cheiloschizis12 (1) n

1.1. DefiniieDespicturile labiale (cheiloschizis), palatine (palatoschizis) sau labiovelopalatine (cheiloganatopalatoschizis) sunt malformaii congenitale faciale ce constau ntr-un defect de substan localizat la nivelul buzei superioare i/sau a palatului.Despicturile labiale (in limbaj medical cheiloschizis, din limba greaca keilonbuz i schizisseparare) i palatine sunt malformaii congenitale frecvente (aproximativ 1/700 nou nscui) ce pot fi tratate chirurgical dup natere, n primii ani de via.1.2. Etiologie

Cauzele care determin despicturile labiale i palatine sunt nc insuficient cunoscute. Aceste malformaii sunt catalogate n trei categorii: despicturi labiale i palatine izolate

despicturi labiale i palatine familiale

despicturi labiale i palatine sindromiceDespicturile labiale i palatine izolate(cazuri sporadice sau familiale n care un mod de transmitere genetic nu este clar identificat) au un determinism polifactorial, rezultnd din interaciunea factorilor genetici cu cei de mediu. Ponderea factorilor genetici crete n cazul prezenei mai multor persoane afectate n aceeai familie sau n cazul formelor asociind despicturile labiale i palatine.Despicturile labiale i palatine familiale sunt situaiile n care un mod de transmitere ereditar (cel mai adesea autozomal dominant) este evideniat n familie. n unele din aceste familii mutaii ale unor gene sunt suspectate ca, de exemplu, mutaiile genei MSX1, identificate la aproximativ 2% din pacienii cu despicturi labiale asociind sau nu anomalii dentare cu transmitere autozomal dominant, sau ale genei TBX22, cu transmitere legat de X.Despicturile labiale i palatine sindromice sunt situaiile n care despicturile sunt un simptom n cadrul unui sindrom polimalformativ, de cauz cunoscut sau nu. Despicturile labio-palatine sunt mai mult sau mai putin frecvente n: sindromul Van der Woude,

sindromul Stickler,

sindromul Opitz,

ns pot fi ntlnite i n alte sindroame.

1.3. Embriologie

Dezvoltarea feei se produce in primele 6 sptmni de gestaie din mugurii faciali care se organizeaz n jurul cavitii bucale primitive (stomodeum):

Buza superioar se formeaz n sptmnile 4-6

Palatul se definitiveaz n sptmnile 6-7

O proeminen frontonazal superioar, situat median din care iau natere:

Mugure incisiv din care se va forma sept nazal

2 muguri nazali mediali care vor forma: poriunea membranoas a septului nazal

osul incisiv

poriunea mijlocie a buzei superioare i philtrum

tuberculul si frul buzei

vomerul

2 muguri nazali laterali care vor forma:

Pereii laterali ai piramidei nazale

Oasele nazale, parial

Lama orizontal a etmoidului (ciuruita)

Labirintele etmoidale

Concile nazale inferioare

Oasele lacrimale

Cartilajele alare i aripile nazale

Procesele frontale ale oaselor maxilare

2 proeminene maxilare ce vor forma:

Oasele maxilare, palatine, si malare

Prile laterale ale buzei superioare i a gingiei superioare

Regiunea superioar a feei

2 proeminene mandibulare ce vor forma:

Mandibula

Buza inferioar

Regiunea inferioar i posterioar a feei

Buza superioar se formeaz n sptmnile 4-6

Palatul se definitiveaz n sptmnile 6-7

1.4. Forme anatomo-clinice

Clasificarea Veau

I. Defect izolat al palatului moale

II. Defect al palatului moale i dur

III. Defect unilateral al palatului n ntregime, alveol i buz

IV. Defect bilateral al palatului n ntregime, alveol i buz

Clasificarea Davis i Ritchie

I. Defect anterior de alveol (palat primar)

II. Defect posterior de alveol (palat secundar)

Clasificarea international

I. Defect al buzei i a vestibulului (palat primar)

II. Defect al palatului secundar

III. Defect al palatului primar si secundar

Fiecare din aceste clasificri au ca subdiviziuni defect unilateral, bilateral, complet sau incomplet.

1.5. Epidemiologie

Incidena acestui tip de malformaii este variabil n funcie de tip i de populaia studiat. Incidena despicturii labiale, asociate sau nu cu cea palatin, variaz ntre 1 la 700 i 1 la 1.000 denou-nscui, malformaia fiind mai frecvent n populaiile asiatice i mai puin ntlnit la afro-americani.

Despictura labial este cel mai adesea izolat i doar n aproximativ 37% din cazuri asociat cu alte malformaii. n 80% din cazuri despictura labial este unilateral, mai frecvent pe partea stng, i doar n 20% este bilateral.Este mai frecvent la biei (60-70 la sut din pacieni sunt biei), la acetia gravitatea putnd fi, de asemenea, mai important, cu afectarea arcadei dentare sau a palatului dur.Despictura palatin are o inciden de aproximativ 4 la 10.000 de nou-nscui. Frecvena malformaiilor asociate este mai important dect n cazul despicturii labiale.1.6. Patogenia

Concepiile actuale, pe baza considerrii dinamice n timp de peste 20 de ani a rezultatelor diferitelor operaii n variate forme ale despicturilor labio-palatine, consider despicturile congenitale ca o boal fisural, consecinta a unui ictus fisurar .

