Secțiunea I:

DATELE DE IDENTIFICARE ALE PROPRIETARULUI/COPROPRIETARILOR:

NUME, PRENUME, COD NUMERIC PERSONAL, NUMĂR DE TELEFON, ADRESA DE POŞTĂ ELECTRONICĂ, ADRESA DE CORESPONDENTĂ

I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI (în cazul a mai mult de trei coproprietari se completează o nouă declarație)

1. Numele TUDOSE Codul de identificare fiscală Codul numeric personal Număr de înregistrare fiscală

Prenumele DOREL 1 7 9 0 2 2 3 1 3 1 2 5 1

Numărul tel./fax 0241/488.555 Adresa de poștă electronică tudorel@gmail.com Strada TULCEI Nr. 8 Cod poștal 900123

Bloc R2 Scara B Etaj II Apartament 38 Localitatea CONSTANȚA Județul/Sectorul CONSTANȚA Țara ROMÂNIA Cotă proprietate 100

Adresa de corespondență

Strada TULCEI Nr 8 Codul poștal 900123 Blocul R2 Scara B Etaj II Ap 38 Localitate CONSTANȚA

Sunt de acord ca actele administrative fiscale să-mi fie comunicate exclusiv la adresa de poștă electronică

DA NU

2. Numele Codul de identificare fiscală Codul numeric personal Număr de înregistrare fiscală

Prenumele

Numărul tel./fax

Adresa de poștă electronică Strada Nr. Cod

poștal

Bloc Scara Etaj Apartament Localitatea Județul/Sectorul Țara Cotă proprietate

Adresa de corespondență

Strada Nr Codul poștal

Blocul Scara Etaj Ap.

Localitate Sunt de acord ca actele administrative fiscale să-mi fie comunicate exclusiv la adresa de poștă electronică DA NU

3. Numele Codul de identificare fiscală Codul numeric personal Număr de înregistrare fiscală

Prenumele

Numărul tel./fax

Adresa de poștă electronică Strada Nr. Cod

poștal

Bloc Scara Etaj Apartament Localitatea Județul/Sectorul Țara Cotă proprietate

Adresa de corespondență

Strada Nr Codul poștal

Blocul Scara Etaj Ap Localitate Sunt de acord ca actele administrative fiscale să-mi fie comunicate exclusiv la adresa de poștă electronică DA NU

Secțiunea II:

ÎN CAZUL ÎN CARE PROPRIETARUL/COPROPRIETARII CLĂDIRII ESTE/SUNT REPREZENTAT/REPREZENTAŢI DE UN ÎMPUTERNICIT, ACESTA

DIN URMĂ VA COMPLETA DECLARARAŢIA CU DATELE SALE DE IDENTIFICARE. II. DATE DE IDENTIFICARE A ÎMPUTERNICITULUI (Împuternicirea nu este transmisibilă și încetează la data revocării de către contribuabil sau la data decesului

acestuia.) Numele Codul numeric personal

Prenumele

Numărul tel./fax Adresa de poștă electronică Strada

Număr Cod poștal Blocul Scara Etaj Apartament Localitate Județul/Sectorul Țara

Secțiunea III:

DACĂ ESTE CAZUL, CONTRIBUABILUL VA COMPLETA ADRESA DE REZIDENTĂ ÎNTR-UN ALT STAT DECÂT ROMÂNIA. III. ADRESA DE REZIDENȚĂ A CONTRIBUABILULUI ÎN ALT STAT DECÂT ROMÂNIA

Numărul de rol nominal unic Registrul agricol Tipul: Volumul: Poziția:

DECLARAȚIE FISCALĂ: PENTRU STABILIREA IMPOZITULUI/TAXEI PE CLĂDIRILE REZIDENȚIALE NEREZIDENȚIALE CU DESTINAȚIE MIXTĂ AFLATE ÎN PROPRIETATEA PERSOANELOR FIZICE

Secțiunea IV:

SE COMPLETEAZĂ DATELE CLĂDIRII NECESARE STABILIRII IMPOZITULUI AFERENT PENTRU CLĂDIRILE CU DESTINAŢIE REZIDENŢIALĂ

(LOCUINŢĂ) ŞI PENTRU CONSTRUCŢII ANEXE SAU CONSTRUCŢII LA SUBSOL, DEMISOL SAU MANSARDĂ, DUPĂ CAZ:

1. ADRESA COMPLETĂ A CLĂDIRII 2. DATE REFERITOARE LA CONDIŢIILE DE DOTARE (INSTALAŢII DE APĂ, CANALIZARE ŞI ELECTRICE) 3. SUPRAFAŢA UTILĂ SAU SUPRAFAŢA CONSTRUITĂ DESFĂŞURATĂ, DUPĂ CAZ

IV. DATELE CLĂDIRII NECESARE STABILIRII IMPOZITULUI/TAXEI DATORAT/Ă PE CLĂDIRI REZIDENȚIALE

Nr. act dobândire:

810 Data dobândirii:

15.12.2012 Valoare achiziție (lei)

150.000 LEI

Beneficiez de scutire/reducere de la plata impozitului pe clădire DA

NU Cota: 100 În calitate de:

Strada TULCEI Nr 8 Bloc R2 Scara B Etaj II Ap 38 An construire 2009 bloc cu mai mult de 3 etaje și 8 apartamente DA NU

Clădiri Construcții anexe Construcții la subsol, demisol, mansardă

Specificații

A. Clădire cu cadre din beton armat sau cu pereţi exteriori din cărămidă arsă sau din orice alte materiale rezultate în urma unui tratament termic şi/ sau chimic

B. Clădire cu pereţii exteriori din lemn, din piatră naturală, din cărămidă nearsă, din vălătuci sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament termic şi/sau chimic

C. Clădire-anexă cu cadre din beton armat sau cu pereţi exteriori din cărămidă arsă sau din orice alte materiale rezultate în urma unui tratament termic şi/sau chimic

D. Clădire-anexă cu pereţii exteriori din lemn, din piatră naturală, din cărămidă nearsă, din vălătuci sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament termic şi/sau chimic

E. În cazul contribuabilului care deţine la aceeaşi adresă încăperi amplasate la subsol, demisol şi/sau la mansardă, utilizate ca locuinţă, în oricare dintre tipurile de clădiri prevăzute la lit. A-D

F. În cazul contribuabilului care deţine la aceeaşi adresă încăperi amplasate la subsol, la demisol şi/sau la mansardă, utilizate în alte scopuri decât cel de locuinţă, în oricare dintre tipurile de clădiri prevăzute la lit. A-D

Condiţiile de dotare cu instalaţii de apa canalizare, electrice

instalaţii de apă canalizare electrice încălzire (condiții

cumulative)

Da

instalaţii de apă canalizare electrice încălzire (condiții

cumulative)

Da instalaţii de apă canalizare electrice încălzire (condiții

cumulative)

Da instalaţii de apă canalizare electrice încălzire (condiții

cumulative)

Da instalaţii de apă canalizare electrice încălzire (condiții

cumulative)

Da instalaţii de apă canalizare electrice încălzire

(condiții cumulative)

Da

Nu Nu Nu Nu Nu Nu

Suprafața utilă (m2) 60 m2

Suprafața construită desfășurată (m2) 112 m2

Secțiunea V:

SE COMPLETEAZĂ DATELE CLĂDIRII NECESARE STABILIRII IMPOZITULUI AFERENT PENTRU CLĂDIRILE CU DESTINAŢIE NEREZIDENŢIALĂ (ACTIVITATE

ECONOMICĂ)

- ADRESA COMPLETĂ A CLĂDIRII

- SUPRAFAŢA UTILĂ A CLĂDIRII SAU SUPRAFAŢA CONSTRUITĂ DESFĂŞURATĂ, DUPĂ CAZ;

- DACĂ DIN DOCUMENTELE JUSTIFICATIVE REZULTĂ SUPRAFAŢA CONSTRUITĂ DESFĂŞURATĂ A CLĂDIRII, SE ÎNSCRIE ACEASTĂ SUPRAFAŢĂ ŞI NU CEA UTILĂ.

