CAZ CLINICCAZ CLINICConducConducător: dr. Rodica Pascalător: dr. Rodica Pascal

Efectuat: Şciurov LuciaEfectuat: Şciurov LuciaŞoimu DoinaŞoimu Doina

Grupa: 1606 Grupa: 1606

Pacienta Stupac NadejdaVârsta: 55 aniSex: femeninDomiciliat: or. Călăraşi, Locul de muncă: Liceul Teoretic “Lomonosov”(profesoară)Data spitalizării: 15.11.2010

ACUZE:ACUZE: Cefalee occipitalăCefalee occipitală Greaţă, vomă, vertijGreaţă, vomă, vertij Zgomot în urechi(acufene)Zgomot în urechi(acufene) EpistaxisEpistaxis Edeme periorbitale matinaleEdeme periorbitale matinale Discomfort în regiunea lombarăDiscomfort în regiunea lombară NicturieNicturie Fatigabilitate, scăderea capacităţii de Fatigabilitate, scăderea capacităţii de

muncămuncă

ISTORICUL BOLII:ISTORICUL BOLII: Se consideră bolnavă de aproximativ 10 ani Se consideră bolnavă de aproximativ 10 ani

când pentru prima dată au apărut acuzele când pentru prima dată au apărut acuzele anterior menţionate. Pacienta s-a adresat la anterior menţionate. Pacienta s-a adresat la medicul de familie din raion, care a depistat medicul de familie din raion, care a depistat valori înalte ale tensiunii arteriale(160valori înalte ale tensiunii arteriale(160//110 110 mmHg) şi a fost diagnosticată cu Hipertensiune mmHg) şi a fost diagnosticată cu Hipertensiune arterială gr. II. Pe parcursul acestor ani arterială gr. II. Pe parcursul acestor ani pacienta a administrat neregulat tratament pacienta a administrat neregulat tratament antihipertensiv(deraton, indap, antihipertensiv(deraton, indap, nifedipina,berlipril). Şi pe parcursul anului 2010 nifedipina,berlipril). Şi pe parcursul anului 2010 primeşte tratament regulat antihipertensiv, din primeşte tratament regulat antihipertensiv, din cauza cauza ccreşterii valorilor tensiunii arteriale. reşterii valorilor tensiunii arteriale. Deasemenea pacienta, în decursul ultimilor 5 Deasemenea pacienta, în decursul ultimilor 5 ani prezenta discomfort în regiunea lombară, ani prezenta discomfort în regiunea lombară, care a fost neglijat de către pacientă. care a fost neglijat de către pacientă.

Pe data de 05.11.2010 în urma unei Pe data de 05.11.2010 în urma unei crize hipertensive cu valori ale tensiunii crize hipertensive cu valori ale tensiunii arteriale de 190arteriale de 190//140 mmHg, pacienta s-140 mmHg, pacienta s-a adresat la medicul de familie din a adresat la medicul de familie din raion, care i-a indicat: analiza generală raion, care i-a indicat: analiza generală a sângelui, analiza generală a urinei şi a sângelui, analiza generală a urinei şi analiza biochimică a analiza biochimică a sângelui(creatinina). S-au depistat valori sângelui(creatinina). S-au depistat valori crescute a creatininei în sânge crescute a creatininei în sânge (320mcmol(320mcmol//l). Pacienta a fost îndreptată l). Pacienta a fost îndreptată pentru investigaţii suplimentare, pentru investigaţii suplimentare, diagnostic şi tratament la Spitalul Clinic diagnostic şi tratament la Spitalul Clinic Republican.Republican.

ISTORICUL VIEŢII:ISTORICUL VIEŢII: Condiţii de muncă: noxe profesionale-lipsa Condiţii de muncă: noxe profesionale-lipsa

unui regim alimentar adecvat, suprasolicitare unui regim alimentar adecvat, suprasolicitare psihică.psihică.

Antecedente personale fiziologice: menarha 14 Antecedente personale fiziologice: menarha 14 ani- menopauza 35 ani.ani- menopauza 35 ani.

Antecedente personale patologice: Antecedente personale patologice: amigdalectomie 1998, litiază renală 2000. amigdalectomie 1998, litiază renală 2000. TBC, hepatite virale, boli venerologice neagă.TBC, hepatite virale, boli venerologice neagă.