Este vorba nu numai de o persisten anormal a lamei epiteliale ci i, mai ales, de o deficien primar n producerea de esut mezenchimatos (buza, maxilar sau palat), concomitent, se adaug otulburare n capacitatea de cretere a maxilarului nansamblul su, nu numai ntr-un moment dat sauntr-o perioad anumit embrionar, ci evolutiv, pe ani de zile dup natere.

Boala fisurar prezint o complexitate de elemente componente, n proporii diferite i influenndu-se reciproc ievolutiv, att nainte de operaiect i dup ea. Alturi de elementele anatomice violent interesate se consider ca extrem de importante modificrile secundare (dar concomitente) cranienei faciale, modificriile funciilor musculare ale vlului palatin, deprinderile ipsihicul modificat al despicatului palatin etc.1.7. Echipa medical necesar

Tratamentul unui copil cu despicatur de buz sau palat implic mai muli specialiti, respectiv: Medicul pediatru - este un medic specializat n diagnosticul i tratamentul bolilor aprute la copii.

Medicul chirurg - chirurgii specializai nchirurgie plastic sau buco-maxilo-facial responsabili de refacerea chirurgical a defectului.

Dentistul pediatru - specializat n sftuirea parinilor asupra modului de ngrijire a danturii copiilor lor i a depistrii i tratrii problemelor dentare.

Medicul ortodont - medic stomatolog specializat n repoziionarea dinilor i aplicarea aparatelor dentare.

Dentistul specializat n tratamente de restaurare - se ocup cu reconstrucia spaiilor dentare care nu pot fi umplute prin tratament orthodontic.

Audiologul - responsabil de testarea si monitorizarea auzului copilului.

Medicul ORL - medic specializar n tratamentul deficienelor de auz.

Logopedul - specializat n tratamentul copiilor cu dificulti de vorbire i de dezvoltare a limbajului.

Psihologul - asigur suportul psihologic pentru familiile copiilor cu despicturi labio-palatine.

O asistent medical specializat - sprijin parinii copiilor cu astfel de malformaii, asigurnd legtura dintre cas i spitalul n care activeaz echipa medical, tot odat ofer sfaturi referitoare la alimentaie.

1.8. Tratamentul

Necesit abordare multidisciplinar: pediatru, chirurg pediatru, chirurg maxilo-facial, stomatolog, Genetician, O.R.L., N.P.I., logoped.

Tratamentul necesit o abordare segvenial:

1. n perioada neonatal

Pentru dificultile de alimentaie

- tetina cu orificiu mare pentru cheiloschizis

- proteze de palat pentru palatoschizis

- alimentaie prin gavaj

Screening pentru malformaii asociate

2. Sugar i copil mic

Repararea buzei la vrsta de 2-3 luni (regula cifrei 10: 10 saptmni, 10 lbs (3kg), 10g Hb)

Repararea palatului ntre 9 i 18 luni (n medie 10), nu mai trziu de 2 ani

3. Copil

Repararea arcadei dentare 5-8 ani

Logopedie

Intervenii secundare plastice

Tratamentul chirurgical se prezint astfel:

Plastia despictruii unilaterale a buzei

Repararea despicturii unilaterale a buzei este de obicei efectuat n primul an de via. Se respect regula lui 10: hemoglobina peste 10g, vrsta peste 10 sptmni, greutatea peste 10 (3 kg). Pacienii care satisfac aceste criterii pot tolera mai bine anestezia general. Toate procedurile chirurgicale implic aplicarea local de flapsuri pentru reconstrucia i nchiderea defectului congenital.

Interveniile de ortodonie prechirurgicale

Acestea utilizeaz un aplicator pentru a repoziiona segmentele palatului n aliniament normal. Dispozitivul este o band adeziv plasat de-a lungul obrajilor i prolabiumul pacientului cu deschiztur bilateral. Acestea au capacitatea de a converti o despictur complet n una incomplet. n plus, realinierea preoperativ a segmentelor scade tensiunea n plag i incidena dehiscenei plgi.

Plastia despicturilor bilaterale ale buzei

Acest defect este unic deoarece controlul i rezultatele postoperative sunt afectate de statusul segmentului premaxilar i de gradul de simetrie i caracterul complet al diformitii. inta interveniei cuprinde corectarea despicturii i a deformrii nazale, pentru a stabili o relaie normal ntre remaxilar i arcadele alveolare. Ortodonia prechirurgical este util pentru a realinia arcada maxilar i premaxil i pentru a minimaliza tensiunea la nchiderea despicturii.

Plastia despicturii palatului

Scopul acestei intervenii include nchiderea defectului palatin i obinerea unui limbaj vorbit normal, a unui auz normal, ocluzia dentar i creterea facial i palatin normal. Momentul interveniei rmne controversat. Opiniile cele mai frecvente sunt c dei nchiderea palatului precoce este asociat cu un limbaj vorbit superior i un auz mai bun are efecte negative asupra creterii faciale normale. n cele mai multe centre terapeutice intervenia se practic la vrsta de 12-18 luni.

