatorii care le asigură o formă mai mult sau mai puțin
corectă de deplasare. Însă, ceea ce ne-a ghidat în aplicarea programului
terapeutic au fost tocmai datele referitoare la biomecanica mersului normal.
Astfel, deși ne-a interesat mai mult să obținem cu pacienții un mers funcțional,
anumiți parametri biomecanici cantitativi și calitativi au fost luați în
considerare (spre exempu atacul cu talonul, extensia halucelui pe ultima fază
a impulsiei, amplitudinea articulară pe mișcarea de flexie a șoldului),
deoarece funcția acestuia ar fi fost profund alterată.
Biomecanica mersului comportă următoarele faze de mers:
a) Faza inițială (sau pasul inițial);
b) Faza de pendulare (sau pasul oscilant);
c) Faza de rulare a piciorului;
d) Disocierea centurilor - scapulară și pelviană – în timpul mersului.
CAPITOLUL 5 TEORII CLASICE VERSUS TEORII MODERNE
PRIVIND RECUPERAREA FUNCȚIONALĂ POST ACCIDENT
VASCULAR CEREBRAL DE TIP ISCHEMIC
Metodele clasice de recuperare funcțională (Bobath, Kabath, Rood,
Perfetti etc.), bazate pe o analiză empirică, dar și pe experiența
kinetoterapeuților domeniului, au pătruns în practica actuală încă din a doua
jumătate a secolului XX. Acestea au suferit de-a lungul timpului numeroase
actualizări de natură teoretică și optimizări de natură practică, dobândite în urma
experienței kinetoterapeuților, ceea ce a condus la transformarea lor din metode
în concepte de reeducare. Totodată, în ultimii ani, reeducarea pacienților
neurologici post AVCI și-a însușit noi abordări kinetice, bazate pe cunoștințele
de dată recentă privind neuroplasticitatea și restaurarea funcției cerebrale.
5.1. Teorii clasice – teorii neuromotorii
Teoriile clasice consideră reeducarea neuromotorie ca pe un proces ce
trebuie să urmeze îndeaproape cerințele de biomecanică articulară și
20
funcționalitate musculară normală a individului sănătos. Astfel, pentru un
subiect ce și-a redobândit mersul, nu este suficient dacă acesta se realizează prin
mișcări cu mobilitate redusă (flexie redusă în articulația șoldului și a
genunchiului) sau dacă centura scapulară nu disociază suficient în raport cu cea
pelviană. În cazul pacienților neurologici post AVCI, revenirea la biomecanica
normală a mersului rămâne totuși un deziderat greu de îndeplinit, însă este
importantă apropierea cât mai mult de aceasta.
Pe ,,eșafodajul” teoriilor clasice regăsim coceptele cu cea mai frecventă
aplicare practică precum: conceptul Bobath, Kabat și Margaret Rood
5.2. Teorii moderne – teoria cognitivă a învățării neuromotorii
Spre deosebire de teoriile clasice, cele moderne se raportează la
reeducarea funcțională a mersului și iau în considerare mai puțin raportarea la
biomecanica articulară normală a individului sănătos. Mai degrabă acestea
vizează obținerea funcției, chiar dacă nu este realizată suficient de corect.
Teoria cognitivă a învățării neuromotorii constă în reprezentarea la
nivelul cortexului cerebral a mediului extern, iar, apoi, în selectarea răspunsului
motor adecvat printr-un mecanism decizional.
Învățarea neuromotorie reprezintă un proces intern, care se realizează în
interiorul sistemului nervos. Acest proces se manifestă atunci când un pacient
neurologic încearcă să îndeplinească o anumită sarcină motrică, iar în acest timp
tentativele sale nu sunt finalizate cu succes, trebuind să fie ajustate permanent
până în momentul realizării cât mai corecte a acestora. De asemenea, pe
întreaga perioadă a procesului, se solicită din partea pacientului un efort psiho-
fizic considerabil.48
Abordările terapeutice fundamentate ale acestei teorii iau în considerare
patru variabile principale: stadiile procesului de învățare, tipul sarcinilor ce
trebuie realizate, exersarea continuă și feedback-ul.
Stadiile procesului de învățare sunt:49
1) Stadiul cognitiv, prin care pacientul face cunoștință cu fiecare secvență a
sarcinii de îndeplinit, dar nu cunoaște exact modalitatea în care trebuie realizată.
În acest stadiu devine importantă, așadar, informația, dar și selectarea
acesteia. Ideea ce se desprinde în continuare este aceea că informația este
supusă unei modelări. Organismul nu reacționează imediat la un stimul, ci
trebuie mai întâi să-l analizeze, pentru ca apoi să poată selecta un program
motor generalizat (PMG). Acesta este definit ca ,,o serie de comenzi musculare
care sunt structurate înainte de începerea unei secvențe de mișcări și care
permite acestei secvențe să fie realizată, fără a fi influențată de feedback-urile
48 Famose, J., P., 1 L'acquisition des habiletes motrices,
http://www.a3eps.org/images/stories/AideShs/CNED_Famose_AHM.pdf, (accesat 24.01.2017) 49 Apprentissage moteur, https://fr.wikipedia.org/wiki/Apprentissage_moteur, (accesat 30.01.2017)
21
venite dinspre periferie”.50 Acest PMG corespunde atât unei cunoașteri a
agentului care determină mușchii să se contracte, precum și a comenzii și
duratei de contracție a mușchilor. 51
Conform teoriei, prima etapă indispensabilă mișcării este de a colecta
senzațiile exteroceptive și interoceptive pentru a obține o reprezentare optimă a
mediului la nivel cortical. Etapa se consideră reușită atunci când reprezentarea
este conformă cu caracteristicile mediului. În consecință, kinetoterapeutul va
trebui să imagineze programe de exerciții terapeutice bazate pe selectarea
informațiilor utile unei mișcări programate.
2) Stadiul asociativ corespunde cizelării abilităților motrice și diminuării
erorilor. În cadrul acestuia, un rol important îl capătă memoria, cogniția și
voința.
Memoria permite identificarea și stocarea caracteristicilor mediului, dar și
a PMG. De asemenea, retenția de PMG ocupă spațiu. La început, programul nu
este capabil de a controla decât o mică înlănțuire de acțiuni motrice. Datorită
exersării practice, acesta devine din ce în ce mai elaborat și astfel susceptibil de
a controla înlănțuiri de mișcări din ce în ce mai lungi. Cu timpul, pe măsură ce
se exersează diferite gesturi motrice, aceste PMG se vor cizela și vor fi stocate
în memoria de lungă durată, putând fi apoi evocate mai ușor.
Prin intermediul cogniției, funcțiile cerebrale sunt regrupate în vederea
unei reprezentări a realității, care să permită apoi subiectului să acționeze în
mod conștient și controlat asupra acesteia.
În teoria cognitivă a învățării, voința este considerată din punctul de
vedere al modului în care intențiile sunt materializate în gesturi motrice. Deci,
este în legătură cu controlul gestului. În momentul în care materializarea unei
intenții este ,,amenințată” de factori interni sau externi sau tendința de realizare
a mișcării slăbește, intră în competiție voința pentru a contracara situațiile
perturbatoare. În concluzie, voința protejează intenția de învățare de diverși
factori perturbatori ai mișcării.52
3) Stadiul mișcărilor automate corespunde însușirii și stăpânirii deprinderilor
motrice. De asemenea, efortul cognitiv este semnificativ mai mic. Pentru a
atinge acest stadiu, sunt importante trei aspecte: tipul sarcinii, exersarea
continuă și feedback-ul primit.
Tipul sarcinii
50 Keele, S., W., 1968, Movement control in skilled motor performance, în Psychological Bulletin, p. 387,
http://grants.hhp.coe.uh.edu/clayne/HistoryofMC/Keele1968.pdf, (accesat 24.01.2016) 51 Bessis, A., 2012, Approche des théories de l'apprentissage moteur à travers un cas clinique – réflexion sur la
prise en charge d'un patient hémiplégique en phase séquellaire, Institut de formation pédicurie-podologie
ergothérapie masso-kinésithérapie, http://ifpek.centredoc.org/opac/doc_num.php?explnum_id=599, (accesat
24.01.2017) 52 Famose, J., P., 1 L'acquisition des habiletes motrices,
http://www.a3eps.org/images/stories/AideShs/CNED_Famose_AHM.pdf, (accesat 24.01.2017)
22
În ceea ce privește acest aspect, este necesar de a schimba constant atât
tipul sarcinii, cât și mediul în care aceasta trebuie realizată.
Exersarea continuă
În acest sens, pentru o dobândire adecvată a gesturilor motrice necesare,
pacientul trebuie să practice în mod repetitiv aceeași sarcină o anumită perioadă.
În vederea îmbunătățirii acestui proces, terapeutul va secvențializa sarcina și va
cere pacientului, fie realizarea acesteia în mod intensiv, fie intermediată de
pauze. Ideea dezirabilă este de a integra această practică în activitățile vieții
cotidiene, pentru a obține un rezultat cât mai bun.
Prin schimbarea tipului de sarcini și exersarea continuă a acestora se tinde
către o influențare benefică a rețelelor neuronale de la nivelul cortexului
cerebral și a etajelor subcorticale (plasticitate cerebrală). În elaborarea
programului terapeutic, pentru a stimula optim SNC și a nu produce o
suprasolicitare pacientului, kinetoterapeutul trebuie să țină cont de flexibilitatea
sarcinilor ce trebuie îndeplinite. Acestea trebuie să fie structurate astfel încât
pacientul să poată să confrunte într-un mod adecvat posibilitățile sale motrice cu
exigențele acțiunii. Atunci când dificultatea este optimă, aceasta poate deveni
sursă de satisfacție pentru pacient și va crește gradul de angrenare al acestuia în
propriul proces de reeducare.
De asemenea, există o relație de intercondiționare între memorie și
atenție, care servește ca bază a procesului de reorganizare neuronală. Se înțelege
prin aceasta că informația se stochează numai în condițiile unei atenții sporite a
subiectului, dar și evocarea anumitor informații, urmată apoi de materializarea
în gesturi motrice a acestora, necesită la rândul său o focalizare sporită a
atenției.
Feedback-ul
Retroacțiunea sau feedback-ul reprezintă variabila cea mai importantă
care influențează învățarea motorie. Acesta se poate prezenta sub două forme,
precum ghidajul verbal sau manual, însă scopul rămâne acela de a ajuta
pacientul să-și evalueze progresul și să-și ajusteze continuu gesturile motrice.
Parcurgerea de către sistemul nervos central a tuturor acestor stadii
funcționale, determină în timp așa-numitul fenomen de neuroplasticitate
cerebrală. Terapia prin constrângere indusă stimulează neuroplasticitatea prin
intermediul unor exerciții destinate a solicita funcțiile deficitare. Pentru a
eficientiza procesul, aceste exerciții necesită a fi integrate în cadrul unui
antrenament intensiv. Conform autoarei Cojocaru Monica, exersarea trebuie
,,orientată rapid și direct către gestul care trebuie redobândit, fără a urmări
inițial normalizarea componentelor acestuia”.53
53 Cojocaru, M. V., 2015, Strategii kinetice de reeducare funcțională a membrului superior în accidente
vasculare cerebrale, (teză de doctorat), p. 52, UNEFS București,
23
În procesul de recuperare funcțională a mersului, terapia recurge la
tehnica lui Taub. În acord cu aceasta, i se imobilizează pacientului membrul
inferior indemn, pe o perioadă de 90% din timpul zilei, realizându-se
concomitent o reeducare intensivă a membrului inferior afectat, timp de 6
ore/zi, de lucru efectiv. Se recomandă practicarea acestei tehnici cinci
zile/săptămână, timp de trei săptămâni.
Studiile întreprinse de diverși autori, dar în special cele ce aparțin lui
Taub E. et col., susțin cu dovezi clare (precum înregistrare prin stimulare
transcraniană, rezonanță magnetică nucleară etc.) eficiența acestei terapii în
reeducarea mersului la pacienții neurologici post AVCI.
Astfel, în ceea ce privește asocierea intensificării procesului de
reorganizare a rețelelor neuronale corticale cu terapia prin constrângere indusă,
Taub et col. au demonstrat în laborator că realizarea unor acțiuni repetate cu
membrul afectat conduce către o creștere a funcției la nivelul ariei cerebrale
motorii.54 Măsurătorile efectuate în urma efectuării terapiei s-au realizat prin
intermediul stimulării magnetice transcraniene. Aceasta a evidențiat că
instalarea rapidă a modificărilor neuronale a fost cel mai probabil datorată
facilitării fantelor sinaptice decât schimbărilor de structură anatomică.
Constatarea interesantă a fost aceea că, deși pacienților li s-a menținut
îmbunătățirea funcționalității membrului afectat, timp de cel puțin 6 luni,
extinderea reprezentării corticale motorii a membrului (sau a diferitelor grupe
musculare) – ce s-a manifestat imediat după implementarea terapiei – s-a redus
apoi la dimensiunea normală, între 4 săptămâni și 6 luni, de la realizarea
evaluărilor. Aceste modificări sugerează faptul că are loc o adaptare progresivă
a conexiunilor interneuronale, ce este asociată cu o utilizare crescândă a
membrului afectat.
Alte studii au evidențiat că, în urma terapiei prin constrângere indusă,
harta reprezentării motorii corticale a membrului, s-a extins spre zona
învecinată, ce prezenta o inhibiție intracorticală mai mare, anterior terapiei. 55,56
Aceste cercetări sugerează faptul că extinderea ,,hărții” motorii corticale a
membrului afectat, în urma terapiei, este influențată de distribuția regională a
anumitor neurotransmițători inhibitori, iar acest fenomen este specific
persoanelor neurologice post AVCI.
54 Taub, E., et col., 2006, Neuroplasticity and Constraint-Induced Movement therapy, în Europa Mediphysica,
vol. 42, nr. 3, p. 269 – 284,
https://www.researchgate.net/profile/Victor_Mark2/publication/6756663_Neuroplasticity_and_Constraint-
Induced_Movement_therapy/links/0912f5101604a1cdfc000000.pdf, (accesat 08.02.2017, ora 23:00) 55 Liepert, J., et col., 2000, Treatment-Induced Cortical Reorganization After Stroke in Humans, în Stroke, p.
1210 – 1216, http://stroke.ahajournals.org/content/31/6/1210.short, (accesat 09.02.2017, ora 00:12) 56 Liepert, J., et col. 2006, The surround inhibition determines therapy-induced cortical reorganization, în
Neuroimage, vol. 32, nr. 3, p. 1216 – 1220,
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1053811906005994, (accesat 09.02.2017, ora 12:37)
24
CAPITOLUL 6 STRATEGIA RECUPERĂRII FUNCȚIONALE POST
ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL DE TIP ISCHEMIC
6.1. Strategia recuperării în faza acută și subacută
Obiectivele recuperării în faza acută se rezumă la menținerea funcțiilor
vitale ale pacientului și prevenirea leziunilor de decubit. Dacă pacientul este în
stare de inconștiență, menținerea funcțiilor vitale se va realiza cu ajutorul
aparatelor specifice. Prevenirea leziunilor de decubit în această stare se va
realiza cu ajutorul saltelelor antiescare și a kinetoterapeutului, acesta apelând la
posturare (efectuată la cel mult 15 – 20 minute) și mobilizări pasive ușoare.
Obiectivele în acest stadiu vor fi următoarele:
a) limitarea consecințelor imobilizării și a complicațiilor pe care le comportă
în genere sindromul neurologic;
b) creșterea conștientizării schemei corporale;
c) menținerea mobilității la nivelul centurilor și a articulațiilor membrelor;
d) ameliorarea controlului asupra trunchiului și centurilor;
e) inițierea și creșterea calității comenzii motorii;
Mijloace de intervenție:
a) În vederea îndeplinirii primului obiectiv, în această etapă,
kinetoterapeutul va folosi ca mijloace specifice posturarea (reflex – inhibitorie),
mobilizările pasive articulare, iar, dacă este cazul, manevre de drenaj
respirator.
a) Pentru creșterea conștientizării schemei corporale, exercițiile vor fi
structurate astfel încât poziția de start să fie suficient de stabilă, cu centrul de
greutate al corpului cât mai coborât. Din aceste poziții se va urmări realizarea
controlului trunchiului, a întoarcerilor de pe o parte pe cealaltă a corpului, dacă
este posibil se va tenta realizarea poziției ,,podul”. Se vor folosi elemente de
facilitare: comenzile verbale vor fi scurte și directe; contactul manual se va
aplica pe zone cu sensibilitate prezentă, treptat se va aplica pe cele cu
sensibilitate scăzută.
b) Menținerea mobilității centurilor și a articulațiilor membrelor se
realizează prin mobilizări pasive, pasivo-active, active libere, îndemnând
pacientul să conștientizeze în fiecare moment mișcarea. Pentru aceasta, se vor
selecta în funcție de starea pacientului tehnicile FNP.
c) Ameliorarea controlului centurilor și trunchiului se inițiază prin tehnicile
FNP dedicate centurilor (diagonalele pentru omoplat și pelvis), apoi se continuă
cu rostogolirea în pat, mai întâi pe segmente, apoi cu întregul corp.
d) În vederea atingerii obiectivului de inițiere și augmentare a calității
comenzii motorii se vor folosi toate elementele facilitatorii: tracțiuni,
compresiuni în ax, vibrații, periaj, mobilizări pasive, pasivo-active, executate
mai întâi într-un singur plan și în jurul unui singur ax de mișcare, iar ulterior
25
combinând mai multe planuri și axe de mișcare (diagonalele de flexie și
extensie pentru membrele superioare și inferioare), iar, în funcție de
posibilitățile pacientului, se vor opune mișcărilor diferite grade de rezistență.
6.2. Strategia recuperării în faza cronică
Obiectivele recuperării în acest stadiu vor fi:
a) promovarea activității musculaturii antagoniste și ușurarea acesteia, prin
inhibarea celei spastice;
b) promovarea unor scheme complexe de mișcare;
c) promovarea controlului musculaturii proximale și integrarea în mișcările
globale;
d) stimularea echilibrului postural;
e) dobândirea unui mers funcțional și a independenței funcționale a
membrelor superioare;
f) readaptarea la efort.
Mijloacele de intervenție
În această etapă, programul de recuperare funcțională va debuta de
fiecare dată prin folosirea mijloacelor ce au fost utilizate de regulă în
momentele finale din stadiul precedent de evoluție a afecțiunii. Ținând cont de
faptul că pacientul prezintă un potențial funcțional mai crescut, aceste mijloace
vor fi probabil insuficiente pentru ceea ce poate el să realizeze, însă dacă vor fi
folosite la începutul fiecărui program de recuperare, atunci vor deveni foarte
utile, deoarece vor pregăti structurile NMAK în vederea realizării unui
ansamblu de exerciții mai complex și mai dificil, asigurând astfel reușita
demersului terapeutic.
6.3. Strategia recuperării în faza sechelară
Obiectivele recuperării în acest stadiu vor fi:
1) promovarea abilității extremităților pentru a obține un mers cât mai corect
și pentru a utiliza mâna în activitățile zilnice uzuale;
2) ameliorarea controlului motor de tip excentric;
3) ameliorarea vitezei de mișcare;
4) ameliorarea automatismului mișcărilor.
Pentru îndeplinirea acestor obiective, pacientul trebuie să continue cu
programul de exerciții efectuat în faza de stare, cu deosebirea că în acest
moment trebuie să integreze toate deprinderile dobândite în activitățile
cotidiene. Se va avea în vedere tot timpul varierea condițiilor de execuție a
exercițiilor și creșterea gradată a complexității acestora.
26
CONCLUZIILE PĂRȚII I
1. Profilaxia AVCI reprezintă o măsură sanogenetică prioritară națională,
deoarece, această afecțiune, prin incapacitățile pe care le generează individului,
are un impact socio-economic negativ.
2. Ratele incidenței și ale mortalității AVCI la nivel global diferă mult,
atât în funcție de stadiul de dezvoltare industrială al diferitelor state, cât și în
funcție de apartenența rasială a indivizilor.
3. Recuperarea somato-funcțională în AVCI a fost intens cercetată de-a
lungul timpului, pentru depistarea celor mai eficiente metode și mijloace de
tratament, capabile să asigure independență în activitățile curente, creșterea
calității vieții și reintegrarea socială a pacienților cu acest tip de patologie.
4. Stresul cronic, ca factor de îmbătrânire prematură a vaselor sanguine,
poate fi combătut cu succes prin implementarea unui program de exerciții fizice
și odihnă, realizate în acord cu cerințele psiho-fiziologice ale individului.
5. În funcție de fazele evolutive ale AVCI, strategiile de recuperare vor
viza obiective diferite, care vor aborda restabilirea funcției elementelor NMAK
prin raportare la funcționalitatea globală a organismului. Acestea vor fi de
complexitate progresivă, în acord cu viteza de reinstalare a controlului motor al
individului.
