GRILE

1. La examenul clinic al unui pacient cu peritonită acută se pot decela următoarele semne

clinice:

a. leucocitoză

b. durere la tușeu rectal

c. contractură musculară

d. febră

e. durere abdominală acută

Răspuns corect: b, c, d, e

2. Care din peritonitele acute sunt monomicrobiene?

a. Peritonita acută secundară perforației unui diverticul duodenal

b. Peritonita acută secundară ulcerului perforat

c. Peritonitele primitive monomicrobiene

d. Peritonita fungică

e. Peritonita acută secundară unui perforații colice

Răspuns corect: c

3. Simptomul de alarmă și totodată cel mai constant care apare în peritonita acută secundară

este:

a. Vărsătura

b. Starea de șoc prezentă de la debut

c. Melena

d. Inapetența

e. Durerea abdominală brutală

Răspuns corect: e

4. Peritonitele acute se clasifică în:

a. Peritonite primitive

b. Peritonite simultane

c. Peritonite secundare

d. Peritonite terțiare

e. Peritonite cronice tuberculoase

Răspuns corect: a, c, d

5.Tumorile benigne hepatice pot fi oricare dintre următoarele, cu excepţia:

a. adenom

b. papilom

c. hemangiom

d. hiperplazie nodulare focală

e. carcinom

Răspuns corect: b, e

6. În cazul hemangiomului hepatic, afirmaţiile de mai jos sunt false, cu excepţia:

a. este simptomatic

b. descoperit datorită semnelor fizice asociate

c. probele hepatice sunt alterate

d. RMN: hiperintens în T2

e. necesită monitorizare

Răspuns corect: d

7. Hiperplazia nodulară focală nu îndeplineşte următoarele condiţii:

a. apare mai frecvent la femeile între 20-50 ani

b. este o leziune depistată datorită simptomelor sale

c. la ecografie este hipo- sau izoecogenă

d. dacă diagnosticul este sigur, abţinere terapeutică

e. puncţia biopsie este recomandată în caz de dubiu

Răspuns corect: b

8.Adenomul hepatic este caracterizat de:

a. frecvenţă mare la bărbaţii de 20-50 ani

b. leziunea este totdeauna simptomatică

c. la ecografie apare eterogen, hiperecogen

d. CT: hiperdens fără substanţă de contrast, hipovascularizat în timpul arterial

e. nu necesită tratament

Răspuns corect: c

9. Plastronul apendicular este:

a. Formațiune tumorala apendiculară

b. complicație evolutivă a apendicitei acute

c. complicație evolutivă a tumorilor cecale

d. complicație evolutivă a mucocelului apendicular

e. Confirmat prin CT

Răspuns corect: b,e,

10. În apendicită CT relevă: a. perete > 3 mm,

b. lichid liber periapendicular şi în fundul de sac al lui Douglas,

c. examinare cu cea mai bună valoare predictivă pozitivă,

d. întărirea conturului mucoasei apendicelui (CT cu substanţă de contrast),

e. adenopatii mezenterice

Răspuns corect: a,b,d

11. Diagnostic diferențial al apendicitei se face cu:

a. Litiaza veziculara

b. Tumorile cecale

c. Infecție urinară /colică renală;

d. Limfadenita mezenterică:

e. Invaginare intestinală acută;

Răspuns corect: c,d,e,

12.Tratamentul apendicitei acute implică:

a. Spitalizare

b. Tratament simptomatic

c. Tratament fiziopatologic

d. Dieta fara reziduuri

e. Antibioticoterapie

Răspuns corect: a,b,e,

13. În caz de peritonită apendicular tratamentul constă în:

a. Apendicectomie + lavaj peritoneal abundent + antibioterapie tirnp de cel puțin 5 aile

b. Apendicectomie + drenaj peritoneal

c. Lavaj – drenaj peritoneal + antibioterapie; apendicectomia la distanta

d. Drenaj peritoneal percutan + apendicectomia la distanta

e. Apendicectomie laparoscopica + lavaj peritoneal laparoscopic abundent + antibioterapie

timp de cel puțin 5 zile

Răspuns corect: a, e

14. În pancreatita cronica in stadiul initial predomina:

a. Inflamatia;

b. Sepsisul;

c. Fibroza distructiva;

d. Pierderea functiei endocrine si/sau exocrine;

e. Hiperglicemia.