Tehnicile terapeutice ale viitorului cuprind utilizarea de proteine osoase morfogenice pentru a induce creterea osului.1.9. Ingrijirea pacientului preoperator si postoperator

a) Preoperator - copilul cu dubl despictur labial, i cu despictur de vl palatin, vor utiliza pentru alimentaie tetine speciale Tetina tip Haberman Marime unic Suprafaa mare a tetinei acoper fisura din bolta palatin, iar prin micrile suptului nchide fisura prevenind ieiirea aerului i pierderea presiunii.

Orificiul tetinei trebuie practicat pentru fiecare caz n parte n funcie de poziia fisurii n palat.

orificiul se va practica numai de ctre un cadru medical de specialitate. Tetina special pentru palat fisurat ncurajeaz suptul, mestecatul, micrile speficice alimentaiei unui bebelu i uureaz aciunea aproape natural de alimentaie.Prin micrile suptului, tetina preseaz palatul, nchide fisura prevenind intrarea alimentelor, ieirea aerului i pierderea presiunii. n acelai timp, mncarea se amestec bine cu saliva i uureaz digestia. Tetina special utilizat pentru a acoperi despictura din buz, maxilar sau gingie astfel nct sugarul sa poata realiza o presiune suficienta prin mecanica suptului si sa poata extrage lichidul din tetina.

- copilul nu primete lapte timp de ase ore nainte deoperaie, dar poate bea apa i ceai pn cu dou ore nainte de operaie, asta cu scopul reducerii riscului vrsturilor pe durata anesteziei.

- cu o or naintede anestezia general, bebeluulprimete un sedativ pe cale oral. Apoi se introduce un tub pe tractul respirator, care s permit ventilarea artificial a plmnilor pe parcursul operaiei. Bebeluul este nvelit apoi cu o ptur cald, plin cu aer, deoarece copiii mici pierd cldur foarte uor.

b) Postoperator - bebeluii operai cu form uoar de despictur de buz li se recomand ca dup operaie s fie alimentai cu siringa timp de 5 zile, pentru a nu imita suptul punndu-i astfel buza operat n micare i riscnd desfacerea operaiei. Tendina bebeluilor de a-i duce mana la gur va fi stopat prin ataarea de atele la cele doua mine timp de 7 zile dup operaie .

- copii mici dup operaia de palat vor fi alimentai cu ajutorul unei sonde timp de 10-14 zile de la operaie, i lor vor fi ataate atele pentru nlturarea riscului de a-i duce mna in zona operat.

La indicaia medicului n ambele cazuri vor fi administrate antibiotice pentru prevenirea infeciilor postoperatori, i unguente pentru cicatrizarea mai rapid a rnilor. n urma interveniilor chirurgicale pacienii sunt ncurajai s-i foloseasc cavitatea bucal i muchii faciali ct mai normal.

1.10. Complicaii ale interveniilor chirurgicale cuprind:

- obstrucia respiratorie este cea mai important complicaie n perioada imediat postoperatorie i rezult prin prolapsul limbii n orofaringe ct timp pacientul este sedat prin anestezie; plasarea intraoperatorie a unui clips extern pentru limb poate fi de ajutor.

- hemoragia intraoperativ este o operaie frecvent datorit vascularizaiei bogate a palatului; poate fi periculoas la copii deoarece acetia au o rezerv sczut de snge; se practic injectarea epinefrin n palat i comprese cu oximetazolin-hidrocloric.

- fistulele palatine sau dehiscena plgii poate apare n perioada imediat postoperativ sau tardiv, cu o inciden de 34% , acestea apar la locul de maxim tensiune n sutur.

- anormaliti ale feei mijlocii care apar n cadrul interveniilor la vrste fragede, cnd faa nu s-a dezvoltat complet, apar prin restricia creterii maxilarului.

Capitol II

Studii de cazuri

Cazul I

1. Culegerea datelor

2. Identificarea problemelor de ngrijire3. Planificarea ngrijirilor4. Demersul ngrijirilor

5. Evaluare


Numele i prenumele: C.I.

Sex: feminin

Vrsta: 6 zile

Data naterii: 01.04.2014

Domiciliul: Timioara, jud. Timi, nr 14

Data internrii: 07.04.2014Diagnostic de internare: ATREZIE DE ESOFAG TIP III B, CheilognatopalatoschzisMotivele internrii: Nou-nscut plurimalformat

Antecedente heredo-colaterale: mama epileptica, bunica materna decedat de fibrom uterin

Istoricul bolii: Nou-nscut n vrst de 7 zile, prematur cu sindrom plurimalformativ, atrezie esofagian, suspiciune sindrom VATER, cheiloganatopalatoschizis bilateral complet, hipoxie intrauterin i perinatal, sindrom comvulsiv acut, persisten canal arterial, hemoragie intraventricular gr. II.Evoluia sarcinii: tratament antiepileptic, natere prin cezarian, natere prematur 34 sptmni, greutate la natere 1650g, talie 42cm, indicele APGAR (IA) 6 , vaccinare BCGExamen local: Stare general medie, afebril, facis malformat, cheiloganatopalatoschizis bilateral, polip preauricular, arter unic ombilical, tegumente calde, pliu abdominal persistent, abdomen moale suplu, hernie ombilical,

2. Identificarea problemelor

1. A respira i a avea o bun circulaie

Problem alterarea perfuziei tisulare (pneumonie)

Surs de dificultate obstrucia cilor respiratorii,

Manifestri de dependen frecvena respiratorie modificat, mucoziti, tuse, dispnee,

2. A bea i a mnca

Problem imposibilitate de a se alimenta, risc de aspiraie a alimentelor n cile respiratorii

Surs de dificultate atrezie de esofag,

Manifestri de dependen tuse, cianoz,vrsturi

5. A dormi i a se odihni

Problema perturbarea calitativ a somnului, alterarea strii de confort,

Surs de dificultate dispnee, tuse, aspirarea secreiilor la interval de 10 min.