6. Metodele clasice neuromotorii postulează ideea generală, conform
căreia, în procesul recuperării funcționale, la pacientul neurologic post AVCI,
există preferențial anumite grupe musculare ,,hiperactivate” ce conduc la
realizarea unor pattern-uri patologice de mișcare. În consecință, kinetoterapeutul
trebuie să corecteze aceste pattern-uri, urmărind o inhibiție a mușchilor în
cauză, concomitent cu dezvoltarea unor scheme corecte prin stimularea grupelor
musculare hipotone.
7. Metodele moderne de recuperare propun o recuperare medicală
funcțională, bazată pe îndeplinirea unor sarcini motrice, flexibile, secvențiale,
deoarece doar confruntarea cu noutatea stimulează neuroplasticitatea. În acest
sens, nu se pune un accent important pe corectarea din start a mișcărilor greșite,
ci se oferă pacientului posibilitatea unor repetări multiple ale gestului până când
acesta devine cursiv, funcțional.
8. Elementele de originalitate propuse în cercetarea de față rezultă din
abordarea teoriei cognitive din punct de vedere teoretic și aplicarea în
reeducarea mersului post AVCI a metodelor bazate pe neuroplasticitate.
27
PARTEA A II-A
CERCETARE PRELIMINARĂ PRIVIND EFECTELE
PROGRAMELOR KINETICE MODERNE APLICATE ÎN VEDEREA
REEDUCĂRII FUNCȚIONALE A MERSULUI ÎN ACCIDENTUL
VASCULAR CEREBRAL DE TIP ISCHEMIC
CAPITOLUL 7 CADRUL METODOLOGIC GENERAL AL
CERCETĂRII PRELIMINARE
Partea a II – a a tezei de doctorat, prezintă cercetarea preliminară ce are
rolul de a asigura ,,pachetul” necesar de informații în vederea elaborării design-
ului terapeutic de implementare practică a terapiei prin constrângere indusă
aplicată membrului inferior sănătos, astfel încât, în urma acesteia să se poată
observa dacă ipoteza de cercetare poate fi validată și dacă prin validarea
acesteia servește scopului propus al cercetării.
7.1 Premise
Realizarea acestei cercetări am pornit de la următoarele premise:
1) Membrul inferior prezintă un potențial mare de recuperare, care ar putea
fi stimulat prin diversificarea intervențiilor terapeutice, context în care
terapia prin constrângere indusă reprezintă o alternativă viabilă.
2) Kinetoterapia, prin efectele induse asupra sistemului neuro-mio-artro-
kinetic (NMAK), reprezintă modalitatea principală de intervenție
terapeutică în AVCI, pentru asigurarea independenței funcționale în
general, și a autonomiei mersului, în special.
3) Metodele și tehnicile utilizate în recuperare se bazează pe mecanisme
fiziopatologice, care impun selectarea mijloacelor terapeutice adecvate.
4) Asocierea pe criterii științifice, în cadrul procesului de recuperare a mai
multor tipuri de terapii sinergice (exercițiu fizic + terapie prin
constrângere indusă) este benefică pentru pacientul neurologic post
AVCI. ,,Asocierea cu alte mijloace terapeutice optimizează eficienţa
mijloacelor folosite, confirmând tendinţa modernă de aplicare a unei
terapii complexe.”57 Astfel, prin acțiunile și mijloacele sale, kinetoterapia
a dovedit de-a lungul timpului că este o verigă importantă a terapiei
complexe, în cadrul procesului de recuperare, atâta timp cât demersul
terapeutic este bine definit, iar aplicarea simultană a diverselor tipuri de
terapii este justificată științific și ghidată de principiul sinergismului în
acțiune.
57 Cordun, M., 1999, Kinetologie medicală, p. 24, Editura Axa, Bucureşti
28
Între kinetoterapeut și pacient, există consens și încredere reciprocă;
scopul comun este recuperarea la parametrii cât mai apropiați de cei anteriori
episodului AVCI, atât a autonomiei funcționale la nivelul membrelor
superioare, cât și a celei de mers, la nivelul membrelor inferioare, și reintegrarea
pacientului în activitățile casnice uzuale și socio-profesionale. Dacă acest lucru
nu este posibil, kinetoterapia va viza posibilitățile motrice compensatorii, pentru
ca pacientul să poată fi direcționat către alte domenii din câmpul muncii.
7.2 Obiective
Obiectivele cercetării preliminare constau în:
➢ evidențierea mecanismelor de acțiune a terapiei prin constrângere indusă
și utilizarea acestora, în vederea reeducării mersului;
➢ recuperarea cât mai rapidă a parametrilor cantitativi și calitativi ai
mersului prin aplicarea unei metode a cărei eficiență nu a fost verificată
în literatura națională;
➢ ameliorarea echilibrului dinamic și diminuarea riscului de cădere, prin
terapia prin constrângere indusă, integrată în cadrul unui program de
sarcini motrice, care să solicite redresarea posturală a corpului;
7.3 Scopul cercetării
Prezenta cercetare preliminară, prezintă ca scop determinarea eficienței
recuperării funcționale prin terapia constrângerii induse aplicată la nivelul
membrului inferior sănătos, în vederea ameliorării parametrilor cantitativi și
calitativi ai mersului, la pacienții neurologici post AVCI, astfel încât aceștia să
poată deveni independenți, respectiv să-și poată îndeplini activitățile vieții
cotidiene, ce implică deplasare pe distanțe medii și lungi, cu un nivel de
autonomie și corectitudine motrică cât mai apropiate de cele anterioare
episodului AVCI.
7.4 Sarcinile cercetării
Pentru realizarea în bune condiții a cercetării preliminare, în acord cu
obiectivele anterior enunțate, au fost stabilite următoarele sarcini:
▪ consultarea materialului bibliografic de specialitate, național și
internațional, privind tema abordată;
▪ formularea premiselor și a ipotezei de cercetare;
▪ stabilirea etapelor cercetării;
▪ stabilirea metodelor de cercetare;
▪ constituirea grupului de subiecți pe baza consimțământului scris al
acestora în urma informării lor, cu respectarea normelor eticii cercetării
științifice;
29
▪ informarea pacienților privind necesitatea de a menține imobilizat
membrul inferior indemn în intervalul orar din afara programelor
efectuate în cadru organizat;
▪ elaborarea design-ului terapeutic și aplicarea acestuia;
7.5 Subiecții și locul desfășurării cercetării
Studiul preliminar s-a realizat în intervalul noiembrie 2016 – mai 2017, în
cadrul Policlinicii Rosana Medical. Aceasta prezintă avantajul că dispune de o
sală de kinetoterapie amenajată pentru recuperarea pacienților neurologici post
AVC.
Subiecții incluși în studiu au fost în număr de 4, cu o stare cognitivă bună.
În vederea selecției acestora, am apelat la criteriile propuse de Taub, criterii ce
au fost transferate de la membrul superior la cel inferior, pentru aplicarea
terapiei constrângerii induse, pe care îmi propun să o experimentez în cadrul
acestei cercetări preliminare.
Astfel, criteriile de includere, au fost:
a) diagnosticul clinic de hemipareză post accident vascular cerebral de tip
ischemic a cărei durată până la momentul studiului nu a depășit 6 luni;
b) absența unei recidive a AVCI până în momentul studiului;
c) absența algiilor de orice natură la nivelul membrelor inferioare;
d) absența oricăror probleme medicale (escare, artroză etc.), care ar putea face
imposibilă exersarea mersului în condiții de constrângere indusă;
e) posibilitatea de a realiza un perimetru de mers cu o valoare de minim 16 m
de 5 ori/zi, fără mijloace tehnice ajutătoare sau ajutorul unei alte persoane.
Pentru o rigurozitate și mai mare a includerii în studiu, am mai adăugat
următoarele criterii:
f) vârsta cuprinsă între 60 – 72 ani;
g) posibilitate de a efectua la un nivel satisfăcător flexia șoldului, extensia
genunchiului și flexia piciorului; toate acestea, evaluate cu scala SIAS
(Stroke Impairment Assessment Set), să însumeze pentru fiecare articulație
un scor de minimum 3 puncte;
h) echilibru dinamic satisfăcător, evaluat prin scala Berg Balance.
Criteriile de excludere au fost:
a) vârsta sub 60 ani și peste 72 ani;
b) perioada de timp scursă de la apariția accidentului vascular până la
momentul studiului, peste 6 luni;
c) accident vascular cerebral hemoragic;
d) pacienții care prezentau dureri la nivelul coloanei vertebrale lombare și la
nivelul membrelor inferioare;
e) subiecții care nu și-au dat consimțământul.
f) prezența altor afecțiuni ce se suprapun peste sindromul neurologic.
30
7.6 Etapele cercetării
Cercetarea preliminară a fost eșalonată pe mai multe etape. În cadrul
acestora, cercetarea s-a realizat în intervalul noiembrie 2016 – august 2017, și a
fost structurată pe următoarele activități:
1) delimitarea cadrului de referință, ce a inclus documentarea bibliografică,
elaborarea premiselor, obiectivelor și a ipotezei de cercetare – noiembrie
2016 – ianuarie 2017;
2) selectarea scalelor, testelor și a chestionarelor de evaluare și constituirea
grupului de subiecți – ianuarie 2017 – martie 2017;
3) testarea inițială și implementarea programului de reeducare funcțională
aplicat membrului inferior bazat pe indicațiile lui Taub, timp de trei
săptămâni – 6 martie 2017 – 30 mai 2017;
4) testarea finală, efectuată în vederea constatării nivelului funcțional,
dobândit în urma implementării terapiei, și analiza, prelucrarea și
interpretarea datelor – 1 iunie 2017 – 30 iunie 2017;
5) elaborarea concluziilor – iulie 2017 – august 2017.
7.7 Ipoteza cercetării
Ipoteza supusă verificării, are la bază premisele enunțate anterior și este
formulată după cum urmează:
Constrângerea indusă a membrului inferior sănătos – al pacientului
neurologic post AVCI – și utilizarea membrului inferior afectat în efectuarea
sarcinilor terapeutice, determină ameliorarea echilibrului dinamic și a
parametrilor calitativi și cantitativi ai mersului, asigurând o recuperare
funcțională rapidă.
Nivelul recuperării funcționale se va reflecta în creșterea autonomiei de
deplasare pe distanțe medii și lungi, în realizarea cât mai corectă a mersului din
punct de vedere biomecanic și în menținerea echilibrului dinamic.
7.8 Metode de cercetare științifică
Prezenta cercetare este de tip studiu de caz, cu caracter practic, dar și de
constatare și analiză în scop ameliorativ, și apelează la următoarele metode și
demersuri științifice: metoda cercetării științifice, metoda anchetei, metoda
observației, metoda studiului de caz, metoda statistico-matematică.
7.9. Evaluarea subiecților
Pentru a aprecia nivelul restantului funcțional inițial, dar și final,
evaluarea s-a efectuat atât în dinamică cât și în statică, dat fiind faptul că
funcția membrului inferior se desfășoară în viața cotidiană între aceste două
repere.
Evaluarea funcției motorii
În vederea evaluării acestui aspect, am luat în considerare scala Fugl –
Meyer. Aceasta abordează evaluarea funcției motorii, atât cu pacientul în
31
decubit dorsal, cât și din șezând și ortostatism, în vederea identificării
posibilităților funcționale ale anumitor grupe musculare atât în cadru izolat, cât
și în asociere cu alte grupe, prin intermediul sinergiilor.
Pentru a putea obiectiva informațiile obținute, am evaluat subiecții atât
înainte de aplicarea programului terapeutic cât și după finalizarea acestuia, iar
rezultatele au fost înregistrate ulterior în tabel.
Evaluarea relației dintre coordonare și viteza de execuție a membrelor
inferioare, prin efectuarea unor sarcini specifice, a avut în vedere dacă există
perturbări ale acesteia cauzate de un posibil tremur sau dacă pacientul manifestă
deficit de propriocepție articulară (evaluată prin aprecierea poziției finale, în
care trebuie să ajungă segmentul de membru la finalul mișcării).
Evaluarea mersului
În partea preliminară a studiului, pentru a evalua mersul, am utilizat două
scale, frecvent folosite în această patologie: testul ,,ridică-te și mergi” contra
cronometru (Timed up and go test), respectiv testul de mers cu durata de 6
minute (Six-minute walk test). Cu ajutorul testului ,,ridică-te și mergi” contra
cronometru, am avut în vedere cuantificarea ,,abilității locomotorii”, altfel spus,
acesta este un test care evaluează atât mobilitatea activă la nivelul membrelor
inferioare, cât și echilibrul și riscul de cădere din timpul mersului. Prin aplicarea
testului de mers cu durata de 6 minute, ne-a interesat ce distanță poate parcurge
pacientul într-un timp de 6 minute. Apoi, distanța a fost comparată cu cea
normală care trebuie parcursă de către o persoană de același gen și vârstă.
CAPITOLUL 8 PROGRAMUL ORIGINAL DE RECUPERARE
FUNCȚIONALĂ A MERSULUI BAZAT PE PRINCIPIILE TERAPIEI
PRIN CONSTRÂNGERE INDUSĂ
8.1. Obiectivele programului terapeutic
Considerăm că este importantă relația dintre obiectivele de îndeplinit și
funcția membrului, astfel, dacă pentru membrul superior este importantă
diminuarea spasticității în vederea ameliorării funcției de manipulare, în
schimb, pentru membrul inferior, ameliorarea spasticității nu constituie un
obiectiv la fel de important (însă trebuie abordată), deoarece funcția
predominantă a acestuia este de a asigura portanța, echilibrul și stabilitatea în
mers, aspect ce poate necesita, din contră, prezența unui ușor grad de
spasticitate. În acest context, am considerat a fi utilă corelarea obiectivelor
programului nostru de recuperare cu scalele de evaluare, în vederea trasării unei
direcții precise a procesului de recuperare. Astfel, în cercetarea preliminară, am
avut în vedere:
32
a) ameliorarea controlului motor la nivelul membrelor inferioare, în Acest
prim obiectiv a putut fi cuantificat prin aplicarea scalei de evaluare Fugl –
Meyer (anexa nr. 1) și l-am considerat a fi important deoarece reprezintă
,,substratul” funcțional în vederea obținerii unui mers cât mai eficient.
b) ameliorarea echilibrului dinamic și evitarea riscului de cădere
Instrumentul prin care am evaluat gradul de ameliorare al parametrului
echilibru dinamic, a constat în folosirea testului numit ,,ridică-te și mergi”
contracronometru (Timed up and go tets, anexa nr. 2).
c) ameliorarea parametrilor cantitativi ai mersului precum perimetrul de
mers și cadența
Perimetrul mersului l-am evaluat cu ajutorul testului de mers cu durata de 6
minute (Six-minute walk test, anexa nr. 3).
8.2. Mecanismele de acțiune ale terapiei prin constrângere indusă
Mecanismele de acțiune ale constrângerii induse prin care se determină
recuperarea funcțională rapidă a mersului, au la bază următoarele procese
neurofiziologice:
- reacția pozitivă de sprijin
- reflexul de deplasare (privit ca secvență a locomoției)
- reflexul prin care ,,întinderea unui membru acționează asupra tonusului
membrului opus”58
- procesul cognitiv al învățării neuromotorii –
Concret, programul propriu-zis de exerciții după indicațiile lui Taub, ce a
apelat la constrângerea indusă, a constat din restrângerea semnificativă a
posibilităților de mișcare ale membrului inferior indemn, cu restricționarea
mobilității articulare, prin intermediul unei orteze fixe de genunchi (cu
genunchiul fixat în extensie completă), timp de 12 ore și 30 de minute/zi (per
total, program de lucru efectiv + pauze de odihnă pasivă), eșalonat pe o
perioadă de 3 săptămâni, astfel încât pacientul să fie forțat să utilizeze cât mai
mult și în condiții cât mai variate membrul inferior paretic.
În cadrul complexului de exerciții, efectuat la fiecare ședință, s-au
alocat 30 de minute pentru realizarea programului principal (mers pe plan
orizontal, pe plan înclinat, mers cu accentuarea fazei de atac a a talonului cu
solul și rularea piciorului pe sol, pășirea peste obstacole etc.) și 3 ore pentru
programul secundar (împărțit în câte 6 reprize de 30 de minute), cu rol de
transfer al câștigurilor funcționale în diferite contexte. Între cele fiecare 30 de
minute de lucru efectiv prin constrângere indusă, pacienții au beneficiat de
pauză de odihnă pasivă. Astfel, între finalul programului principal și începutul
primului set de exerciții ale programului secundar, pauza de odihnă pasivă a fost
58 Robănescu, L., et. col., 2001, Reeducarea neuro-motorie, p. 23, Editura Medicală, București
33
de 90 de minute. În continuare, între seturile de exerciții secundare, pauza de
odihnă pasivă a fost de la fel, de 90 de minute.
Programul original, conceput după indicațiile lui Taub, și adresat
membrului inferior paretic, constă din realizarea sistematică a unor exerciții de
mers (cu membrul inferior sănătos imobilizat) în condiții variate de mediu.
Aceste exerciții se împart în 12 exerciții principale – fiind efectuate timp de 30
de minute/zi – descrise în subcapitolul 8.3, și în exerciții secundare,
aparținând programului secundar, prezentate în tabelul 8.1.B. și care sunt
exersate în două seturi de câte 5 exerciții fiecare, seturi efectuate alternativ în 6
reprize de câte 30 de minute în restul zilei, în continuarea celor principale.
Exercițiile secundare au fost recomandate de Taub în restul zilei, în
continuarea celor principale, pentru a evita monotonia efortului din programul
principal, motiv pentru care le-am conceput diferit ca structură.
Așadar, începând cu ora 08:00 și până la 08:30, pacientul a realizat
programul principal de exerciții. Apoi, începând cu ora 10:00, până la 10:30,
acesta a realizat primul dintre cele două seturi ale programului secundar de
exerciții. În continuare, de la ora 12:00, până la 12:30, pacientul a realizat al
doilea set de exerciții ale programului secundar. În continuare, cele două
seturi de exerciții au alternat pe tot parcursul zilei până la ora 20:30.
1.1. Programul terapeutic original aplicat în vederea reeducării
funcționale a mersului
Programul pe care l-am aplicat, bazat pe teoriile învățării neuro-motorii, a
avut ca obiectiv conferirea posibilității pacientului de a utiliza mai eficient și
mai economic membrul inferior atât în timpul perioadei de mers, cât și de
repaus ortostatic, în anasamblul activităților cotidiene ce impun rezolvarea
diferitelor sarcini din ortostatism.
Astfel am luat în considerare, o recuperare a parametrilor cantitativi și
calitativi ai mersului, prin solicitarea mai pronunțată a membrului inferior
afectat
Programul terapeutic aplicat, a fost realizat după indicațiile lui Taub E.
Acestea se referă la: practică sistematică prin solicitarea intensă a membrului
inferior afectat, realizarea de sarcini funcționale, relevante în viața cotidiană,
descurajarea progresivă mișcărilor compensatorii și modelarea (sau așa-
numitul shaping) comportamentului motric, pentru a asigura transferul
câștigurilor funcționale din cadrul clinic în cel al vieții cotidiene.
Programul original după indicațiile lui Taub
Taub nu a implementat un program terapeutic în vederea reeducării
mersului, ci doar a prezentat câteva indicații generale. Acestea au implicat o
componentă de anduranță, pe noi interesându-ne să dezvoltăm la acești pacienți
și capacitatea vitală, cu implicații directe asupra dezvoltării perimetrului de
34
mers. Totuși, atunci când a fost cazul, am permis scurte momente de odihnă,
pentru a nu induce oboseală accentuată astfel încât pacienții să nu mai poată
continua restul de exerciții incluse în programul zilei. Prin convenție, durata
pauzelor a fost cuprinsă între 3 – 4 minute. Desigur dacă pacientul a solicitat o
pauză mai mare, nu ne-am opus și i s-a respectat dorința. Atât programul
principal de exerciții, cât și cel secundar, s-au realizat cu purtarea ortezei fixe de
genunchi pe membrul inferior.
Programul principal de exerciții a constat în:
1) Mers pe plan orizontal, cu fața spre direcția de deplasare, pe o distanță de 6
m, cu viteză autoimpusă (fig. 8.1.); în primele 2 zile, timpul de execuție a
fost nelimitat, apoi, începând cu ziua a 3-a, s-a impus realizarea exercițiului
în maximum 1 minut și 30 de secunde, cu pauză de 1 minut (2 lungimi x 6
m);
2) Mers pe plan orizontal, cu spatele spre direcția de deplasare, pe o distanță
de 6 m, cu viteză autoimpusă, cu pas alternativ (fig. 8.2.); în primele 2 zile,
timpul de execuție a fost nelimitat, apoi, începând cu ziua a 3-a, s-a impus
realizarea exercițiului în maximum 1 minut și 30 de secunde, cu pauză de 1
minut (2 lungimi x 6 m);
3) Mers lateral cu pas adăugat, pe plan orizontal, cu înaintare de partea
membrului inferior indemn, pe o distanță de 6 m, cu viteză autoimpusă (fig.