Răspuns corect: a

15. Insuficienta pancreatica exocrina se manifesta prin:

a. Diaree cronica prin maldigestie cu steatoree;

b. Constipatie;

c. Hipoglicemie;

d. Hiperglicemie;

e. Sevraj.

Răspuns corect: a

16. Examenul de prima intentie in Pc este:

a. CT abdominal

b. RMN pancreatic;

c. Ecografie abdominal;

d. Endoscopie digestive superioara;

e. Endoscopie digestive inferioara.

Răspuns corect: a

17.Pancreatita acuta are drept cauze următoarele, cu excepția:

a. Alcoolul;

b. Litiaza biliara;

c. Fumatul;

d. Tumora de cap de pancreas;

e. Hiperparatiroidismul cu hipercalcemie.

Răspuns corect: c

18. Cele mai frecvente etiologii răspunzătoare de 80-90% din cazurile de PA sunt următoarele,

cu excepția:

a. Alcoolul;

b. Litiaza veziculara;

c. Tumora de cap de pancreas;

d. Traumatismul abdominal;

e. Diabetul zaharat tip 2.

Răspuns corect: c,d,e

19.Pentru calcularea scorului Ranson in PA se iau in considerare:

a. Glicemia;

b. Vârsta;

c. Leucocitoza;

d. Anemia;

e. Sexul.

Răspuns corect: a,b,c

20.Care este complicația principală a herniilor abdominale:

a. pierdere dreptului de domiciliu;

b. peritonita herniară;

c. strangularea herniară;

d. retenția acută de urină;

e. ireductibilitatea

Răspuns corect: c

21. Ce factori pot fi considerați determinanți în producerea herniilor abdominale:

a. tusea cronică

b. eforturile repetate

c. constipația

d. creșterea presiunii abdominale (obezitatea)

e. hipotiroidia

Răspuns corect: a,b,c,d

22. Care din următoarele defecte parietale nu au peritoneu (sac):

a. hernia crurală

b. hernia inghinală indirectă

c. hernia inghinală directă

d. eventrația

e. eviscerația

Răspuns corect: e

23. Examenul clinic obiectiv al pacientului în vederea diagnosticului de hernie abdominală:

a. evidentiază prezența unei formațiuni tumorale, reductibile, cu pedicul, la nivelul unei

zone slabe a peretelui abdominal;

b. se efectueaza cu bolnavul numai în decubit dorsal;

c. fixitatea formațiunii la schimbarea poziției este un argument important pentru

diagnosticul de hernie;

d. necesită explorari suplimentare;

e. constatarea impulsiunii la efort exclude diagnosticul de hernie abdominală.

Răspuns corect: a

24. Tratamentul herniilor abdominale:

a. beneficiază, de regulă de tratament ortopedic;

b. la adultul tânăr, fără tare organice este suficientă purtarea unei centuri ortopedice pentru

rezolvarea herniei și prevenirea complicațiilor;

c. este pur chirurgical;

d. este simptomatic;

e. herniile abdominale reductibile nu necesită tratament.