Manifestri de dependen somn deranjat, iritabilitate, stare de disconfort, agitaie

8. A menine temperatura corpului n limite normale

Problema hipotermie

Surs de dificultate imaturitatea sistemului de termoreglare

Manifestri de dependen valori ale temperaturii sub limitele normale

3. Planificarea ngrijirilor1. A respira i a avea o bun circulaie

Problema - alterarea perfuziei tisulare pulmonare, potenial de sufocare, de aspiraieObiectiv pacientul s respire normal, pacientul s nu devin surs de infecie, pacientul s nghit fr dificultate, pacientul s prezinte mucoase respiratorii umede i integre, pacientul s prezinte ci respiratorii permeabile i o bun respiraieDiagnostic de nursing Risc de sufocare, de aspiraie, determinat de malformaie congenital manifestat prin dispnee, cianoz, agitaie; Respiraie ineficient determinat de secreii bronice abundente manifestat prin dispnee, cianoz, tuse; Degajare ineficient a cilor respiratorii determinat de secreii bronice, abundente, vscoase manifestat prin tuse, dispnee, agitaie, efort crescut depus pentru a respira.

2. A bea i a mncaProblema - expulzia alimentelor, cretere n greutate lent, deglutiie deficitarObiectiv pacientul s depun in greutate i s aiba o greutate adecvat, s nu mai aibe vrsturi

Diagnostic de nursing dificulti de deglutiie determinat de atrezia esofagian, de diminuarea refluxului de deglutiie manifestat prin tuse, sufocare; nutriie modificat prin subalimentaie determinat de incapacitatea de a ingera, incapacitatea de a absorbi substantele nutritive manifestat prin pierdere in greutate, slabiciune i oboseal

3. A menine temperatura corpului n limite normale

Problema - hipotermieObiectiv - pacientul s-i menin temperatura corpului n limite fiziologice; pacientul s fie echilibrat hidroelectroliticDiagnostic de nursing alterarea temperaturii corpului determinat de imaturitatea sistemului de termoreglare manifestat prin valori ale temperaturii sub limitele normale, cianoz, tegumente reci4. A dormi i a se odihni

Problema - perturbarea calitativ a somnului, alterarea strii de confort, somn deranjat

Obiectiv - Pacienta s beneficieze de un numar de ore de somn corespuzator vrstei; pacienta s beneficieze de confort fizic

Diagnostic de nursing Perturbarea calitativ a somnului determinat de secreii abundente bronice manifestate prin tuse, dispnee, cianoz

4. Demersul ngrijirilor

ngrijire preoperatorie ziua 1 pe secia de neonatologie (06.04.2014)

DIAGNOSTIC DE NURSINGOBIECTIVINTERVENIILE ASISTENTEIEVALUARE

Potenial de sufocare, de aspiraie, determinat de malformaie congenital manifestat prin dispnee, cianoz, agitaiepacienta s prezinte ci respiratorii permeabile i o bun respiraieDelegat: se introduce o sond Nelaton 10, la care se va adapta o sering pentru aspiraia din 10 n 10 minute a secreiilor;oxigenare adecvat pe masc, aerosoliSupraveghere continu a funciilor vitale, respiraie satisfctoare

Alterarea temperaturii corpului determinat de imaturitatea sistemului de termoreglare manifestat prin hipotermie, cianoz, obosealpacienta s-i menin temperatura corpului n limite fiziologiceAutonome: copilul va fi plasat ntr-un incubator nclzit i i se va asigura o temperatur constant de 22 grade CTemp 34 C

pacienta s fie echilibrat hidroelectroliticAutonome: copilul va fi plasat n poziie lateral cu capul i toracele mai ridicate. De asemeni, poziia trebuie schimbat periodic, din or n or, pentru a permite o bun ventilaie

Bilant hidric: lichide ingerate i eliminate

Dificulti de deglutiie determinat de atrezia esofagian, de diminuarea refluxului de deglutiie manifestat prin tuse, sufocarePacientul s nu mai prezinte vrsturiDelegate:

Abord venos la indicaia medicului.

alimentaie parenteral total

Perturbarea calitativ a somnului determinat de secreii abundente bronice manifestate prin tuse, nec.pacienta s beneficieze de confort fizic i somnAutonome: susinerea psihic a aparintorului bebeluului, explicarea procedurilor la care va fi supus pacientul; este ncurajt mama s viziteze beluul, s-i vorbeasc, s transmit o stare de bine i de calm

Evaluare neonatologic

n urma diagnosticului stabilit atrezia esofagian constituie o urgenta chirurgical. O dat stabilt diagnosticul, se va suspenda orice ncercare de alimentaie.