8.3.); în primele 2 zile timpul de execuție a fost nelimitat, apoi, începând cu
ziua a 3-a, s-a impus realizarea exercițiului în maximum 1 minut și 30 de
secunde, cu pauză de 1 minut (2 lungimi x 6 m);
4) Mers pe plan orizontal, pe o distanță de 6 m, cu ocolirea jaloanelor, situate
la o distanță de 1 m între ele (fig. 8.4.); viteza de execuție a fost
autoimpusă; în primele 2 zile timpul de execuție a fost nelimitat, apoi
începând cu ziua a 3-a s-a impus realizarea exercițiului în maximum 1
minut și 30 de secunde, cu pauză de 1 minut (2 lungimi x 6 m);
5) Mers pe plan înclinat, pe o distanță de 6 m, cu viteză autoimpusă; în
primele 2 zile timpul de execuție a fost nelimitat, apoi, începând cu ziua a
3-a, s-a impus realizarea exercițiului în maximum 1 minut și 30 de
secunde, cu pauză de 1 minut (2 lungimi x 6 m);
6) Mers pe plan orizontal, pe o distanță de 6 m, cu accentuarea fazei de atac
cu talonul, urmată de rularea piciorului pe sol, cu viteză autoimpusă; în
primele 2 zile timpul de execuție a fost nelimitat, apoi începând cu ziua a
3-a, s-a impus realizarea exercițiului în maximum 1 minut și 30 de
secunde, cu pauză de 1 minut (2 lungimi x 6 m);
7) Mers pe plan orizontal, pe o distanță de 6 m, cu pășirea peste obstacole,
situate la o înălțime de aproximativ 3 cm, cu viteză autoimpusă (fig. 8.5.);
în primele 2 zile timpul de execuție a fost nelimitat, apoi începând cu ziua
35
a 3-a, s-a impus realizarea exercițiului în maximum 1 minut și 30 de
secunde, cu pauză de 1 minut (2 lungimi x 6 m);
8) Mers pe plan orizontal, cu schimbarea direcției la comandă verbală, pe o
distanță de 6 m; în primele 2 zile timpul de execuție a fost nelimitat, apoi,
începând cu ziua a 3-a, s-a impus realizarea exercițiului în maximum 1
minut și 30 de secunde, cu pauză de 1 minut (2 lungimi x 6 m);
9) Mers pe plan orizontal, pe o distanță de 6 m, cu realizare de sarcină: în
timp ce merge, pacientul ,,culege” obiecte situate pe suprafața de mers (fig.
8.6.); în primele 2 zile timpul de realizare a sarcinii a fost nelimitat, apoi,
începând cu ziua a 3-a, s-a impus realizarea exercițiului în maximum 1
minut și 30 de secunde, cu pauză de 1 minut (2 lungimi x 6 m);
10) Mers pe plan orizontal, pe o distanță de 6 m, cu realizare de sarcină: în
timp ce merge, pacientul prinde cu ambele mâini o minge aruncată de
kinetoterapeut (acesta se află în fața pacientului la o distanță de aproximativ
1,5 m), iar apoi o aruncă tot cu ambele mâini de la nivelul pieptului (fig.
8.7.); în primele 2 zile timpul de realizare a sarcinii a fost nelimitat, apoi,
începând cu ziua a 3-a, s-a impus realizarea sarcinii în maximum 1 minut și
30 de secunde, cu pauză de 1 minut (2 lungimi x 6 m);
11) Urcarea treptelor unei scări (5 trepte) (fig. 8.8.), inițierea urcării se
realizează cu membrul afectat – deoarece orteza nu permitea inițierea
pasului cu celălalt membru – iar când a fost cazul, pacientul a fost susținut
de la nivelul brațului; în primele 2 zile timpul de execuție a fost nelimitat,
apoi, începând cu ziua a 3-a, s-a impus realizarea exercițiului în maximum 1
minut și 30 de secunde, cu pauză de 1 minut (3 serii);
12) Coborârea treptelor unei scări (5 trepte), (fig. 8.9.); inițierea s-a realizat
cu membrul inferior indemn (cel cu orteza), deoarece ne-a interesat să
obținem un control cât mai bun al sprijinului unipodal (în special
capacitatea de frânare controlată), pe membrul afectat; pentru acest
exercițiu, în momentul în care a fost cazul, pacientul a fost susținut de la
nivelul brațului; în primele 2 zile, timpul de execuție a fost nelimitat, apoi,
începând cu ziua a 3-a, s-a impus realizarea exercițiului în maximum 1
minut și 30 de secunde (3 serii).
36
Tabel 8.1.B. Descrierea seturilor din cadrul programului secundar de
exerciții
Setul 1
Setul 2
1. Mers cu fața spre direcția de
deplasare pe teren variat
1. Mers, pacientul prinde cu ambele
mâini mingea de baschet, apoi o
aruncă de la nivelul pieptului către
înainte
2. Mers cu pășirea peste obstacole (cu
înălțimea de 2 cm) a membrului
inferior indemn, pentru a consolida
sprijinul unipodal, și faza de propulsie
cu membrul afectat
2. Mers cu conducerea mingii precum
în jocul de baschet, inițial cu ambele
mâini, apoi cu mâna de pe partea
neafectată
3. Mers cu transport de obiecte 3. Din stând, mingea de baschet fiind
pe sol, în poziție statică, lovirea
acesteia cu piciorul indemn
4. Mers, cu suprimarea analizatorului
vizual (este atent supravegheat)
4. Mers, urmat de oprire și lovirea
mingii de baschet cu piciorul indemn
– mingea se află pe sol, în poziție
statică
5. Mers, la fiecare doi pași, apoi la un
pas, coapsa afectată se flectează la 90o
pe abdomen
5. Mers, pășind doar cu membrul
afectat peste 10 obstacole cu înălțimea
de 5 cm
CAPITOLUL 9 PREZENTAREA, ANALIZA ȘI INTERPRETAREA
REZULTATELOR
9.1. Prezentarea rezultatelor
Cercetarea preliminară s-a adresat unui număr de 4 subiecți, 3 de gen
feminin și 1 de gen masculin, fiecare din cei 3 prezentând antecedente heredo-
colaterale de AVCI. În cadrul acesteia am obținut date referitoare la: numele
37
pacienților, vârstă, gen, mediul de proveniență, situația profesională precedentă
afecțiunii, diagnosticul acestora, factorii de risc și eventualele comorbidități,
precum și antecedentele heredocolaterale.
În privința vechimii afecțiunii, am considerat utilă includerea în cercetare doar a
subiecților care nu au depășit perioada de 6 luni de la producerea AVCI și
selecția acestora. Datele au evidențiat că aceasta a fost în medie de 5 luni –
limitele fiind între 3 și 6 luni. Vârsta medie a pacienților a fost cuprinsă între 60
și 72 ani, cu o medie de 66 ani. Doar 3 din cei 4 subiecți au provenit din mediul
urban (75%), iar unul din mediul rural (25 %).
Rezultatele grupului
Rezultatele obținute în urma testărilor individuale – atât inițiale cât și
finale – au fost înregistrate în fișele de evaluare ale fiecărui pacient. În cadrul
cercetării preliminare, am evaluat gradul de funcționalitate al membrului
inferior paretic, atât din punct de vedere al funcției motorii, cât și al mersului.
Scalele de evaluare utilizate în această etapă au fost: scala Fugl – Meyer
modificată (conform competențelor noastre; anexa nr. 1) pentru evaluarea
controlului motor la nivelul membrului inferior, testul ,,ridică-te și mergi”
contracronometru (Timed up and go; anexa nr. 2) și testul de mers cu durata de
6 minute (Six minutes walk test; a anexa nr. 3).
Rezultatele grupului în privința evaluării funcției motorii, conform scalei Fugl –
Meyer modificată de noi, se regăsesc în teza de doctorat în tabelul 9.4., iar cea
a echilibrului dinamic și a riscului de cădere în timpul mersului, în tabelul 9.5.,
iar a perimetrului de mers, în tabelul 9.6.
9.2. Analiza și interpretarea rezultatelor intragrup a funcției motorii
Scala Fugl – Meyer
Prezentăm în acest rezumat al tezei, doar corelațiile Pearson realizate
pe baza rezultatelor grupului obținute la fiecare item al scalei. Având în vedere
acestea, în tabelele 9.26., 9.27. și 9.28., am redat natura corelațiilor intragrup
pentru itemii scalei Fugle – Meyer.
Tabel 9.26. Natura corelațiilor intragrup, pentru mișcările realizate prin
intermediul sinergiilor
II a
inițial
II a
final
II b
inițial
II b
final
II c
inițial
II c
final
II d
inițial
II f
inițial
II f
final
III a
inițial
III a
final
III b
inițial
III b
final
II a
inițial
- -
0.33
0.81 0.33 0.33 0.33 0.33 -0.52 -
0.57
0.87 0.52 0.33 -
0.57
II a
final
-0.33 - 0 -
0.33
-0.33 -
0.33
-0.33 -0.87 -
0.57
-
0.17
-
0.52
-
0.33
-
0.57
38
II b
inițial
0.81 -
0.33
- 0 0 0 0 -0.42 -
0.71
0.85 0.42 0 -
0.71
II b
final
0.33 -
0.33
0 - 1 1 1 0.52 0.57 0.52 0.87 1 0.57
II c
inițial
0.33 -
0.33
0 1 - 1 1 0.52 0.57 0.52 0.87 1 0.57
II c
final
0.33 -
0.33
0 1 1 - 1 0.52 0.57 0.52 0.87 1 0.57
II d
inițial
0.33 -
0.33
0 1 1 1 - 0.52 0.57 0.52 0.87 1 0.57
II f
inițial
0.52 -
0.87
-0.42 0.52 0.52 0.52 0.52 - 0.90 -
0.09
0.45 0.52 0.90
II f
final
-0.57 -
0.57
-0.71 0.57 0.57 0.57 0.57 0.90 - -
0.30
0.31 0.57 1
III a
inițial
0.87 -
0.17
0.85 0.52 0.52 0.52 0.52 -0.09 -
0.30
- 0.81 0.52 -
0.30
III a
final
0.52 -
0.52
0.42 0.87 0.87 0.87 0.87 0.45 0.31 0.81 - 0.87 0.3
III b
inițial
0.33 -
0.33
0 1 1 1 1 0.52 0.57 0.52 0.87 - 0.57
III b
final
-0.57 -
0.57
-0.71 0.57 0.57 0.57 0.57 0.90 1 -
0.30
0.3 0.57 -
Se pot identifica corelații puternice (0.5<|r|<1) între valorile finale ale
itemului II b cu II f, III a, și III b. În concluzie, putem afirma că subiecții care au
progresat mult în privința flexiei genunchiului (cu ajutorul sinergiilor), au
avansat în aceeași măsură și în privința extensiei și flexiei în articulația gleznei.
Tabel 9.27. Natura corelațiilor intragrup, pentru mișcările efectuate din
ortostatism, relația coordonare – viteză, și discriminarea kinestezică
IV a
inițial
IV a
final
IV b
inițial
IV b
final
VI a
inițial
VI b
inițial
VI c
inițial
VI c
final
VII a
inițial
VII b
inițial
VII c
inițial
VII d
inițial
VII d
final
IV a
inițial
- 1 0.57 0.57 -1 -1 1 0.57 1 0.57 0.57 0.57 0.57
39
IV a
final
1 - 0.57 0.57 -1 -1 1 0.57 1 0.57 0.57 0.57 0.57
IV b
inițial
0.57 0.57 - 0.33 -
0.57
-
0.57
0.57 0.33 0.57 0.33 0.33 0.33 0.33
IV b
final
0.57 0.57 0.33 - -
0.57
-
0.57
0.57 -
0.33
0.57 -0.33 -0.33 -0.33 -0.33
VI a
inițial
-1 -1 -
0.57
-
0.57
- 1 -1 -
0.57
-1 -0.57 -0.57 -0.57 -0.57
VI b
inițial
-1 -1 -
0.57
-
0.57
1 - -1 -
0.57
-1 -0.57 -0.57 -0.57 -0.57
VI c
inițial
1 1 0.57 0.57 -1 -1 - 0.57 1 0.57 0.57 0.57 0.57
VI c
final
0.57 0.57 0.33 -
0.33
-
0.57
-
0.57
0.57 - 0.57 1 1 1 1
VII a
inițial
1 1 0.57 0.57 -1 -1 1 0.57 - 0.57 0.57 0.57 0.57
VII b
inițial
0.57 0.57 0.33 -
0.33
-
0.57
-
0.57
0.57 1 0.57 - 1 1 1
VII c
inițial
0.57 0.57 0.33 -
0.33
-
0.57
-
0.57
0.57 1 0.57 1 - 1 1
VII d
inițial
0.57 0.57 0.33 -
0.33
-
0.57
-
0.57
0.57 1 0.57 1 1 - 1
VII d
final
0.57 0.57 0.33 -
0.33
-
0.57
-
0.57
0.57 1 0.57 1 1 1 -
În tabelul 9.27., se observă corelații puternice (0.5<|r|<1) ale itemului IV
a cu IV b, VI c, VII d. Aceasta înseamnă că subiecții care au progresat mult în
privința flexiei de genunchi până la 90o (efectuată din ortostatism), au progresat
în aceeași măsură și în privința flexiei în articulația gleznei (din ortostatism);
aceeași subiecți au progresat mult la relația coordonare – viteză (înregistrând un
timp foarte bun) și la discriminarea kinestezică în prima articulație metatarso-
falangiană.
40
9.3. Analiza și interpretarea rezultatelor intragrup pentru evaluarea
mersului
Evaluarea echilibrului dinamic și a riscului de cădere în timpul
mersului
Testul ,,ridică-te și mergi” contracronometru
În ceea ce privește evaluarea echilibrului dinamic și al riscului de cădere
în timpul mersului, media inițială a scorului la nivel de grup a fost de 3,5, cu un
scor minim de 4 puncte (corespunzător unui deficit important) și un scor maxim
de 3 puncte (corespunzător unui deficit mediu). La finalul celor trei săptămâni,
terapia prin constrângere indusă a reușit să diminueze deficitul, scăzându-l până
la nivelul unei medii de grup egală cu 1,75 puncte, cu un scor minim de 2
puncte (corespunzător unui deficit ușor) și un scor maxim de 1 punct
(corespunzător stării normale, fără instabilitate). În acest caz terapia a înregistrat
o eficiență medie de 35 % și o limită medie de 15 % (tabel 9.29., fig. 9.22.).
Referitor la timpul de execuție al testului, media inițială a grupului a fost
de 28 secunde, cu o valoare minimă de 30 de secunde și o valoare maximă de
24 de secunde. La finalul celor trei săptămâni de tratament, media de grup a
scăzut la 21.5 secunde, cu o valoare minimă de 24 secunde și o valoare maximă
de 19 secunde. În această privință, potențialul grupului a rămas per ansamblu
același (50%), cu diferența că media inițială s-a situat la nivelul limitei
inferioare a potențialului de 50 %, cu o tendință de scădere către potențialul de
25 %, aceasta însemnând că la nivel de grup, exista totuși o mobilitate redusă cu
limitare funcțională, cu tendința spre limitare severă a mobilității de deplasare,
care impune asistență medicală. Media finală s-a situat la nivelul limitei
superioare a potențialului de 50%, cu tendința de a crește spre potențialul de
75%.
Tabel 9.29. Rezultate statistice privind diminuarea deficitului de echilibru
dinamic
Evaluare Media Scorul
minim
Scorul
maxim
Eficiența Limita
Inițială 3.5 4 3 35 % 15 %
Finală 1.75 2 1
41
0
2
4
3,5
1,751
Eficiența 35 %
Limita 15 %
Fig. 9.22. Valori medii ale scorului privind deficitul de echilibru
dinamic
Prelucrarea statistică a rezultatelor grupului pentru testul ,,ridică-te și
mergi” contracronometru prin testul Wilcoxon
În tabelul 9.31. am prezentat o statistică primară a timpilor realizați de
subiecți în cadrul testului ,,ridică-te și mergi” contracronometru, respectiv
mediile, medianele, abaterile standard și valorile minime și maxime – înainte și
după tratament.
Tabel 9.31. Rezultate cu prelucrarea statistică privind timpii obținuți
Se observă că valoarea medie a timpului de mers la nivelul grupului studiat, a
scăzut de la 28 de secunde, la 21.5 secunde, cu o diferență de 6.5 secunde.
Mediana s-a modificat de la valoarea 29 (la evaluarea inițială), la valoarea 21.5
(la evaluarea finală). Abaterea standard s-a redus de asemenea de la 2.82 la
2.08, arătând că valorile finale sunt mai puternic grupate în jurul valorii medii.
Valorile minime cât și maxime ale timpilor de parcurgere, au înregistrat scăderi,
în contextul în care toți subiecții și-au îmbunătățit performanțele. Rata de
progres dintre cele două evaluări a fost de 23.2%.
Pentru prelucrarea statistică a rezultatelor referitoare la timpul total de
mers, atât la evaluarea inițială cât și la cea finală, am folosit testul neparametric
Wilcoxon.
Evaluare Media Diferență
medii
Mediana Abaterea
Standard
Coef.
Variație
Minim Maxim
Inițială 28 6.5 29 2.82 10% 24 30
Finală 21.5 21.5 2.08 9.6% 19 24
Rata progres:
23.2%
42
În cazul nostru, in care toți subiecții au avut performanțele îmbunătățite în
urma tratamentului, testul Wilcoxon returnează valoarea p=0, semnificând o
relevanță statistică de 100 %. p <0.05 înseamnă că ipoteza de nul se respinge,
și se acceptă ipoteza de cercetare. În tabelul 9.32., am înregistrat rezultatele
obținute la testul neparametric.
Tabel 9.32. Înregistrarea rezultatelor la testul neparametric Wilcoxon
Test Wilcoxon
z p
- 0.000
Evaluarea perimetrului de mers
Testul de mers cu durata de 6 minute
Pentru perimetrul mersului, media inițială a grupului a fost de 454,25 m,
cu un scor minim de 422 m și un scor maxim de 518 m. La momentul evaluării
finale, media grupului a fost de 549 m, cu un scor minim de 518 m și un scor
maxim 610 m. Specificăm faptul că, media normală a grupului pentru
perimetrul de mers (calculată doar pentru vârstele subiecților respectivi), este de
592 m. Ținând cont că grupul a pornit de la o medie de 454,25 m,
corespunzătoare unui potențial al perimetrului de mers foarte mic (de 20 %), și
ulterior, s-a ajuns la o medie finală de 549 m, corespunzătoare unui potențial al
perimetrului de mers satisfăcător (60 %), rezultă că terapia constrângerii induse
a înregistrat o eficiență medie la nivelul grupului de 40 %, cu o limită de 60 %
(tabel 9.33., fig. 9.24.).
Tabel 9.33. Rezultate statistice ale perimetrului de mers
Evaluare Media
(metri)
Scorul
minim
(metri)
Scorul
maxim
(metri)
Eficiența Limita
Inițială 454,25 422 518 40 % 60 %
Finală 549 518 610
Fig. 9.24. Valori medii ale scorului privind ameliorarea perimetrului de
mers
43
Prelucrarea statistică a rezultatelor grupului pentru testul de mers cu
durata de 6 minute, prin testul Wilcoxon
În tabelul 9.34. am prezentat statistica primară a distanțelor parcurse de
grupul de subiecți, în cadrul testului de mers cu durata de 6 minute, respectiv,
mediile, medianele, abaterile standard, valorile minime și maxime – atât înainte,
cât și după tratament.
Tabel 9.34. Rezultate statistice privind distanțele parcurse
Se observă că valoarea medie a crescut de la 454.25 m, la 549 m, cu o
diferență de 94.75 m. Mediana s-a modificat de la valoarea 438.5, la 534.
Abaterea standard de asemenea, s-a redus de la 43.75 la 41.64, arătând că
valorile finale sunt mai puternic grupate în jurul valorii medii. Distanțele
minime, cât și cele maxime ale grupului, au înregistrat creșteri, în contextul în
care toți subiecții și-au îmbunătățit performanțele.
Pentru prelucrarea statistică a rezultatelor referitoare la distanța totală de
mers, atât la evaluarea inițială cât și la cea finală, am folosind testul
neparametric Wilcoxon.
