caz clinic chirurgie 1

8/13/2019 Caz Clinic Chirurgie 1

http://slidepdf.com/reader/full/caz-clinic-chirurgie-1 1/8

CAZ CLINIC

Date generale despre pacient.

Nume Prenume: M. F.

Varsta: 44 ani

Sex: feminin

Starea civila: casatorita, are un baiat de 20 ani

Obisnuinte: fumeaza 6-8 tigari pe zi, cafea consuma 2-3/ zi

Nu este alergica la nici un medicament

Nu are proteze

Grupa sanguina: A II, Rh +‚

Antecedente personale: menarha la 14 ani, ciclu cu flux normal, 1 sarcina, 6avorturi, sarcina extrauterina operata, gastrita.

Diagnostic de internare: Neoplasm de col uterin stadiul IB, confirmat prin

examen clinic si examenul histopatologic, la care se evidentiaza un carcinomepidermoid cu celule mari cheratinizate.

Inaintea operatiei pacienta este supusa unei tratament radioterapic prinaplicarea de Curieterapie uterovaginala.

Inaintea interventiei chirurgicale pacienta este supusa unor examinariparaclinice.

Interventia consta prin: Histerectomie abdominala radicala cu anexectomiebilaterala.

APLICAREA PROCESULUI DE NURSING

Culegerea datelor privind satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

Pacienta prezinta cai respiratorii superioare libere si integre, toracele este normalconformat, sonoritate pulmonara, murmur vezicular, respiratie normala, ampla, cu o



frecventa de 18 respiratii/ minut. Mucoasa respiratorie este umeda cu secretiireduse.

Zgomote cardiace egale, ritmice, bine batute, 75 pulsatii/ minut, tensiuneaarteriala este de: TA=130/80 mmHg.

Tegumentele sunt calde, prezinta o coloratie roza.

2. Nevoia de a se hidrata si a se alimenta

Bolnava serveste mesele , de obicei cu un orar regulat. Prezinta mucoase deculoare roza, fara ulceratii, gingiile sunt aderente la dinti. Masticatia este usoara,digestia lenta si nestingherita.

Ii plac prajiturile, fursecurile si portocalele, consuma zilnic aproape 1800-2000ml lichide, prin consum de cafea, supe, apa minerala, etc.

Pacienta are o greutate de 70 kg, la o inaltime de 1,62 m

3. Nevoia de a elimina

Pacienta prezinta mictiuni spontane nedureroase cu o frecventa de 3-4 /zi, avindculoare galbena cu aspect clar-transparent si o diureza de 1300-1400 ml pe 24 deore.

Tranzitul intestinal este normal.

4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Pacienta este o fire linistita, prezinta o coordonare armonioasa a miscarilor,este o persoana politicoasa, ii place sa vorbeasca mult.

Dupa operatie este a dinamica, se simte mai slabita, nu are forta fizica totala,sta in pat mai mult si citeste. Refuza sa se ridice din pat , singura , din cauza fricii dea nu cade

5. Nevoia de a se odihni si a dormi

Pacienta doarme bine, somnul este odihnitor, problema este ca adoarme greu. Areun somn zilnic de 6-7 ore. Problema este ca si in spital adoarme mai greu, acuzindsemne de iritabilitate.

6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca

Pacienta afirma ca ii place sa poarte vestimentatie eleganta, se machiaza. Seimbraca adecvat mediului ambiant si al mediului social. In spital are vestimentatieproprie.

7. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.



Este o persoana curata , ingrijita, face dus zilnic, este foarte preocupate deaspectul ei fizic. Pielea este curata , unghiile sunt curate.

8. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

Pacienta prezinta tegumente caldute cu transpiratii minime. Afirma ca ii placeanotimpul vara. Temperatura ei normala se incadreaza intre valorile 36,2 - 36,9 .

9. Nevoia de a evita pericolele

Se adapteaza mediului in care traieste si lucreaza, stie sa evite pe cat posibilsituatiile conflictuale ce pot surveni. Se adapteaza usor unor situatii noi.