TRRANSPORTUL nou-nscutului cu atrezie esofagian ctre centrul de chirurgie pediatric se va face n urmatoarele condiii

1-condiii de normotermie-copilul va fi plasat ntr-un incubator nclzit i i se va asigura o temperatur constant de 22 grade C. n incubator copilul va fi plasat n poziie lateral cu capul i toracele mai ridicate. De asemenea, poziia trebuie schimbat periodic, din or n or, pentru a permite o bun ventilaie.

2-oxigenare adecvat pe masc, aerosoli. 3-abord venos periferic pe care se va ncepe deja tratamentul antibiotic. Calea venoas periferic va fi meninut pe timpul transportului, dup care n spital se va practica abord venos central.ngrijire postoperatorie ziua 2 (14.04.2014-prima zi dup operaie)


Potenial de sufocare, de aspiraie, determinat de malformaie congenital manifestat prin dispnee, cianoz, agitaiepacienta s prezinte ci respiratorii permeabile i o bun respiraieOra 10 Delegat: Abord venos central ,

ora 12 -preluare pe sectie, intubaie orotraheal sonda nazogastric, pansament plgii la 2 zile, tub de dren n mediastin care se pune la drenaj tip Beclair, sedare antalgic, aspiratia secreiilor la 2 ore

Ora 20 detubare, aspiraia trahealFrecvena respiratorie....

Respiraia este asigurat de aparatul de ventilaie mecanic

Respir spontan pe masc de oxigen.

Dificulti de deglutiie determinat de atrezia esofagian, de diminuarea refluxului de deglutiie manifestat prin tuse, sufocarePacienta s nu mai prezinte vrsturiDelegate: alimentaie parenteral total, reechilibrare hidroelectroliticIncontinuitatea anastomozei oblig alimentaia parenteral

Perturbarea calitativ a somnului determinat de secreii abundente bronice manifestate prin tuse, nec.pacienta s beneficieze de confort fizic i somnAutonome: susinerea psihic a aparintorului bebeluului, explicarea procedurilor la care va fi supus pacientul; este ncurajt mama s viziteze beluul, s-i vorbeasc, s transmit

o stare de bine i de calm

stabilirea decomun acord cu mama a intervalelor orare la care se vor face interveniile medicalePacienta beneficiaz de suportul mamei

ngrijire postoperatorie ziua 3 (22.04.2014)


Potenial de sufocare, de aspiraie, determinat de malformaie congenital manifestat prin dispnee, cianoz, agitaiepacienta s prezinte ci respiratorii permeabile i o bun respiraieDelegat: sedare antalgic, aspiraia secreiilor la 2 ore, se administreaz pacientei substan de contrast, se scoate sonda nazo gastric Respir spontan pe masc de oxigen, examinarea RX demonstreaz continuitatea anastomozei

Dificulti de deglutiie determinat de atrezia esofagian, de diminuarea refluxului de deglutiie manifestat prin tuse, sufocarePacienta s nu mai prezinte vrsturiDelegate: se ncepe alimentaia per os cu cantiti progresive administrate cu siringa la intervale regulate de timp pentru a testa toleranta digestiv i funcionarea anastomozei.Pacienta reacionez favorabil la alimentaia per os

Perturbarea calitativ a somnului determinat de secreii abundente bronice manifestate prin tuse, nec.pacienta s beneficieze de confort fizicAutonome: susinerea psihic a aparintorului bebeluului, explicarea procedurilor la care va fi supus pacienta; este ncurajt mama s viziteze beluul, s-i vorbeasc, s transmit o stare de bine i de calmPacienta beneficiaz de suportul mamei

Risc de infecie datorit regurgitrii i aspirrii alimentelor n cile respiratorii manifestat prin dispnee, tuse, cianoz, culturi bronice pozitiveEradicarea infecieiDelegate recoltare secreie bronic

administrare antibiotice conform antibiogramei

Autonome

aspiraia secreiilor bronice, msurarea funciior vitale

delegate- pansamentul plgii la 2 zilePacienta nu mai prezint infecie, cultur secreie negativ

Evaluare

n urma ngrijirilor medicale, a pacientei nascut prematur (34 saptamni), pe secia de chirurgie pediatric, pacienta este adus ntr-o stare geneaeral bun, echilibrat hemodinamic i respirator , diurez prezent, tranzit intestinal prezent, toleran digestiv bun. Examinarea RX demonstreaz continuitatea anastomozei. Se ncepe alimentaia per os cu cantiti progresive crescute. La o cultur aspirat bronic se deceleaz Pseudomonas aeruginoasa. Se ajusteaz tratamentul conform antibiogramei. Evoluia este lent progresiv, culturile se negativeaz. Probele inflamatorii se negativeaz.

Se transfer pe secia de Prematuri, n vederea continurii tratamentului.

Suportul familiei a ajutat pacienta s parcurg o evoluie bun.

n funcie de evoluia strii de sntate, pacientei i se recomand revenirea pe secia de chirurgie pediatric, n jurul vrstei de 5-10 luni pentru nceperea corectrii cheiloschizis.

