ANEXA 2 A

CERERE DE TRANSFER

Nr. înregistrare VIZAT*),

____ /_____________

Unitatea sanitara ................................

CUI .....................................................

Sediu (localitate, str., nr.) ....................

.............................................................

Casa de Asigurari................................

Nr. contract / conven ie........................

Medic de familie...................................

(semnatura si parafa)

Domnule / Doamn Doctor,

Subsemnatul (a) _____________________________ , cetatenie

___________________ ,

C.N.P. I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I , data nasterii ____________________ ,

domiciliat(a) în ______________ , str. _____________________ , nr. ____ , bl. ______ ,

sc. ___ , ap. ____ , jud./sector ___________ , act de identitate _____ , seria ____ ,

nr __________ , eliberat de _________________ , la data __________________ ,

telefon ___________________ , solicit înscrierea mea pe lista dumneavoastra prin

transfer de la medicul de familie __________________________________ din unitatea

sanitara __________ , str ___________________ , nr. ___ , jud./ sector _________ .

Declar pe propria raspundere ca nu solicit transferul mai devreme de 6 luni

calendaristice de la ultima înscriere.

Anexez prezentei cereri documentele justificative care atesta calitatea de

asigurat, în conformitate cu prevederile legale în vigoare (se va bifa numai de catre

persoanele asigurate).

Raspund de exactitatea datelor cuprinse în prezenta cerere, pe care o semnez.

Data: / / Semnatura:

Domnului/Doamnei Doctor

____________________________________________________

*) Se completeaz cu datele unit ii sanitare în care î i desf oar activitatea medicul de

familie pe lista c ruia se solicit transferul, respectiv semn tura i parafa acestuia.