Pagina 1 din 7

CE SE POATE ASCUNDE N SPATELE UNEI TROMBOZE VENOASE PROFUNDE LA

O PACIENT TNR

Roxana Monica Ioni, Alexandra Corbu, Irina Alexandra Calangea, Alexandru- Rare Stoian, Ruxandra Dscalescu

Afiliere: UMF Carol Davila, Bucureti, Romnia

Introducere: Tromboza venoas

profund la pacienii tineri este o patologie

destul de rar, care poate fi determinat de

cauze locale sau sistemice i care se poate

nsoi de complicaii severe, amenintoare de

via. Tumorile abdominale, benigne sau

maligne, pot determina tromboz venoas

profund prin mecanisme multiple. Pacienii

cu o astfel de patologie au un prognostic

determinat att de patologia tumoral, ct i

de patologia trombotic i necesit o

abordare complex, multidisciplinar.

Leiomiomul uterin reprezint o patologie

care se asociza rar cu tromboza venoas

profund, riscul trombotic fiind direct

proporional cu mrimea procesului tumoral.

Materiale i metode: Prezentm cazul

unei paciente n vrst de 40 de ani, internat

pe secia de cardiologie pentru edem masiv al

membrului inferior stng cu debut cu 24 ore

naintea prezentrii. Mrirea de volum a

coapsei i gambei a fost precedat de durere

la acest nivel. Pacienta a negat durere

toracic, dispnee i nu au existat semne

sugestive de trombembolism pulmonar (TEP).

Pacienta este fosta fumatoare (a stopat

fumatul n urm cu 4 ani, PA ~15), nu este n

tratament cu anticoncepionale sau alte

medicamente. n istoricul familial se regsete

un caz de hepatocarcinom (tatl). Se

menioneaz scderea voit n greutate cu 15

kg n ultimele 5 luni.

Examenul clinic obiectiv pe aparate i

sisteme a evideniat urmtoarele : la nivelul

aparatelor pulmonar i cardiovascular nu s-au

constatat elemente patologice ; examenul

abdomenului a pus n eviden o formaiune

tumoral de consisten crescut, abdomenul

era nedureros spontan sau la palpare i nu

existau semne de iritaie peritoneal.

Examenul membrelor a pus n eviden

edemul membrului inferior stng, cu o

diferen de diametru n jumtatea medie a

coapsei stnga-dreapta de 18cm i o diferen

de diametru la nivelul gambei stnga-dreapta

de 7 cm. Se palpeaz puls periferic bilateral,

pn n distalitate. Pacienta avea tensiunea

arteriala 130/70mm Hg, alur ventricular 90

de btai/minut, ritm regulat.

La analizele de laborator se identific :

D-dimeri > 5 g/ml, anemie uoar

hipocrom microcitar (hemoglobin

Pagina 2 din 7

Figura 1

10,74g/dl, hematocrit 33,14%, VEM 62,9

fL, HEM 20,38 pg, CHEM 32,4 g/dl),

sindrom inflamator (VSH 70mm/ora,

fibrinogem 857mg/dl), leucocitoza (13.900/

mm3) cu neutrofilie ( 43,4%, 10.200/mm

3).

Enzimele de citoliza hepatic (AST, ALT)

testele de coagulare (INR 0.95, PT, APP,

APPT), CK, CK-MB, profilul lipidic normale.

Sumarul de urin pune n eviden epitelii

plate frecvente, leucocite relativ frecvente,

mucus relativ frecvent, frecvente cristale

oxalat izolate i grupate.

Electrocardiograma (figura 1) la

internare arat ritm sinusal , alur ventricular

91btai/minut, ax QRS la 45, unda T negativ

n DIII i aplatizat n AVF, fr alte

modificri patologice pe durata internrii.

Radiografia pulmonara exclude leziuni

pleuro-pulmonare cu caracter acut, cordul

avnd un aspect normal radiologic.

Ecocardiografia (figura 2) arat

caviti cardiace cu dimensiuni normale,

exclude valvulopatii cu semnificaie

hemodinamic i hipertensiunea pulmonar.

Ecografia abdominal (figura 3)

relev: uretero-hidronefroz grad II la nivelul

rinichiului drept, litiaz renal dreapt i o

formaiune pelvin, probabil de origine

uterin.

Figura 2

Pagina 3 din 7

Ecografia Doppler-venos a membrului

pelvin stng pune n eviden: ven femural

comun mrit de volum, cu lumen ocupat de

material ecogen, cu extensie spre vena iliac

extern i vena cava inferioar.

Figura 3

Examenul CT al toracelui descrie

parenchim pulmonar cu aspect n limite

normale, fr lichid liber n cavitatea pleural

i fr adenopatii mediastinale.

