CHISTUL HIDATIC HEPATICConf. Univ. Dr. Valentin GrigoreanClinica de Chirurgie GeneralaSpitalul Clinic de Urgenta Bagdasar-Arseni

ISTORICPrima mentionare papirusul Ebers - Egiptul antic 1500 i.e.nAntichitatea greaca Hipocrate, Areteus, GalenRelatia om-animal Palas 1781Natura parazitara a bolii Goetze 1782Agentul etiologic Batsch 1786

EPIDEMIOLOGIEArii endemice: America Latina, Islanda, Australia, Noua Zeelanda, partea de S a AfriciiMediul ruralProfesii cu risc: pastori, crescatori de vite, mcelariRomania:Incidenta n regiunile centrala si muntoasaMb = 5,6/100.000 loc

PATOGENIEAGENT PATOGEN = forma larvara a 4 tipuri de teniiTenia echinococcus granulosusTenia echinococcus multilocularisTenia echinococcus oligarthusTenia echinococcus vogeli

Au mai fost descrise inca 11 tipuri de tenii!

PATOGENIE= parazit entozoar, clasa Cestode, plathelmintLungime 3-6 mmAlcatuit din:

SCOLEX organul de fixare, cu lungime de 0,3 cm, cu un rostru proeminent, armat la baza cu o coroana de 25-50 carlige si 4 ventuzeGAT portiunea subtireSTROBILA alcatuita din 3-4 proglote (inele), contine uterul prevazut cu diverticulii laterali plini cu ouaNu are cavitate generala sau tub digestivGazda definitiva: cainele, sacalul, vulpea, lupulGazda intermediara: omul, ierbivore, primate, marsupiale ierbivore

PATOGENIETenia (forma adulta) este fixata in intestinul cainelui (gazda definitiva) elibereaz 400-800 ou ouale sunt ingerate accidental de om sau ierbivore (gazde intermediare) sunt partial digerate in duoden si jejun (mediu alcalin) se lizeaza cuticula se elibereaza embrionii hexacanti strabat peretele intestinal ajung in sistemul portal ficat chist hidatic cainele (gazda definitiva) ingera viscerele infectate ale ierbivorelor (gazde intermediare) scolecsii se fixeaza in peretele intestinal al cainelui formeaza tenia adulta in 5-6 saptamani

PATOGENIEMicul ciclu patogenic:Ruperea chistului hidatic eliberarea continutului parazitifer chisturi hidatice secundare la acelasi individ, in acelasi organ/organe diferite

ANATOMIE PATOLOGICAMEMBRANA PROLIGERALICHID HIDATICVEZICULE FIICECUTICULAPERICHIST

*

ANATOMIE PATOLOGICACUTICULAMembrana anhista, alba, gelatinoasa, elasticaFormata din straturi concentrice, cu grosime de 1 mmSe destinde mult sub presiunea lichidului intracavitarMEMBRANA PROLIGERA= parazitul propriu-zisSecreta lichidul hidaticFormeaza, prin inmugurire, formatiuni veziculare vezicule fiice, capsule proligereIn interiorul veziculelor fiice scolecsiSpargerea veziculelor nisip hidaticLICHIDUL HIDATICLichid clar = apa de stancaDupa fisurarea biliara biliosBogat in proteine antigeni conflict imunologic gazda-parazit (pana la soc anafilactic)Poate contine nisip hidatic (scolecsi)PERICHISTUL = strat gros format prin comprimarea parenchimului hepaticActiunea locala alergica reactie conjunctiva

TOPOGRAFIEFicat 70%Plaman 20%Alte organe 10%

Unice 85%Multiple 15%

LD 65%LS 25%Zona de tranzitie/ambii lobi 5-10%

DIAGNOSTICEPIDEMIOLOGICCLINICSEROLOGICIMAGISTIC

CLINICSTADIUL DE DEBUT / PRETUMORALManifestari alergiceSindrom dispepticSTADIUL TUMORALUrticarie, eritem reactii anafilacticeDurere abdominalaTumora palpabila in hipocondrul dreptHepatomegalieTril / freamat hidaticIcterAscitaFebra, frisonHidatidemesia, hidatidenteria

CLINICChisturile de dom hepatic simptomatologie abces subfrenic: iritatie frenica, fistulizarea intratoracica a chistuluiRuptura n caile biliare triada: colica biliara, icter, urticarieRuptura n peritoneu dureri abdominale, soc anafilacticRuptura intratoracica dureri n umar, tuse initial productiva cu sange spumos, apoi cu tenta bilioasa