În cazul nostru, în care toți subiecții au avut performanțele îmbunătățite în
urma tratamentului, testul Wilcoxon returnează valoarea p = 0, semnificând o
relevanță statistică de 100 %. p < 0.05 înseamnă că ipoteza de nul se respinge,
și se acceptă ipoteza de cercetare. În tabelul 9.35. am înregistrat rezultatele
obținute la testul neparametric.
Tabel 9.35. Înregistrarea rezultatelor la testul neparametric, Wilcoxon
Test Wilcoxon
z p
- 0.000
9.4. Analiza și interpretarea rezultatelor individuale ale funcției motorii
Scala Fugl – Meyer
Pe lângă analiza și interpretarea rezultatelor la nivel de grup, pentru aceeași
scală am realizat și o analiză a rezultatelor individuale, care au stat la baza
evidențierii progresului grupului. Această analiză a rezultatelor individuale se
regăsește dezvoltată pe larg cercetarea preliminară a tezei de doctorat.
Evaluare Media Diferență
medii
Mediana Abaterea
standard
Coef.
Variație
Minim Maxim
Inițială 454.25 94.75 438.5 43.75 9.4% 422 518
Finală 549 534 41.64 7.4% 518 610
Rata progres:
20.7%
44
CONCLUZIILE PĂRȚII A II-A
1. Evoluția favorabilă, reprezentată de efectuarea mișcărilor la un nivel
superior cu membrul inferior afectat, constrâns să lucreze prin imobilizarea
în orteză a membrului inferior indemn (constrângere indusă), și ameliorarea
controlului motor și a parametrilor mersului, confirmă ipoteza cercetării. Ca
urmare, terapia prin constrângere indusă și-a dovedit eficiența, și ne
propunem în partea a treia a studiului, o mai amplă evidențiere a efectelor
acesteia, pe un număr mai mare de subiecți.
2. În urma analizei și interpretării rezultatelor, se constată eficiența terapiei prin
constrângere indusă asupra membrului inferior paretic, la persoanele
neurologice post AVCI, astfel, că recuperarea funcțională a mersului s-a
obținut într-un timp mult mai scurt față de cea dobândită prin metodele
clasice de recuperare kinetică; în urma acesteia, parametri precum echilibrul
dinamic și perimetrul de mers, s-au îmbunătățit în mod semnificativ.
3. Bazată pe teoriile moderne, teoria cognitivă a învățării neuromotorii – TCI
aplicată subiecților cercetați, a condus la obținerea unui grad superior de
reprezentare corticală a mediului extern. Aceasta, coroborată cu repetarea
sistematică a sarcinilor motrice în condițiile concentrării atenției solicitată și
de limitarea mișcărilor ca urmare a imobilizării membrului inferior sănătos
prin orteza de genunchi, care a conferit o ușoară nesiguranță) a condus la un
proces mai bun de reînvățare a controlului motor al membrelor inferioare în
timpul mersului, comparativ cu cel obținut prin metode clasice.
4. În cadrul reeducării funcționale a membrului inferior, aplicarea TCI, deși a
permis la început realizarea grosieră a mișcărilor – spre deosebire de
abordările clasice care mizează încă de la începutul recuperării neuro-
motorii pe efectuarea de mișcări precise – asociate cu sinkinezii, ulterior,
prin repetare sistematică, ghidaj verbal, motivare neîntreruptă, atenție
crescută, și prin schimbarea continuă a sarcinilor motrice, pacienții au reușit
ca într-un timp scurt – 3 săptămâni conform indicațiilor de aplicare a
terapiei – să realizeze mișcările cu un nivel de coordonare mult mai ridicat,
diminuând considerabil mișcările sinkinetice; la baza acestui proces au stat
desigur posibilitățile ariilor cerebrale de a se reorganiza funcțional, proces
pe care, noi, l-am ,,modelat” prin programul original realizat după
indicațiile lui Taub.
5. Pe scala Fugl – Meyer s-a constatat o corelație puternică (0.5<|r|<1) a
flexiei genunchiului (cu ajutorul sinergiilor) cu flexia și extensia gleznei.
Acest fapt s-a datorat programului de exerciții aplicat în regim de
constrângere indusă, prin care subiecții au dezvoltat noi stereotipuri de
activare musculară, bazate pe iradierea nervoasă de la grupele musculare
puternice către cele slabe.
6. Datorită valorii intrinseci a terapiei prin constrângere indusă, care obligă
pacientul să adopte sprijinul plantigrad cu multă fermitate – astfel fiind
45
stimulați proprioceptorii articulari de la nivelul artiulațiilor falangiene –
subiecții au dobândit o discriminare kinestezică mai bună atât la acest nivel,
cât și la nivelul gleznei. Aceste două aspecte au înregistrat o corelație
puternică (0.5<|r|<1.
7. Programul de exerciții a fost conceput după indicațiile lui Taub, și a cuprins
două componente: un program principal și unul secundar.
8. Programul principal a fost compus din 12 exerciții de bază, care a avut ca
obiectiv exersarea și însușirea diferitelor variante de mers, la un nivel care
să permită obținerea unui mers funcțional. În tot acest timp, s-a purtat
orteza pe membrul inferior indemn.
9. Programul secundar a fost compus din 10 exerciții (împărțit în două seturi,
ambele de câte 5 exerciții), care au fost efectuate alternativ, în continuarea
programului principal, până la finalul zilei). Acest program a avut ca
obiectiv transferul achizițiilor dobândite în timpul programului principal, în
diferite ,,contexte motrice”, care necesitau efectuarea unei a doua sarcini
concomitent cu mersul. Acest aspect a solicitat din partea pacienților un
proces cognitiv intens, ce a condus la elaborarea unor programe motorii tot
mai complexe, care au contribuit la amliorarea continuă a motricității
membrului inferior afectat și totodată a mersului.
10. În această fază a cercetării, evaluarea mersului s-a realizat prin aplicarea
testului de mers cu durata de 6 minute și a testului ,,ridică-te și mergi”
contracronometru. Rezultatele favorabile ale pacienților, ne-au determinat
ca în partea a III-a, a prezentei cercetări, să extindem numărul de subiecți și
să aplicăm măsurători cu un nivel superior de cuantificare a mersului, astfel
încât ipoteza de studiu să poată fi validată conform înaltelor rigori statistice.
11. La testul de mers cu durata de 6 minute, subiecții au înregistrat o creștere a
distanței de mers egală cu 94.75 m. Mediana s-a modificat de la valoarea
438.5 la 534. Abaterea standard s-a redus de la 43.75 la 41.64, ceea ce
demonstrează că valorile finale sunt mai puternic grupate în jurul valorii
medii. Testul Wilcoxon a returnat p = 0.00 (p<0.05), ceea ce evidențiază
că ipoteza de cercetare se acceptă.
12. Pentru testul ,,ridică-te și mergi” contracronometru, grupul a înregistrat o
îmbunătățire a vitezei de deplasare de 6.5 secunde. Abaterea standard s-a
redus de asemenea de la 2.82 la 2.08, ceea ce demonstrează că valorie finale
sunt mai puternic grupate în jurul valorii medii. În această situație, la testul
Wilcoxon, p = 0.00 (p<0.05) demonstrează că ipoteza de nul se respinge și
se acceptă ipoteza de cercetare.
13. Testele utilizate reprezintă elemente de originalitate pentru evaluarea
parametrilor cantitativi și calitativi ai mersului și a echilibrului. Taub, deși a
experimentat această metodă originală de terapie, nu a impus anumite
teste/probe de evaluare, lăsând la libera alegere a kinetoterapeuților
posibilitățile de măsurare și evaluare a performanțelor motrice ale mersului.
46
În privința setului de exerciții, Taub nu a indicat un anumit protocol de
recuperare, ci a propus solicitarea membrului inferior afectat într-o serie
activități, lăsând la latitudinea practicienilor conceperea programelor propriu-
zise. În consecință, acest aspect ne-a permis, ca, pe baza ,,eșafodajului
informațional” furnizat de către autor, să concepem un program original, prin
ale cărui sarcini de lucru să solicităm funcțiile deficitare ale sistemului
neuromioatrokinetic, astfel încât să obținem din partea pacienților cu AVCI
un mers funcțional într-un timp cît mai scurt.
PARTEA A III-A
CERCETARE PROPRIU-ZISĂ PRIVIND EFECTELE PROGRAMELOR
KINETICE MODERNE APLICATE ÎN VEDEREA REEDUCĂRII
FUNCȚIONALE A MERSULUI ÎN ACCIDENTUL VASCULAR
CEREBRAL DE TIP ISCHEMIC
CAPITOLUL 10 DESIGN-UL CERCETĂRII PROPRIU-ZISE
Având în vedere cele constatate, ne-am propus ca în partea a III-a a
cercetării să extindem numărul de subiecți, pe care i-am supus unor teste
suplimentare, mai detaliate în privința evaluării mersului – din punct de vedere
funcțional – păstrând ca repere parametrii calitativi. În această parte a cercetării
s-au utilizat testele/scalele următoare:
- indicele pentru mers (Dynamic Gait Index);
- scala de evaluare a tulburărilor de mers modificată – după Van
Swearingen et col. (Gait Abnormality Rating Scale - modified);
- cadența mersului;
- scala funcțională pentru membrele inferioare.
Premise
Premisele ce au servit ca fundament cercetării propriu-zise au fost
următoarele:
1) Terapia prin constrângere indusă, reprezintă o metodă terapeutică ce
încurajează utilizarea membrului inferior paretic prin limitarea folosirii
excesive a celui indemn, aspect ce se traduce automat printr-o creștere a
coordonării dintre membrele inferioare și cele superioare.59,60
59 Liepert, et col., 1998, Motor cortex plasticity during constraint-induced movement therapy in stroke patients,
în Neuroscience Letters p. 5 – 8,
http://libgen.io/scimag/index.php?s=Motor%20cortex%20plasticity%20during%20constraint-
induced%20movement%20therapy%20in%20stroke%20patients, (accesat 01.01.2018, ora 19:06) 60 Fuzaro, A., et col., 2011, Modified constraint-induced movement therapy and modified forced-use therapy
for stroke patients are both effective to promote balance and gait improvements, în Revista Brasileira de
47
2) În cadrul proceselor clasice de recuperare, de regulă, pacientul este considerat
în mod predominant, ca element cvasi-pasiv, acesta având doar rolul de a
îndeplini instrucțiunile terapeutului; diferența pe care o impune terapia prin
constrângere indusă constă în aceea că, mărește semnificativ gradul de
implicare a pacientului la propriul proces de recuperare – se pune accent nu
doar pe atenție, ci și pe intenție și originalitate în rezolvarea de sarcini, iar
această implicare se extinde și în contextul vieții cotidiene, nu doar în sala de
kinetoterapie. Astfel, pacientul este solicitat să apeleze la mecanismele
cognitive ale învățării neuromotorii, ceea ce se traduce printr-un transfer
eficient de achiziții motrice, prin transpunerea sa în situații noi.
3) Utilizarea terapiei prin constrângere indusă, în faza cronică a AVCI, în
asociere cu diferite mijloace terapeutice specifice educației fizice și sportului
– exercițiul fizic, în contexte de lucru variate, scade considerabil durata în
care pacientul cu AVCI își va redobândi mersul funcțional. Din aceasta reiese
necesitatea ca noi, kinetoterapeuții, să fim responsabili în ceea ce privește
alegerea eficientă a mijloacelor terapeutice, pentru a scurta durata de
recuperare a acestor pacienți și a-i reinsera în timp cât mai scurt în societate,
reducând totodată și costurile aferente.
4) Deși prin această terapie se obține o recuperare funcțională rapidă a mersului
și a motricității membrului inferior afectat (3 săptămâni), totuși, efectele
acesteia persistă încă câteva luni după încetarea tratamentului. Desigur,
terapia este mult mai eficientă dacă se instituie în primele 6 luni post AVCI,
motiv pentru care în studiul de față, pacienții cooptați se află în această
perioadă.
10.1 Scop și obiective
Scopul cercetării propriu-zise constă în evidențierea rolului terapiei prin
constrângere indusă asupra membrului inferior afectat la pacienții cu sindrom
neurologic post accident vascular cerebral de tip ischemic, în redobândirea
rapidă a unui mers cu parametri calitativi și cantitativi ridicați, și o coordonare
intersegmentară optimă în rezolvarea problemelor cotidiene.
Obiectivele cercetării propriu-zise constau în:
✓ completarea programului de recuperare după indicațiile lui Taub cu
elemente de originalitate, prin introducerea unor sarcini motrice cu
dificultate mai mare, ce trebuie îndeplinite de subiecți, în acord cu starea de
moment și cu potențialul motric al acestora;
✓ selectarea și integrarea câștigurilor funcționale – obținute prin repetare
multiplă pentru fiecare sarcină, specifică programului secundar de exerciții –
în ansamblul gesturilor cotidiene.
Fisioterapia, http://www.scielo.br/pdf/rbfis/v16n2/aop006_12tn1226_sci.pdf, (accesat 01.01.2018, ora
19:10)
48
10.2 Sarcini
În vederea realizării în bune condiții a cercetării propriu-zise, și în acord
cu obiectivele enunțate, au fost stabilite următoarele sarcini:
▪ constituirea unui grup omogen de pacienți, bazată pe criteriile de includere
și excludere;
▪ organizarea cercetării în acord cu planul general de cercetare și a etapelor ce
îl compun;
▪ selectarea și aplicarea scalelor/testelor de evaluare inițială și finală a
subiecților și înregistrarea rezultatelor;
▪ conceperea și implementarea programelor kinetice individualizate, asupra
grupului de subiecți, în acord cu principiile de bază ale kinetoterapiei, și cu
cele de intervenție ale lui Taub;
▪ analiza, prelucrarea, reprezentarea grafică și interpretarea intragrup a
rezultatelor obținute la evaluările inițiale și finale;
▪ formularea concluziilor și a recomandărilor pe care pacienții trebuie să le
urmeze la finalul programului, pentru a optimiza rezultatele obținute.
10.3 Etapele cercetării
Stabilirea perioadei și a etapelor cercetării propriu-zise a fost făcută după
o documentare sistematică a problematicii acesteia. Concret, perioada aferentă a
fost cuprinsă între martie 2018 – septembrie 2020. Ulterior, am elaborat un plan
de eșalonare a acestor etape, care a avut următoarea succesiune:
1) permanent am utilizat documentarea bibliografică;
2) selectarea scalelor și testelor de evaluare, martie 2018 – aprilie 2018;
3) constituirea grupului de subiecți, în vederea realizării cercetării propriu-
zise, aprilie 2018 – septembrie 2018 – intervalul a fost atât de prelungit
deoarece unii dintre subiecții contactați nu și-au exprimat acordul de
participare;
4) testarea inițială, implementarea programului de recuperare după indicațiile
lui Taub – completat cu elemente de originalitate, prin introducerea unor
sarcini motrice cu dificultate și complexitate mai mare, urmată de testarea
finală, septembrie 2018 – septembrie 2019;
5) analiza, prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute la cercetarea pro-
priu-zisă, septembrie – decembrie 2019;
6) redactarea prezentei cercetări, decembrie 2019 – septembrie 2020.
10.4 Ipoteza cercetării
Aplicarea unei intervenții terapeutice, cu respectarea indicațiilor lui
Taub, intervenție care constă din exerciții fizice reunite într-un program
principal, la care am adăugat și un program secundar, ambele efectuate în
condiții de constrângere a gradului de libertate a membrului inferior
neafectat, conduce la ameliorarea unor parametri cantitativi și calitativi ai
mersului.
49
Am avut în vedere următorii parametri cantitativi și calitativi: flexia coxo-
femurală, flexia scapulo-humerală, unghiul de atac cu talonul și cadența
(parametrii cantitativi), respectiv coordonarea intersegmentară membru superior
– membru inferior controlateral, și ritmicitatea mersului (parametri calitativi).
10.1 Subiecții și locul desfășurării cercetării
Cercetarea s-a realizat în perioada martie 2018 – septembrie 2020 pe un
grup de 16 subiecți. Aceștia au beneficiat de ședințe de kinetoterapie la
policlinica Rosana Medical din București. Perioada tratamentului pentru fiecare
subiect a fost de 3 săptămâni, aceasta fiind în acord și cu indicațiile lui Taub
privind durata alocată. Diagnosticul subiecților a fost de hemipareză post
accident vascular cerebral de tip ischemic, cu o vechime mai mică de 6 luni.
10.5 Metode de cercetare științifică
Prezenta lucrare se constituie într-o cercetare de tip studiu de caz
multiplu, având caracter practic, dar și de constatare și analiză ameliorativă, și
apelează la următoarele metode științifice:
➢ Documentarea științifică
➢ Metoda observației
➢ Metoda studiului de caz multiplu
➢ Metoda reprezentării
➢ Metoda statistică
➢ Metoda anchetei
10.6 Metode și tehnici de evaluare
În cercetarea preliminară, am evaluat la subiecți funcția motorie și
mersul. Scalele de evaluare utilizate au fost Fugl – Meyer pentru membrul
inferior (funcția motorie), respectiv testul ,,ridică-te și mergi” contra-
cronometru și Testul de mers cu durata de 6 minute. Comparativ cu cercetarea
preliminară, în cercetarea propriu-zisă, am extins numărul de subiecți
participanți, pe care i-am supus unor teste/scale suplimentare, mai detaliate în
privința evaluării mersului din punct de vedere funcțional, păstrând ca repere ale
evaluării parametrii calitativi. Scalele/testele suplimentare pe care le-am utilizat
au fost în număr de patru, în ordinea următoare:
- Indicele pentru mers (Dynamic Gait Index, anexa nr. 5)
- Scala de evaluare a tulburărilor de mers modificată după Van Swearingen
et col. (Gait Abnormality Rating Scale modified – G.A.R.S. – M., anexa nr.
4).
- Cadența mersului (sau tempo-ul)
- Scala funcțională pentru membrele inferioare (The Lower Extremity
Functional Scale, anexa nr. 6)
50
CAPITOLUL 11 PROTOCOLUL APLICAȚIEI PRACTICE –
DEMERSURI TERAPEUTICE ORIGINALE
11.1. Recomandări și obiective ale protocolului de recuperare
Recomandări
Așa cum am enunțat în cercetarea preliminară a tezei, la pacientul
neurologic post accident vascular cerebral de tip ischemic (de cele mai multe ori
prezentând hemipareză) în privința funcției deambulației, este mai bine să se
acorde atenție sporită reeducării motricității membrului inferior afectat,
neintervenind în mod special pe scăderea spasticității, deoarece s-a constatat că
spasticitatea ușor crescută pe membrul inferior poate contribui la menținerea
ortostatismului, și deci, a mersului. Soluția de compromis venită din partea
kinetoterapeutului ar trebui să aibă în vedere includerea acestei spasticități în
reeducarea gesturilor motrice. Iar dacă se intervine cu tehnici inhibitoare, ar
trebui totuși să nu se insiste prea mult, cel puțin nu la nivelul grupelor
musculare antigravitaționale.
Obiectivele programului terapeutic pe care ni le-am propus a le atinge, nu
au diferit de cele din cercetarea preliminară, însă ne-am străduit ca în atingerea
lor, să includem aceste concepte (cele legate de spasticitate) în ansamblul
procesului de recuperare bazat pe asocierea dintre terapia prin constrângere
indusă aplicată membrului inferior indemn și mijloacele clasice – exercițiile
fizice – ce aparțin educației fizice, sportului și kinetoterapiei.
Concret, obiectivele au avut ca substrat schimbarea comportamentului
motric al pacientului în ceea ce privește raportarea sa la mediul extern, dar mai
ales în atitudinea acestuia prin care vine în întâmpinarea situațiilor
,,problematice”. Iar aici, ne referim în mod special la procesul cognitiv (de
reprezentare mentală a realității) pe care-l manifestă atunci când pregătește cu
atenție realizarea unei acțiuni motrice – adoptarea și stabilizarea posturii
corecte, simetria acesteia, reducerea sindromului de hemineglijență în timpul
mersului, când realizează pasul (de multe ori pacienții au tendința de a-și târî
partea afectată), inițierea acțiunilor cu membrul de partea afectată etc.
În timpul programului de exerciții, conform principiului terapeutic de
repetare consecventă și în condiții progresiv variate (cu complexitate și
dificultate crescută), achizițiile motrice obținute prin ,,lucru relativ izolat”,
sunt transpuse în activități cu grad superior de complexitate, apropiate de cele
cotidiene – așa numita sarcină orientată – așteptând din partea pacientului
feedback-uri de comportament motric, prin care devine capabil de a realiza
activități zilnice care anterior programului de recuperare erau fie imposibile, fie
dificil de îndeplinit.