Anamneza alergologică: praf, iarbă, Anamneza alergologică: praf, iarbă, electroforeză cu novocaină. electroforeză cu novocaină.

Deprinderi nocive: neagă.Deprinderi nocive: neagă. Antecedente eredo-colaterale: tata a suferit de Antecedente eredo-colaterale: tata a suferit de

boala hipertensivă şi a suportat 2 ACV, după boala hipertensivă şi a suportat 2 ACV, după care a decedat.care a decedat.

EXAMEN OBIECTIVEXAMEN OBIECTIV Starea generală: gravitate medieStarea generală: gravitate medie Conştiinţa: clarăConştiinţa: clară Poziţia: activăPoziţia: activă Talia: 1,68m; greutatea corporală: 70kgTalia: 1,68m; greutatea corporală: 70kg Tegumentele şi mucoasele vizibile: palide, Tegumentele şi mucoasele vizibile: palide,

curate, umede, elasticecurate, umede, elastice Ţesut celulo-adipos subcutanat: plica 4cm, Ţesut celulo-adipos subcutanat: plica 4cm,

circumferinţa abdomenului:90cm.circumferinţa abdomenului:90cm. Ganglionii limfatici: nu sunt palpabili.Ganglionii limfatici: nu sunt palpabili. Ţesut muscular, osos, articular: fără Ţesut muscular, osos, articular: fără

modificări patologice.modificări patologice.

SISTEMUL RESPIRATORSISTEMUL RESPIRATOR Inspecţia: respiraţie nazală liberă, Inspecţia: respiraţie nazală liberă,

cutia toracică normostenică, ambele cutia toracică normostenică, ambele hemitorace participă uniform la hemitorace participă uniform la respiraţie, FR: 17respiraţie, FR: 17//minmin

Palparea: cutie toracică elastică, Palparea: cutie toracică elastică, puncte dureroase sunt absente pe puncte dureroase sunt absente pe toată suprafaţatoată suprafaţa

Percuţie: sunet clar pulmonarPercuţie: sunet clar pulmonar Auscultaţie: murmur vezicular pe Auscultaţie: murmur vezicular pe

toată aria pulmonarătoată aria pulmonară

SISTEMUL SISTEMUL CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR Inspecţia: nu se determină turgescenţa Inspecţia: nu se determină turgescenţa

venelor jugulare.venelor jugulare. Palpare: şoc apexian pe linia Palpare: şoc apexian pe linia

medioclaviculară stângă, în spaţiul V imedioclaviculară stângă, în spaţiul V i//c, c, aria 2cmaria 2cm

Percuţia:matitatea relativă: limita Percuţia:matitatea relativă: limita dreaptă - sp. IV i/c 1cm lateral de dreaptă - sp. IV i/c 1cm lateral de marginea dreaptămarginea dreaptă a sternuluia sternului

limita stângă - sp. limita stângă - sp. V i/c pe linia medioclaviculară stângăV i/c pe linia medioclaviculară stângă

limita superioară - limita superioară - coasta III-a pe linia parasternală stângăcoasta III-a pe linia parasternală stângă

Auscultaţia: zgomote cardiace ritmice, Auscultaţia: zgomote cardiace ritmice, sonore. Accentul zgomotului II în sonore. Accentul zgomotului II în focarul aortic. FCC: 85focarul aortic. FCC: 85//min. Puls: min. Puls: 85 85 //minmin

Pulsul la artera radială: ritmic, plin, Pulsul la artera radială: ritmic, plin, identic la ambele mâiniidentic la ambele mâini

Pulsul la artera poplitee: ritmic, plin, Pulsul la artera poplitee: ritmic, plin, identic la ambele membre inferioareidentic la ambele membre inferioare

TA BS: 145TA BS: 145//90 mmHg90 mmHg

BD: 140BD: 140//90 mmHg90 mmHg TA PS: 160TA PS: 160//110 mmHg110 mmHg

PD: 160PD: 160//110 mmHg110 mmHg

SISTEMUL DIGESTIVSISTEMUL DIGESTIV

Inspecţia: limba şi mucoasele umede, Inspecţia: limba şi mucoasele umede, curate, culoare roz-pale, abdomen curate, culoare roz-pale, abdomen simetric, participă în actul de respiraţiesimetric, participă în actul de respiraţie

Palpare: abdomen moale, indolor. Palpare: abdomen moale, indolor. Simptom Blumberg negativ. Simptom Blumberg negativ.