CHISTURILE DE DOM HEPATICLOCALIZARE: fata diafragmatica a ficatuluiFRECVENTA = 10% din totalitatea chisturilor hidatice hepaticePARTICULARITATI:Crestere spre toraceComplicatii pleuropulmonare frecventeFistulizare in caile biliare frecventaChisturile voluminoase comprima vv. suprahepatice sindrom Budd-ChiarriStadii avansate: febra, tuse, vomica hidatica, biliptizia

CLASIFICAREA IMAGISTIC GHARBI

TIP IChist cu continut pur lichidian, omogen, cu perete propriu net delimitatTIP IIChist cu continut lichidian pur, cu septari interneTIP IIIChist cu vezicule ficeTIP IVChist cu continut neomogen, cu aspect parenchimizatTIP VChist cu calcificari parietaleTIP VIChist cu perete complet si intens calcificat

CLASIFICAREA ECOGRAFICA

TIP I-Splitting (clivaj) parietal = structura dubla a peretelui: componenta parazitara interna i perichistul TIP II-Membrana parazitara decolat

CLASIFICAREA ECOGRAFICA

TIP III-Vezicule fiice realizand un aspect de fagure de miereTIP IV-Forma pseudotumorala cu vezicule fiice periferice mariTIP V-Chist calcificat, inactiv

DIAGNOSTICUL IMUNOLOGICTESTUL DE HEMAGLUTINARE INDIRECTATESTUL DE FIXARE A COMPLEMENTULUITESTUL DE AGLUTINARE LA LATEXTESTUL DE FLOCULARE LA BENTONITATESTUL DE FLUORESCENTA INDIRECTA A ANTICORPILORIMUNOELECTROFOREZACONTRAIMUNOELECTROFOREZATESTUL DE DUBLA DIFUZIETESTUL DE IMUNOABSORBTIE ENZIMATICA (ELISA)TESTUL DE RADIOALERGOABSORBTIE

TRATAMENTUL MEDICAL ALBENDAZOLMEBENDAZOLFLUBENDAZOLPRAZIQUANTEL

Absorbtie capricioasaEfecte secundare Terapie adjuvantaPreventia recidivelor

TRATAMENTUL ASISTAT IMAGISTICPROTOCOLUL TERAPEUTIC PAIRP - puncie ecoghidata A - aspiratie pe ac subtireI - instilatie de substante paraziticide R - reaspiratie

TRATAMENTUL CHIRURGICALCAI DE ABORD:DESCHISLARAPOSCOPIC

TOPOGRAFIE LATERALA tehnici agresive/radicaleTOPOGRAFIE MEDIANA SI PARAMEDIANA atitudine preponderent conservatoareCHISTURI PROFUNDE, CU < 5 cm abstinenta

TRATAMENTUL CHIRURGICAL - OBIECTIVEDISTRUGEREA PARAZITULUIPunctia aspirativa partiala sau in totalitate a lichidului hidaticIntroducerea unei cantitati echivalente de substante scolicide, care se lasa 5-10 minuteAlcoolSer hipertonH2O2 CetrimidNitrat de argintIod proteicTRATAMENTUL CAVITATII RESTANTE

TRATAMENTUL CHIRURGICAL - OBIECTIVETRATAMENTUL CAVITATII RESTANTE

CLASIFICAREA INTERVENTIILOR CHIRURGICALE: CONSERVATOARE mentin cavitatea reziduala REDUCTIONALE reduc perichistul RADICALE perichistectomii totale, hepatoperichistectomii totale

TRATAMENTUL CHIRURGICAL TEHNICI CONSERVATOARECONSERVATOR = pastrarea intacta a cavitatii restanteINDICATII:Pacienti cu risc chirurgical Topografie dificila

TRATAMENTUL CHIRURGICAL TEHNICI CONSERVATOAREPunctie-aspiratie, injectare +/- reaspiratie, reinjectare (PAI sau PAIR)Drenaj externDirect (marsupializare)Indirect (cu traiect)PeritonealLigamentarParenchimatosDrenaj internDirect (anastomoza chistodegestiva)Indirect (anastomoze chistobiliare sau plombaj epiplooic)

TRATAMENTUL CHIRURGICAL TEHNICI CONSERVATOAREParietofixatia perichistului Se practica cand locatia permite fixarea chistului la peretele abdominal, in vederea practicarii punctiilor evacuatorii iterativePunctie-aspiratie, injectare

TRATAMENTUL CHIRURGICAL TEHNICI CONSERVATOAREMarsupializareMarsupializare stenozanta pe sonda Pezzer