Răspuns corect: c

25.Care hernie se strangulează cel mai frecvent?

a. crurală

b. inghinală directă

c. herniile cu defect parietal mare

d. inghinală oblică internă

e. epigastrică

Răspuns corect: a

26. Care sunt principiile intervenției chirurgicale într-o hernie abdominală?

a. Laparotomia sau laparoscopia

b. Eliberarea sacului herniar

c. Reintegrarea conținutului în cavitatea abdominală

d. Reparația parietală (plastia peretelui abdominal)

e. Pregătirea intestinului

Răspuns corect: a, b, c, d

27. Ce afirmații referitoare la tratamentul herniei ombilicale la adulți sunt adevărate?

a. Nu se operează deoarece cu vârsta inelul ombilical se obliterează

b. În herniile mici, sutura simplă prin puncte separate este suficientă

c. În herniile ombilicale ireductibile nu se folosește plasa neresorbabilă

d. În herniile ombilicale mari, peste defectul parietal se poziționează o plasă neresorbabilă

e. Herniile ombilicale gigante cu pierderea dreptului de domiciliu nu se operează

Răspuns corect: b, d

28. În colecistita acută litiazică, intervenţia chirurgicală se practică cel mai frecvent:

a. Precoce, de preferat în primele 24 ore de la debut.

b. după 10 zile

c. după 6 săptămâni

d. după 3 luni

e. după stingerea infecţiei

Răspuns corect: a

29. Sindromul durere, febră, icter, sugerează diagnosticul de:

a. litiază coledociană

b. hipercolesterolemie

c. neoplasm de cap de pancreas

d. hidrops al veziculei biliare

e. pancreatită acută necrotico-hemoragică

Răspuns corect: a

30. Colecistita acută are următoarele caracteristici :

a. episod dureros prelungit, peste 6 ore

b. febră

c. leucocitoză

d. VSH accelerată

e. Apărare musculară

Răspuns corect: a,b,c,d,e

31. Ce constatări paraclinice se întâlnesc în colecistita acută litiazică?

a. Sindrom inflamator

b. Lipază normală

c. Îngroșarea peretelui vezicular peste 4 mm, uneori cu aspect dedublat la examenul

ecografic

d. Lichid liber perivezicular la examenul ecografic

e. Leucopenie

Răspuns corect: a, c, d

32. Ce afirmații referitoare la litiaza căii biliare principale sunt adevărate?

a. Poate fi asimptomatică

b. Poate cauza o pancreatită acută

c. Poate cauza o angiocolită

d. Se poate însoți de durere, icter, febră

e. Poate cauza o hemoragie digestivă superioară

Răspuns corect: a, b, c, d

33. Ce semne imagistice se întâlnesc în angiocolita acută dată de litiaza coledociană?

a. Pneumoperitoneu

b. Litiază veziculară

c. Dilatarea căilor biliare intra- și extrahepatice

d. Ocazional, evidențierea calculilor în coledoc

e. Identificarea unei complicații – abces hepatic

Răspuns corect: b, c, d, e

34. Refluxul gastroesofagian asociat cu esofag Barrett este un factor de risc important pentru

care din următoarele forme de cancer esofagian?

a. cancerul epidermoid

b. adenocarcinom

c. GIST

d. toate formele de mai sus

e. nici un răspuns nu este corect

Răspuns corect: b

35. În cancerul esofagian tusea este un semn clinic semnificativ si se datoreaza cel mai frecvent:

a. iritatiei frenice

b. leziunilor de nerv recurent

c. deglutitiei pe cale falsa

d. asocierea cu un cancer bronhopulmonar

f. metastazelor pulmonare

Răspuns corect: c

36. Echoendoscopia este indicata in stadilaizarea cancerului esofagian fiind considerata

indispensabila in care dintre forme?

a. adenocarcinoame local avansate asociate cu esofag Barrett

b. carcinoamele epidermoide local avansate jos situate

c. fistulele traheo-bronsice

d. leziunile superficiale

e. carcinoamele care se dezvolta distal de leziuni stenozante

Răspuns corect: d

37. Care dintre următoarele situatii sunt considerate factori de risc in cancerul de esofag?

a. acalazia

b. sindromul Mallory-Weiss

c. sclerodermia

d. antecedente de esofagita caustica

e. diverticul Zenker

Răspuns corect: a, c, d

38. Nu sunt factori de risc în cancerul colorectal următoarele afecţiuni:

a. Sindromul Cushing

b. Sindromul Conn

c. Hipertiroidia

d. Acromegalia

e. Rectocolita ulcerohemoragică

Răspuns corect: a,b,c.

