CHISTUL HIDATIC HEPATICDr. GICA RUMINA CHEBAC

CHISTUL HIDATIC HEPATICboal parazitar trasmis accidental la om (gazd intermediar ); impans parazitar: H. Harant (1943); parazitar: R. Deschiens (1957); boal produs prin dezvoltarea tumoral vezicular a larvei de taenia echinococcus granulosus ( 1782 Goeze).

ISTORICsemneleaz i descriu CHH: CHH: Hippocrate din Cos (460-377 .e.n.); (460.e.n.); Araeus (9-79 e.n.); (9 Galden (130-200). (130identific originea parazitar a bolii: bolii: Pallas (1781); Goeze (1782).

descoper n CHH la om tenia identic cu cea din hidatidoza animal : Bremser. produc stadiul adult al bolii la cine: cine: van Beneden (1847); von Siebold (1853). dezv luie ciclul evolutiv parazitar i reproduc forma larvar la porcii de lapte: lapte: Leuckart i Heubner (1882).

Budd (1857) Bright (1861): emit ipoteza ns mm rii secundare a peritoneului, prin punc ie sau deschiderea chirurgical . Alexiin Alexiinski (1897): (1897): demonstreaz posibilitatea grefei din scolec i i capsule proligere. J. Dv (1902): Dv (1902): demonstreaz transformarea vezicular a scolec ilor; echinococoz secundar . ilor;

Poitier, Ch. Richet (1902), Lisbonne, Fleig (1907): l muresc multe din accidentele echinococozice; echinococozice; studiaz anafilaxia hidatic ; ncearc diagnosticul biologic. Tomasso Cassoni (1912): (1912): intradermoreac ia. M. Weinberg, D. Prvu (1913): P (1913): reac ia de fixare a complementului (diagnostic serologic). serologic).

EPIDEMIOLOGIEinciden a la om este legat de inciden a la gazdele intermediare; intermediare; frecven mare n mediul rural, la ambele sexe, la orice vrst ; frecven mare la profesiunile: cresc tori de vite, profesiunile: p stori, m celari, celari, arii endemice: sudul Americii Latine, Islanda, endemice: Australia, Noua Zeeland , sudul Africii, SUA (la imigran ii din Grecia i Italia); Italia); Romnia 5,6 la 100.000 locuitori (n regiunile centrale i muntoase). muntoase)

ZONELE ENDEMICE

ETIOPATOGENIETAENIA ECHINOCOCCUS parazit entozoar, din clasa Cestodelor, subncreng tura Plathelmin i; i; vierme plat; plat; 3-6 mm. lungime; lungime; lipsit de cavitate general i tub digestiv; digestiv; se hr ne te prin cuticul ; se g se te n stare adult n intestinul cinelui. cinelui.

anatomic format din: scolex (cap): - organul de fixare; - 0,3 mm. lungime; - prev zut cu un rostru proeminent; - armat la baz cu o coroan de 25-50 25crlige i 4 ventuze.

gt: gt: - por iune sub ire, scurt; - d na tere segmentelor strobilei. strobil : - 3-4 proglote (inele) care con in uterul prev zut cu diverticuli laterali, plin cu ou ; - ou le sunt nvelite ntro membran cuticular striat (oncosfera sau embrionul hexacant).

CICLUL PARAZITOLOGICCICLUL ECHINOCOCIC

T.E. adult tr ie te n intestinul sub ire al cinelui ou le evacuate prin materiile fecale se r spndesc pe sol, iarb , ap , fructe, legume ou le sunt ingerate de gazda intermediar (oaie, om, maimu )

n intestinul gazdei, sub ac iunea sucului duodenal, nveli ul de chitin se dizolv embrionii hexacan i elibera i traverseaz cu ajutorul crlijelor mucoasa intestinal trec prin vena port ajung ntrun capilar hepatic unde se fixeaz (50(50-60% din cazuri)

