chestionarul multi modal al istoriei vietii

CABINET INDIVIDUAL DE PSIHOLOGIE MIHALCEA FLORINELA

Chestionarul multimodal al istoriei

vie iiScopul acestui chestionar este obinerea unui cadru comprehensiv / cuprinztor asupra istoricului dvs personal. Este de neles dac v preocup ce se ntmpla cu informaiile despre dumneavoastr, pentru ca multe sau aproape toate aceste informaii sunt n cel mai nalt grad personale. Aceste fie sunt strict confideniale. Nici o alta persoan nu are acces la aceast fi fr permisiunea dumneavoastr. Dac nu dorii s rspundei la unele ntrebri, v rugm s scriei: nu doresc s rspund.

1. Informaii generale: Nume, prenume:................................................ Vrsta ........ Ocupaia....................... Adresa................................................................................................... ...................... Numr de telefon: .............................adresa de email.............................................. De cine ai fost trimis? ....................specificai motivul.............................................. Triesc (locuiesc) mpreun cu cineva variante

,

cu prinii,

alte

Statut educaional / profesional.................................... Locuii n : casa, apartament, garsonier - cu chirie proprietate

Da

Avei autoturism ? ( n familie)

Nu

2.Descrierea prezenei dvs.: Descriei prin cuvintele dumneavoastr motivul pentru care suntei prezent la aceast evaluare: .............................................................................................. .............................................................................................................. .......................................................................... Ai mai participat la evaluare psiohologic nainte? Dac da, v rugm specificai motivul ................................................................................................. .......................... 3.Istorie personal i social

1

a) Data naterii.......................................Locul naterii...........................


b) Fraii: Numrul frailor......................Vrsta frailor............................ Numrul surorilor...................Vrsta surorilor.......................... c) Tatl: n via........vrsta actual.......este bolnav de..............................(de ct timp) decedat............vrsta sa atunci i data decesului....................... Ce vrst aveai atunci? ...........Cauza decesului........................ Ocupaia tatlui ...............................Sntatea........................... Afeciuni medicale........................................................................... d) Mama: n via...........vrsta actual.......este bolnav............................(de ct timp) decedat............vrsta sa atunci i data decesului....................... Ce vrst aveai atunci? ........... Cauza decesului........................... Ocupaia mamei...............................Sntatea.................................... e) Cteva cuvinte despre bunicii din partea tatlui....................................... .............................................................................................................. .......... Cteva cuvinte despre bunicii din partea mamei.......................................... .............................................................................................................. ..........

2

Cteva cuvinte despre fraii sau surorile dumneavoastr..............................


.............................................................................................................. ........... f) Religia: copilrie .................................; maturitate............................................. g) Educaia (care este ultimul nivel absolvit)............................................................. h) Puncte forte i puncte slabe n coal: ................................................................................................. .............................................................................................................. ....................................................................... i) Subliniai ceea ce se potrivete copilriei/ adolescenei dumneavoastr:copilrie fericit copilrie nefericit probleme legale probleme educaionale probleme comportamentale probleme medicale probleme colare probleme familiale convingeri religioase puternice abuz de drog, abuz de alcool

altele: ........................................................................................................................ ......................

j) Ce fel de preocupri avei n mod curent .............................................................................................................. ................... k) Ce fel de preocupri ai avut n trecut? .................................................................................................. ..................................

l) Forma de nvmnt actual v mulumete? Dac nu, v rugm explicai .............................................................................................................. ............................. m) Cum apreciai starea material actual?....................................................................3

n) Care au fost abilitile dumneavoastr n trecut? (la ce v pricepeai cel mai bine)...................................................................................................... ...................... o) Care sunt abilitile dumneavoastr actuale? (n prezent la ce v pricepei cel mai bine) ..................................................................................................... ................ p) Care este nlimea dvs.? ........... Care este greutatea dvs? ........... s) Ai (mai) apelat la evaluri/examinri /probleme psihologice? DA...... NU.......


Ai fost internat n spital pn n acest moment? DA NU , dac da pentru ce motiv?................................................................................................... ......................... ) Avei un medic de familie? DA(v rugm notai numele lui i nr. de telefon sau adresa).........................

.............................................................................................. ......... NU( precizai motivul)........................................................................

t) Ai avut tentative suicidare?

DA.............

NU.............