Pentru o stabilizare eficientă a achizițiilor, este important ca pacientul să
repete intens și acasă, după terminarea programului – în aceleași condiții de
constrângere indusă aplicată membrului inferior indemn – o parte din
51
sarcinile motrice prescrise de către kinetoterapeut, însă acestea vor fi astfel
adaptate încât să nu ,,plictisească”, ci să fie atractive.
11.2. Programul original aplicat subiecților cercetați
Ansamblul sarcinilor motrice care alcătuiesc programul principal de
recuperare a mersului – cu toate aspectele pe care le implică acesta – sunt cele
enunțate în cercetarea preliminară, motiv pentru care nu le vom mai aminti.
Diferența a constat în progresia în dificultate și complexitate a
programului secundar de exerciții, care a constat dintr-un alt set de sarcini
motrice față de cel aplicat în programul secundar al cercetării preliminare.
Totodată, programul secundar creat pentru aplicare în cercetarea propriu-
zisă a fost structurat într-un set (în cercetarea preliminară am aplicat alternativ 2
seturi).
Menționăm de asemenea, că programul secundar al cercetării propriu-zise, s-a
desfășurat exclusiv în sala de kinetoterapie, în prezența în prezența și sub stricta
mea supraveghere.
Intervalul orar de exersare a programului de recuperare (principal și
secundar) nu a fost modificat.
În continuare prezentăm programul secundar realizat sub constrângere
indusă, care a fost adăugat la programul standard.
Programul secundar, compus din exerciții cu un grad crescut de
complexitate și dificultate
1) Mers cu fața, cu un baston de gimnastică ținut de la capete deasupra
capului; la fiecare 2 pași cu membrul afectat, pacientul coboară bastonul și
concomitent ridică genunchiul astfel încât bastonul și genunchiul să intre în
contact (6 lungimi x 6 m);
2) Mers cu fața, cu rotația alternativă a capului către stânga, apoi către dreapta,
la consemnul verbal al kinetoterapeutului (fig. 11.2.); în tot acest timp,
pacientul trebuie să mențină sensul de deplasare (6 lungimi x 6 m);
3) Mers cu fața, pacientului i se aplică la nivelul taliei o chingă care este
atașată unui sistem scripete – greutate poziționat înaintea acestuia; pacientul
trebuie să se deplaseze cu fața, opunându-se în regim de cedare controlată a
greutății care îl tracționează către înainte (6 lungimi x 6 m).
4) Mers cu fața, pacientului i se aplică la nivelul taliei o chingă, care este
atașată unui sistem scripete – greutate, poziționat înapoi față de pacient;
pacientul trebuie să învingă rezistența în timp ce merge (6 lungimi x 6 m).
5) Mers cu spatele, pacientului i se aplică la nivelul taliei o chingă, aceasta
atașată unui sistem scripete – greutate, poziționat înaintea sa; acesta trebuie
să învingă rezistența în timp ce merge cu spatele (6 lungimi x 6 m).
52
6) Mers cu fața spre sensul deplasării, între două linii paralele, marcate pe sol
(distanța între acestea de 50 cm); pacientului i se atașează o bandă elastică în
jurul taliei, terapeutul poziționat lateral față de acesta, va trage ușor,
intermitent, apoi continuu de bandă, în lateral, pentru a-i perturba echilibrul;
pacientul trebuie să meargă fără să se abată de la spațiul delimitat de cele
două linii (6 lungimi x 6 m).
CAPITOLUL 12 PREZENTAREA, ANALIZA ȘI INTERPRETAREA
REZULTATELOR
În capitolul de față am prezentat datele obținute în urma măsurătorilor la
cele două evaluări – inițială și finală, iar ulterior, analizăm și interpretăm aceste
date, în vederea confirmării sau infirmării ipotezei. Rezultatele obținute în urma
analizei și interpretării, ne-au servit ca bază în elaborarea concluziilor finale ale
cercetării propriu-zise.
12.1. Prezentarea rezultatelor
În cercetarea propriu-zisă a lucrării, am inclus un număr de 16 subiecți cu
diagnosticul de accident vascular cerebral de tip ischemic, cu consecințe în plan
neuromotor, manifestate prin hemipareză. Vârsta medie a acestora a fost de 67
de ani, cu o limită minimă de 60 de ani și maximă de 72 de ani.
Cei 16 subiecți, au fost evaluați inițial, în vederea stabilirii nivelului
parametrilor cantitativi și calitativi ai mersului. În funcție de aceștia, subiecții au
fost supuși unui program intens de reeducare a mersului prin terapia prin
constrângere indusă aplicată membrului inferior indemn, după indicațiile lui
Taub, care s-a desfășurat pe o perioadă de 3 săptămâni, și a cuprins un program
principal de exerciții și unul secundar, ambele realizate în sala de kinetoterapie.
12.1.1. Analiza și interpretarea rezultatelor intragrup
Evaluarea mersului conform scalei de evaluare a tulburărilor de
mers modificată după Van Swearingen et col. – Gait Abnormality Rating Scale
modified – G.A.R.S. – M.
Prelucrarea statistică a scorurilor
Prezentăm în continuare analiza și interpretarea rezultatelor la unii dintre
itemii scalei, aceia care ni s-au părut mai relevanți în ceea ce privește
posibilitatea integrării lor în dinamica mersului pentru a-i conferi acestuia un
grad calitativ și cantitativ superior.
Astfel, pentru itemul 4, referitor la unghiul de atac cu talonul, rezultatele
statistice pentru evaluarea inițială au fost următoarele: media 1.65, mediana 1.5,
scorul 1 frecvența 8, scorul 2 frecvența 6, iar scorul 3 frecvența 2.
La evaluarea finală, rezultatele au fost: media 0.37, mediana 0, scorul 0 a
avut frecvența 10, scorul1 frecvența 4, iar scorul 2 frecvență 2.
53
Rata de progres dintre cele două evaluări a fost de 76.92 %. În tabelul
12.8. am reprezentat aceste valori, iar în fig. 12.7., media scorurilor pentru cele
două evaluări.
Tabel 12.8. Dinamica grupului privind unghiul de atac cu talonul
Evaluare
Frecvență scor Scor total Rata
progres
Medie Mediana
0 1 2 3
Inițială 0 8 6 2 26 76.92 % 1.65 1.5
Finală 10 4 2 0 6 0.37 0
Fig. 12.7. Reprezentarea grafică a mediei scorurilor pentru itemul 4
La itemul 5, referitor la mobilitatea în articulația coxo-femurală, rezultatele
obținute în timpul evaluării inițiale au fost: media 1.19, mediana 1, scorul 1
frecvența 13 și scorul 2 frecvența 3.
La evaluarea finală rezultatele au fost: media 0.19, mediana 0, scorul 0
frecvența 13 și scorul 1 frecvența 3.
În tabelul 12.9. am reprezentat aceste valori, iar în fig. 12.8., media
scorurilor pentru cele două evaluări.
Tabel 12.9. Dinamica grupului privind mobilitatea activă coxo-femurală
Evaluare Frecvență scor Scor total Rata
progres
Medie Mediana
0 1 2 3
Inițială 0 13 3 0 19 84.2% 1.19 1
Finală 13 3 0 0 3 0.19 0
0
21,19
0,19
Inițial Final
Fig. 12.8. Reprezentarea grafică a mediei scorurilor pentru itemul 5
54
La itemul 6, referitor la mobilitatea activă din timpul mersului în
articulația scapulo-humerală, rezultatele obținute la evaluarea inițială au fost:
media 1.43, mediana 1, scorul 1 frecvența 9 și scorul 2 frecvența 7.
La evaluarea finală, media a fost 0.37, mediana 0, scorul 0 frecvența 10 și
scorul 1 frecvența 6. Rata de progres dintre cele două evaluări a fost de 73.91
%.
În tabelul 12.10. am reprezentat aceste valori, iar în fig. 12.9., media scorurilor
pentru cele două evaluări.
Tabel 12.10. Dinamica grupului privind mobilitatea activă scapuloumerală
Evaluare Frecvență scor Scor total Rata
progres
Medie Mediana
0 1 2 3
Inițială 0 9 7 0 23 73.91% 1.43 1
Finală 10 6 0 0 6 0.37 0
Pentru itemul 7, referitor la gradul de coordonare a membrului inferior
afectat cu cel superior controlateral, rezultatele obținute de grup la evaluarea
inițială au fost: media 1.43, mediana 1, scorul 1 frecvența 11, scorul 2 frecvență
3, iar scorul 3 frecvență 2.
La evaluarea finală, media grupului a fost 0.31, mediana 0, scorul 0
frecvență 11 și scorul 1 frecvență 5.
În tabelul 12.11. am reprezentat aceste valori, iar în fig. 12.10., media
scorurilor pentru cele două evaluări.
Tabel 12.11. Dinamica grupului privind gradul de coordonare a membrului
inferior afectat cu cel superior controlateral
Evaluare Frecvență scor Scor total Rata
progres
Medie Mediana
0 1 2 3
Inițială 0 11 3 2 23 78.26% 1.43 1
Finală 11 5 0 0 5 0.31 0
0
1
2 1,43
0,31
Inițial Final
Fig. 12.10. Reprezentarea grafică a mediei scorurilor pentru itemul 7
55
Evaluarea eficacității mersului la nivelul grupului conform scalei
cadenței mersului
În tabelul 12.25. am înregistrat rezultatele obținute de grup privind cadența
mersului, exprimată prin numărul de pași/minut.
Se observă că valoarea medie (exprimată în număr de pași) a crescut de la
38.25 pași la 48.31 pași – cu 10.06 pași în plus. Mediana este prin definiție,
valoarea din mijlocul setului de date, înșiruite ordonat, de la mai mic la mai
mare – în cazul unui număr impar de subiecți, sau media valorilor centrale – în
cazul unui număr par de subiecți. Astfel, în cazul nostru, având un număr par de
subiecți, ne aflăm în a doua situație, iar mediana este media pașilor realizați de
subiectul nr. 8 și nr. 9 din șirul de date. Se observă ca aceasta se modifică de la
valoarea 38.5 (în timpul evaluării inițiale) la 49. Abaterea standard crește
nesemnificativ de la 2.93 la 5.7.
Tabel 12.25. Înregistrarea rezultatelor statistice la nivel de grup privind
cadența mersului
Evaluare Medie Diferență
medii
Mediana Abaterea
standard
Coef. de
variabi-
litate
Minim Maxim
Inițială 38.25 10.06 38.5 2.93 7.66% 34 44
Finală 48.31 49 5.7 11.79% 40 58
Rata de progres:
26.30 %
0
20
40
60
S1
S2
S3
S4
S5
S6
S7
S8
S9
S1
0
S1
1
S1
2
S1
3
S1
4
S1
5
S1
6Num
ăr p
ași/m
inut
Evaluare inițială Evaluare finală
Fig. 12.17. Rezultatele grupului privind efectuarea numărului de
pași/minut
Testul Wilcoxon a returnat p=0, rezultând o semnificație statistică de 100
%, în contextul în care toți subiecții și-au îmbunătățit performanțele (tabel
56
12.26.). În acest sens, p=0.00 <0.05, ipoteza de nul se respinge, și se acceptă
ipoteza de cercetare.
Tabel 12.26. Înregistrarea rezultatelor la testul neparametric Wilcoxon
Test Wilcoxon
z p
-3.5162 0.000
Evaluarea mersului la nivel de grup, conform scalei ,,Indicele pentru
mers”
La fel ca pentru scala de evaluare a tulburărilor de mers, și în cazul de față
prezentem itemii care au prezentat relevanță crescută în privința posibilității lor
de a fi integrați în dinamica mersului pentru a-i conferi acestuia o calitate
superioară.
Astfel, pentru itemul 3, referitor la normalitatea mersului (direcție,
echilibru, viteză) în condiții de rotație a capului în plan orizontal la comanda
verbală, s-au înregistrat statistic următoarele rezultate la evaluarea inițială:
media 1, mediana 1; scorul 0 – frecvența 4, scorul 1 – frecvență 8, iar scorul 2 –
frecvență 4. Scorul total a fost de 16 puncte. La evaluarea finală, rezultatele au
fost: media a crescut la 2.43 și mediana la 2; scorul 2 – frecvență 9 și scorul 3 –
frecvență 7. Scorul total a fost de 39 de puncte. Rata de progres dintre cele două
evaluări a fost de 143.7 % (tabel 12.29., fig. 12.20.). Se observă că progresul a
fost unul semnificativ, ceea ce validează eficiența sporită (într-o perioadă
scurtă de timp) a terapiei prin constrângere indusă, aplicată la pacienții
neurologici cu AVCI.
Tabel 12.29. Evoluția grupului privind normalitatea mersului (direcție,
echilibru, viteză) în timpul rotației gâtului și capului în plan orizontal
Evaluare Frecvență scor Scor
total
Rata de
progres
Medie Mediana
0 1 2 3
Inițială 4 8 4 0 16 143.7% 1 1
Finală 0 0 9 7 39 2.43 2
Fig. 12.20. Reprezentarea grafică a mediei scorurilor
57
Pentru itemul 4, referitor la normalitatea mersului (direcție, echilibru,
viteză), în condiții de rotație a capului în plan sagital la comanda verbală, s-au
înregistrat statistic următoarele rezultate la evaluarea inițială: media 1.37,
mediana 1; scorul 0 – frecvența 1, scorul 1 – frecvență 8 și scorul 2 – frecvență
7. Scorul total a fost de 22 de puncte. La evaluarea finală, rezultatele au fost:
media a crescut la 2.56, mediana la 3; scorul 2 – frecvență 7 și scorul 3 –
frecvență 9. Scorul total a fost de 41 de puncte. Rata de progres dintre cele două
evaluări a fost de 86.36 % (tabel 12.30., fig. 12.21.).
Tabel 12.30. Evoluția grupului privind normalitatea mersului (direcție,
echilibru, viteză) în timpul rotației gâtului și capului în plan sagital
Evaluare Frecvență scor Scor
total
Rata de
progres
Medie Mediana
0 1 2 3
Inițială 1 8 7 0 22 86.36% 1.37 1
Finală 0 0 7 9 41 2.56 3
Fig. 12.21. Reprezentarea grafică a mediei scorurilor
Pentru itemul 6, referitor la normalitatea cu care se realizează mersul în
condiții de pășire peste obstacol la comandă verbală, s-au înregistrat
următoarele rezultate la evaluarea inițială: media 1.62, mediana 2; scorul 1 –
frecvență 6, scorul 2 – frecvență 10. Scorul total a fost de 26 de puncte. La
evaluarea finală, rezultatele au fost: media a crescut la 2.75, mediana la 3;
scorul 2 – frecvență 4, scorul 3 – frecvență 12. Scorul total a fost de 44 puncte.
Rata de progres dintre cele două evaluări a fost de 69.23 % (tabel 12.32., fig.
12.23.).
Tabel 12.32. Evoluția grupului privind gradul de normalitate a pășirii
peste obstacol
Evaluare Frecvență scor Scor total Rata de
progres
Medie Mediana
0 1 2 3 4
Inițială 0 6 10 0 0 26 69.23% 1.62 2
Finală 0 0 4 12 0 44 2.75 3
58
0
2
41,6
2
2,7
5
Inițial Final
Fig. 12.23. Reprezentarea grafică a mediei scorurilor
Pentru itemul 8, referitor la normalitatea cu care se realizează mersul în
condiții de urcare și coborâre a scărilor, s-au înregistrat următoarele rezultate la
evaluarea inițială: media 1.62, mediana 2, scorul 1 – frecvență 6, scorul 2 –
frecvență 10. Scorul total a fost de 26 de puncte. La evaluarea finală, media a
crescut la 2.68 și mediana la 3. Frecvența scorurilor a fost: scorul 2 – frecvență
5, scorul 3 – frecvență 11. Scorul total a fost de 43 de puncte. Rata de progres
dintre cele două evaluări a fost de 65.38 % (tabel 12.34., fig. 12.25.).
Tabel 12.34. Evoluția grupului privind gradul de normalitate a urcării și
coborârii scărilor
Evaluare Frecvență scor Scor
total
Rata de
progres
Medie Mediana
0 1 2 3 4
Inițială 0 6 10 0 0 26 65.38% 1.62 2
Finală 0 0 5 11 0 43 2.68 3
0
2
4
1,622,68
Inițial Final
Fig. 12.25. Reprezentarea grafică a mediei scorurilor
12.1.2. Analiza și interpretarea rezultatelor individuale
În acest capitol se regăsește și analiza și interpretarea rezultatelor
individuale ale subiecților pentru scala Indicele pentru mers. Prezentarea
acesteia pe larg cu progresul înregistrat de către fiecare subiect, între evaluarea
inițială și finală poate fi regăsit în teza de doctorat.
CONCLUZIILE PĂRȚII A III-A
În urma cercetării propriu-zise s-au desprins următoarele concluzii:
59
1. Programul de recuperare original, s-a desfășurat pe durata a trei săptămâni, și
a constat din aplicarea setului standard de exerciții (conform indicațiilor lui
Taub), dublat de programul secundar, compus din 6 exerciții cu dificultate și
complexitate crescută față de programul secundar aplicat în cercetarea
preliminară. Acesta, a solicitat din partea pacienților un proces cognitiv intens,
ce a condus la elaborarea unor programe motorii tot mai complexe, și care au
servit ameliorării continue a motricității membrului inferior afectat și totodată a
mersului.
2. În privința setului de exerciții pe care l-am conceput, Taub, nu a prezentat un
program propriu-zis de exerciții fizice, ci a propus solicitarea membrului
inferior afectat într-o serie activități, lăsând la latitudinea practicienilor
conceperea programelor propriu-zise.
3. Studiile internaționale susțin ideea conform căreia, în recuperarea modernă a
mersului, un factor determinant îl reprezintă neuroplasticitatea, ce trebuie să fie
stimulată printr-un ,,antrenament” intensiv, iar câștigurile funcționale obținute
în cadrul acestuia trebuie să fie transferate – pentru a deveni ,,substrat
funcțional”, și tezaurizat sub formă de automatism – în direcția îndeplinirii unor
sarcini motrice din ce în ce mai complexe; prin acest mod de lucru (repetare
sistematică), permițându-se în același timp subiectului dreptul la greșeală în
realizarea gestului motric, efectul la nivel cerebral – pe baza stimulării cogniției,
memoriei, asocierilor și voinței – va fi acela de a extinde harta reprezentării
corticale neuromotorii a membrului inferior afectat, și astfel de a îmbunătăți
funcționalitatea sa.
4. Din analiza și interpretarea scorurilor calculate s-a constatat că subiecții au
înregistrat o evoluție bună pentru toți itemii scalei de evaluare a tulburărilor de
mers – modificată, dar în mod special la itemii ce s-au adresat atacului cu
talonul și flexiei active coxo-femurale, parametri definitorii pentru
dobândirea unui mers ergonomic, și deci calitativ. În urma terapiei prin
constrângere indusă aplicată membrului inferior indemn, la cei doi itemi s-au
înregistrat diferențe semnificative statistic între cele două evaluări (inițială și
finală), fapt demonstrat de testul Wilcoxon (p=0.00<0.05, aplicat în analiza
valorilor unghiului de atac cu talonul și p=0.00< 0.05, aplicat în analiza
valorilor flexiei coxo-femurale); ipoteza de nul a fost infirmată, ceea ce
confirmă ipoteza de cercetare. Aceste rezultate obținute de grup, sunt cu atât
mai importante cu cât ele au fost obținute în trei săptămâni, rezultate ce nu se
obțin la fel de rapid prin terapiile kinetice clasice.
Referitor la parametrii calitativi ritmicitatea mersului (itemul 1) și
coordonarea intersegmentară (itemul 7), se observă că s-au produs rezultate
5. considerate semnificative din punct de vedere statistic la testul Wilcoxon.
Astfel, prelucrarea statistică pentru ritmicitatea mersului a returnat p=0.00<0.05,
ceea ce confirmă ipoteza de cercetare și respinge ipoteza de nul. De asemenea,
60
prelucrarea statistică pentru coordonarea intersegmentară, a returnat
p=0.00<0.05, ceea ce confirmă ipoteza de cercetare și respinge ipoteza de nul.
6. Un fapt de mare importanță este acela că progresele obținute în cele trei
săptămâni, au persistat până la 4 luni, aceste rezultate fiind în acord cu datele
literaturii științifice internaționale61.