- ANUL CONSTRUIRII

- VALOAREA CLĂDIRII: A. REZULTATĂ DINTR-UN RAPORT DE EVALUARE ÎNTOCMIT DE UN EVALUATOR AUTORIZAT ÎN ULTIMII 5 ANI ANTERIORI ANULUI DE REFERINŢĂ, DUPĂ CAZ B. FINALĂ A LUCRĂRILOR DE CONSTRUCŢII, ÎN CAZUL CLĂDIRILOR NOI, CONSTRUITE ÎN ULTIMII 5 ANI ANTERIORI ANULUI DE REFERINŢĂ, DUPĂ CAZ C. REZULTATĂ DIN ACTUL PRIN CARE SE TRANSFERĂ DREPTUL DE PROPRIETATE, ÎN CAZUL CLĂDIRILOR DOBÂNDITE ÎN ULTIMII 5 ANI ANTERIORI ANULUI

DE REFERINŢĂ, DUPĂ CAZ

DACĂ NU SUNT DEŢINUTE INFORMAŢIILE SUS-MENŢIONATE NECESARE COMPLETĂRII CÂMPURILOR DESTINATE CLĂDIRII NEREZIDENŢIALE, SE VOR

COMPLETA INFORMAŢIILE MENŢIONATE ÎN SECŢIUNEA AFERENTĂ CLĂDIRILOR REZIDENŢIALE (IV) ŞI VA MENŢIONA FAPTUL CĂ UTILIZEAZĂ CLĂDIREA

ÎN SCOP NEREZIDENŢIAL (V). ÎN ACEST CAZ, IMPOZITUL SE VA CALCULA APLICÂND COTA DE 2% ASUPRA VALORII IMPOZABILE CALCULATE CA PENTRU

CLĂDIRILE REZIDENŢIALE.

V. DATELE CLĂDIRII NECESARE STABILIRII IMPOZITULUI/TAXEI DATORAT/Ă PE CLĂDIRI NEREZIDENȚIALE aflate în proprietatea persoanelor fizice

Strada TULCEI Nr 8 Bloc R2 Scara B Etaj II Ap 38 An construire 2009 bloc cu mai mult de 3 etaje și 8 apartamente DA NU

Suprafața clădirii: utilă 20 m2 construită desfășurată 122 m2

a) raport de evaluare întocmit de un evaluator autorizat în ultimii 5

ani anteriori anului de referinţă b) clădiri nou construite, în ultimii 5 ani anteriori anului de referinţă c) clădiri dobândite în ultimii 5 ani anteriori anului de referinţă

Valoarea clădirii (lei) Valoarea finală a lucrărilor de construcţii (lei) Valoarea din actul de proprietate (lei) 150.000 LEI

Dată întocmire raport Dată întocmire proces verbal de recepție Dată încheiere act de dobândire 15.12.2012

Notă: În cazul în care contribuabilul persoană fizică nu deține informațiile necesare completării punctului V completează informațiile de la punctul IV și consemnează în cele ce urmează olograf

(scris în întregime de mâna autorului) faptul că utilizează clădirea în scop nerezidențial:

,

Secțiunea VI:

ÎN CAZUL ÎN CARE CLĂDIRE ESTE UTILIZATĂ ÎN SCOP MIXT IAR SUPRAFEŢELE POT FI DELIMITATE, SE COMPLETEAZĂ ATÂT SECŢIUNEA IV CÂT

ŞI SECŢIUNEA V.

VI. În cazul în care clădirea este utilizată în scop mixt (rezidențial și nerezidențial), iar SUPRAFEȚELE POT FI DELIMITATE atunci se completează în mod

corespunzător pct. IV, respectiv V de mai sus.