Percuţia ficatului: după Curlov Percuţia ficatului: după Curlov 10x9x7cm; palpare: marginea ficatului 10x9x7cm; palpare: marginea ficatului se află sub rebordul costal dreptse află sub rebordul costal drept

SISTEMUL UROGENITALSISTEMUL UROGENITAL

Inspecţia: nu se determină tumefierea Inspecţia: nu se determină tumefierea sau hiperemia pielii în regiunea lombarăsau hiperemia pielii în regiunea lombară

Percuţia: semnul Giordano Percuţia: semnul Giordano negativ negativ bilateralbilateral

ORGANELE DE SIMŢORGANELE DE SIMŢ Acuitate vizuală: hipermetropie Acuitate vizuală: hipermetropie ++3; 3;

examenul fundului de ochi: retinopatie examenul fundului de ochi: retinopatie hipertensivă gr. I hipertensivă gr. I

PLANUL INVESTIGAŢIILOR PLANUL INVESTIGAŢIILOR PARACLINICEPARACLINICE Analiza generală a sângeluiAnaliza generală a sângelui Analiza generală a urineiAnaliza generală a urinei Analiza biochimică (prot. totală, colesterol, Analiza biochimică (prot. totală, colesterol,

bilirubina, fier, glucoza, ALT, AST, fosf. alcalina, bilirubina, fier, glucoza, ALT, AST, fosf. alcalina, GGTP)GGTP)

Analiza urinei după metoda NeciporenkoAnaliza urinei după metoda Neciporenko Analiza de urina după proba ZimniţchiAnaliza de urina după proba Zimniţchi Investigaţia bacteriologică a urineiInvestigaţia bacteriologică a urinei Analiza sângelui la CEAAnaliza sângelui la CEA, , LE celuleLE celule AAcc c căătre structurile subcelularetre structurile subcelulare, Ag ţesuturilor şi , Ag ţesuturilor şi

ale componenţilor lorale componenţilor lor Analiza marcherilor serici hepaticiAnaliza marcherilor serici hepatici Analiza echilibrului acido-bazicAnaliza echilibrului acido-bazic ECG, Eco-CG, radiografie pulmonară, renografieECG, Eco-CG, radiografie pulmonară, renografie Probe funcţionale renale Probe funcţionale renale TC cu angiografie renalăTC cu angiografie renală

ANALIZA ANALIZA GENERALĂ SÂNGEGENERALĂ SÂNGEIndici 16.11.2010 Indici 16.11.2010 NormaNormaHemoglobinaHemoglobina 92,0 g92,0 g//ll 120-140g120-140g//ll

EritrociteEritrocite 3,7x103,7x10¹²/¹²/ll 3,9-4,7x103,9-4,7x10¹²/¹²/ll

Ind. de Ind. de culoareculoare

0,750,75 0,85-1,050,85-1,05

LeucociteLeucocite 7,1x107,1x1099//ll 4,0-9,0x104,0-9,0x1099//ll

NesegmentatNesegmentatee

4%4% 1-6%1-6%

SegmentateSegmentate 72%72% 47-72%47-72%

EozinofileEozinofile 2%2% 0,5-5%0,5-5%

BazofileBazofile 1%1% 0-1%0-1%

LimfociteLimfocite 19%19% 19-37%19-37%

MonociteMonocite 2%2% 3-11%3-11%

VSHVSH 52mm52mm//orăoră 2-15mm2-15mm//orăoră

ANALIZA GENERALĂ A URINEIANALIZA GENERALĂ A URINEIIndici 16.11.2010 Indici 16.11.2010 NormaNorma

CantitateaCantitatea 70,0ml70,0ml

CuloareCuloare gălbuiegălbuie gălbuiegălbuie

TransparenţaTransparenţa transparentătransparentă transparentătransparentă

Dens. relativăDens. relativă 1,0101,010 1,003-1,0351,003-1,035

ReacţiaReacţia acidăacidă acidăacidă

ProteinaProteina 1,82 g1,82 g//ll 0,03 g0,03 g/l/l

GlucozaGlucoza negativănegativă negativănegativă

Epit. Epit. tranziţionaltranziţional

0-1 în c0-1 în c//vv --

LeucociteLeucocite 2-4 în c2-4 în c//vv 2-4 în c2-4 în c//vv

Eritrocite Eritrocite nemod.nemod.