Cazul II


7. Identificarea problemelor de ngrijire

8. Planificarea ngrijirilor


10. Evaluare

1. Culegerea datelorNumele i prenumele: C.I.

Sex: feminin

Vrsta: 7 luni



Data internrii: 16.12.2014Diagnostic de internare: FISUR LABIAL BILATERAL (CHEILOGNATOPALATOSCHIZIS)Motivele internrii: despictur de buz i palat

Antecedente personale, fiziologice i patologice: atrezie de esofag, anemie prin carene de proteineIstoricul bolii: Boala este prezenta la nastere. Actualmente se interneaza in vederea tratamentului chirurgical al despicaturii labiale.2. Identificarea problemelor

2. A bea i a mnca

Problem de factori nutriionali- disproteinemie , cretere lent n greutate

Surs de dificultate despicatur de buz i vl palatin, malformaie de esofag

Manifestri de dependen dificultate de deglutiie, dificultate de supt

4. A-i menine o bun postur

Problem caren de proteine

Surs de dificultate- alterarea centrilor nervoi, alterarea integritii aparatului locomotor

Manifestri de dependen necoordonarea micrilor, postur inadecvat, atonie muscular, dificultate de deplasare, rostogolire, stat eznd, ridicare, susinere de mini

10. A comunica

Problem - comunicare ineficient la nivel senzorial i motor

Surs de dificultate de ordin fizic traumatism la nivelul buzei i palatului

Manifestri de dependen nelinite, agitaie, disfonie3. Planificarea ngrijirilor1. A bea i a mncaProblema - expulzia alimentelor, punere n greutate lent, deglutiie inadecvatObiectiv pacientul s depun in greutate i s aibe o greutate adecvat, s nu mai aibe vrsturi

Diagnostic de nursing dificulti de deglutiie determinat de atrezia esofagian, de diminuarea refluxului de deglutiie manifestat prin tuse, sufocare; nutriie modificat prin subalimentaie determinat de incapacitatea de a ingera, incapacitatea de a absorbi substantele nutritive manifestat prin pierdere in greutate, slabiciune i oboseal2. A-i menine o bun postur

Problema - caren de proteine

Obiectiv - Pacientul s aibe tonusul muscular i fora muscular conform vrstei

Diagnostic de nursing Dificultate de a sta n eznd manifestat prin atonie muscular

3. A comunica

Problema - cheilognatoschizis

Obiectiv - Pacientul s foloseasc mijloace de comunicare adecvate vrstei sale

Diagnostic de nursing dificultate de a transmite informaii manifestat prin dislalie, afazie4. Demersul ngrijirilor

ngrijire postoperatorie ziua 1ProblemeOBIECTIVINTERVENIILE ASISTENTEIEVALUARE

Dificultate de a se hidrata i a se alimentaPacienta s nu prezinte vrsturi; s se alimenteze corespunztor vrstei i s pun n greutateDelegate: se alimenteaz cu ajutorul sondei gastrice,

Autonome: msoar i noteaz zilnic ingestia i eliminarea, menine o igien riguroas, asigur aportul lichidelor zilniceStarea este bun a pacientei

Risc de lezare a tegumentelor din jurul palgii, pansament mbibat cu secreii sangvinolente

Secreii bucale abundentePlaga s rmn intactCavitate bucal curat

Autonome: Plaga se cur i se panseaz o dat pe zi cu soluie de betadin, se ataeaz membrelor superioare atelue ca pacienta s nu poat s-i ating plaga, s duca mna la gur

delegat tratament antibiotic, antiinflamator, atalgic

Autonom aspiraia cavitii bucale

n urma interveniilor plaga rmne intact, curat, cu evoluie favorabil

Perturbarea calitativ a somnului, pacient agitatpacienta s beneficieze de confort fizic i somnAutonome: susinerea psihic a aparintorului bebeluului, explicarea procedurilor la care va fi supus pacientul; este ncurajt mama s transmit o stare de bine i de calm bebeluuluiPacienta se odihnete n intervalul dintre interveniile medicale


Dificultate de a se hidrata i a se alimentaPacienta s nu prezinte vrsturi; s se alimenteze corespunztor vrstei i s pun n greutateDelegate: se alimenteaz cu ajutorul sondei gastrice ceai i lapte,

Autonome: msoar si noteaz zilnic ingestia i eliminarea, menine o igien riguroas, asigur aportul lichidelor zilnice

se msoar greutateaStarea pacientei este satisfctoare raportat la deficienele pe care le prezint, pacienta este echilibrat

Risc de vtmare a plgi, pansament mbibat cu secreii sangvinolentePlaga s rmn intactAutonome: Plaga se cur i se panseaz o dat pe zi cu soluie de betadin, se ataeaz membrelor superioare atelue ca pacienta s nu poat s-i ating plaga, s duca mna la gur

delegate tratament antibiotic, antalgic, antinflamator

Secreii bucale abundenteCavitate bucal curatAutonom: aspiraia cavitii bucale

Perturbarea calitativ a somnului, pacient agitatpacienta s beneficieze de confort fizic i somn corespunztor vrsteiAutonome: susinerea psihic a aparintorului bebeluului, explicarea procedurilor la care va fi supus pacientul; este ncurajt mama s transmit o stare de bine i de calm bebeluului

ngrijire postoperatorie ziua 3 (a 8-a zi de la operaie)ProblemeOBIECTIVINTERVENIILE ASISTENTEIEVALUARE