39. Forma necomplicată a cancerului rectal se manifestă prin:

a. Tenesme

b. Hematurie

c. Senzatie de evacuare incompletă

d. Vărsături

e. Hepatomegalie

Răspuns corect: a, c, e

40. Tuseul rectal în cancerul rectal poate fi:

a. Explorarea colonoscopică îl face inutil

b. Nu poate da informaţii despre mobilitatea leziunii

c. Apreciază distanţa dintre polul inferior al tumorii şi sfincter

d. Permite biopsierea tumorii prin posibilitatea triturării acesteia

e. Apreciază tonusul sfincterian

Răspuns corect: c,e

41. Care sunt semnele de gravitate în ocluzii intestinale prin cancer de colon:

a. Febră

b. Cefalee

c. Distensie gastrică

d. Apărare abdominală

e. Peritonită generalizată

Răspuns corect: a,d,e

42. Monitorizarea pacienţilor operati cu cancer colorectal se facu cu următoarele mijloace:

a. Colonoscopie

b. Ecografie abdominala

c. Radiografie toracica

d. clinic

e. ACE

Răspuns corect: a,b,c,d,e

43.Tumorile rectale mijlocii şi inferioare beneficiază de :

a. Tratament neoadjuvant pentru tumorile T1-T2 si N+

b. Tratament chirurgical la 8 zile dupa finalizarea radioterapiei

c. Radiochimioterapia se face cu 45 Gy asociat cu 5-FU ( fluorouracil) timp de 5

saptamani

d. Interventia depinde de localizarea tumorii in raport cu sfincterul

e. Pentru tumorile cu localizare la mai putin de 1 cm de sfincter se practica amputatie

abdominoperineala de rect cu anastomoza coloanala si ileostomie de protectie

Răspuns corect: c,d

44.Din totalul cazurilor de politraumatisme, contuziile abdominale reprezintă:

a. 25%

b. 50%

c. 75%

d. 33,3%

e. 90%

Răspuns corect: d

45. Pacientul cu traumatism abdominal instabil hemodinamic necesită:

a. tratament medical

b. laparotomie de urgenţă

c. pregătire preoperatorie prelungită

d. arteriografie preoperatorie

e. computer tomografie abdominală

Răspuns corect: b

46. În caz de traumatism hepatic angiocolita asociată cu hemoragie digestivă sugerează:

a. litiază asociată a căii biliare principale

b. hemobilie

c. coleperitoneu

d. biliom

e. hemangiom

Răspuns corect: b

47. Bilanţul sistematic al politraumatismelor cuprinde:

a. ecografie abdominală

b. computer tomografie abdominală

c. radiografie toracică

d. bazinul în incidenţă anteroposterioară

e. radiografie abdominală simplă

Răspuns corect: a, c, d

48. Pentru pacientul cu traumatism al splinei instabilitatea după o perioadă de stabilitate

hemodinamică poate impune:

a. computer tomografie abdominală de urgenţă

b. splenectomie

c. transfuzie masivă de masă sanguină

d. embolizare arterială dacă este posibil

e. laparoscopie diagnostică

Răspuns corect: b, d

CAZ CLINIC 1

Domnul M.D., în vârstă de 57 de ani, conducător al unui autoturism, este victima unui accident

de circulaţie.

Echipa medicală sosită la locul accidentului constată următoarele: pacientul a suferit o contuzie

toraco-abdominală acuzând dureri de intensitate mare la nivelul hemitoracelui drept, epigastrului

şi hipocondrului; tensiune arterială 100/60 mmHg, pulsul 84 bătăi pe minut, rata respiratorie 20

respiraţii pe minut.

