caz clinic orl.pdf

1

Caz ORL

Culegerea datelor

Discutii cu pacientul: acesta fiind o fire sociabila a colaborat foarte bine. Discutii cu

apartinatorii.

Am colaborat cu echipa medicala: asistentele medicale, infirmierele si medicii, care

mi-au oferit informatiile necesare din foaia de observatie.

Informatii generale

Nume : B

Prenume : A

Varsta : ..... de ani

Sex : masculin

Stare civila : necasatorit

Copii : nu

Ocupatia : .......

Religie : ortodoxa

Domiciliu : localitatea ......

Data internarii : ......

Data externarii : .......

Diagnostic medical de internare: deviatie de sept nazal

Motivele internarii : trimis de medicul de familie deoarece prezenta

obstructie nazala cronica si cefalee .

Anamneza

a. Antecedente personale

- fiziologice: nerelevante. Dezvoltare fiziologica normala.

- patologice: pacientul nu-si aminteste sa fi suferit vreun traumatism la nas in copilarie.

b. Antecedente heredo-colaterale - nu are

c. Conditii de viata si de munca

- locuinta corespunzatoare

- situatie materiala buna

d. Comportamente - nu fumeaza

- nu consuma alcool, droguri

- merge mult pe jos

Istoricul bolii

- debut prin respiratie dificila pe nas, mai ales in timpul noptii. Evolutie lenta a bolii. Pe

parcurs au aparut si alte simptome: cefalee, obstructie nazala manifestata permanent.

2

Examen obiectiv

Inspectia: - stare de nutritie buna, talie 1.80 m, greutate 78 kg, tegumente si

mucoase normal colorate,calde, tesut conjunctiv-adipos normal reprezentat, tesut muscular bine

reprezentat, sistem osteo-articular integru;

Ascultatia : T.A. 110/60 mm Hg;

Palparea: puls 71/min.

Examene de laborator

HEMATOLOGIE

Nume

analiza

Rezultat Unitate de

masura

Valori

normale

VSH 1h 2 mm 1.00 – 10.00

VSH 2h 5 mm 3.00 – 18.00

HEMOLEUCOGRAMA

Nume

analiza

Rezultat Unitate de

masura

Valori normale

WBC 8.12 10*3/uL 4.20 – 9.10

Hematii 5.66 10*3/uL 4.63 – 6.08

Hemoglobina 16.6 g/dL 13.70 – 17.50

Hematocrit 47.9 % 40.10 – 51.00

PLT 220 10*3/uL 163.00 – 340.00

MCV 84.6 fL 79.00 – 92.20

MCH 29.3 pg 25.70 – 32.20

MCHC 34.7 g/dL 32.30 – 36.50

RDW 13.1 % 11.60 – 14.80

MPV 11.6 fL 6.5 – 13

PDW 13.9 fL 10 – 18

%LYM 48.0 % 22.00 – 53.00

%MON 7.8 % 5.30 – 12.20

%GRA 40.4 % 34.00 – 68.00

%EO 3.6 % 0.80 – 7.00

%BASO 0.2 % 0.20 – 1.20

#LYM 3.9 103/mm3 1.32 – 3.57

#MON 0.8 103/mm3 0.30 – 0.82

#GRA 4.1 103/mm3 1.78 – 5.38

#EO 0.4 10*3/uL 0.04 – 0.54

#BASO 0.0 10*3/uL 0.01 – 0.08

P-LCR 37.8 % 13 - 43

HEMATOLOGIE

Nume

analiza

Rezultat Unitate de

masura

Valori

normale

Timp Quick 11.50 sec 12 - 15

3

INR 0.79 - 0.9 – 1.2

APTT 33 sec 2 - 43

Evaluarea la internare a celor 14 nevoi fundamentale

1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulaţie

Respiratie ingreunata de obs truc t ia nazala cauzata de deviat ia de sept nazal .

Dificultatea de a respira se manifecta si prin cornaj in timpul noptii.

Zgomote card iace egale , r i tmice , pu lsul s i t ensiunea ar te r ia l a sun t

normale (puls 71/min, T.A. 110/60 mm Hg).