7. În urma analizei și interpretării statistice privind progresele realizate de grup,
pentru scala G.A.R.S., s-au înregistrat corelații Pearson puternice (0.5<|r|<1)
pentru itemii 1 și 5, 1 și 7, respectiv 5 și 7. Astfel, subiecții care au progresat
mult în privința cursivității și ritmicității pașilor (itemul 1), au înregistrat un
progres important și în privința mobilității active coxo-femurale (itemul 5); de
asemenea, subiecții cu progres semnificativ în privința cursivității și ritmicității
pașilor, au înregistrat un progres mare și pentru coordonarea intersegmentară în
timpul atacului cu talonul (itemul 7); iar subiecții care au înregistrat un progres
semnificativ pentru flexia activă coxo-femurală, au înregistrat în aceeași măsură
un progres important pentru coordonarea intersegmentară în timpul atacului cu
talonul. Din aceste date se desprinde concluzia conform căreia repetarea
sistematică și intensă a sarcinilor motrice, în condiții de constrângere indusă,
în care apoi câștigurile funcționale sunt tezaurizate sub formă de automatism
în contextul sarcinilor motrice mai complexe (pentru a deveni ,,substrat”
funcțional al acestora din urmă), conduce automat la o dezvoltare de
ansamblu a tuturor parametrilor mersului. Practic, prin însăși natura
constrângerii induse, anumiți parametri ai mersului – pe care nu s-a insistat
în prealabil – au fost ,,induși”, iar ulterior, când s-a lucrat țintit pe aceștia, au
fost aduși într-o stare de facilitare crescută, fapt transpus într-o mai bună
dezvoltare a lor în urma terapiei.
8. În privința Indicelui pentru mers, scală ce evaluează echilibrul dinamic, și în
mod indirect calitatea mersului, s-au înregistrat progrese majore în cazul tuturor
subiecților. Efectele s-au obținut pe fondul influenței mecanismelor de acțiune a
terapiei prin constrângere indusă (prezentate în partea a doua a cercetării), dar,
și mai important, prin limitarea eschivelor de locomoție specifice subiecților
neurologici, ceea ce a condus automat la formarea și menținerea unor
stereotipii corecte de deplasare.
9. Făcând referință strict la anumiți itemi ai scalei Indicele pentru mers, precum:
schimbări ale vitezei de deplasare, mers concomitent cu rotația capului
alternativ stânga – dreapta, sus – jos, pășirea peste un obstacol și urcarea –
coborârea unor trepte, progresele obținute sunt susținute de rezultatele statistice,
astfel: pentru schimbarea vitezei de deplasare, media finală a scorurilor a
ajuns la valoarea 3 (medie ce reflectă normalitatea), pentru mers cu rotația
alternativă a capului stânga – dreapta și sus – jos, media finală s-a situat în
61 Kwakke, G., et col., 2015, Constraint-Induced Movement Therapy after Stroke, p. 224 – 234, Vol. 14, Nr. 2,
în Lancet Neurology, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4361809/pdf/nihms655812.pdf,
(accesat 04.02.2019, ora 21:04)
61
jurul valorii 2.43, respectiv 2.56 (deci aproape de normalitate), iar pentru
pășirea peste un obstacol și coborârea unor trepte, mediile finale s-au situat la
valorile 2.75, respectiv 2.68 (aproape de normalitate). Pentru pacienți, aceste
progrese se traduc printr-o independență aproape normală în ceea ce privește
deplasarea pe distanțe medii și lungi, pe teren variat, sau în condiții
meteorologice nefavorabile (condiții de vânt) pentru exercitarea activităților
vieții cotidiene.
10. Pentru cadența mersului, s-au înregistrat progrese semnificative statistic la
testul Wilcoxon, returnând p=0.00 (z= -4.258) ceea ce infirmă ipoteza de nul și
validează ipoteza de cercetare. Deși media normală a numărului de pași/minut
la o persoană neafectată, este de aproximativ 70 – 80, la grupul de subiecți
cercetat, media finală nu a depășit valoarea de 48.31 (adică aproximativ 50 %
din media normală). Dar, ținându-se cont de faptul că s-a pornit de la o medie
inițială de 38.25 pași/minut, grupul a câștigat în doar trei săptămâni încă
aproximativ 10 pași/minut, având rata de progres de 26.30 %. Aceste date ne
permit să anticipăm că, dacă, pe fondul terapiei prin constrângere indusă
aplicată membrului inferior, kinetoterapia clasică, se completează rațional cu
activități sportive adaptate (în funcție de starea psiho-fizică de moment,
comorbidități, vârstă, gen, de gradul de interes pentru mișcare, pacienții cu
hemipareză post AVCI pot înregistra progrese majore (chiar apropiate de
normalitate) în ceea ce privește obținerea unei cadențe satisfăcătoare a mersului.
11. În privința nivelului funcțional al mersului efectuat în contextul activităților
vieții cotidiene, și evaluat prin Scala funcțională pentru membrele inferioare,
progresele grupului au fost semnificative statistic, astfel: pentru gradul de
dificultate întâmpinat în momentul intrării și ieșirii din cada/cabina de duș,
grupul a pornit de la un scor total de 47 de puncte, iar în urma terapiei, s-a ajuns
la scorul de 63 de puncte, rata de progres fiind de 33 %. Conform acestei scale,
scorul maxim posibil ce poate fi obținut este de 80 de puncte. Aceasta
înseamnă că grupul a pornit de la un scor situat mult sub jumătatea
superioară scalei, și a ajuns în proximitatea nivelurilor superioare ale
acesteia, adică aproape de normalitate.
Referitor la un alt item al Scalei funcționale pentru membrele inferioare, –
gradul în care se poate ridica un obiect de pe podea, important în contextul
activităților vieții cotidiene, grupul a înregistrat o rată de progres de 51,21 %,
pornind de la scorul total de 41 de puncte, la evaluarea inițială, și ajungând la
scorul total de 62 de puncte la evaluarea finală. Acest aspect este important
deoarece anterior terapiei prin constrângere indusă, subiecții întâmpinau
dificultăți în a ridica un obiect de pe podea din cauza neîncrederii în controlul
muscular (în regim excentric) de la nivelul articulațiilor mari ale membrului
inferior (în special articulația genunchiului devia în poziție de recurvatum).
În urma programului kinetic aplicat de noi, pe fondul constrângerii induse,
62
subiecții au reușit să-și îmbunătățească într-un grad semnificativ și într-o
perioadă de timp scurtă (3 săptămâni) această aptitudine.
ELEMENTE DE ORIGINALITATE ȘI DISEMINAREA
REZULTATELOR
Elementele de originalitate ale cercetării au constat în:
- abordarea teoretică a unei noi modalități de recuperare rapidă a
mersului, mizând în special pe funcționalitatea sa, mai mult decât
pe corectitudinea biomecanică;
- conceperea unui program original de exerciții și implementarea
acestuia în condiții de constrângere indusă aplicată membrului
inferior sănătos, după un concept ce aparține lui Taub, la subiecții
neurologici post AVCI, în vederea reeducării funcționale rapide a
mersului, crescând în același timp parametrii cantitativi și calitativi
ai acestuia;
- adaptarea la specificul cercetării a scalei de evaluare a controlului
motor pentru membrele inferioare (scala Fugl – Meyer), și a celei
pentru evaluarea tulburărilor de mers (Gait Abnormality Rating
Scale modified).
Propunem:
- introducerea unor programe de recuperare, orientate pe
îndeplinirea de sarcini, în condiții de constrângere indusă a
membrului inferior sănătos, la pacienții neurologici post AVCI, dar
care să prezinte posibilitatea de a merge fără nici un dispozitiv
ajutător;
- extinderea acelorași programe de recuperare, în regim de
constrângere indusă la pacienții cu status post ortopedico-
traumatic, care și-au pierdut parțial stereotipul normal al mersului;
se cunoaște faptul că în entorsele de gleznă, operații de menisc etc.
în momentul reluării mersului, aceștia prezintă un timp al
sprijinului unipodal pe membrul afectat, mult mai mic, motiv
pentru care apare șchiopătatul.
Cercetarea de față s-a valorificat prin publicarea unor articole de referință
pentru domeniul Științei Sportului și Educației Fizice, precum:
➢ Mitroi S., 2016, Stimulation of triple extension tone and orthostatic
balance in the child with cerebral palsy through exercises specific to
Medek method, Discobolul – Physical Education, Sport and
Kinetotherapy Journal Vol. XII no. 1 (43) 2016, p. 48-51;
➢ Mitroi S., 2016, Optimal modalities to approach recovery in the case
of 2nd degree knee sprains in football players. An experimental study,
63
Discobolul – Physical Education, Sport and Kinetotherapy Journal
Vol. XII no. 1 (43) 2016, p. 63-66;
➢ Mitroi S., Cordun M., 2017, Modern methods of functional
rehabilitation after ischemic-type stroke, Discobolul – Physical
Education, Sport and Kinetotherapy Journal Vol. XIII no. 1 (47)
2017, p. 58-61;
➢ Mitroi S., Cordun M., 2017, Influence of gait through constraint-
induced movement on improving motor control – case study,
Discobolul – Physical Education, Sport and Kinetotherapy Journal
Vol. XIII no. 4 (50) 2017, p. 39-42;
➢ Mitroi S., Cordun M., 2019, Improving the dynamic balance in
patients with stroke by constraint-induced movement therapy, Future
Academy, The European Proceedings of Social and Behavioral
Sciences EpSBS, p. 209-214;
➢ Mitroi S., Cordun M., Bratu M., Gherghel C. L., Goga B., Stoian O.
C., Ghezea A., Baltag A., Study on improving heel strike by
constraint – induced movement in patients with stroke, Discobolul –
Physical Education, Sport and Kinetotherapy Journal Vol. 59 (2)
2020, p. 131-142.
BIBLIOGRAFIE
1) Adler, S., et col., 2014, PNF in practice, (fourth edition), Springer;
2) Agapii, E., 2011, Recuperarea controlului postural la persoanele după
accident vascular cerebral în baza programei de kinetoterapie cu efecte de
transfer funcțional, Teză de doctorat (rezumat),
http://documents.tips/documents/eugeniu-agapii-abstract.html, (accesat
07.08.2016)
3) Aiyagari, V., Gorelick, Ph., B., 2011, Hypertension and Stroke.
Pathophysiology and Management, Humana Press;
4) Albanèse, J., Bruder, N., 2013, Accident vasculaire cérébral et
réanimation, France, Springer;
5) Alway, D., Cole, J., W., 2009, Stroke Essentials for Primary Care. A
Practical Guide, Humana Press;
6) Angerova, Y., et col., 2018, Day Program for Patients with Brain Injury
with Constraint Induced Movement Therapy for Upper and Lower Limbs,
în BIOSYSROB, Vol. 21, p. 858 – 860,
https://scihub.bban.top/https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-
030-01845-0_172, (accesat 24.03.2020);
7) Anhos, S., et col., 2020, Constraint-Induced Movement Therapy for
Lower Extremity Function: Describing the LE-CIMT Protocol, în Physical
64
Therapy, pzz 191, https://academic.oup.com/ptj/advance-article-
abstract/doi/10.1093/ptj/pzz191/5695647, (accesat 24.03.2020);
8) Annunziato, L., 2009, New Strategies in Stroke Intervention: Ionic
Transporters, Pumps, and New Channels, Humana Press,
http://93.174.95.29/main/C5BCC60C34A2118105C3C36C11B1A58D,
(accesat 09.04.2020);
9) Antonello, M., Delplanque, D., 2007, Comprendre la kinésithérapie
respiratoire – du diagnostic au projet thérapeutique, Elsevier Masson;
10) Arseni, C., et col., 1981, Tratat de neurologie, vol. III, partea I, București,
Editura Medicală;
11) Badan, I., et col., 2003, Accelerated glial reactivity to stroke in aged rats
correlates with reduced functional recover, în Journal of Cerebral Blood
Flow & Metabolism, p. 845 – 854,
http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1097/01.WCB.0000071883.63724.
A7, (accesat 17.12.2016);
12) Baltan, S., Carmichael, S., T., Matute, C., Guohua, X., Zhang, J., 2014,
White Matter Injury in Stroke and CNS Disease, New York, Springer;
13) Barrett, K., Meschia, J., 2013, Stroke, Neurology in Practice, U.K., Wiley-
Blackwell;
14) Berne, M., et col., 2000, Epidémiologie de l’accident vasculaire cérébral,
în Bulletin des médecins suissse, nr. 37, p. 2082 – 2085,
http://www.saez.ch/docs/saez/archiv/de/2000/2000-37/2000-37-616.pdf
(accesat 27.07.2016);
15) Bessis, A., 2012, Approche des théories de l'apprentissage
moteur à travers un cas clinique – réflexion sur la prise en charge d'un
patient hémiplégique en phase séquellaire, Institut de formation pédicurie-
podologie ergothérapie masso-kinésithérapie,
http://ifpek.centredoc.org/opac/doc_num.php?explnum_id=599, (accesat
24.01.2017);
16) Bilinger, S., et col., 2010, Single Limb Exercise: Pilot Study of
Physiological and Functional Responses to Forced Use of the Hemiparetic
Lower Extremity, în Topics in Stroke Rehabilitation, vol. 17(2), p. 128 –
139, https://scihub.bban.top/https://doi.org/10.1310/tsr1702-128, (accesat
24.03.20);
17) Blaga (Uivaroșan) D., F., 2014, Importanța medicației neurotrofice
asociată tehnicilor moderne de recuperare la pacientul cu AVC, Teză de
doctorat, (rezumat), Universitatea din Oradea, Facultatea de Medicină și
Farmacie, http://www.uoradea.ro/display3561, (accesat 07.08.2016)
18) Bobath, B., 1990, Adult hemiplegia. Evaluation and treatment, Third
Edition, Butterworth-Heinemann;
19) Bogousslavsky, J., 2003, Stroke Prevention by the Practitioner,
Cerebrovascular Diseases, Karger, vol. 15, nr. 2;
65
20) Bogousslavsky, J., Aichner, F., 2000, Arterial Wall Disease and Stroke
Prevention, Karger, vol. 10, nr. 5;
21) Bogousslavsky, J., Bousser, M., J., 2003, Advances in Stroke Prevention.
Cerebrovascular Desease, Basel, Karger , vol. 16, nr.1;
22) Bohannon, R.,W., Smith, M., B., 1987, Interrater reliability of a modified
Ashworth scale of muscle spasticity, vol. 66, nr. 2, p. 206 -207,
http://www.greatseminarsonline.com/course_documents/six/interrator.pdf,
(accesat 01.12.2016)
23) Bonita, R., et col., 1990, International Trends in Stroke Mortality: 1970-
1985, în Stroke, vol. 21, nr. 7, p. 990
http://stroke.ahajournals.org/content/21/7/989, (accesat 18.12.2016);
24) Bonita, R., et col., 1999, Passive smoking as well as active smoking
increases the risk of acute stroke, în Tobacco Control, nr. 8, p. 156 – 160,
http://tobaccocontrol.bmj.com/content/8/2/156.full.pdf+html, (accesat
17.12.2016)
25) Bota, A., 2002, Bioritmurile și performanța în educație fizică și sport,
București, Editura Tibo;
26) Bota, A., 2007, Kineziologie, București, Didactică și Pedagogică R.A.;
27) Bounhoure, J., P., et al., 2010, Stress, dépression et pathologie
cardiovasculaire, Elsevier Masson;
28) Boysen, G., et col., 1988, Stroke Incidence and Risk Factors for
Stroke in Copenhagen, Denmark, Vol. 19, Nr. 11, p. 1345 – 1353,
http://stroke.ahajournals.org/content/strokeaha/19/11/1345.full.pdf,
(accesat 10.06.2017)
29) Brătilă, F., 2002, Refacerea după stresul psiho-fizic, S.C. Editura Transport
Rutier S.A., București
30) Bratu, M., 2007, Contribuții privind optimizarea tratamentului kinetic prin
aplicarea tehnicilor neconvenționale în recuperarea afecțiunilor
posttraumatice specifice jocului de baschet, p. 181, Teză de doctorat,
ANEFS, București;
31) Buckup, K., 2020, Examen clinique de l’appareil locomoteur (3e edition),
Maloine, Paris;
32) Buzescu, A., 2000, Ghid de biomecanică a omului, București, Editura
Alexandru 27;
33) Buzescu, A., 2002, Anatomie și biomecanică, București, ANEFS;
34) Cambrier, J., Masson, M., Masson, C., Dehen, H., 2012, Neurologie. Paris,
Abreges, Elsevier Masson;
35) Campbell, C., Campbell, Th., 2007, Studiul China, Rm. Vâlcea, Casa de
Editură Advent;
36) Campbell, W., 2013, De Jong’s the neurologic examination,
Lippincott Williams & Wilkins, p. 573,
66
http://93.174.95.29/main/F5843AC8CD3B41F860655ECAD46ACA51,
(accesat 25.04.2020);
37) Candelise, L., Hughes, R., Liberati, A., Uitdehaag, B., Warlow, Ch., 2007,
Evidence-based Neurology: Management of Neurological Disorders,
Blackwell Publishing;
38) Căpâlneanu, R., 2010, Lecțiuni clinice de cardiologie pentru rezidenți,
editura Media Med Publicis, București;
39) Caplan, L., R., 2013, Navigating the Complexities of Stroke, U.S.A.,
Oxford University Press;
40) Cârstea, GH., 1999, Educația fizică. Fundamente teoretice și metodice,
București, Casa de Editură Petru Maior;
41) Chandler, J., M., Duncan, W., P., Studenski, S., A., 1990, Balance
Performance on the Postural Stress Test: Comparison of Young Adults,
Healthy Elderly, and Fallers, în Physical Therapy, Vol. 70, Nr. 7, p. 410 –
415,
http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.841.1393&rep=r
ep1&type=pdf, (accesat 01.09.2018);
42) Chandola, T., et al., 2008, Work stress and coronary heart disease: what
are the mechanisms?, p. 640 – 643,
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/29/5/640.full.pdf, (accesat
11.08.2016);
43) Chino, N., et col., 1996, Stroke Impairment Assessment Set
(SIAS), 20, în Functional Evaluation of Stroke Patients, Springer – Verlag,
Tokyo;
44) Choi, H., et col., 2019, Effects of game-based balance
training with constraint-induced movement therapy on lower extremity
function and balance confidence levels in women with total knee
replacement, în Physical Therapy Rehabilitation Science, Vol. 8, No. 1, p.
8 – 14, https://e-sciencecentral.org/upload/ptrs/pdf/ptrs-08-008.pdf,
(accesat 24.03.2020);
45) Clocotici, V., Stan, A., 2001, Statistică aplicată în psihologie, Iași,
Polirom;
46) Cohen – Solal, A., Carré , F., 2009, Guide pratique des épreuves d’effort
cardiorespiratoires, Elsevier Masson;
47) Cojocaru, M., V., 2015, Strategii kinetice de reeducare funcțională a
membrului superior în accidente vasculare cerebrale, (teză de doctorat),
UNEFS, București;
48) Cojocaru, V., 2006, Fotbal de la 6 la 18 ani: Metodica pregătirii, Editura
Axis, București;
49) Coker, P., et col., 2010, Gait characteristics of children with hemiplegic
cerebral palsy before and after modified constraint-induced movement
therapy, în Disability and Rehbilitation, vol. 32 (5), p. 402 – 408,
67
https://scihub.bban.top/https://doi.org/10.3109/09638280903171592,
(accesat 24.03.2020);
50) Collins, R., et col., 1990, Blood pressure, stroke, and coronary heart
disease: Part 2, short-term reductions in Blood Pressure: Overview of
Randomised Drug Trials in Their Epidemiological Contex, în The Lancet,
vol. 335, p. 827 – 838,
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/014067369090944Z,
(accesat 17.12..206);
51) Cordun, M. 2009, Kinantropometrie, București, CD Press;
52) Cordun, M., 1999, Kinetologie medicală, București, Editura AXA;
53) Cordun, M., 1999, Postura corporală normală și patologică, București,
ANEFS;
54) Cordun, M., 2011, Bioenergetică și ergometrie în sport, București,
Editura CD Press;
55) Corrigan, M., Escuro, A., Kirby, D., 2013, Handbook of Clinical
Nutrition and Stroke, Nutrition and Health, Humana Press;
56) Costandi, M., 2016, Neuroplasticity, The MIT Press,
http://93.174.95.29/main/F109A3B2C58D9A3F3DD9C9975D4DD8D2,
(accesat 09.04.2020);
57) Crețu, A., 2003, Kinetoterapia în afecțiuni reumatice, București, ANEFS;
58) Crețu, A., 2003, Mediul înconjurător și sănătatea noastră, București,
Editura Bren;
59) Dahnovici, R., M., 2011, Accidentele vasculare hemoragice – studiu
clinic, histologic și imunohistochimic (Teză de doctorat), Craiova,
http://www.umfcv.ro/files/a/c/Accidentele%20vasculare%20cerebrale%20
hemoragice_studiu%20clinic,%20histologic%20si%20imunohistochimic.p
df, (accesat 30.10.2016)
60) Dancause, N., et col., 2015, Sensorimotor rehabilitation : at the
crossroads of basic and clinical sciences, în Progress in Brain Research,
vol. 218, Elsevier,
http://93.174.95.29/main/4961E27D506AB15A4E10176623F6E4C6,
(accesat 09.04.2020);
61) De Zeeuw, C., I., Cicirata, F., 2005, Creating coordination in the
cerebellum, în Progress in Brain Research, vol. 148, Elsevier,
http://93.174.95.29/main/2113349637F11B033B7C14097D9EA096,
(accesat 09.04.2020);
62) Dirnagl, U., Elger, B., 2004, Neuroinflammation in Stroke, Springer;
63) Drăgan, C., F., Pădure, L., 2014, Metodologie și tehnici de kinetoterapie,
București, editura Național;
64) Dragnea, A., 1984, Măsurarea și evaluarea în educație fizică și sport,
București, Editura Sport-Turism;
68
65) Dromerick, A., W., et col., 2009, Very Early Constraint-Induced
Movement during Stroke Rehabilitation (VECTORS), în Neurology, Vol.
