CHIRURGIA LAPAROSCOPICA DE URGENTA : ROL SI UTILIZARE INURGENTE ABDOMINALE NON-TRAUMATICER.M. Lupinacci a , F. Menegauxa,b, C. Trésallet a,b,∗ a Service de chirurgie générale, viscérale et endocrinienne, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France b Université Pierre-et-Marie-Curie — Paris VI, 105, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France

Chirurgia laparoscopica – Abordul ales cel mai frecvent –utilizat in diferite patologii chirurgicale.

Cel mai frecvent este utilizata in patologiile colonului si patologiile biliare

In cazurile de urgenta chirurgicala abdominala ofera: -beneficii asemanatoare laparotomiei-avantaje: -Timp de spitalizare mai scazut -Durere mai putina

Rolul ei in managementul patologiei acute la nivel abdominal nu a fost bine elucidat.

Urgentele abdominale NON-TRAUMATICE

= durerea abdominala acuta cu un caracter moderat-sever , < de 7 zile.

Laparoscopia -acelasi rol ca laparotomia, avand avantaje : spitalizare scazuta

durere mai putina dar aceasta are si anumite limite.

Laparoscopia se va prefera datorita faptului ca este mai rapid de efectuat.

Durerile abdominale nespecificeDurerile abdominale nespecifice = <7 zile,

diagnosticul este neelucidat dupa un examen clinic , investigatii biologice/ investigatii imagistice.

In aceste cazuri, la anumiti pacienti se poate realiza diagnosticul laparoscopic .

Metoda optima de diagnostic inca este necunoscuta,

Caracteristici ale durerii abdominale : -brusc - locala/-difuz

-caracter de urgenta medicala/ urgenta chirurgicala, avand un potential crescut de a pune viata in pericol.

In cazul in care avem la camera de garda un pacient cu durere abdominala nespecifica se recomanda : Anamneza minutioasa Ex clinic complet Analize biologice : HLG, ionogradama, biochimii: amilaze, lipase, transaminase,etc Sumar de urina/ uroculturi. Test de sarcina CT abdomino-pelvin

Cele mai frecvente cauze de dureri acute abdominale sunt: -Durere abdominala nespecifica 35% -Apendicita acuta 17%; -Ocluzii intestinale 15% -Afectiuni urologice 6%; -Afectiuni biliare 5% -Diverticuloza/diverticulita colonica 4% -Pancreatita 2%

 Dg laparoscopic precis 87-100% ; Stabileste ETIOLOGIA + TRATAMENT

Complicatiile (abordului laparoscopic) cele mai severe : micile perforatii intestinale.

CI- asemanatoare laparotomiei

Colecistita AcutaAbordul laparoscopic –GOLD STANDARD Argumentul principal :abordul usor- fara dificultati tehnice, Complicatii putine. Oprirea evolutiei bolii.

Locul laparoscopiei in colecistitele acute severe- gangrenoase-piocolecistite/ perforatii- nu este bine stabilit

Intarzierea interventiei chirurgicale -Creste rata de conversie -Multiple complicatii postoperatorii -Spitalizare mai lunga

Complicatia cea mai importanta leziunea de CBP, avand un procent mai > decat chirurgia clasica

In cazul inflamatiilor intense de pedicul – Colecistectomie subtotala / sau Stapler( cistic) + disectie anterograda . 

Apendicita acuta BARBATI , ne intereseaza un istoric al simptomatologiei- Daca avem simptome sugestive si un examen clinic sugestiv pt AA - se recomanda Laparoscopie fara a se realiza alte investigatii complemetareIn caz de simptomatologie atipca se recomanda – eco / CT abdomino pelvin.

FEMEI ce nu sunt la menopauza Abordul laparoscopic - gold standard.

Nu se recomanda tratamentul medicamentos ca tratament curativ-RISC CRESCUT DE PERFORATIE

Rata de conversie in cazul AA severe – este cuprinsa intre 0-27%.