) Sufer cineva din familia dumneavoastr de alcoolism, epilepsie, depresie sau orice altceva care ar putea fi considerat ca disconfort psihologic (stres,anixetate,depresie) sau tulburare mental? ............................................................................................. .... 3.Comportament Subliniai fiecare din comportamentele urmtoare care v caracterizeaz:Supraalimentaie Consum de droguri retragere ticuri nervoase

4

Vom


dificulti de concentrare

Comportament ciudat Consum prea mare de butura Munca prea mult/ grea slujba Amnare Reacii impulsive Pierderea controlului Asumare a prea multor riscuri Tentative suicidare Compromisuri din srite) fumat

tulburri de somn evitare fobic incapacitatea de a pstra o insomnie lene probleme de alimentaie comportament agresiv plns Izbucniri de furie (ieit

Exist comportamente, aciuni sau obiceiuri pe care ai dori s le schimbai? .............................................................................................................. ............................. Care sunt talentele/ aptitudinile/ abilitile cu care v mndrii? .............................................................................................................. ............................. Ce aspecte ai dori s mbuntii?.................................................................................. Ce ai vrea s facei cel mai mult?................................................................................... Ce ai vrea s facei cel mai puin? ................................................................................ Ce ai vrea s ncepei s facei? ..................................................................................... Ce ai vrea s ncetai s mai facei?............................................................................... Cum v petrecei timpul liber? ......................................................................................

5


Ce sporturi practicai?............................................................................................. ....... Care este motivul pentru practicarea acestui sport?...................................................... 4.Sentimente,resimii) adesea: Subliniai fiecare din sentimentele urmtoare care vi se potrivesc (pe care le

Furios multumit Plictisit stimulat Suparat optimist Deprimat tensionat Anxios altele Temator Panicat

energic invidios vinovat fericit conflictual plin de regrete lipsit de speranta

plin de speranta relaxat gelos nefericit trist fara odihna singur

Listai principalele frici / temeri ale dumneavoastr:1.

..............................2..................................3.................................. ...

Care sunt sentimentele pe care le avei cel mai des? ..................................................................................................... .......................... Ce sentimente/ emoii ai vrea s trii mai puin des? ...................................................................................................... ......................... Care sunt cteva din sentimentele/ emoiile pozitive pe care le-ai trit de curnd? ................................................................................................ ...............................

6

Descriei situaiile care v fac s v simii calm, relaxat .................................................................................................. ............................. V rugm s completai urmtoarele afirmaii: a)Unul din lucrurile de care sunt mndru() este...................................................... b)Unul din lucrurile de care m simt vinovat este...................................................... c)Sunt cel mai fericit cnd........................................................................................... d)Unul din lucrurile care m supr cel mai tare este................................................ e)Dac m supr..................................................................................................... ...... Ce fel de lucruri recreative sau hobby-uri v fac plcere, v relaxeaz? .............................................................................................................. ................... 3.Senzaii fizice Subliniai senzaiile pe care le resimii adesea:Dureri de cap piele Ameeal Palpitaii arsuri de piele Spasme musculare Tensiune inima Tulburri sexuale fi atins Incapacitate de relaxare Tulburri intestinale deranj stomacal ticuri oboseal contracturi dureri de spate tremurturi momente de lein zgomote auzite probleme de gura uscat mncrimi sau dureri de piept bti rapide de neplcerea de a slbiciune crampe


7

Furnicturi excesiv iuituri n urechi vedere Amoreala ceaf Dureri de mijloc-


ochi apoi

transpiraie

nro iri probleme de auz dureri de coloan

tulbur ri de dureri de probleme de respiraie

Ce senzaii sunt n special plcute pentru dumneavoastr? ........................................................................... ............................................... Ce senzaii sunt in special neplcute pentru dumneavoastr? ........................................................................... ...............................................

-

Subliniai fiecare din elementele care v caracterizeaz:Imagini sexuale plcute imagini de afeciune Imagini de neajutorare apreciere Imagini agresive imagini de a fi iubit Imagini de suferin prietenie imagini sexuale neplcute imagini de singurtate imagini de seducie imagini de atracie imagini de imagini de

Verificai care din urmtoarele aspecte vi se potrivesc, m vd pe mine nsumi (m imaginez) ca:Fiind lovit Neputnd s fac fa Avnd succes Pierzndu-mi controlul Fiind urmrit Fiind apreciat fiind brfit lovind pe alii fiind responsabil eund fiind prins n curs fiind admirat evitnd fr scpare altele fiind ridiculizat fcnd promisiuni fiind mndru

Ce imagine v vine n minte cel mai des?............................................................. .......................................................................................................... ...................

8

Descriei o imagine foarte plcut .......................................................................


Descriei o imagine, un tablou mental sau o fantezie foarte neplcut .......................................................................................................... ............................ 4.Gnduri Subliniai fiecare din urmtoarele gnduri care vi se potrivesc:-

Sunt lipsit de valoare, un nimeni, inutil i / sau nedemn de a fi iubit Sunt neatrgtor(are), incompetent(), stupid() i / sau indezirabil Sunt ru, nebun, degenerat i / sau deviant Viaa este goal, un pustiu, nu este nimic spre care s caui s te ndrepi (n viitor) Fac prea multe greeli, nu fac nimic corect, bine

-

Subliniai fiecare din urmtoarele cuvinte pe care le-ai putea utiliza pentru a v descrie:Inteligent ncreztor Meritoriu (valoros) Ambiios Sensibil Loial De ncredere Plin de regrete Lipsit de valoare Un nimeni Inutil Ru Nebun degenerat moral atent un deviant neatrgtor nedemn de a fi iubit inadecvat confuz urt prost stupid naiv onest incompetent cu gnduri oribile conflictual cu dificulti de concentrare cu probleme de memorie atrgtor nu pot lua decizii cu idei suicidare perseverent ncpnat bun sim al umorului muncitor agreabil

V rugm s completai urmtoarele: Sunt o persoan care....................................................................................