Prob lema de dependenta : Obs t ruc t ie naza la

Et io log ia : deviat ia de sept nazal

Semne s i s imptome : d i f icul ta tea de a respira pe nas s i cornaj

Diagnos t ic de nurs ing : Obs t ruc t ie naza l a cauza ta de deviat ia de sept

naza l mani fes tata pr in dif icul ta tea de a respira pe nas s i cornaj.

2.Nevoia de a se hidrata si a se alimenta

Pacientul serveste mesele de obicei cu un orar regulat. Mas t ica t ia s i digestia sunt

bune, tranzitul intestinal regulat . Ii p l a c f r u c t e l e , l a c t a t e , supe,

fr ip tu ra , g ratar , p izza , consuma aproape 1800-2000 ml lichide pe zi. P a c i e n t u l

a r e o g r e u t a t e a d e 7 8 k g , l a o i n l t i m e d e 1 , 8 0 m .

3.Nevoia de a elimina

Pacientul prezinta mictiuni si scaune normale. Tranzitul intestinal este normal.

4.Nevoia de a se mişca si a avea o buna postura

Domnul B. A. prezinta un sistem muscular integru, normal dezvoltat, sistem osteo-

articular integru, mobil. Merge mult pe jos, ii plac plimbarile, excursiile.

5.Nevoia de a se odihni si a dormi

Pacientul doarme 7 -8 ore pe noapte dar nu se poate odihni bine din cauza durerilor de

cap. Uneori se simte agitat.

Prob lema de dependenta : Incapaci ta tea de a se od ihn i

Et io log ia : cefa lee

Semne s i s imptome : oboseala , s ta re de agi ta t ie

Diagnos t ic de nurs ing : Incapacitatea de a se odihni datorata cefaleei, manifestata

prin oboseala, stare de agitatie.

6.Nevoia de a se îmbraca si a se dezbraca

Pacientul nu prezinta probleme in activitatea de a se imbraca si dezbraca. Hainele sunt

lejere, curate si adecvate varstei.

7.Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele

Domnul B. A. are un aspect ingrijit, unghiile sunt taiate scurt, parul este tuns scurt. Nu

prezinta leziuni la nivelul tegumentelor. Tegumente le sun t ca lde , p rez in ta o

co lora t ie roza .

8.Nevoia de a menţine temperatura corpului in limite normale

Pacientul prezinta o temperatura normala (36,8 C).

9.Nevoia de a evita pericolele

Pacientul este orientat temporal si spatial, este o fire sociabila, nu prezinta tentative de

suicid.

4

10.Nevoia de a comunica

Domnul B. A. prezinta analizatori senzoriali integri. Comunicarea verbala este normala,

se poate concentra, este o fire comunicativa si optimista.

11.Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia

Domnul B. A. este de religie ortodoxa si crede in Dumnezeu. Merge la biserica de obicei

de sarbatori.

12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizării

Din discutile avute cu pacientul rezulta ca il caracterizeaza curiozitatea intelectuala, ii

place sa invete lucruri noi, este constiincios si este preocupat de viitorul sau.

13.Nevoia de a se recrea

Pacientului ii place sa se recreeze, asculta muzica, se uita la televizor (in special la

emisiuni de divertisment, stiri, filme de actiune), ii plac plimbarile, excursiile.

14.Nevoia de a invata

Pacintul se intereseaza despre boala lui , cere informatii despre starea lui de

sanatate si despre interventia chirurgicala pe care urmeaza sa o suporte.

Prob lema de dependenta : Dificultatea de a intelege diagnosticul de internare si in ce

consta interventia chirurgicala

Cauza : necunoasterea termenilor medicali si procedurii chirurgicale

Mani fes ta t a p r in : cererea de informatii

Diagnos t ic de nurs ing : Dificultatea de a intelege diagnosticul de internare si in ce

consta interventia chirurgicala, datorita necunoasterii termenilor medicali si procedurii

chirurgicale, manifestata prin cererea de informatii.