Secțiunea VII:

ÎN CAZUL ÎN CARE CLĂDIREA ESTE UTILIZATĂ ÎN SCOP MIXT IAR SUPRAFEŢELE NU POT FI DELIMITATE CONTRIBUABILUL VA BIFA SITUAŢIA ÎN CARE SE

AFLĂ, DUPĂ CUM URMEAZĂ: 1. LA ADRESA POŞTALĂ A CLĂDIRII ESTE ÎNREGISTRAT UN DOMICILIU FISCAL AL UNUI OPERATOR ECONOMIC, DAR NU SE DESFĂŞOARĂ NICIO

ACTIVITATE ECONOMICĂ (IV). 2. LA ADRESA POŞTALĂ A CLĂDIRII ESTE ÎNREGISTRAT UN DOMICILIU FISCAL AL UNUI OPERATOR ECONOMIC CARE DESFĂŞOARĂ ACTIVITATE

ECONOMICĂ, CONTRIBUABILUL VA COMPLETA CÂMPUL REZERVAT CLĂDIRILOR NEREZIDENŢIALE (V). ÎN ULTIMA PARTE A DECLARAŢIEI, CONTRIBUABILUL VA DECLARA, SUB SANCŢIUNILE APLICATE FAPTEI DE FALS ÎN ACTE PUBLICE, CĂ DATELE ÎNSCRISE ŞI

DOCUMENTELE ANEXATE SUNT CONFORME CU REALITATEA. DE ASEMENEA, SE VOR TRECE DATELE DIN ACTUL DE IDENTITATE SI VA SEMNA.

VII. În cazul în care clădirea este utilizată în scop mixt (rezidențial și nerezidențial), iar SUPRAFEȚELE NU POT FI DELIMITATE atunci contribuabilul bifează situația în care se află:

a) La adresa poștală a clădirii este înregistrat un domiciliu fiscal al unui operator economic, dar nu se desfășoară nici o activitate economică.

În acest caz, contribuabilul completează punctul IV și consemnează olograf (scris în întregime de mâna autorului) pe proprie răspundere acest fapt pe rândul următor:

b) La adresa poștală a clădirii este înregistrat un domiciliu fiscal al unui operator economic care desfășoară activitate economică, iar cheltuielile cu utilitățile sunt în sarcina operatorului economic. În acest caz,

contribuabilul completează punctul V.

Anexez la prezenta declarație copii ale documentelor, certificate de conformitate cu originalul, conform art. 64 alin. (5) din Legea nr. 207/2015 privind Codul de procedură fiscală, cu modificările și completările

ulterioare, după cum urmează:

1………………………………………………………….. 4………………………………………………………….. 7…………………………………………………………..

2………………………………………………………….. 5………………………………………………………….. 8…………………………………………………………..

3………………………………………………………….. 6………………………………………………………….. 9…………………………………………………………..

Sub sancțiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că:

1. datele înscrise în prezentul formular, precum și orice documente anexate depuse de mine sunt corecte și complete, conforme cu realitatea;

2. în cazul în care intervin modificări privind situația juridică a contribuabilului ori a bunului impozabil/taxabil, mă oblig să depun o nouă declarație fiscală care să reflecte realitatea, în termen

de 30 de zile de la apariția situației respective.

Posed actul de identitate TIPUL CI seria KT numărul 430615 eliberat de SPCLEP CONSTANTA La data de 21.09.2009

Semnătura contribuabilului TUDOSE DOREL Semnătura împuternicitului

Data semnării 02.02.2016 În acest tip de chenar completează contribuabilul sau împuternicitul acestuia.

În cazul în care contribuabilul nu poate citi sau scrie, declarația fiscală se completează de o persoană agreată de către acesta, care îi va citi integral conținutul declarației fiscale și va semna pentru conformitate.

Data și semnătura Date de identificare ale acestei persoane:

Posed actul de identitate TIPUL seria numărul eliberat de

Prenumele și numele În acest tip de chenar completează organul fiscal local.

Zona în cadrul localității Rangul localității

Semnătura Data semnării