embrionul hexacant dezvoltat n parenchimul hepatic forma iune rotund cu con inut lichidian = vezicula hidatic (con ine scole ci invagina i = capul unei viitoare tenii); 2020-30% din cazuri hexacantul str bate re eaua capilar hepatic

prin venele suprahepatice i vena cav superioar superioar cordul drept pl mn (se poate fixa) chist hidatic pulmonar

pl mn (trece bariera capilar pulmonar ) revine la inim prin circula ia general se poate fixa n orice organ (splin , rinichi, mu chi, creier) creier) *** ingerarea de cine a viscerelor infestate c ncheie ciclul prin dezvoltarea n 5-6 s pt mni a 5teniilor adulte

MICUL CICLU

ruperea chistului punerea n libertate a con inutului s u libe parazifer poate reproduce tumoarea hidatic n diferite organe (prin grefarea secundar a embrionilor hexacan i) la i) acela i individ.

ANATOMIE PATOLOGIC70% ficat; 1/41/4-1/3 multiple; 85% lobul drept hepatic; CH format din: - perete: - strat extern; - strat mijlociu; - strat intern; - con inut

stratul extern = capsula, ectochistul, perichistul- parenchimul hepatic comprimat de dezvoltarea chistului; - rezultatul ac iunii locale a hidatidei: hidatidei: - mecanic ; - alergic .

stratul mijlociu = cuticula, stratul amorf- membran anhist , alb-g lbuie; alb- lbuie; de 1 mm.; - alc tuit din lame concentrice suprapuse; suprapuse; - impermiabil pentru albumine i microbi - permite traversarea toxalbuminelor produse de chist. chist.

stratul intern = membrana germinativ- membrana proliger - secret lichidul hidatic - prolifereaz i prin nmugurirea veziculelor produce capsulele proligere care con in 10 - 120 scolec i invagina i.

con inutul: inutul: - lichid clar, limpede, transparent, aseptic; - cu presiunea 300 ml ap ; - cu pH 7,2 - 7,4; 7,4; - cu propiet i toxice (ptomain ); - con ine nisipul hidatic format din vezicule fiice. fiice.

CHH

ASPECTE MACROSCOPICE

perichistul (ectochistul) - membrana dezvoltat din ficatul din vecin tate; tate; - rezultatul ac iunii locale a hidatidei (mecanic i alergic ); - are 3 zone distincte: - extern ; - mijlocie; mijlocie; - intern .

CLINICA3 perioade evolutive: 1. stadiul pretumoral; 2. stadiul tumoral 3. stadiul complica iilor.

STADIUL PRETUMORAL micile semne ale lui Dieulafoy; Dieulafoy; sindrom dispeptic nespecific de tip biliar: biliar: (gre uri, v rs turi bilioase, diaree, dureri intercostale joase); joase); manifest ri alergice: alergice: (crize de prurit, urticarie, eozinofilie, anemie); de la primele semne pn la diagnostic 6 luni 15 ani. ani.

STADIUL TUMORAL - apari ia tumorii; tumorii; - hepatomegalie; - icter, ascit , splenomegalie, edeme membrele inferioare, circula ie colateral ; - hepatomegalie dureroas , frison, febr septic irita ie frenic ; - colic biliar , icter, urticarie; urticarie; - hidatidemesie, hidatidenterie; hidatidenterie; - dureri abdominale i oc anafilactic; anafilactic; - dureri n um r, tuse productiv , cu snge spumos, spumos, apoi bilioas .