Nevoi prioritare alterate:

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulaţie

2. Nevoia de a se odihni si a dormi


Analiza si interpretarea datelor:

1. Obs t ruc t ie naza l a cauzata de deviat ia de sept nazal manifes tata prin

dif icul ta tea de a respira pe nas s i cornaj.

2. Incapacitatea de a se odihni datorata cefaleei, manifestata prin oboseala, stare de agitatie.

3.Dificultatea de a intelege diagnosticul de internare si in ce consta interventia chirurgicala,

datorita necunoasterii termenilor medicali si procedurii chirurgicale, manifestata prin cererea de

informatii.

Perioada 22.02. 2011 (preoperatorie)

Obiective Interventii Evaluare

1.Pacientul sa respire

normal pe nas.

-am observat administrarea dezinfectantului nazo-

faringian pentru eliberarea cailor respiratorii

superioare;

- am verificat daca pacientul prezinta o ameliorare

a respiratiei pe nas.

Respiratia este usor

ameliorata, dar

numai de scurta

durata.

2.Pacientul sa fie

pregatit fizic si psihic

pentru interventia

- am observat administrarea tratamentului pentru

pregatirea preoperatorie a pacientului;

-am observant ca inaintea interventiei chirurgicale

Pacientul este

pregatit fizic si

psihic pentru

5

chirurgicala. pacientului i s-a facut testul la xilina; s-a observant

ca pacientul nu este alergic la xilina;

-am incurajat pacientul sa aiba incredere ca totul va

decurge bine (interventia chirurgicala si

recuperarea).

interventia

chirurgicala.

3.Pacientul sa

acumuleze cat mai

multe cunostinte legate

de boala sa, interventia

chirurgicala care

urmeaza si perioada de

recuperare

postoperatorie.

- am explorat nivelul de cunostinte al pacientului.

-am explicat pacientului ce inseamna deviatia de

sept nazal, in ce consta interventia chirurgicala si

faptul ca aceasta interventie nu implica riscuri

majore;

-am informat pacientul ca imediat dupa interventie

va avea un oarecare discomfort fizic, dar numai de

scurta durata, iar perioada de recuperare este scurta

(5-10 zile);

-am explicat pacientului ca, pentru a preveni

eventuale complicatii postoperatorii, trebuie sa

urmeze intru totul indicatiile medicului si

tratamentul prescris;

- am verificat daca pacientul a inteles ce i s-a

explicat.

Pacientul a inteles

informatiile primite.

Observatie: in perioada preoperatorie nu am putut evalua calitatea somnului, deoarece pacientul

nu a dormit, interventia chirurgicala a avut loc in prima zi de internare.

Perioada 23.02. 2011— 28.02. 2011 (postoperatorie)

Obiective Interventii Evaluare

1.Pacientul sa respire

normal pe nas.

- am ajutat la administrarea tratamentului

medicamentos;

- am observat eficienta medicamentelor;

- am verificat zilnic daca pacientul prezinta o

ameliorare a respiratiei pe nas.

Respiratia este

semnificativ

ameliorata, pacientul

poate respira bine pe

ambele nari.

2.Pacientul sa

beneficieze de un somn

corespunzator

cantitativ si calitativ.

- am ajutat la administrarea tratamentului

medicamentos;

- am observat eficienta medicamentelor;

- am informat pacientul ca, fiind in convalescenta,

e bine sa doarma atunci cand simte nevoia;

- am chestionat zilnic pacientul despre calitatea

somnului.

Somnul este

semnificativ

ameliorat, pacientul

nu mai prezinta

cefalee si se poate

odihni bine.

Pacientul declara

ameliorarea durerii

postoperatorii.

6

Plan terapeutic

DATA TRATAMENT ADMINISTRARE

22.02.2011 DNF (Dezinfectant Nazo-Faringian) Local

Fitomenadion fiole conc. 10mg / ml Injectabil

Etamsilat fiole conc. 250mg / 2ml

Mialgin fiole conc. 100mg / 2ml (PREANESTEZIE)

Injectabil

Xilina fiole conc. 1% (ANESTEZIE)

Injectabil

-test subcutanat

-anestezie locala prin

infiltratie

Adrenalina fiole conc. 1‰

Paramol comprimate 3 pe zi

Flonidan capsule 1 pe zi

23.02.2011 Paramol comprimate 3 pe zi












Evaluarea la externare a celor 14 nevoi fundamentale

1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulaţie

Respiratia este semnificativ ameliorata, pacientul poate respira bine pe ambele nari.