Despre starea sa actuala de sanatate, despre boala ei cunoaste putin, esteingrijorata si vrea sa stie la ce se poate astepta.

10. Nevoia de a comunica

Doamna G. F. Este o persoana usor sociabila, vorbeste cu placere despre ea,despre familia ei, despre locul ei de munca. Ii place va vorbeasca despre MareaNeagra, orasul Constanta fiind orasul ei natal.

11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de apractica religia

Nu se lasa asa de usor convinsa in luarea unor decizii.

Este de religie ortodoxa, este o persoana cu frica lui Dumnezeu. Se roagazilnic pentru sanatatea ei si a familiei sale. Doreste mult sa se vindece.

12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii

Afirmativ din spusele ei releva ca este multumita de ceea ce a realizat pina lamomentul respectiv in viata ei. Doreste ca cit mai repede posibil sa poata plecaacasa sa se intilneasca cu familia.

13. Nevoia de a se recrea

Ii plac emisiunile informative la TV, dintre telenovele are putine preferinte. Stie sagateasca bine. Urmareste cu nerabdare emisiunea „Dansez pentru tine”.

14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea

Pacienta se intereseaza de boala ei, se adreseaza cu incredere, pentru informatiipersonalului medical care se ocupa de ingrijirea sa.

Culegerea datelor cuprinde date pre si post operator, datele sunt obtinutedirect de la pacienta prin intermediul unui dialog, efectuat in ziua 3 postoperator.



In urma culegeri datelor chiar din ziua internarii, am stabilit urmatoarele nevoialterate:

1. Nevoia de a se odihni si a dormi

2. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

3. Nevoia de a se hidrata si a se alimenta

4. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.

S-au gasit urmatoarele probleme de dependenta:

1. Incomoditate, disconfort

2. Durere

3. Alterarea tegumentelor si a fanerelor

4. Gastrita – greata, varsaturi, dureri localizate epigastric

5. Refuz de a se mobiliza

Planul de nursing

Este etapa finala a procesului de nursing. Constituie un ghid care organizeaza

informatiile despre starea de sanatate a pacientului si a actiunilor asistentei acordate.

Are ca si scop:

Orientarea spre ingrijiri individualizate

Promovarea continuitatii ingrijirilor

Evaluarea activitatii asistentei



Problema

identificata Obiective Interventii Evaluare

Disconfort - Pacienta sa beneficieze

de un confort psihic si

fizic adecvat.

Interventii autonome

- se asigura conditii demicroclimat (lumina de veghe,

salon aerisit, etc.)

- se discuta cu pacienta in

vederea identificarii cauzelor,

creand astfel o senzatie de bine

pacientei

- se faciliteaza contactul cu alte

paciente avind acelasi diagnostic

si cu membrii familiei

Interventii delegate

- administrez tratamentul

prescris de medic, anxiolitice

(alprazolam) tablete, sedative

(midazolam) injectabil.

- Pacienta este linistita in cursul

zilei.

- Dupa 5 zile post operator se

sisteaza administrarea de sedative

i.m. .

- Adoarme linistit, repede, are un

somn odihnitor.

Durere - Pacienta sa resimta

scaderea intensitatii dureri

in urmatoarele 1-2 zile .


- se incurajeaza pacienta indescrierea durerii si sa sesiseze

momentul de remisei sau de

exacerbare

- se manifeste totodata intelegere

fata de suferinta pacientei

- asigur confortul pacientei prinasezarea ei intr-o pozitie confortabila ,pozitie antalgica care sa nu deranjezeoperatia


- administrez medicatia prescrisacu respectarea orarului si a dozei

prescrise, medicatie antalgica

(Tramadol, Algifen –

metamizol) pe cale injectabila

- Pacienta declara ameliorarea

durerii in decursul a 24 de ore.

Problema




- Pacienta sa nu acuze

dureri la mobilizare in

vederea efectuari unor

necesitati fiziologice.


- explic pacientei ca durerea estetemporara si cer putina rabdare,

curaj si intelegere din partea ei

- pentru asigurarea confortului

este rugata sa sustine locul

inciziei chirurgicale in timpul

tusei, a exercitiilor respiratorii

efectuate sau la ridicarea din pat

- aplic metode destimulare locala, cutanate,prin aplicarea de agenti

fizici local (gheata).