Pacientul nu relatează antecedente patologice. La sosirea în departamentul de urgenţă, după

aproximativ 20 minute pacientul acuză persistenţa durerilor de intensitate mare, senzaţie de sete;

examenul clinic arată paliditatea tegumentelor, transpiraţii reci la nivelul extremităţilor,

sensibilitate dureroasă abdominală la palparea superficială fără contractură abdominală, dureri

vii la nivelul bazei hemitoracelui drept; tensiune arterială 80/50 mmHg, pulsul 100 bătăi pe

minut, rata respiratorie 22 respiraţii pe minut. Se recoltează probe biologice sanguine şi se

administrează pe două catetere venoase superficiale 2 litri de soluţii cristaloide. După această

administrare persistenţa simptomatologiei, tensiune arterială 90/60 mmHg, pulsul 110 bătăi pe

minut, rata respiratorie 22 respiraţii pe minut. Se administrează 4 mase sanguine. Pe parcursul

administrării acestora pacientul se menţine stabil hemodinamic cu valori ale tensiunii arteriale de

100-110 mmHg, dar la întreruperea transfuziei valoarea tensiunii arteriale scade la valori de

80/60 mmHg.

Întrebări

1.Ce trebuie să cuprindă bilanţul biologic la acest pacient?

2. Bilanţul sistematic al pacientului va cuprinde?

3. Care este indicaţia examenului computer tomografic pentru acest pacient? Motivaţi.

4. Care este cel mai probabil diagnostic pentru acest pacient, ştiind că examenul echografic arată

prezenţa de lichid intraperitoneal în cantitate mare, examenul radiologic fracturi costale drepte,

iar în biologia sanguină este prezentă citoliza?

5. Pentru acest pacient care sunt complicaţiile posibile pentru diagnosticul stabilit?

6. Descrieţi managementul pentru acest pacient.

Răspunsuri:

1. Bilanţul biologic la acest pacient trebuie să cuprindă biologia standard completată cu bilanţ

hepatic, lipază.

2. Bilanţul sistematic al pacientului va cuprinde: radiografie toracică, radiografie de bazin în

incidenţă anteroposterioară şi ecografie abdominală.

3. Examenul computer tomografic pentru acest pacient nu este indicat deoarece acesta este

instabil hemodinamic.

4. Traumatism hepatic.

5. Complicaţiile traumatismului hepatic sunt: embolia gazoasă în caz de plagă a venelor supra-

hepatice, hemobilia (angiocolită+hemoragie digestivă), biliom, coleperitoneu.

6. Managementul pentru pacientul cu traumatism hepatic, instabil hemodinamic constă în

laparotomie de urgenţă: explorare, controlul hemoragiei prin compresia ficatului pe diafragmă,

tamponare cu ajutorul compreselor (packing), laparorafie, o nouă laparotomie la 24-48 ore pentru

îndepărtarea câmpurilor sterile, monitorizare.

Comentariu

Acest caz clinic doreşte să exemplifice atitudinea în faţa unui pacient victimă a unei contuzii

toraco-abdominale, etapele diagnostice şi tratamentul la pacientul cu traumatism hepatic. La un

astfel de pacient trebuie recunoscute semnele şocului hemoragic (pe care acest pacient le

prezintă) care impun un tratament de urgenţă: transport rapid în spital, administrare rapidă de

cristaloizi şi masă sanguină în caz de instabilitate hemodinamică, laparotomie de urgenţă în caz

de persistenţă a instabilităţii hemodinamice.

Pentru pacientul traumatizat explorările în scopul stabilirii diagnosticului trebuie să fie realizate

rapid, pe loc, fără a deplasa pacientul. De aceea la aceşti pacienţi, computer tomografia care

presupune transportul în altă locaţie, unde un există posibilitatea unei intervenții chirurgicale

rapide, nu este indicat. Acest pacient trebuie să beneficieze doar de biologia standard completată

cu bilanţ hepatic, lipază (prin recoltare de sânge în momentul canulării venoase), radiografie

toracică, radiografie de bazin în incidenţă anteroposterioară şi ecografie abdominală.