Zgomote card iace egale , r i tmice , pu lsul s i t ensiunea ar te r ia la sun t

normale (puls 72/min, T.A. 120/60 mm Hg).

2.Nevoia de a se hidrata si a se alimenta

Pacientul serveste mesele de obicei cu un orar regulat. Mas t ica t ia s i digestia sunt

bune, tranzitul intestinal regulat . Ii p l a c f r u c t e l e , l a c t a t e , supe,

fr ip tu ra , g ratar , p izza, consuma aproape 1800-2000 ml lichide pe zi. P a c i e n t u l

a r e o g r e u t a t e a d e 7 8 k g , l a o i n l t i m e d e 1 , 8 0 m .

3.Nevoia de a elimina

Pacientul prezinta mictiuni si scaune normale. Tranzitul intestinal este normal.

4.Nevoia de a se mişca si a avea o buna postura

Domnul B. A. prezinta un sistem muscular integru, normal dezvoltat, sistem osteo-

articular integru, mobil. Merge mult pe jos, ii plac plimbarile, excursiile.

5.Nevoia de a se odihni si a dormi

7

Pacientul doarme 7 -8 ore pe noapte. Somnul este semnificativ ameliorat, pacientul nu

mai prezinta cefalee si se poate odihni bine. Pacientul declara ameliorarea durerii

postoperatorii.

6.Nevoia de a se îmbraca si a se dezbraca

Pacientul nu prezinta probleme in activitatea de a se imbraca si dezbraca. Hainele sunt

lejere, curate si adecvate varstei.

7.Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele

Domnul B. A. are un aspect ingrijit, unghiile sunt taiate scurt, parul este tuns scurt. Nu

prezinta leziuni la nivelul tegumentelor. Tegumente le sun t ca lde , p rez in ta o

co lora t ie roza .

8.Nevoia de a menţine temperatura corpului in limite normale

Pacientul prezinta o temperatura normala (36,2 C).

9.Nevoia de a evita pericolele

Pacientul este orientat temporal si spatial, este o fire sociabila, nu prezinta tentative de

suicid.

10.Nevoia de a comunica

Domnul B. A. prezinta analizatori senzoriali integri. Comunicarea verbala este normala,

se poate concentra, este o fire comunicativa si optimista.

11.Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia

Domnul B. A. este de religie ortodoxa si crede in Dumnezeu. Merge la biserica de obicei

de sarbatori.

12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizării

Din discutile avute cu pacientul rezulta ca il caracterizeaza curiozitatea intelectuala, ii

place sa invete lucruri noi, este constiincios si este preocupat de viitorul sau.

13.Nevoia de a se recrea

Pacientului ii place sa se recreeze, asculta muzica, se uita la televizor (in special la

emisiuni de divertisment, stiri, filme de actiune), ii plac plimbarile, excursiile.


Pacintul este informat in legatura cu precauti i le pe care trebuie sa le

aiba in vedere in perioada urmatoare.

Externarea

Pacientul in varsta de 22 de ani s-a internat in sectia ORL a Spitalului Militar Sibiu cu

diagnosticul de trimitere (de la medicul de familie): obstructie nazala cronica.

In timpul spitalizarii s-au efectuat analize de laborator si examen clinic ORL. In urma

examenului clinic ORL, pacientul a fost diagnosticat cu deviatie de sept nazal.

S-a intervenit chirurgical in anestezie locala practicandu-se septoplastia. S-a instituit

tratament antibiotic, antiinflamator, antialgic si hemostatic.

Pacientul a urmat tratamentul, avand o evolutie buna, in urma caruia se externeaza, cu

urmatoarele recomandari:

- evitarea traumatismelor la nas;

- evitarea intemperiilor;

- control ORL in ambulator.

caz clinic orl.pdf

Documents