Examenul CT abdomino-pelvin

(figura 4) descrie rinichi de dimensiuni

normale, utetero-hidroefroza grad II de partea

dreapt, fr imagini de calculi; voluminoas

formaiune tumoral cu densiti tisulare sau

lichidiene pelvi-abdominal msurnd

aproximativ 15.3/26.7/25 cm. Formaiunea

exercit un important efect de mas asupra

viscerelor abdominale i pelvine i este

Figura 4

aparent bine deliminat, deplasnd vezica

urinar lateral dreapta. Vena cav inferioar,

vena iliac comun stng, venele iliac

extern i iliac intern stngi cu tromboz

extins, dilataie i tromboz la nivelul venei

femurale stngi i iliace externe stngi. Se

Pagina 4 din 7

observ densificarea grsimii perivasculare n

canalul inghinal stng i la nivelul coapsei

anterior i lateral stng.Fr lichid liber n

cavitatea peritoneal.

Pe baza investigaiilor se stabilete

diagnosticul de tromboz venoas profund

ilio-femural stng, cu extensie la nivelul

VCI i tumor uterin voluminoas cu

important efect de mas asupra viscerelor

abdominale i pelvine. Examenul CT

pulmonar exclude trombembolismul

pulmonar.

Se instituie tratament anticoagulant cu

HGMM, aplicaii locale de heparin, tonic

vascular, protector gastric, pacienta avnd o

evoluie lent favorabil (scderea

circumferinei la nivelul coapsei i gambei cu

2 cm). Avnd n vedere formaiunea pelvi-

abdominal ce necesit cur chirurgical i

riscul mare tromboembolic, se consider

oportun montarea unui filtru de ven cav

inferioar(figura5).

Figura 5

Se implanteaz filtrul cav prin abord

subclavian drept n bontul distal al venei cave

pn sub venele renale. Nu exist sngerare

post-procedural sau alte complicaii la locul

punciilor venoase. Se adminisetreaz HGMM

Fragmin 7500 UI.

Pacienta se externeaz i continu

tratamentul cu HGMM Fragmin 7500 UI,

pn n momentul internrii pe o secie de

chirurgie unde se practic intervenia

chirurgical pentru ndeprtarea formaiunii

tumorale. naintea interveniei chirurgicale, se

efectueaz din nou o ecografie Doppler venos

la nivelul membrelor inferioare care

evideniaz vena femural comun mult

dilatat, necompresibil, tromb mixt

hiperecogen cu zone hipoecogene

intraluminal, vena poplitee, truchiul tibio-

peronier, vena tibial posterioar dilatate,

necompresibile.

Se intervine chirurgical i

intraoperator decelndu-se o tumor uterin

voluminoas, compresiv pe ureterul drept,

fibroz retroperitoneal. Se practic

histerectomie total cu anexectomie bilateral.

Pacienta are evoluie postoperatorie bun, cu

continuarea tratamentul anticoagulant cu

HGMM pn la rezultatul anatomo-patologic.

Examenul anatomo-patologic pune n

eviden uterul deformat prin prezena unei

formaiuni tumorale, nodulare, alb-cenuie,

dimensiuni 25/21/20cm, de consisten dur,

cu proliferare tumoral mezenchimal ce

pledeaz pentru diagnosticul de leiomiom

Pagina 5 din 7

uterin, pacienta primind ulterior tratament cu

anticoagulante orale.

La 4 luni dup intervenia

chirurgical, o examinare CT descrie un status

posthisterectomie n limite normale, filtru n

vena cav inferioar in poziie corect. Nu

exist lichid de ascit, colecii sau adenopatii

cu semnificaie clinic ( figura 6)

Discutii: Tromboza venoas profund

reprezint o complicaie rar a leiomiomului

uterin [1]

.Factorii predispozani ai TVP-ului

includ staza, hipercoagulabilitatea i leziunile

endoteliale( triada lui Virchow). nc nu se

cunosc toate mecanismele implicate, ns

mecanismul cel mai important este considerat

a fi staza venoas ca urmare a compresiei

exercitate de tumor pe sistemul venos pelvin.

Un alt mecanism posibil ar trombozei raportat

n publicaii de specialitate este

leiomiomatoza intravascular. Etiologia

acestei patologii a fost larg dezbtuta putnd

fi datorat fie extensiei intravasculare a

leiomiomului uterin, fie unei proliferri a

celulelor musculare netede din peretele

venos.[2]

n cazul pacientei prezentate,

dimensiunile tumorale impresionante i

efectul compresiv asupra sistemului venos

pelvin pot fi considerate factorul predispozant

al TVP, ns nu poate fi exclus implicarea

unui mecanism secundar, cum ar fi cel

menionat anterior.Studii anterioare au

Pagina 6 din 7

demonstrat corelaia dintre volumul

formaiunii tumorale i riscul apariiei

trombozei venoase profunde. Cu ct

dimensiunile tumorale sunt mai

reprezentative, cu att riscul unui eveniment

trombotic este mai mare [3]

.

Leiomioamele uterine sunt cele mai

frecvente tumori uterine benigne i reprezint

principala cauz de histerectomie la femei. De

obicei acestea se prezint prin menoragie,

dismenoree, presiune pelvin, polakiurie i

dureri abdominale. n cazul pacientei

prezentate simptomatologia a lipsit,