Evolutie postoperatorie este de obicei favorabila.

Apendicectomia laparoscopica a unu apendice aparent normal macroscopic –controverse:

Daca realizam o laparoscopie intr-o apendicita suspecta , insa gasim o alta patologie intraabdominala, multi autori recomanda sa nu realizam si apendicectomia.

Daca Laparoscopia este negativa, cu un apendice aparent normal – este recomandata apendicectomie doar daca pacientul a prezentat un istoric de durere sugestiva / imagistic prezinta un fecalom.

Diverticulita sigmoidiana acuta

In functie de clinica si clasificarea Hinchey( gravitate) vom putea decide procedeul chirurgical - std I: abces pericolic - rezectie cu anastomozã

- std II: abces la distantã, retroperitoneal sau pelvin - rezectie cu anastomozã, exceptional operatia Hartmann- std III: peritonitã generalizatã - operatia purulentã Hartmann, rar rezectie cu anastomozã- std IV: peritonitã stercoralã - operatia purulentã Hartmann, rar rezectie cu anastomozã. 

Insa in cazul diverticulitei acute necomplicate, se va alege doar tratament antibiotic adaptat la patogenii gram negative si anaerobi.

In cazul diverticulite complicata cu abces, dimensiunea abcesului este cea care va determina alegerea terapeutica.

ABCES ≤ 4 cm în diametru –fara peritonita =tratament AB ABCES >4cm in diametru-drenaj percutan ghidat imagistic .

 In cazul diverticulitei complicate cu peritonita / cand tratamentul AB nu a avut rezultat –rec:

interventia chirurgicala de urgenta.OPTIUNI :- operatia HARTMANN, rezervata pentru cele mai severe cazuri, amentitatoare de viata. Laparoscopia NU ESTE RECOMANDATA

Cand tratamentul AB nu a avut rezultat ,cu persistenta sindromului inflamator / rezistenta la AB/ nu s-a putut monta imagistic un drenaj percutan -IN ACEST CAZ SE RECOMANDA LAPAROSCOPIA-

-lavaj peritoneal cu drenaj plasat in apropiere de locul perforatiei.- IN ACEST CAZ LAPAROSCOPIA REPREZINTA METODA TERAPEUTICA- nu este obligatorie identificarea perforatiei / se prefera un drenaj cu minim 2 tuburi de dren

PANCREATITA ACUTA PRIN BLOCAJ LITIAZIC

In cazul PA necomplicate, scor Ranson ≤2 se prefera colecistectomia laparoscopica- cat mai rapid.

In cazult PA complicate, cu un impact crescut asupra clinicii pacientului, colecistectomia laparoscopica se amana pana cand apare o imbunatatire a clinicii cat si a raspunsului inflamator.

Litiaza coledociana – in caz ca se suspecteaza o colangita moderat/severa se prefer a tratamentul de urgenta cu asocierea CPRE( sfincterotomie/ extragerea calculilori) iar colecistectomia se poate amana.

In caz de litiaza coledociana fara complicatii, tratamentul este CPRE / colecistectomie cu colangiografie IOP.

In PA necrotica-infectata, tratamentul minim invaziv folosit intr-o faza initiala/faza tardiva -ENDOSCOPIC -Drenajul percutan ghidat imagistic-Abordul laparoscopic transabdominal/ retroperitoneal

OCLUZIA INTESTINALA ACUTA PRIN ADERENTE INTRAPERITONEALE

Abordul preferat- Laparotomie – ca prima linie sau dupa esecul managementului fara interventie chirurgicala.( SNG, antialgice, tub de gaze, emoliante).

Adezioliza post laparotomie- tratamentul standard.- se recomanda :Adezioliza strict necesara.

Complicatii: enteromie accidentala. La randul ei , laparotomia poate fi sursa de noi bride

10-30% din cei operati vor avea nevoie de o laparotomie secundara pentru ca vor forma o noua ocluzie intestinala.

Laparoscopia se va realiza doar la anumiti pacienti, fara a le creste riscul chirurgical.