73(3), p. 195 – 201,
https://scihub.bban.top/10.1212/WNL.0b013e3181ab2b27, (accesat
24.03.2020);
66) Eggermont, J., J., 2014, Noise and the Brain. Experience Dependent
Developmental and Adult Plasticity, Academic Press,
http://gen.lib.rus.ec/book/index.php?md5=A0FFF4CF96AF14312F410961
D39CB8F5, (accesat09.04.2020);
67) Epuran, M., 1991, Modelarea conduitei sportive, București, Editura
Sport-Turism;
68) Epuran, M., 2005, Metodologia cercetării activităților corporale, ediția a
II-a, Editura FEST, București;
69) Famose, J., P., 1 L'acquisition des habiletes motrices,
http://www.a3eps.org/images/stories/AideShs/CNED_Famose_AHM.pdf,
(accesat 24.01.2017);
70) Ferarrello, F., 2010, Efficacy of physiotherapy interventions late after
stroke: a meta-analysis, în journal of Neurology, Neurosurgery and
Psychiatry, Vol. 82. No. 2, p. 136-143,
http://scihub.bban.top/http://dx.doi.org/10.1136/jnnp.2009.196428,
(accesat 08.04.2020);
71) Ferris, D., P., et col., 2005, Powered Lower Limb Orthoses for Gait
Rehabilitation, în Topics in Spinal Cord Injury Rehabilitation, Vol. 11(2),
p. 34 – 49, https://scihub.bban.top/https://doi.org/10.1310/6GL4-UM7X-
519H-9JYD, (accesat 24.03.2020);
72) Ferro, J., M., Massaro, A., R., Mas, J., L., 2010, Aetiological diagnosis
of ischaemic stroke in young adults, în The Lancet Neurology, vol. 9, No.
11, p. 1085-1096, http://scihub.bban.top/10.1016/S1474-4422(10)70251-9,
(accesat 20.06.2016);
73) Fox, K.,R., 1999, The influence of physical activity on mental well-
being, p. 411 – 418, în Public Health Nutrition,
https://www.researchgate.net/profile/Kenneth_Fox/publication/51356300_
The_influence_of_physical_activity_on_mental_well-
being/links/54515ea60cf24884d886ffd7.pdf, (accesat 31.12.2016)
74) Freeman, C., T., Rogers, E., Burridge, J., 2015, Iterative Learning
Control for Electrical Stimulation and Stroke Rehabilitation, London,
Springer;
75) Fuzaro, A., C., et col., 2011, Modified constraint-induced movement
therapy and modified forced-use therapy for stroke patients are both
effective to promote balance and gait improvements, în Revista Brasileira
de Fisioterapia,
69
http://www.scielo.br/pdf/rbfis/v16n2/aop006_12tn1226_sci.pdf, (accesat
25.09.2017);
76) Gagea, A., 2010, Tratat de cercetare științifică în educație fizică și sport,
Editura Discobolul, București;
77) Gherghel, C., L., 2008, Aspecte ale echilibrului dinamic la tineri care
practică activități sportive în mod organizat, teză de doctorat, București,
ANEFS;
78) Gjelsvik, B., Syre, L., 2016, The Bobath concept in adult neurology,
(2nd edition), Thieme;
79) Gotto, A., M., jr., Lenfant, C., Paoletti, R., Catapano, A., L., Multiple
Risk Factors in Cardiovascular Disease. Strategies of Prevention of
Coronary Heart Disease, Cardiac Failure and Stroke, Medical Science
Symposia Series, vol. 12, Springer-Science+Business Media;
80) Gray, K., C., Culham, E., 2014, Sit-to-Stand in People with Stroke: Effect
of Lower Limb Constraint-Induced Movement Strategies, în Stroke
Research and Treatment, p.1–8,
https://www.hindawi.com/journals/srt/2014/683681/, (accesat
25.09.2017);
81) Grebot, É., 2009, Le stress, editions Le cavalier bleu;
82) Green A., M., et col., 2011, Enhancing Performance for Action and
Perception: Multisensory Integration, Neuroplasticity and
Neuroprosthetics, Part I, în Progress in Brain Research, vol. 191, Elsevier,
http://93.174.95.29/main/B8F3688263747584B691BDAE5FC8A128,
(accesat 09.04.2020);
83) Grigore, V., 2001, Gimnastica artistică. Bazele teoretice ale
antrenamentului sportive, București, Editura Semne;
84) Grigore, V., 2003, Gimnastică. Bazele antrenamentului sportiv,
București, Semne;
85) Grigore, V., 2007, Exercițiul fizic, factor activ pentru prevenirea
îmbătrânirii și instalării bolilor degeerative, București, Editura Didactică și
Pedagogică;
86) Guerrero-Romero, F., Rodríguez-Morán, M., 1999, Proteinuria is an
independent risk factor for ischemic stroke in non–insulin-dependent
diabetes mellitus, în Stroke, p. 1787 – 1791,
http://stroke.ahajournals.org/content/30/9/1787.long, (accesat 17.12.2016)
87) Hamzei, F., et col., 2012, Shaping-induced movement therapy for
lower extremity (SIMT) – a pilot study, în Neurologie and Rehabilitation,
vol. 18 (4), p. 236 – 241,
https://www.researchgate.net/profile/Farsin_Hamzei/publication/27340663
8_Forced_use_Therapie_der_unteren_Extremitat/links/568cdfde08aeb488
ea30fe8e/Forced-use-Therapie-der-unteren-Extremitaet.pdf, (accesat
24.03.2020);
70
88) Hankey, G., J., Warlow, C., P., 1999, Treatment and secondary prevention
of stroke: evidence, costs, and effects on individuals and populations, nr.
354, p. 1457 – 1463, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10543686,
(accesat 17.12.2016)
89) Hart, C., et col., 1999, Alcohol consumption and mortality from all
causes, coronary heart disease, and stroke: Results from a prospective
cohort study of Scottish men with 21 years of follow up, în BMJ, vol 318,
p. 1725 – 1729, http://eprints.gla.ac.uk/3186/1/alcohol_consumption.pdf,
(accesat 17.12.2016);
90) Hase, K., et col., 2008, Effects of Prosthetic Gait Training for
Stroke Patients to Induce Use of the Paretic Leg: A Report of Three Cases,
în Keyo J. Med., vol.57, nr. 3, 162 – 167,
https://www.jstage.jst.go.jp/article/kjm/57/3/57_3_162/_pdf, (accesat
01.12.2016);
91) He, J., et col., 1995, Stroke in the People's Republic of China, I:
Geographic variations in incidence and risk factors, în Stroke, p. 2222 –
2227, http://stroke.ahajournals.org/content/26/12/2222.long, (accesat
17.12.2016)
92) Heidenreich, K., A., 2017, New Therapeutics for Traumatic Brain
Injury. Prevention of Secondary Brain Damage and Enhancement of
Repair and Regeneration, Academic Press,
http://gen.lib.rus.ec/book/index.php?md5=99355E1A3478B6097F63F2D8
F3BB87FF, (accesat 09.04.2020);
93) Hennerici, M., Kern, R., Szabo, K., Binder, J., 2012, Stroke, Oxford
University Press;
94) Hofman, M., A., et col., 2002, Plasticity in the Adult Brain: From
Genes to Neurotherapy, în Progress in Brain Research, vol. 138, Elsevier,
http://93.174.95.29/main/359898A11BC1C64523B93E41B3001176,
(accesat 09.04.2020);
95) Howard, G., et col., 1994, Ethnic differences in stroke mortality
between non-hispanic whites, hispanic whites, and blacks. The national
longitudinal mortality study, p. 2120-2125, în Stroke,
http://stroke.ahajournals.org/content/strokeaha/25/11/2120.full.pdf,
(accesat 17.12.2016);
96) Hutton, C., 2005, After a Stroke, 300 tips for Making Life Easier, New
York, Demos Medical Publishing;
97) Ignat, E., B., 2011, Utilizarea stimulării electrice funcționale în
recuperarea mersului pacienților cu accident vascular cerebral, Teză de
doctorat, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Grigore T. Popa”,
Facultatea de Medicină, Iaşi
98) Jang, S., H., et al., 2002, Cortical reorganization induced by task-oriented
training in chronic hemiplegic stroke patients,
71
https://www.researchgate.net/profile/Sung_Jang2/publication/10935756_Ja
ng_SH_Kim_YH_Cho_SH_Lee_JH_Park_JW_Kwon_YHCortical_reorga
nization_induced_by_task-
oriented_training_in_chronic_hemiplegic_stroke_patients_Neuroreport_14
137-141/links/5477ce420cf293e2da28158e.pdf, (accesat 31.07.2016)
99) Jonsdottir, J., Cattaneo, D., 2007, Reliability and Validity of the
Dynamic Gait Index in Persons With Chronic Stroke, în Archives of
Physical Medicine and Rehabilitation, Vol. 88, P. 1410 – 1415,
http://moscow.sci-
hub.tw/495bdb68a757c3f7a129265fea6cdc63/10.1016%40j.apmr.2007.08.
109.pdf, (accesat 15.04.2018);
100) Kapandji, A., I., 2012, Anatomie fonctionnelle, Paris, Maloine;
101) Kaplan, N., M., Victor, R., G., 2015, Kaplan’s clinical hypertension, (11th
edition), Wolters Kluwer;
102) Kasner, S., E., Gorelick, Ph., B., 2004, Prevention and Treatment of
Ischemic Stroke, U.S.A., Butterworth Heinemann;
103) Keele, S., W., 1968, Movement control in skilled motor performance, în
Psychological Bulletin, p. 387,
http://grants.hhp.coe.uh.edu/clayne/HistoryofMC/Keele1968.pdf, (accesat
24.01.2016)
104) Kenney, W., L., Wilmore, J., H., Costill, D., L., 2017, Physiologie du
sport et de l’exercice (6e édition), Paris, De Boeck Supérieur;
105) Kim, N., H., Cha. Y., J., 2015, Effect of gait training with constrained-
induced movement therapy (CIMT) on the balance of stroke patients, J.
Phys. Ther. Sci., 27: 611–613,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4395675/pdf/jpts-27-
611.pdf, (accesat 25.09.2017);
106) Kozyavkin, V., I., et col., 2009, Rehabilitation principles for motor
dysfunctions according to the Kozyavkin Method,
https://kozyavkin.com/fileadmin/files/publications/Rehabilitation_principle
s_for_motor_dysfunctions_according_to_the_Kozyavkin_Method.pdf,
(accesat 10.04.2020);
107) Kunkel, A., et col., 1999, Constraint-Induced Movement Therapy for
Motor Recovery in Chronic Stroke Patients, în Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation, Vol 80, 624 – 628,
https://www.researchgate.net/publication/12919613_Constraint-
induced_movement_therapy_for_motor_recovery_in_stroke_patients,
(accesat 25.09.2017);
108) Kwakkel, G., et col., 2015, Constraint-Induced Movement Therapy after
Stroke, în Lancet Neurology, p. 224 – 234, Vol. 14, Nr. 2,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4361809/pdf/nihms65581
2.pdf;
72
109) Kysner, C., Colby, L., A., 2007, Therapeutic exercise – foundations and
techniques, (5nd edition), Davis Company, Philadelphia;
110) Lawes, C., et col., 2004, Blood Pressure and Stroke - An overview of
published reviews, în Stroke, nr. 3, p. 1024 – 1033,
http://stroke.ahajournals.org/content/35/3/776, (accesat 17.12.2016);
111) Lechner, H., et col., 1987, Nuclear Magnetic Resonance Image White
Matter Lesions and Risk Factors for Stroke in Normal Individuals, Vol. 19,
Nr. 2, 263–265, http://stroke.ahajournals.org/content/19/2/263.short,
(accesat 11.06.2017, ora 22:14);
112) Lemaire, A., 2009, Abord Clinique de l’hypertension artérielle, Springer,
Paris,
http://gen.lib.rus.ec/book/index.php?md5=4EAB171C9B7557C951E28806
4A58715A, (accesat 07.04.2020)
113) Lemesle, M., et col., 2006, Épidémiologie des accidents
vasculaires cérébraux : son impact dans la pratique médicale, în
Encyclopédie médico-chirurgicale – Neurologie, p. 4,
http://association.gens.free.fr/NEUROLOGIA/EMC%20neurologie/AFEC
TIONS%20ENCEPHALE/vasculaire/$Epidemiologie%20des%20accident
s%20vasculaires%20cerebraux%20EMC.pdf, (accesat 17.12.2016);
114) Levy, R., M., et al., 2015, Epidural Electrical Stimulation for Stroke
Rehabilitation: Results of the Prospective, Multicenter, Randomized,
Single-Blinded Everest Trial,
http://s3.amazonaws.com/academia.edu.documents/44800606/Epidural_El
ectrical_Stimulation_for_Stro20160416-2528-
1u3uhfc.pdf?AWSAccessKeyId=AKIAJ56TQJRTWSMTNPEA&Expires
=1469916181&Signature=ymV6B1LA8yc64OAiUhAnssqd9kI%3D&resp
onse-content-
disposition=inline%3B%20filename%3DEpidural_Electrical_Stimulation_
for_Stro.pdf, (accesat 31.07.2016)
115) Liepert, et col., 1998, Motor cortex plasticity during constraint-induced
movement therapy in stroke patients, în Neuroscience Letters p. 5 – 8,
http://libgen.io/scimag/index.php?s=Motor%20cortex%20plasticity%20dur
ing%20constraint-
induced%20movement%20therapy%20in%20stroke%20patients, (accesat
01.01.2018);
116) Liepert, J., et col. 2006, The surround inhibition determines therapy-
induced cortical reorganization, în Neuroimage, vol. 32, nr. 3, p. 1216 –
1220,
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1053811906005994,
(accesat 09.02.2017, ora 12:37)
117) Liepert, J., et col., 2000, Treatment-Induced Cortical Reorganization
After Stroke in Humans, în Stroke, p. 1210 – 1216,
73
http://stroke.ahajournals.org/content/31/6/1210.short, (accesat 09.02.2017,
ora 00:12)
118) Lindley, R., 2008, Stroke, U.S.A., Oxford University Press;
119) Losseff, N., Thompson, A., 2004, Neurological Rehabilitation of Stroke,
London, Taylor & Francis Group;
120) Lyden, P., D., 2005, Thrombolytic Therapy for Acute Stroke, Second
Edition, Humana Press;
121) Macovei, S., 1999, Gimnastica ritmică și suplețea, București, ANEFS;
122) Macovei, S., Exerciții cu obiecte pentru educație fizică adaptativă și
incluzivă, București, Editura Didactică și Pedagogică;
123) Magnus, R., 1924, Körpestellung – Monographien aus dem
gesamtgebiert der physiologie der pflanzen und der tiere, Springer –
Verlag, Berlin, https://archive.org/details/b28070859;
124) Malouin, F., et al., 2003, Nouvelles perspectives en réadaptation motrice
après un accident vasculaire cérébral,
http://www.erudit.org/revue/MS/2003/v19/n10/007173ar.pdf,(accesat
31.07.206);
125) Mant, J., Walker, M., F., 2011, ABC of Stroke, U.K., Wiley Blackwell;
126) Marcu, V., Dan, M., 2006, Kinetoterapie, Editura Universității din Oradea;
127) Marcu, V., Matei, C., 2009, Echilibrul corporal, Oradea, Editura
Universității din Oradea;
128) Marinescu G., 2015, Strategii de recuperare a echilibrului în hemiplegiile
de cauză vasculară cerebrală, teză de doctorat, p. 176, UNEFS, București;
129) Marinescu, Gh., 1998, Copiii și performanța în înot, București, INID.57;
130) Marinescu, Gh., 2003, Efort și antrenament, București, BREN;
131) Marinescu, Gh., Șalgău, S., 2005, Adaptarea efortului și programarea la
înotători, Tehnopress;
132) Marklund, I., Klässbo, M., 2006, Effects of lower limb intensive mass
practice in poststroke patients: single subject experimental design with
long-term follow-up, în Clinical Rehabilitation, vol.20, nr. 7,
https://www.researchgate.net/publication/6891909_Effects_of_lower_limb
_intensive_mass_practice_in_poststroke_patients_single
subject_experimental_design_with_long-term_follow-up, (accesat
28.11.2016);
133) Masamoto, K., et col., 2016, New Horizons in Neurovascular
Coupling. A Bridge Between Brain Circulation and Neural Plasticity, în
Progress in Brain Research, vol. 225, Elsevier,
http://gen.lib.rus.ec/book/index.php?md5=4ACBAB12C5D3DCE4A1B17
8B2C9E0822C, (accesat 09.04.2020);
134) Mc Neill, A.,S., 2011, Neuroscience research progress, Nova Science
Publishers, New York,
74
http://93.174.95.29/main/275712B49B06B4A3F091FD463B3EA167,
(accesat 09.04.2020);
135) Meerlo, P., Benca, R., M., 2015, Sleep, Neuronal Plasticity and Brain
Function, Springer,
http://gen.lib.rus.ec/book/index.php?md5=4D68DC5D589737D25024867
BE114163B, (accesat 09.04.2020);
136) Micieli, G., Amantea, D., 2015, Rational Basis for Clinical Translationin
Stroke Therapy, Pavia, Italy, CRC Press;
137) Mitoiu, I., B., et al., 2015, în Revista Medicală Română, Vol. LXII, Nr. 1,
p. 36, http://rmj.com.ro/articles/2015.1/RMR_Nr-1_2015_Art-7.pdf,
(accesat 06.08.2016)
138) Moanță, A., D., 2000, Pregătirea fizică în jocul de baschet, PRO –
Editura, București;
139) Modan, B., Wagener, D., K., 1992, Some epidemiological aspects of
stroke: mortality/morbidity trends, age, sex, race, socioeconomic status,
p. 1230 – 1236 http://stroke.ahajournals.org/content/23/9/1230.full.pdf
(accesat 28.07.2016);
140) Mohr, J., P., et col., 2011, Stroke: Pathophysiology, dyagnosis and
management, (5nd edition), Saunders Elsevier, p. 199
141) Møller, A., R., 2006, Reprogramming of the Brain, în Progress in
Brain Research, vol. 157, Elsevier,
http://93.174.95.29/main/700385CF42EF1138A27AEE5A0277DC1F,
(accesat 09.04.2020);
142) Monaghan, K., et col., 2011, Physical treatment interventions for
managing spasticity after stroke (Protocol),
https://www.researchgate.net/profile/Kenneth_Monaghan2/publication/230
479102_Physical_treatment_interventions_for_managing_spasticity_after_
stroke/links/54e79dae0cf2f7aa4d4dcbcd.pdf, (accesat 12.12.2016);
143) Mori, S., et col., 2004, Brain mechanisms for the integration of
posture and movement, în Progress in Brain Research, vol. 143, Elsevier,
http://93.174.95.29/main/061E7254B608467FD069308942F6F1B0,
(accesat 09.04.2020);
144) Morris, D., M., Taub, E., 2001, Constraint-Induced Therapy Approach to
Restoring Function After Neurological Injury, în Topisc in Stroke
Rehabilitation, vol.8(3), p.16-30 ,
http://scihub.bban.top/https://doi.org/10.1310/BLJX-M89N-PTPY-JDKW,
(accesat 24.03.2020)
145) Morris, J., N., et al., 1958, Coronary heart disease and physical activity
of work. Evidence of a national necropsy survey, în British Medical
Journal, London, p. 1485 – 1496,
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2027542/pdf/brmedj03082
-0009.pdf, (accesat 20.08.2016)
75
146) Murray M.,M., Wallace, M., T., 2012, The Neural Bases of
Multisensory Processes, CRC Press,
http://93.174.95.29/main/0E49130B1DA89DA5F4D88A2D1679A5ED,
(accesat 09.04.2020);
147) Negulescu, C.,I., 2007, Sistemul de comunicare interumană (sinteze
documentar-bibliografice), I.O.S.U.D., A.N.E.F.S., Bucureşti;
148) Negulescu, I., C., Integrarea socială prin practicarea sportului și
activităților fizice adaptate: Note de curs, ANEFS, București;
149) Niculescu, M., 2003, Metodologia cercetării științifice în educație fizică
și sport, vol. I și II, București, BREN;
150) Noël-Ducret, F., 2001, Méthode de Kabat. Facilitation neuromusculaire
par la proprioception, în Encycl. Méd. Chir., Kinésithérapie-Médecine
physique-Réadaptation, 26-060-C-10, p. 1 – 17;
151) Nudo, R., et col., 2003, A Squirrel Monkey Model of Poststroke Motor
Recovery, în Ilar Journal, vol. 44, nr. 2, p. 161 – 174,
http://ilarjournal.oxfordjournals.org/content/44/2/161.full.pdf+html,
(accesat 19.12..2016)
152) Nudo, R., Milliken, G., 1996, Reorganization of Movement
Representations in Primary Motor Cortex Following Focal Ischemic
Infarcts in Adult Squirrel Monkeys, în Journal of Neurophysiology, vol.