- manifest ri diverse, n func ie de localizarea tumorii: tumorii: evolu ie anterioar : - boltire n regiunea epigastric i hipocondrul drept; drept; - tumor rotund , neted , regulat , circumscris , renitent , mat la percu ie; ie; - fream tul hidatic (Brianon), semnul Brianon) Santini, ecoul hidatic (Lian). Lian)

evolu ie inferioar : - tumor subhepatic , rotund , elastic , foarte mobil transversal, cu mobilitate redus craniocraniocaudal; caudal; evolu ie postero-superioar : postero- tuse seac , dispnee, dureri intercostale, intercostale, l rgirea bazei hemitoracelui; hemitoracelui; - matitate lichidian , dispari ia vibra iilor vocale, diminuarea murmurului vezicular; vezicular; - semnele Chauffard (v lul transtoracic i balotarea suprahepatic ).

evolu ie dorsal : - tumor lombar cu contact i balotare lombar . evolu ie central : - hepatomegalie izolat , f r icter, splenomegalie sau ascit .

STADIUL COMPLICA IILOR 1. COMPLICA IILE BILIARE: IILE BILIARE:a. dischinezia biliar ; b. papiloodita scleroas (5%); 5%); c. litiaza biliar (2-18%). 18%).

2. INFEC IA: IA:a. abcesul; abcesul; b. supura ia. ia.

3. RUPTURILE CHISTULUI: CHISTULUI:- (fisurarea ntrun viscer ruptura ntrun organ cavitar); cavitar); a. n c ile biliare (5-10%); 10%); b. n bronhii, pleur , pl mni (1,83-2,52); 1,83-2,52); c. n peritoneu (echinococoza secundar ); d. n pericard. pericard.

4. CIROZA HEPATIC 5. HIPERTENSIUNEA PORTAL

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC SEROLOGIC I BIOLOGIC1. Eozinofilia (n 25%=pozitiv ); 25%= 2. Testul eozinofiliei provocate (o cu 50%= pozitiv ); 50%= 3. Testul intradermic Cassoni (n 90%=pozitiv ); 90%= 4. Testul de aglutinare indirect (n 85%=pozitiv ); 85%= 5. Testul de fixare a complementului (Weinberg-Prvu); Weinberg-Prvu); 6. Contraimunoelectroforeza; Contraimunoelectroforeza; 7. Testul ELISA; ELISA; 8. Determinarea antigenului C. C.

DIAGNOSTIC IMAGISTIC 1. Ecografia:(mase transonice, bine delimitate, de diverse dimensiuni, cu pere i sub iri reflectogeni); reflectogeni);

2. Radiografia abdominal simpl :(umbr rotund , calcificat n ficat; imagine n soare care apune sau ficat; apune n fereastr de moschee; imagine hidro-aeric ); moschee hidro-

3. Colecistocolangiografia: Colecistocolangiografia:(rela iile cu calea biliar principal );

4. Splenoportografia, angiografia i scintigrafia hepatic , flebografia suprahepatic i cav inferioar :(lacuna hepatic cu caracter benign); benign);

CHH - ASPECTE ECOGRAFICE

5. Tomografia computerizat :(detalii asupra dimensiunilor, topografiei, rela iei cu celelalte viscere=utile actului operator); viscere= operator);

6. Examenul RMN 7. Radiografiile organelor din jur: jur: a. radiografia gastroduodenal ; b. irigografia; irigografia; c. urografia; urografia;(rela iile chistului cu organele vecine); vecine);

8. Laparoscopia

CHH - CT

DIAGNOSTIC DIFEREN IALCiroza hipertrofic (Hanot-Gilbert); Hanot-Gilbert); Ciroza alcoolic ; Tumora malign hepatic ; Ficatul cardiac; cardiac; Sifilisul ter iar hepatic; hepatic; Abcesul hepatic; hepatic; Colecistita acut (hidropsul vezicular); vezicular); Tumora de pancreas (malign , chistul, pseudochistul); pseudochistul);

Tumora piloric ; Tumora unghiului hepatic al colonului; colonului; Tumora renal ; umor Rinichiul polichistic; polichistic; Hidronefroza; Hidronefroza; Tumorile solide i chistice ale pl mnului; mnului; Pleurezia bazal nchistat ; Ulcerul perforat sau apendicita acut (n ruptura chistului nesupurat n peritoneu); peritoneu); Litiaza vezicular sau coledocian (n ruptura chistului n calea biliar ; poate fi i real ).

