SPITALUL ..............................................

(LABORATORUL .............................................)

CHESTIONAR DE AUDIT NR. 1

Ref: PLAN DE AUDIT nr. 1/ 15.06.2011Legenda:I/ DA – îndeplinit/ prezent/ da; PI – potenţial de îmbunătăţire/ parţial dezvoltate, care conduc la potenţial de îmbunătăţire;NI/ NU – neîndeplinit/ absent/ nu; NA – neaplicabil/ nu este cazul

Crite-riul

Departament / Proces / Cerinte standardului MIS/ MSO / Intrebari

I / DA

PI NI / NU

NA Comentarii/ Observatii/ Dovezi de audit

1 2 3 4 5 6 7

1.1.Planul strategic al institutiei este bazat pe nevoile de ingrijire si preventie ale pacientilor

AMSO1 - Planul strategic al institutiei se bazeaza pe o planificare coerenta si evaluare periodica a actiunilor

XPe parcursul auditului au fost prezentate următoarele dovezi obiective:- viziunea privind dezvoltarea institutiei si pozitia acesteia în cadrul sistemului de sanatate loco-regional;- analiza SWOT din data de 08.06.2011B

- viziunea privind dezvoltarea institutiei si pozitia acesteia în cadrul sistemului de sanatate loco-regional (prezent/ absent, analiza SWOT prezenta/ absenta)

X

C - obiective pe termen scurt (luni–1 an), mediu (1-3 ani) si lung (> 3 ani) (prezente/ absente) X

- obiectivele pe termen scurt (luni–1 an), mediu (1-3 ani) si lung (> 3 ani)

D - fiecare obiectiv specific are un termen de finalizare X - fiecare obiectiv are un termen specificat/ determinat de finalizareE - cel putin 1 indicator de evaluare pentru fiecare obiectiv/actiune

(prezent/ absent)- există şi au fost prezentaţi indicatorii de evaluare pentru fiecare obiectiv/ acţiune în parte (de exemplu, .....)

F - echipa responsabila cu evaluarile periodice (Comitet director etc.) X Există o echipă responsabilă cu evaluările periodice, formată din: director general – conducător, director medical şi director calitate - membri

G - prioritati ierarhizate prin termene de executie/de punere în aplicare; grafic Gantt

Priorităţile sun ierarhizate prin termene clare şi precise de execuţie/ punere în aplicare (a fost prezentat graficul Gantt al Secţiei de ......., din data de 31.03.2011)

H - nevoi ale comunitatii deservite/zonei de atractie/clientilor identificate (una/ mai mult de una/ nu)

X Au fost identificate nevoile comunităţii deservite/ zonei de atracţie/ clienţilor serviciilor medicale, ca de exemplu: tratament ambulatoriu, eliberare de reţete compensate etc. (aceştia sunt „iepurii” scoşi din pălărie de o nespecialistă, dar dumneavoastră puteţi da oricât de multe exemple din activitatea cotidiană)

I - consiliul de administraţie are recomandari scrise în privinta problemelor de strategie, organizare si functionare (da/nu)

x Consiliul de administraţie deţine recomandări scrise în privinţa problemelor de strategie, organizare şi funcţionare (a fost văzut documentul ”Strategia, organizarea şi funcţionarea unităţii medicale/ spitalului Sf. Luca”, de exemplu)

J - sefii de sectii sau sectoare de activitate sunt implicati în elaborarea planului strategic

X Şeful de Secţie ..../ Sector de activitate ... este implicat în elaborarea planului strategic.

K - atributii sau activitati din planul de management al institutiei repartizate pe sectii sau sectoare de activitate (prezente/ absente)

X Atribuţiile/ activităţile din planul de management al instituţiei sunt repartizate pe secţii/ sectoare de activitate, de exemplu, astfel: Activitatea de organizare a Secţiei 1 – la Şeful Secţiei nr. 1, dr. Constantin Avram, activitatea administrativă a Secţiei nr. 1 – la dr. Ionel Carp – (funcţia), activitatea de relaţii cu ministerul – la as. med. Florina Cedrcel – (funcţia) etc. (aici veţi particulariza dumneavoastră, cu numele exact al atribuţiilor/ activităţilor, pe care dumneavoastră le cunoaşteţi foarte bine, iar eu deloc!)

1.2.A

Planul strategic al instituţiei urmăreşte acordarea de îngrijiri complete pacienţilor săi

X Câteva exemple de obiective privitoare la fiecare secţie şi sector de activitate sunt următoarele: (aici trebuie să spuneţi dumneavoastră ce urmăriţi să facă secţia/ sectorul în perioada imediat următoare şi de perspectivă. Eu pot da nişte exemple de neştiutor, de genul: creşterea operativităţii serviciului medical prin reducerea timpilor de aşteptare ai pacientului, fluidizarea căilor de acces la sectorul de recoltare probe pentru analize etc. Şi tot aşa, daţi patru-cinci exemple de obiective practice, specifice spitalului dumneavoastră).