Avantajele laparoscopiei :Durere postop. Redusa/Reluarea rapida a tranzitului intestinal/Spitalizare mai

scurta/Recuperare mai rapida./Mai putine complicatii la nivel parietal./Reducea procentului aparitie al aderentelor postop.

In cazul adeziolizei pe cale laparoscopica, tehnica chirurgicala are in vedere ca trocarul optic sa fie:

-introdus sub control vizual (laparoscopie deschisa),- la distanta de cicatricea postop.- evitam zona cu

cel mai mare risc de perforatie.

In general flancurile sunt considerate cele mai sigure zone de acces.

CI laparoscopiei sunt legate de pneumoperitoneu: instabilitate hemodinamica, insuficienta cardia.

Rata de conversie este de 10%

Ulcerul gastro-duodenal perforat- Urgenta chirurgicala –amenintatoare de viata.In timp ce sangerarea este de 5 ori mai

frecventa, aproximativ 70% din decese sunt legate de perforatii

AB-terapia trebuie administrate cat mai repede din momentul hotararii unui dg. si in mod ideal dupa ce se evacueaza lichid.

Criterii ce contraindica laparoscopia raman sa fie definite in viitor, avand in considerare :

Soc hemodinamic, o intarziere >24 h intre

perforatie si management varsta >70 ani.

Patologiile ginecologiceAtunci cand o afectiune ginecologica este cauza durerii

abdominale- Laparoscopia exploratorie si terapeutica este alegerea cea mai frecventa.

Rezultatele ei sunt optime in momentul in care se realizeaza o colaborare cu o echipa de specialitate ginecologica.

Cauzele cele mai frecvente de durere abdominala/ pelvina : Sarcina extrauterina- situatie cu potential crescut de a pune viata in pericol.

EndometriozaPatologii pelvine inflamatoriiSalpingitaPiosalpinxulTorsiunea de anexaChistul ovarian hemoragic

Pentru orice durere acuta –pelvina, trebuie sa efectuam in plus : -ecografie transvaginala

-test de sarcina dubii : LAPAROSCOPIE

In cazul in care se confirma dg de sarcina extrauterina , recomanda lavaj cavitatii peritoneale si o explorare minutioasa a anexelor.

Decizia de a conserva sau nu pavilionul tubar trebuie luata impreuna cu ginecologul.

Alegerea dintre chirurgia conservatoare si radicala are in vedere : istoricul pacientei aspectul si starea trompei de parte opusa gradul de sangerare

Ruptura de trompa uterina nu implica salpingectomia, exceptia fiind hemoragia intesa dificil de controlat.

Diagnosticul laparoscopic in afectiunile ginecologice:

are o sensibilitate si o specificitate mai crescuta decat ecografia pelvina.

Multe studii au demonstrat ca dg laparoscopic in chistul ovarian este abordul cel mai bun.

Dg laparoscopic precoce este considerata o metoda pragmatica si utila in cazul femeilor tinere :-pune un diagnostic precis-scade procentul laparotomiilor negative

ConcluziiChirurgia laparoscopica isi are locul in managementul urgentelor chirurgicale non traumatice la nivel abdominal:- ca metoda de diagnostic si de tratament , dar nu descopera intotdeauna etiologia.- are aceleasi avantaje ca laparotomia

Nu are CI absolute

Metoda a fost imbunatatita in ultima perioada- experienta crescuta a operatorului si instrumentar mai bun.

Nu se va uita:-faptul ca laparoscopia este doar un abord , cu anumite limite, iar alegerea tipului

de abord chirurgical nu trebuie sa modifice strategia terapeutica.-faptul ca chirurgia de urgenta la nivel abdominal este folosita pentru a trata

momentul critic , amenintator de viata, iar conversia laparoscopiei la laparotomie nu trebuie considerata un esec.

Avantaje: mai putina durere postop. durata de spitalizare mai scazuta mai putine complicatii postop . ale peretelui abdominal