Dificultate de a se hidrata i a se alimentaPacienta s nu prezinte vrsturi; s se alimenteze corespunztor vrstei i s pun n greutateDelegat : se scoate sonda nazo-gastric, se alimenteaz per os; antalgic, antinflamator

Autonome: msoar si noteaz zilnic ingestia i eliminarea, menine o igien riguroas, asigur aportul lichidelor zilniceStarea este bun a pacientei, se ncepe alimentaia per os cu cantiti progresive administrate cu siringa evitndu-se forarea muchilor buzei superioare

Risc de vtmare a plgi, pansament mbibat cu secreii sangvinolentePlaga s rmn intactAutonome: Plaga se cur i se panseaz o dat pe zi cu soluie de betadin i crem de CONTRACTUBEX, se scot ateluele de la membrele superioare


Perturbarea calitativ a somnului, pacient agitatpacientas beneficieze de confort fizic i somn Autonome: susinerea psihic a aparintorului bebeluului, explicarea procedurilor la care va fi supus pacienta; este ncurajt mama s transmit o stare de bine i de calm bebeluului

n urma interveniei chirurgicale i a ngrijirilor postoperatorii pacienta se externeaz ntr-o stare bun. n urma interveniei chirurgicale a beneficiat 8 zile de alimentaie nazo-gastric, dup care a trecut la alimentaia per os. Evoluia pe parcursul internrii a fost favorabil. Revine pentru suprimarea firelor de sutur n 29.12.2014. Se recomand corectarea despicturii palatului peste 3 luni de la operaie.

Cazul III


12. Identificarea problemelor de ngrijire

13. Planificarea ngrijirilor


15. Evaluare

1. Culegerea datelorNumele i prenumele: C.I.

Sex: feminin

Vrsta: 1an i 1lun



Data internrii: 18.05.2015

Diagnostic de internare: FISUR LABIAL BILATERAL (CHEILOGNATOPALATOSCHIZIS)

Motivele internrii: despictur palat

Antecedente personale, fiziologice i patologice: atrezie de esofag, status postprematuritate, retard psihomotor, microcefalie

2. Identificarea problemelor

2. A bea i a mnca

Problem caren de factori nutriionali- disprotenimie , cretere lent n greutate

Surs de dificultate despictur de vl palatin, malformaie de esofag

Manifestri de dependen dificultate de deglutiie, dificultate de supt


Problem caren de proteine

Surs de dificultate- alterarea centrilor nervoi, alterarea integritii aparatului locomotor

Manifestri de dependen necoordonarea micrilor, postur inadecvat, atonie muscular

10. A comunica

Problem cheilognatoschizis

Surs de dificultate de ordin fizic traumatism la nivelul valului palatin, a fost corectat despictura de buz

Manifestri de dependen afazie, dizartrie3. Planificarea ngrijirilor

1. A bea i a mnca

Problema - expulzia alimentelor, punere n greutate lent, deglutiie inadecvat

Obiectiv pacienta s depun in greutate i s aibe o greutate adecvat, s nu mai aibe vrsturi

Diagnostic de nursing dificulti de deglutiie determinat de atrezia esofagian, de diminuarea refluxului de deglutiie manifestat prin tuse, sufocare; nutriie modificat prin subalimentaie determinat de incapacitatea de a ingera, incapacitatea de a absorbi substantele nutritive manifestat prin pierdere n greutate, slbiciune i oboseal


Problema - caren de proteine

Obiectiv Pacienta s aibe tonusul muscular i fora muscular conform vrstei

Diagnostic de nursing Dificultate de a sta n eznd i de a merge manifestat prin atonie muscular

3. A comunica

Problema - cheilognatoschizis

Obiectiv Pacienta s foloseasc mijloace de comunicare adecvate vrstei sale

Diagnostic de nursing dificultate de a transmite informaii manifestat prin dislalie, afazie4. Demersul ngrijirilor


Dificultate de a se hidrata i a se alimentaPacienta s nu prezinte vrsturi; s se alimenteze corespunztor vrstei i s pun n greutateDelegate: se alimenteaz cu ajutorul sondei gastrice,

Autonome: msoar i noteaz zilnic ingestia i eliminarea, menine o igien riguroas, asigur aportul lichidelor zilnice,Starea pacientei este bun are o evoluie porgresist din puct de vedere a modului de alimentaie i a punerii n greutate.