EVOLU IEEvolu ia spontan : cre terea n volum; volum; involu ia chistului; chistului; icterul; icterul; alte complica ii. ii.

TRATAMENTI. TRATAMENTUL MEDICAL- asociat celui chirurgical; - pentru chisturile mici i centrale; centrale; - 42% rezultate bune;

MEBENDAZOLUL ALBENDAZOLUL(800 mg./zi, sau 11-16 mg./kg.corp 28 zile cu 14 zile 11pauz ) efecte secundare: o transaminazelor, leucopenie, anemie, dureri abdominale, cefalee, anorexie, alopecie, astenie

II. TRATAMENTUL CHIRURGICAL OBIECTIVELE A. TRATAMENTUL PARAZITULUIinactivarea fluidului hidatic (Hibitane, alcool, solu ie salin hiperton ); prevenirea infest rii intraoperatorii; intraoperatorii; deschiderea chistului i evacuarea con inutului prin aspira ie continu ; extragerea membranei proligere i a veziculelor fiice. fiice.

B. VINDECAREA CAVIT

II RESTANTE

B. VINDECAREA CAVIT

II RESTANTE

Factori de men inere a cavit iirigiditatea perichistului; perichistului; secre iile bilio-sanguine acumulate; bilioacumulate; presiunea negativ a regiunii subfrenice; subfrenice; jena n tranzitul biliar: biliar: - papiloodita scleroas ; - spasm oddian; oddian; - scleroza parenchimului hepatic din jur. jur. -

Factori de suprimare a cavit ii- suple ea parenchimului hepatic: hepatic: - umplerea vaselor bilio-sanguine; bilio-sanguine; - regenerarea celulei hepatice; hepatice; - suple ea perichistului: perichistului: - chist tn r; r; - chist neinfectat; neinfectat; - uscarea cavit ii: ii: - legarea canalelor biliare reperate; reperate; - drenajul intern sau extern; extern; - asigurarea libert ii c ii biliare principale; principale; - presiunea pozitiv abdominal .

METODE TERAPEUTICEMetode conservatoare (care respect n ntregime perichistul): perichistul):1. marsupializarea drenajul extern(Lindemann(Lindemann-Landau)

2. reducerea f r drenaj(Knowsley(Knowsley-Thornton, Possadas)

3. reducerea f r drenaj cu fixare la perete(Llobet(Llobet-Varsi)

4. reducerea cu drenaj transomfalic(Burlui)

5. capitonajul cavit ii cu tunelizare(Juvara) Juvara)

6. desfiin area cavit ii cu plombaj- epiploonoplastie; epiploonoplastie; - plastia cu mu chii abdominali; abdominali; - plombajul cu pl mn (Burlui);

7. drenajul intern al cavit ii- operculectomia cu drenaj n cavitatea peritoneal ; - reducerea cu drenaj biliar papilosfincterotomia; papilosfincterotomia; - anastomozele chisto-digestive (jejun, vezicula biliar , chistostomac, duoden);

- drenajul bipolar;

Metode care rezec par ial sau total perichistul1. perichistectomia par ial(Mabitt-Lagrot) Mabitt-Lagrot)

2. delaminarea, chistectomia interlamelar 3. perichistectomia total (Pozzi) Pozzi)- cu chist nchis (Napalkoff) Napalkoff) - cu chist deschis

Metode radicale1. rezec ia hepatic atipic 2. enucleorezec ia(Imperatti) Imperatti)

3. perichistorezec ia 4. rezec ia hepatic reglat pentru cazurile necomplicate rezultate chirurgicale bune; mortalitate sub 5% bune;

Chirurgia laparascopicpunc ia cu inactivarea i evacuarea chisturilor tinere perichistectomii par iale