TEHNICI CONSERVATOARE DRENAJ EXTERN

Drenaj extern cu traiect intermediat intraperitoneal Drenaj transligamentarDrenaj perichistic transparenchimatosLavaj-drenaj in contracurent cu un cater montat in tubul de dren (tub in tub)

TEHNICI CONSERVATOARE DRENAJ INTERNPerichisto-gastro anastomoza la nivelul fornixuluiPerichisto-gastro anastomoza la nivelul corpului gastricPerichisto-gastro anastomoza la nivelul antruluiPerichisto-gastro anastomoza cu tunel confectionat din marea curbura

TEHNICI CONSERVATOARE DRENAJ INTERNPerichisto-duodeno anastomozaPerichisto-jejuno anastomoza pe ansa exclusa n Y la Roux precolicaPerichisto-jejuno anastomoza pe ansa exclusa in Y la Roux transmezocolicaDubla anastomoza bichisto-jejunala pe ansa n Y

TEHNICI CONSERVATOARE DRENAJ INTERN

Perichisto-colecisto anastomoza protezata cu tub pierdut transpapilarDrenaj chisto-canalaro-duodenal exteriorizat la VolkerDrenaj transcanalar cu tub KehrPlombajul cavitatii restante cu epiploon

*

TRATAMENTUL CHIRURGICAL -TEHNICI REDUCTIONALEOPERCULECTOMIIPERICHISTECTOMII PARTIALEPERICHISTECTOMII MAXIMALE (SUBTOTALE)

TRATAMENTUL CHIRURGICAL -TEHNICI REDUCTIONALE

Operculectomie cu cleste Liston pentru chist calcificatSutura circumferentiala hemostatica si colestatica

TRATAMENTUL CHIRURGICAL -TEHNICI REDUCTIONALESuturi tunelizate Guedj. Drenaj de contact.Reducerea cavitatii perichistice prin invaginarea marginilor. Drenaj de contact.Desfiintarea cavitatii perichistice. Drenaj de contact.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL -TEHNICI REDUCTIONALEChistoperichistectomie maximalaSegmentectomie II-III cu perichistorezectie maximalaChistohepatorafie

*

TRATAMENTUL CHIRURGICAL -TEHNICI REDUCTIONALEPerichistorafie cu desfiintarea plagii sferoidaleChistohepatorafieModalitati de drenaj

TRATAMENTUL CHIRURGICAL TEHNICI RADICALEPERICHISTECTOMIE IDEALA, CU CHIST INCHIS NAPALKOVPERICHISTECTOMIA CU CHIST DESCHISENUCLEOLIZA CHISTOHEPATICA IMPERATTIREZECTII HEPATICE VERA

TRATAMENTUL CHIRURGICAL TEHNICI RADICALEChistectomie ideala NapalkovEnucleorezectia ImperattiPerichistectomie cu chist deschisHepatoperichistectomie

TRATAMENTUL LAPAROSCOPICAVANTAJEVizibilitate excelentaPosibilitatea de protectie cu mese perifocalePosibilitatea de a lucra extraperitoneal, pe tunele de lucru de diverse calibreProtectia integrala a peretelui abdominalVizualizare endochistica foarte bunHemostaza, bilistaza electrocauter, clipuri, sutura

TRATAMENTUL LAPAROSCOPICDEZAVANTAJEPalparea instrumentala nlocuiete palparea directa palparea instrumentala are o curba de nvatareCapacitatea de sutura hepatica este limitataAbordul bipolar, cu drenaj al CBP are limite in ceea ce priveste anastomozele (chisto-digestive si chisto-biliare)

TRATAMENTUL LAPAROSCOPICVentuzarea cavitatii chistice izolate cu meseAspirator coaxial aplicat pe perichistAspirarea membranei proligere cu ajutorul aspiratorului coaxialOmogenizarea continutului chistic cu ajutorul mixerului electric

TRATAMENTUL LAPAROSCOPICExtractia membranei proligere prin trocarul ventuzat pe chistPerichistectomie maximala laparoscopicaDublu drenaj al cavitatii restante a chistului

TRATAMENTUL LAPAROSCOPICChistohepatorafie cu acul Reverdin minim-invazivaPerichistorafie asistata laparoscopicDrenaj extern transparietal al cavitatii perichistice

TRATAMENTUL LAPAROSCOPICExtragerea membranei proligere

TRATAMENTUL LAPAROSCOPICCavitate restanta. Colecistectomie tactica cu drenaj de cale biliara.

*

*

*