9


Toat viaa mea............................................................................................ nc de cnd eram copil............................................................................... Este greu pentru mine s admit................................................................... Unul din lucrurile pe care nu le pot ierta este............................................ Cnd i faci probleme................................................................................. Lucrul ru cnd creti mare este.................................................................. Unul din modurile in care a putea s m ajut, dar nu o fac este............... ................................................................................................... ................. 9.Relaiile interpersonale A. Familia de origine 1. Dac nu ai fost crescut de prini, cine v-a crescut i ntre ce ani? ...................................................................................................... ...............2.

Dai o descriere a personalitii tatlui (sau al substitutului tatlui) i a atitudinii lui ( prezente i trecute) fa de dumneavoastr ...................................................................................................... ..........................

3. Dai o descriere a personalitii mamei (sau a substitutei mamei) i a atitudinii ei (trecute i prezente ) fa de dumneavoastr ...................................................................................................... .......................... n ce moduri ai fost disciplinat (pedepsit) de prini n perioada copilariei?

10


...................................................................................................... ..........................4.

Relatai o impresie asupra atmosferei casei dumneavoastr (casa n care ai crescut).......................................................................................... ...........................

5. Putei s avei ncredere ( s v confesai) prinilor dumneavoastr? ...................................................................................................... ................6.

n fond v simiti iubit i respectat de prini? ...................................................................................................... ................

7. Care sunt cei mai apropiai oameni din viaa dumneavoastr? ...................................................................................................... ................ B. Prietenii 1. V facei prieteni cu uurin? ..................................................................... 2. i pstrai? ....................................................................................... ............ 3. Ai fost vreodat terorizat sau ironizat dur? ............................................... 4. Descriei orice relaie care v ofer: Bucurie.......................................................................................... ............... Suprare ....................................................................................... ............... 5. Notai msura n care v simii n general confortabil i relaxat n situaii sociale (ncercuii).Foarte relaxat anxios Relativ confortabil Relativ inconfortabil Foarte

11

6.

n general, v exprimai sentimentele, opiniile sau dorinele ntrun mod deschis i adecvat? ....................................................................................... .........................................


7. Avei unul sau mai muli prieteni cu care s v simii confortabil i s v mprtii cele mai intime gnduri sau sentimente? ...................................................................................................... ................ 8.Sunt probleme n relaiile cu cei de la coal? Dac da, v rugm descriei. .................................................................. .................................................... V rugm completai urmtoarele: a) Unul din modurile n care oamenii m rnesc este .............................................................................................. ........................ b) O mam ar trebui......................................................................................... c) Un tat ar trebui........................................................................................... d) Un prieten adevrat ar trebui...................................................................... 1. Dai o scurt descriere a dumneavoastr aa cum ai fi descris de:a)

Prinii dumneavoastr......................................................................... ... .................................................................................................. ...............

b) Cel mai bun prieten .................................................................................................. ...................c)

Cineva care v agreaz(descriei)

12


.............................................................................................. ........................ C.Factori biologici Avei preocupri curente legate de sntatea dumneavoastr fizic? V rugm explicai................................................................................................ ............................. V rugm enumerai medicamentele pe care le luai n mod curent sau pe care le-ati luat n ultimele 6 luni (inclusiv aspirin, medicamente prescrise sau autoadministrate) ................................................................................. ...................................................... Avei n fiecare zi i trei mese echilibrate?............ explicai ........................................ Facei n mod regulat exerciii fizice? Dac da, ce tip i ct de des? .............................................................................................................. ...................... Verificai (ncercuii) care din urmtoarele v caracterizeaz (vi se potrivesc):Odihn Tranchilizante Sedative Aspirin Cocain Analgezice Alcool Cafea igri stimulante halucinogene (LCD) diaree constipaie alergii presiune ridicat a sngelui probleme cardiace greuri vom insomnie dureri de cap dureri de spate treziri timpurii dimineaa somn sntos (potrivit) ceaiuri mncat excesiv apetit srac mese de proast calitate

Ai avut vreodat boli ale corpului sau pierderi de cunotin? V rugm specificai.............................................................................................. ...................... V rugm descriei orice operaie chirurgical pe care ai avut-o (dai date)

13


.............................................................................................................. ............................. Descriei orice fel de accidente sau traumatisme de care ai suferit (dai date) .............................................................................................................. ............................. Numii cteva dintre calitile dvs.................................................................................... .............................................................................................................. ........................... Descriei cum v simii astzi..........................................................................................

Data ........................ mulumim,

V

14

chestionarul multi modal al istoriei vietii

Documents