- Pacienta nu acuza dureri locale in

urmatoarele 2-3 zile.

Alterarea

tegumentelor

si a fanerelor

- Pacienta sa prezinte

tegumente intacte si plaga

chirurgicala sa fie curata.

- Pacienta sa fie capabila

sa efectueze ingrijiri

personale, igiena

personala.

- Pacienta sa nu prezinte

complicatii cutanate,urinare.


- pansez plaga chirurgicala in

conditii de asepsie

- aplic comprese sterile pe plaga

- ajut pacienta in efectuarea

igienei personale

- incurajez pacienta in progresele

obtinute

- golesc zilnic, la nevoie punga

colectoare de la cateterizarea

vezicala, notez cantitatea urinei

in foaia de observatie a

pacientei, la fel si aspectul,

cantitatea zilnica este de 500-

800 ml in primele 2 zile


- ajut pacienta in vederea

recoltarii urinii, se cere

colaborarea ei

- ajut pacienta in efectuarea

toaletei in vederea asigurari unui

grad de igiena riguros atit local

cit si general

- Plaga chirurgicala este curata, nu

prezinta semne de focar infectios

- Pacienta efectueaza singur igiena

personala dupa 2-3 zile

- Pacienta nu prezinta complicatii.



Problema


- Pacienta sa prezinte o

stare de echilibru fizic si

psihic.


- asigurarea unei atmosfere placute , secere acceptul pacientei in vedereaefectuarii oricarei tehnici de ingrijire

- se explica necesitatea tubului

de dren si a altor manopere

efectuate

- ajut pacientul in alimentatia saexplicind rolul alimentatiei sanatoase invindecarea boli, asigurind oreechilibrare hidroelectrolitica normala,

bogata in minerale si vitamine


- la indicatia medicul seface reechilibrareahidroelectrolitica apacientei pe caleparenterala (i. v.), inprimele doua zile dupa

operatie. Astfel semonteaza perfuziiglucozate cu adaugarede vitamine si in modpreventiv antibiotice

- Pacienta prezinta o stare de

echilibru fizic si psihic dupa

efectuarea interventiilor propuse.

Refuz de a se

mobiliza

- Pacienta sa se

mobilizeze cat mai repede

posibil.

- Pacienta sa fie capabila

sa faca plimbari, singura

in salon.


- ajut pacienta la schimbarea

pozitiei in pat

- masez usor regiunile predispuse la escare

- efectuez exercitii active si

pasive la nivelul articulatiilor

- incurajez pacienta sa se ridice

la marginea patului, si sa faca

citeva pasi


- explic pacientei necesitatea

- Pacienta se ridica singura la

marginea patului.

- Pacienta se plimba singura in salon

la un interval de 2-3 zile de la

stabilirea interventiilor.



mobilizari

- invat pacienta cum sa tuseasca,

sa protejeze cu mina plaga

- ajut pacienta sa se ridice din pat si sa efectueze citiva pasi

Problema


- incurajez pacienta in progresele

facute


- pacienta va primi

antalgice, la nevoieGastrita –

varsaturi,

greturi,

dureri

retrosternale

- Diminuarea

simptomatologiei.

- Respectarea dietei

prescrise.


- se instituie regim alimentar

- se recomanda mese mici la

intervale scurte

- asigurarea unei atmosfere

calme in timpul serviri meselor

- pacientul va fi informa t de

nesesitatea respecteri regimului

si a medicatiei prescrise

- sustin fruntea pacientului in

timpul varsaturilor

- educatie pentru sanatate


- sa efectuat bariupasaj inaintea

operatiei

- administrez medicatia indicata

de medic, antiacide, inhibitori ai

enzimei protonice

antisecretolitice, pansamente

gastrice, antiemetice, etc.

- Pacienta nu mai prezinta dureri

abdominale, greturi, arsuri

retrosternale.

- Respecta cu strictete regimul

dietetic indicat.

caz clinic chirurgie 1

Documents