B Obiective referitoare la îngrijiri/ cercetare/ sistem informational/ X Câteva dintre obiectivele referitoare la îngrijiri/ cercetare/ sistem informaţional/

Page 1 of 2

proiecte sociale (prezente/ partial dezvoltate/ absente) proiecte sociale (veţi lăsa numai partea care vă interesează pe dumneavoastră aici, de exemplu, „îngrijiri”, iar restul (cercetare/ sistem informaţional/ proiecte sociale) îl veţi tăia cu linie orizontală sau îl veţi şterge pur şi simplu) sunt următoarele: (iarăşi, ele trebuie să fie strict din domeniul dumneavoastră, ca de exemplu: creşterea numărului de asistenţi/ infirmieri pe secţie, dotarea cu aparatură modernă de ....., achiziţia de kit-uri medicale, utilizarea exclusivă a recoltării în sistem închis etc.)

C Numărul de parteneriate pentru sectoarele de activitate (prezente/absente)

X

X

Au fost prezentate dovezi obiective pentru cele două parteneriate public-private, încheiate cu Departamentul Parteneriate al Ministerului Sănătăţii (dumneavoastră veţi scrie aici numele exact al organizaţiei cu care s-a încheiat parteneriatul, de ex: Fundaţia ..., ONG-ul .... etc).- Dacă s-au încheiat parteneriate, din paranteză (col. 2) veţi şterge cuvântul „absente” şi veţi bifa un X în coloana a treia, cea cu „I” („îndeplinit”).- Dacă nu s-a încheiat nici un parteneriat, veţi şterge din coloana 2 cuvântul „prezente” şi în coloana a şasea, de la stânga la dreapta, a tabelului, cea cu NA (acronim pentru „neaplicabil”), veţi scrie X, aşa cum bifez eu acum cu roşu.

D Numărul de parteneriate pe tip de subiect (îngrijiri, educatie, social, administrativ) / nr. total parteneriate

X Unul - administrativ (sau două sau trei sau ..., în funcţie de existenţa unor asemenea parteneriate, cu specificarea tipului lor, de exemplu: un parteneriat administrativ).Dacă nu este cazul, bifaţi „X” în coloana a şasea.

1.3. Comitetul director, precum şi consiliile instituţiei, participă la elaborarea, aplicarea şi evaluarea planului strategic

Da, a fost prezentat documentul „Politică, viziune şi misiune”, cod F-12-01, aprobat de către directorul general/ comitetul consultativ la data de 10.03.2011 (dumneavoastră puteţi alege orice alte date, denumiri sau codificări de formular, căci deocamdată acesta este doar un exerciţiu de documentare a unor elemente de sistem şi este de aşteptat să nu verifice nimeni autenticitatea informaţiilor din chestionar. Este doar un model-şcoală).

A Viziune si misiune aprobate de catre consiliul consultativ X

B Obiective generale si specifice aprobate de catre consiliu consultativ

X Obiectivele generale au fost aprobate de catre consiliul consultativ, de exemplu: Extinderea spaţiului de primire a pacienţilor, dotarea cu aparatură modernă a spitalului, achiziţia de detergenţi ecologici etc.Obiectivele specifice au fost de asemenea aprobate de catre consiliul consultativ, fiind prezentate pe parcursul auditului ca dovezi obiective, cum ar fi, de exemplu: instruirea întregului personal şi auxiliar pe teme profesionale şi pregătirea pentru acreditarea unităţii medicale etc.

C Previziuni bugetare aprobate de catre comitet director X Există un buget de venituri şi cheltuieli pentru anul 2011, defalcat pe trimestre, cu urmărirea indicatorilor în cadrul analizei anuale efectuate de management.

D Plan de achizitii elaborat de consiliu medical X A fost prezentat pe parcursul auditului Planul de achiziţii pentru anul 2011, elaborat de către Consiliul Medical, la data de 31.01.2011.

1.4. Instituţia aplică şi alte modalităţi pentru îndeplinirea acestui standard

Pe parcursul auditului au fost prezentate şi analizate materiale pentru informarea pacientilor privind îngrijirile postspitalizare sau explorarile paraclinice, ca de exemplu: Fişa de prezentare a drepturilor şi obligaţiilor pacientului (cod F-PS-01-01), Protocolul pentru îngrijire post-spitalizare (cod F-PS-01-02), Protocolul de explorări paraclinice (cod F-PS-01-03) etc. (Aceste coduri, a căror decriptare este povestită în procedura „Controlul documentelor”, care să zicem că are codul PS-01, se compun astfel: F (de la „formular”)-PS (de la „Procedură de sistem” sau „generală”)-01 (de la codul procedurii de sistem/ generale)-01 (numărul formularului anexat la procedură, dintr-o înşiruire de formulare, al cărei volum numai dumneavoastră îl puteţi stabili, în funcţie de ceea ce există deja în spital/ clinică/ laborator. De asemenea, numele acestor formulare le stabiliţi dumneavoastră, în funcţie de ceea ce deja există).

A Materiale pentru informarea pacientilor privind îngrijirile postspitalizare sau explorarile paraclinice

X

REMUNERATIA

Auditor:

Dr. Cristian Stoica

Data: 20.06.2011 Cod: F-PS-05-04

Nr. pag. 3

Page 2 of 2