75, nr. 5, p. 2144 – 2149,
https://www.researchgate.net/publication/14549142_Neural_Substrates_fo
r_the_Effects_of_Rehabilitative_Training_on_Motor_Recovery_After_Isc
hemic_Infarct?el=1_x_8&enrichId=rgreq-
7ab9b7f2f321b3c43c8acb911201ed70-
XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzY3NTY2NjM7QVM6MTAzMz
k2ODk1ODg3Mzc3QDE0MDE2NjMxNTAwNDA=, (accesat 07.02.2017,
ora 02:10)
153) Numata, K., et col., 2008, Effect of modified constraint-induced
movement therapy on lower extremity hemiplegia due to a higher-motor
area lesion, p. 898 – 904,
http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/02699050802425436,
(accesat 28.11.2016);
154) Paciaroni, M., Agnelli, G., Caso, V., Bogousslavsky, J., 2012,
Manifestations of Stroke, Karger;
155) Palacios-Navaro, G., et col., 2015, A Kinect-Based System for Lower
Limb Rehabilitation in Parkinson’s Disease Patients: a Pilot Study, în
Journal of Medical Systems, Vol. 39, No. 103,
https://scihub.bban.top/https://doi.org/10.1007/s10916-015-0289-0,
(accesat 24.03.2020);
156) Park, S., W., et col., 2018, Mental practice for upper limb rehabilitation
after stroke: a systematic review and meta-analysis, în International
76
Journal of Rehabilitation Research, Vol. 41(3), p. 197 – 203,
https://scihub.bban.top/10.1097/MRR.0000000000000298, (accesat
24.03.2020);
157) Pasquier, M., 2013, La contrainte induite du membre inferieur lors de la
marche de patient hemiplegique en phase spastique,
http://ifpek.centredoc.org/opac/doc_num.php?explnum_id=983, (accesat
28.11.2016)
158) Pendlebury, S., Schulz, U., Malhotra, A., Rothwell, P., 2012, Oxford Case
Histories in TIA and Stroke, U.S.A., Oxford University Press;
159) Perkin, D., 2002, Neurologie — Manuel et atlas, De Boeck;
160) Perry, J., et al., 1995, Classification of Walking Handicap in the Stroke
Population, http://stroke.ahajournals.org/content/26/6/982.long, (accesat
31.07.2016)
161) Poldrack, R., A., et col., 1999, Striatal activation during acquisition of
a cognitive skill, în Neuropsychology, vol. 13, nr. 4, p. 564 – 574,
https://www.researchgate.net/profile/Vivek_Prabhakaran/publication/1277
3673_Striatal_activation_during_cognitive_skill_learning/links/02bfe5109
9e1ca1992000000.pdf, (accesat 07.02.2017, ora 02:44)
162) Popa, M., 2008, Statistică pentru psihologie – Teorie și aplicații SPSS,
Iași, Polirom;
163) Prichard, R., 1973, Selected items from the history of pathology. Am. J.
Pathol. 91, 594,
https://europepmc.org/scanned?pageindex=1&articles=PMC2018210,
(accesat 20.06.2016);
164) Progress collaborative group, 2001, Randomised trial of a perindopril-
based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with
previous stroke or transient ischaemic attack, în The Lancet, vol. 358, p.
1033 – 1041,
http://archives.who.int/prioritymeds/report/append/cvd_perindopril_apx3b.
pdf, (accesat 17.12.2016);
165) Raab, M., et col., 2009, Mind and motion: The Bidirectional Link
between Thought and Action, în Progress in Brain Research, vol. 174,
Elsevier,
http://93.174.95.29/main/C417F0ECFD5EF0AB8CF0BBF30EDFE859,
(accesat 09.04.2020);
166) Raine, S., Meadows, L., Lynch – Ellerlington, M., 2009, Bobath
Concept – Theory and Clinical Practice in Neurological Rehabilitation,
Willey – Blackwell;
167) Ramnani, N., 2014, Cerebellar Learning, în Progress in Brain
Research, vol. 210,
http://93.174.95.29/main/15F011C59527000CEA61671689142821,
(accesat 09.04.2020);
77
168) Reed, M., 1990, The paradox of high risk of stroke in population with
low risk of coronary heart disease, în American Journal of Epidemiology,
p. 579 – 588, http://aje.oxfordjournals.org/content/131/4/579.short,
(accesat 17.12.2016)
169) Reeves, M., J., et col., 2008, Sex differences in stroke: epidemiology,
clinical presentation, medical care, and outcomes, în Lancet Neurology, p.
915 – 926,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2665267/pdf/nihms89270.
pdf, (accesat 13.01.2019);
170) Results From a Single-Blind Randomized Clinical Trial,
http://stroke.ahajournals.org/content/30/11/2369.full, (accesat 31.07.2016)
171) Reychler, G., Roeseler, J., Delguste, P., 2008, Kinésithérapie respiratoire,
Elsevier Masson;
172) Ribeiro, T., S., et col., 2017, Effects of treadmill training with load
addition on non-paretic lower limb on gait parameters after stroke: A
randomized controlled clinical trial, în Gait and Posture, Vol. 54, p. 229 –
235, https://scihub.bban.top/https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2017.03.008,
(accesat 24.03.2020);
173) Richards, C., L., et al., 1995, Hemiparetic gait following stroke.Part 2:
recovery and physical therapy,
https://www.researchgate.net/profile/Carol_Richards/publication/2464363
33_Hemiparetic_gait_following_stroke._Part_II_Recovery_and_physical_t
herapy/links/54b6bfba0cf24eb34f6d8e48.pdf, (accesat 31.07.2016);
174) Riga, S., Riga, D., 2009, Vulnerabilitate, stres şi senescenţă. Mişcarea şi
activitatea fizică - factori antiîmbătrânire, în Palestrica Mileniului III ‒
Civilizaţie şi Sport, vol. X, nr. 1 (35), p. 7-13;
175) Robănescu, L., et. col., 2001, Reeducarea neuro-motorie, Editura
Medicală, București;
176) Roberts, A., 2016, Marea șansă a existenței – evoluția și dezvoltarea
omului, București, Editura Humanitas;
177) Robicsek, F., Roush, T., S., Cook, J., W., & Reames, M., K., 2004, From
Hippocrates to Palmaz-Schatz, the history of carotid surgery. Eur. J Vasc.
Endovasc. Surg. 27, 389-397, http://www.ejves.com/article/S1078-
5884(04)00005-X/pdf, (accesat 08.10.2016);
178) Roceanu, A., Tiu, C., Băjenaru, O., 2005, Relația migrenă – accident
vascular cerebral, p. 71, Revista Română de Neurologie, Vol. 4, Nr. 2,
https://view.publitas.com/amph/rjn_2005_2_art-03/page/1, (accesat
06.08.2016)
179) Rodríguez Hernández, S., et col., 2003, Is There a Side Predilection for
Cerebrovascular Disease?, în Hypertension AHA journals, p. 56 – 60,
https://pdfs.semanticscholar.org/833f/83c439820fd1458fe90b566a0dea146
f094c.pdf, (accesat 13.01.2019);
78
180) Rumpler, M., 2014, Lien entre la Préhension et la Contrainte induite
chez les enfants paralysés cérébraux en milieu libéral, Institut de formation
en Masso-Kinésithérapie,
http://ifpek.centredoc.org/opac/doc_num.php?explnum_id=1281, (accesat
19.12.2016);
181) Rusu, V., 2007, Dicționar medical, Editura Medicală, București;
182) Sakzewski, L., et col., 2011, Participation Outcomes in a Randomized
Trial of 2 Models of Upper-Limb Rehabilitation for Children With
Congenital Hemiplegia, în Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation, Vol. 92(4), p. 531 – 539,
https://scihub.bban.top/https://doi.org/10.1016/j.apmr.2010.11.022,
(accesat 24.03.2020);
183) Seil, F., J., 2000, Neural Plasticity and Regeneration, în Progress in Brain
Research, vol. 128, Elsevier,
http://93.174.95.29/main/E1C84280C0C263A8B83DB8272FF082BA,
(accesat 09.04.2020);
184) Shinton, R., Beevers, G., 1989, Meta-analysis of relation between cigarette
smoking and stroke, în BMJ, vol. 298, p. 789 – 794,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1836102/pdf/bmj00224-
0029.pdf, (accesat 17.12.2016)
185) Shumway-Cook, A., Gruber, W., Baldwin, M., Liao, S., 1997, The
effect of multidimensional exercises on balance, mobility, and fall risk in
community-dwelling older adults, în Physical Therapy, Vol. 77, Nr. 1, p.
46 – 57, https://academic.oup.com/ptj/article/77/1/46/2633046, (accesat
15.04.2018);
186) So, K., F., Xu, X., M., 2015, Neural regeneration, Academic Press,
http://gen.lib.rus.ec/book/index.php?md5=4A48ED3F8C065569F2727683
A96635AC, (accesat 09.04.2020);
187) Spedding, M., Lestage, P., 2005, Plasticité cérébrale et
neuropathologies : nouvelles voies pour le médicament, în Medicine
Science, vol. 21, nr. 1, p. 104 – 109,
https://www.erudit.org/revue/ms/2005/v21/n1/010316ar.pdf, (accesat
07.02.2017, ora 12:46)
188) Srinivasan, N., 2009, Attention, în Progress in Brain Research, vol.
176, Elsevier,
http://93.174.95.29/main/7F9C59462F96557C38E60F706D131825,
(accesat 09.04.2020);
189) Stein, J., Harvey, R., Macko, R., Winstein, C., Zorowitz, R., 2009,
Stroke recovery and rehabilitation, Demos;
190) Sterr, A., et al., 2002, Neurobehavioral aspects of recovery: Assessment
of the learned nonuse phenomenon in hemiparetic adolescents,
http://www.archives-pmr.org/article/S0003-9993(02)00593-
79
2/fulltext?mobileUi=0, (accesat
31.07.2016);
191) Sterr, A., et col., 2002, Longer Versus Shorter Daily Constraint-Induced
Movement Therapy of Chronic Hemiparesis: An Exploratory Study, în
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, Vol 83, 1374 – 1377,
http://www.archives-pmr.org/article/S0003-9993(02)00054-0/pdf,
(accesat 25.09.2017);
192) Stănescu, M., 2013, Dezvoltări în didactica educației fizice, București,
Editura Bren;
193) Stoica, M., 2015, Metodica predării atletismului în școală, București,
Editura Discobolul;
194) Şerbănoiu, S., Tudor, V., 2007, Teoria şi metodica educaţiei fizice şi
sportului, Bucureşti, A.N.E.F.S.;
195) Takeuchi, N., Izumi, S., I., 2013, Rehabilitation with Poststroke Motor
Recovery: A Review with a Focus on Neural Plasticity, în Stroke Research
and Treatment, Vol. 2013,
http://downloads.hindawi.com/journals/srt/2013/128641.pdf, (accesat
24.03.2020);
196) Târgoviște-Ionescu, 1984, C., Electroacupunctura, Editura Sport-Turism,
București;
197) Taub, E., 2012, The Behavior-Analytic Origins of Constraint-Induced
Movement Therapy: An Example of Behavioral Neurorehabilitation,
35(2):155–178,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3501420/pdf/bhan-35-02-
155.pdf, (accesat 25.09.2018);
198) Taub, E., et col. 2009, A Method for Standardizing Procedures in
Rehabilitation: Use in the Extremity Constraint Induced Therapy
Evaluation Multisite Randomized Controlled Trial, în Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation, 90:663 – 668, http://www.archives-
pmr.org/article/S0003-9993(09)00069-0/pdf, (accesat 25.09.2018);
199) Taub, E., et col., 1999, Constraint-Induced Movement Therapy: A New
Family of Techniques with Broad Application to Physical Rehabilitation--
A Clinical Review, în Journal of Rehabilitation Research and
Development, vol. 36, Nr. 3,
https://www.rehab.research.va.gov/jour/99/36/3/taub.htm, (accesat
25.09.2018);
200) Taub, E., et col., 2006, Neuroplasticity and Constraint-Induced
Movement therapy, în Europa Mediphysica, vol. 42, nr. 3, p. 269 –
284,
https://www.researchgate.net/profile/Victor_Mark2/publication/6756663_
Neuroplasticity_and_Constraint-
80
Induced_Movement_therapy/links/0912f5101604a1cdfc000000.pdf,
(accesat 08.02.2018);
201) Taub, E., et col., 2008, Remodeling the Brain Plastic Structural Brain
Changes Produced by Different Motor Therapies After Stroke, în Stroke, p.
1520 – 1525, http://stroke.ahajournals.org/content/39/5/1520.short,
(accesat 19.12.2016)
202) Taub, E., et col., 2013, Constraint-Induced Movement Therapy for the
Lower Extremities in Multiple Sclerosis: Case Series With 4-Year Follow-
Up, în Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 94:753 – 760,
http://www.archives-pmr.org/article/S0003-9993(12)01063-5/pdf, (accesat
25.09.2018);
203) Taub, E., Morris, D., M., 2001, Constraint-Induced Movement Therapy
to Enhance Recovery after Stroke, în Current Atherosclerosis Reports,
3(4):279–286, https://link.springer.com/article/10.1007/s11883-001-0020-
0, (accesat 18.07.2017);
204) Taylor, J., B., 2006, My stroke of insight: A Brain Scientist’s Personal
Journey, U.S.A., Plume;
205) Teodorescu, S., 2001, Programare — planificare în antrenamentul sportiv,
București, Editura Semne;
206) Thielman, G., T., et col., 2004, Rehabilitation of reaching after stroke:
Task-related training versus progressive resistive exercise, în Archives of
Physical Medicine and Rehabilitation, Vol. 85 (10), p. 1613 – 1618,
https://scihub.bban.top/https://doi.org/10.1016/j.apmr.2004.01.028, accesat
(24.03.2020);
207) Thompson, S., Morgan, M., 1990, Occupational Therapy for Stroke
Rehabilitation, U.S.A., Springer-Science + Business Media;
208) Thorvaldsen, P., et col., 1997, Stroke trends in WHO MONICA Project,
în Stroke, vol 28, p. 500 – 506,
http://stroke.ahajournals.org/content/28/3/500.full, (accesat 15.12.2016)
209) Țifrea, C., 2002, Teoria și metodica atletismului, Dareco, București;
210) Țifrea, C., 2008, Jogging – sănătate, rezistență, frumusețe, Editura
Didactică și Pedagogică, București;
211) Tudor, V., 1999, Capacitățile condiționale, coordinative și intermediare —
componente ale capacității motrice, București, Editura RAI;
212) Tudor, V., 2005, Măsurare și evaluare în cultură fizică și sport, Editura
Alpha, București;
213) Tüdöș, Ș., 2001, Perspective actuale în psihologia sportului, Globus,
București;
214) Tüdöș, Ș., Mitrache, G., 2010, Psihomotricitate note de curs, I.O.S.U.D.,
A.N.E.F.S., București;
215) Tüdöș, Șt., 2004, Generare și regenerare psihică. Principii, legități, soluții,
București, SPER;
81
216) Van der Lee, J., H., et al., 1999, Forced Use of the Upper Extremity in
Chronic Stroke Patients
217) Van Swearingen, M., et col., 1998, Assessing Recurrent Fall Risk of
Community-Dwelling, Frail Older Veterans Using Specific Tests of
Mobility and the Physical Performance Test of Function, în Journal of
Gemntology: MEDICAL SCIENCES, Vol. 53A, Nr. 6, p. 457 – 464,
http://moscow.sci-
hub.tw/eeeef59795834a3240a62b1a3c341a63/10.1093%40gerona%4053A
.6.M457.pdf, (accesat 15.04.2018);
218) Vibert, J., F., Willer, J., C., 2019, Neurophysiologie. De la physiologie à
l’exploration fonctionnelle – avec simulateur informatique (3e edition),
Elsevier Masson, France;
219) Viel, E., 1972, La méthode de Kabat. Facilitation neuromusculaire par la
proprioception, deuxieme edition, Masson et Cie Editeurs, Paris;
220) Vigorito, C., Giallauria, F., 2014, Effects of exercise on cardiovascular
performance in the elderly, în Frontiers in physiology,
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3929838/pdf/fphys-05-
00051.pdf, (accesat 21.08.2016);
221) Vincent, J., D., Ledo, P., M., 2014, The custom-made brain. Cerebral
Plasticity, Regeneration, and Enhancement, Columbia University Press,
New York,
http://gen.lib.rus.ec/book/index.php?md5=5E3FC57C248560C9478709E3
E2874383, (accesat 09.04.2020);
222) Vlad, T., Pendefunda, L., 1992, Recuperarea bolnavului hemiplegic adult,
Editura Contact Internațional, Iași
223) Wang, W., et col., 2012, Constraint-induced movement therapy promotes
brain functional reorganization in stroke patients with hemiplegia, în
Neural Regeneration Research, vol. 7 (32), p. 2548-2553,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4200712/, (accesat
24.03.2020);
224) Wiebers, D., O., Feigin, V., Brown, R., jr., 2006, Handbook of Stroke,
Lippincott Williams & Wilkins;
225) Winstein, C., J., et al., 2003, Methods for a Multisite Randomized Trial
to Investigate the Effect of Constraint Induced Movement Therapy in
Improving Upper Extremity Function among Adults Recovering from a
Cerebrovascular Stroke,
https://www.researchgate.net/profile/Gitendra_Uswatte/publication/90865
11_Methods_for_a_multisite_randomized_trial_to_investigate_the_effect_
of_constraint-
induced_movement_therapy_in_improving_upper_extremity_function_am
ong_adults_recovering_from_a_cerebrovascular_stroke/links/09e41510bf8
3e890d1000000.pdf, (accesat 31.07.2016);
82
226) Wolfson, L., I., Whipple, R., Amerman, P., Kleinberg, A., 1986, Stressing
the Postural Response: A Quantitative Method for Testing Balance, în
Journal of the American Geriatrics Society, Vol. 34, Nr. 12, p. 845 – 850,
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1532-
5415.1986.tb07256.x, (accesat 02.09.2018);
227) Zhu, Y., et col., 2016, Effects of modified constraint-induced movement
therapy on the lower extremities in patients with stroke: a pilot study, în
Disability and Rehabilitation, vol. 38, (19), p. 1893-1899,
http://scihub.bban.top/https://doi.org/10.3109/09638288.2015.1107775
(accesat 24.03.2020);
228) Zipp, G., P., Winning, S., 2012, Effects of Constraint-Induced
Movement Therapy on Gait, Balance, and Functional Locomotor Mobility,
în Pediatric Physical Therapy, 24:64 – 68,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22207472, (accesat 22.09.2018);
RESURSE ELECTRONICE
229) https://fr.wikipedia.org/wiki/Apprentissage_moteur, (accesat
30.01.2017);
230) *** https://www.irbms.com/test-de-marche-de-six-minutes-6mwt/,
(accesat 19.07.2017);
231) ***http://www.sfatulmedicului.ro/Diabet-Zaharat-tip-2/diabetul-
zaharat-tip- 2-non-insulino-dependent_861#Factori_de_risc (accesat
06.04.2020)
232) *** http://www.satel-
posture.com/index.php?option=com_content&view=article&id=78&Itemid
=142&lang=fr, (accesat 28.11.2016)
233) *** http://recoverfromstroke.blogspot.ro/2014/06/recovery-is-done-in-
three-phases.html?m=1 (accesat 02.11.2016)
234) *** https://fr.wikipedia.org/wiki/Plasticit%C3%A9_neuronale, (accesat
07.02.2017, ora 12:55)
235) *** https://www.irbms.com/test-de-marche-de-six-minutes-6mwt/,
(accesat 19.07.2017, ora 10:00)