În general stabilirea exactă a diagnosticului (organului lezat) nu este esenţială la pacientul

traumatizat, importantă este recunoaşterea urgenţei – abdominale în acest caz - care la acest

pacient este sugerată de instabilitatea hemodinamică (semne de şoc hemoragic persistente,

menținerea la valori scăzute a tensiunii arteriale după administrarea de soluţii cristaloide şi masă

sanguină) şi prezenţa revărsatului lichidian intraabdominal în cantitate mare cel mai probabil

hemoperitoneu, la un pacient fără antecedente patologice. La acest pacient prezenţa citolizei,

fracturilor costale bazale drepte alături de hemoperitoneu orientează diagnosticul către

traumatism hepatic.

Odată stabilit că este vorba despre o urgenţă abdominală atitudinea corectă este laparotomia de

urgenţă. În absenţa tratamentului alături de un posibil deces prin hemoragie, traumatismul

hepatic poate duce la diferite complicaţii: embolia gazoasă în caz de plagă a venelor

suprahepatice, hemobilia (angiocolită+hemoragie digestivă), biliom, coleperitoneu.

Obiectivul laparotomiei de urgenţă este de a identifica sursa hemoragiei şi de a controla

hemoragia. Pentru traumatismul hepatic există numeroase metode una dintre acestea fiind

reprezentată de paking.

CAZ CLINIC 2

Pacient de sex masculin care se prezintă la medic pentru un istoric de simptomatologie dureroasa

abdominal cu caracter colicativ localizata in principal in hipogastru si fosa iliaca stângă si diaree,

fenomen care evoluează de 3 luni. Fără istoric familial de cancer colo-rectal.

Colonoscopia a arătat o tumora vegetantă dispusa circumferential, care porneste de la 3

centimetri de la marginea anala si se întinde pe 5 centimetri ascendent si care nu obstrueaza

complet lumenul.

Biopsia recoltata releva un adenocarcinom invaziv, gradul 2 de diferentiere. Antigenul carcino-

embrionar arata valoarea de: CEA: 4.3 ng/ml

Ecografia endorectala ne arata invazia formațiunii în grăsimea perirectala la nivelul

mezorectului.

Examenul RMN pelvin pune în evidenta îngroșarea peretelui rectal pe 6 centimetri de la

marginea anala cu adenopatie de 1,7 centimetri vizibila in mezorect si de 1, 2 centimetri periliac.

Nu se pun in evidenta metastaze hepatice sau pulmonare.

Întrebare

Folosind aceste date clinice si imagistice descrieți stadializarea formulați stadializarea

preterapeutică (TNM), și indicați opțiunea terapeutică.

Răspuns

Stadializarea clinica este T3 N1 M0 stadiul III B

T3 pentru ca tumora prezintă invazie in mezorect si grasimea perirectala, N1 pentru ca se

evidenatiaza adenopatie considerata pozitiva pe explorarea RMN si M0 pentru ca nu sunt

evidente de metastaze hepatice si pulmonare.

Indicatia terapeutica este de tratament neoadjuvant - radiochiomioterapie in regim de lunga

durata 45 Grey, urmata de excizie abdomino-perineala a rectului.

Piesa de rezectie prezinta o tumora de 3 centimetri, adenocarcinom slab diferentiat invaziv in

peretele rectului pina in tesutul adipos perirectal. Marginile circumferentiale si cea distala sunt

negative, 3 din 12 ganglioni examinati prezinta metastaze de adenocarcinom, nu exista invazie

perineurala sau vasculara. Nu se evidentiaza mase tumorale in mezorect.

Întrebare

Pe baza acestei descrieri a piesei de rezecție formulați stadializarea anatomopatologica definitive

si apreciați valoarea tratamentului aplicat.

Răspuns

ypT3 ypN1 cM0; Stadiul yp IIIB

Tratamentul este definitiv, nu necesita tratament adjuvant dar necesita urmărire post-terapeutica

(dispensarizare).