Risc de suprainfectare, pansament mbibat cu secreii sangvinolentePlaga s rmn intactAutonome: badijonare cu ceai de musetel, cu substane dezinfectante

Delegate tratament antibiotic, antalgic, antinflamator


Perturbarea calitativ a somnului, pacient agitatPacienta s beneficieze de confort fizic i somnAutonome: susinerea psihic a aparintorului bebeluului, explicarea procedurilor la care va fi supus pacienta; este ncurajt mama s transmit o stare de bine i de calm bebeluului

delegat antalgice , antiinflamator


Dificultate de a se hidrata i a se alimentaPacienta s nu prezinte vrsturi; s se alimenteze corespunztor vrstei i s pun n greutateDelegate: se alimenteaz cu ajutorul sondei gastrice ceai i lapte, tratament antibiotic, antalgic, antinflamator

Autonome: msoar si noteaz zilnic ingestia i eliminarea, menine o igien riguroas, asigur aportul lichidelor zilniceStarea pacientei este satisfctoare raportat la deficienele pe care le prezint, pacienta este echilibrat


Perturbarea calitativ a somnului, pacient agitatPacienta s beneficieze de confort fizic i somn Autonome: susinerea psihic a aparintorului bebeluului, explicarea procedurilor la care va fi supus pacienta; este ncurajt mama s transmit o stare de bine i de calm bebeluului

ngrijire postoperatorie ziua 3 (a 10 a zi de la operaie)ProblemeOBIECTIVINTERVENIILE ASISTENTEIEVALUARE

Dificultate de a se hidrata i a se alimentaPacientul s nu prezinte vrsturi; s se alimenteze corespunztor vrstei i s pun n greutateDelegat : se scoate sonda nazo-gastric, se alimenteaz per os; antalgic, antinflamator

Autonome: msoar si noteaz zilnic ingestia i eliminarea, menine o igien riguroas a cavitatii bucale, asigur aportul lichidelor zilnice,

se msoar greutatea pacientei zilnicStarea este bun a pacientei, se ncepe alimentaia per os cu cantiti progresive administrate cu linguria, pacienta reacionez bine la deglutiie, ingerare i mestecare.


Perturbarea calitativ a somnului, pacient agitatPacienta s beneficieze de confort fizicAutonome: susinerea psihic a aparintorului bebeluului, explicarea procedurilor la care va fi supus pacientul; este ncurajt mama s transmit o stare de bine i de calm bebeluuluiSomnul este linititor avnd n vedere evoluia favorabil a interveniei chirurgicale

n urma interveniei chirurgicale i a ngrijirilor postoperatorii pacienta se externeaz ntr-o stare bun. n urma interveniei chirurgicale a beneficiat 10 zile de alimentaie nazo-gastric, dup care a trecut la alimentaia per os. Evoluia pe parcursul internrii a fost favorabil. Se recomand periodic consult O.R.L., evitarea infeciilor cilor respiratorii, urmarea unor terapii de logopedie i susinerea imaginii de sine si a dezvoltrii unui limbaj corect. Consult chirurgical ori de cte ori este nevoie.

CONCLUZII

Pn n urm cu cteva decenii, muli, dac nu majoritatea copiilor nscui cu malformaii cranio faciale majore nu au supravieuit sau au cunoscut o calitate mult mai redus de via. Asta s-a datorat n primul rnd din cauza inabilitii de a se hrni, de a accede la un tratament chirurgical cranio facial, sau s fie ajutai respirator.

Succesul unitilor de terapie intensiv neonatal si chirurgie craniofacial a fcut posibil tratarea

multor malformaii congenitale grave, care odat ar fi put duce la moartea unui copil. Este probabil ca cererea din aceste forme avansate de asisten tehnologic, au schimbat profilul de cazuri tratate de multele echipe de specialiti n maxilofaciale. n timp ce echipele de specialiti n maxilofacile de odinioar au vzut i tratat copii cu malformaii necomplicate ale buzei i palatului, n zilele noastre, echipele raporteaz, din ce n ce mai multe cazuri cu malformaii foarte serioase i mult mai complicate , chiar asociate i cu alte malformaii grave. Aceast schimbare epidemiologic este att de important nct multe centre i-au schimbat numele de la "echipe de maxilofaciale " la " echipe de craniofaciale "

Naterea unui copil cu o afeciune craniofacial major este o criz grav n viaa familiei afectate.

Nu numai c este dorina pentru un copil sntos nendeplinit, dar familia trebuie s reconsidere ateptrile lor pentru nevoile copilului. Chiar i o afeciune mai uoar, lovete familia i mai ales prinii, care vor trebui s raspun la ntrebri frecvente de genul: Sracuul, a czut i s-a lovit? Dar ce are la buz?, De ce vorbete aa de greu? sau a copilriei cu rutile ei, n Romnia malformaiile au termeni populari de buz de iebure sau gur de lup.

Dar medicina evolueaz spectacular in domeniul chirurgiei plastice i multe cazuri sunt foarte bine recuperate mai ales dac malformaia nu a fost aa de grav i aceti copii ajung nite aduli cu o via normal, cu un statut social normal, de exemplu actori renumii, oameni politici.

Nu conteaz cum artm, ci ceea ce facem i cine suntem.

Bibliografie

1. Lucretia Titirca Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali - Editura:VIATA MEDICALA ROMANEASCA( 2008 )2. Samuel Berkowitz Cleft Lip and Palate 2nd Edition

3. David Vl, Popoiu MC, Boia ES. Chirurgie Pediatrica. Ghid pentru sustinerea examenului de medic specialist proba scrisa. Timisoara, Editura Eurobit; 2012

4. ............

cheiloschizis12 (1) n

Documents