Anexa nr. 3la Regulamentul cu privire la nregistrarea utilizatorilor n Sistemul Informaional ACCES CPAS

Casa Teritorial de Asigurri Sociale ____________or. Bli___________( oficiul teritorial )

C E R E R Epentru atribuirea, nlocuirea sau restabilirea parolei de acces la contul curent n SI ACCES CPAS

Eu, subsemnatul (a) ___________Calmcova Ala Serghei__________________( numele, prenumele, prenumele tatlui ) domiciliat() n Sngerei, Coada Iazului____________________ ( ora, raion, sat, primrie )__________________________________________________________________ ( strada, nr. cas, bloc, apartament )Document de identitate - buletin de identitate - paaport de tip vechi - certificat MAI (Forma 9)Seria A nr. 22076541 eliberat 07.08.2007 of. 22

IDNP 2004022057161, cod CNAS 14104282541.

Rog s-mi fie -atribuit -nlocuit -restabilit parola de acces la contul curent n SI ACCES CPAS.

25 februarie 2015 Calmcova Ala ( data completrii ) (semntura persoanei asigurate)

Telefon de contact: 068480682