40-50 în c40-50 în c//vv 1-5 în c1-5 în c//vv

CilindriCilindri uniciunici uniciunici

ANALIZA BIOCHIMICĂ A SÂNGELUIANALIZA BIOCHIMICĂ A SÂNGELUIIndici 16-17.11.2010 Indici 16-17.11.2010 NormaNormaProteina Proteina totalătotală

65,3 g 65,3 g //ll 64,0-83,0 g 64,0-83,0 g //ll

ColesterolColesterol 9,2 mmol 9,2 mmol //ll 3,9-5,2 3,9-5,2 mmol mmol //ll

Bilirubina Bilirubina totalătotală

10,35 mmol 10,35 mmol //ll 0-170-17

Bilir. Bilir. conjugatăconjugată

0 mmol 0 mmol //ll 0-5,10-5,1

Bilirubina Bilirubina liberăliberă

10,3 mmol 10,3 mmol //ll 0-120-12

Fier Fier 13,2 mmol 13,2 mmol //ll 8,95-30 mmol 8,95-30 mmol //ll

GlucozaGlucoza 4,6 mmol 4,6 mmol //ll 3,5-5,5 3,5-5,5 mmol mmol //ll

ALTALT 32 un32 un//ll 0-49 un0-49 un//ll

ASTAST 30 un30 un//ll 0-49 un0-49 un//ll

Fosfataza Fosfataza alcalinăalcalină

118 un118 un//ll 100-290 un 100-290 un //ll

GGTPGGTP 18 un18 un//ll 5-45 un5-45 un//ll

ANALIZA URINEI DUPĂ METODA ANALIZA URINEI DUPĂ METODA NECIPORENKONECIPORENKO

IndiciIndici 16.11.201016.11.2010 NormaNorma

LeucociteLeucocite 880880 2000 în 1 ml2000 în 1 ml

EritrociteEritrocite 130.000130.000 1000 în 1 ml1000 în 1 ml

REZULTATUL INVESTIGAŢIILOR REZULTATUL INVESTIGAŢIILOR MICROBIOLOGICEMICROBIOLOGICE

Data: 16.11.2010Data: 16.11.2010

Material la investigaţie: urinaMaterial la investigaţie: urina

Rezultat: negativRezultat: negativ

ANALIZA DE URINĂ DUPĂ PROBA ZIMNIŢCHIANALIZA DE URINĂ DUPĂ PROBA ZIMNIŢCHIData: 18.11.2010Data: 18.11.2010

NN°°porţporţieiiei

Densitatea Densitatea relativărelativă

Cantitatea urineiCantitatea urinei

1 1 (09.00)(09.00)

1,0101,010 110,0 ml110,0 ml

2 2 (12.00)(12.00)

1,0051,005 110,0 ml110,0 ml

3 3 (15.00)(15.00)

1,0081,008 110,0 ml110,0 ml

4 4 (18.00)(18.00)

1,0051,005 90,0 ml90,0 ml

5 5 (21.00)(21.00)

1,0051,005 120,0 ml120,0 ml

6 6 (24.00)(24.00)

1,0051,005 140,0 ml140,0 ml

7 7 (03.00)(03.00)

1,0051,005 170,0 ml170,0 ml

8 8 (06.00)(06.00)

1,0051,005 70,0 ml70,0 ml

Diureza de zi: 420,0 mlDiureza de zi: 420,0 ml

Diureza de noapte: 500,0 ml Diureza Diureza de noapte: 500,0 ml Diureza generală: 920,0 mlgenerală: 920,0 ml

ANALIZA SÂNGELUI LA CEAANALIZA SÂNGELUI LA CEA Data efectuării: 16.11.2010Data efectuării: 16.11.2010Rezultat: 2,5 ngRezultat: 2,5 ng//ml Norma: ml Norma: <<5 ng5 ng//mlml

ANALIZA SÂNGELUI LA LE CELULEANALIZA SÂNGELUI LA LE CELULEData efectuării: 16.11.2010Data efectuării: 16.11.2010Rezultat: LE celule nu s-au depistatRezultat: LE celule nu s-au depistat

AC CĂTRE STR. SUBCELULARE, AG ŢESUTURILOR ŞI AC CĂTRE STR. SUBCELULARE, AG ŢESUTURILOR ŞI ALE COMPONENŢILOR LORALE COMPONENŢILOR LOR

Data efectuării: 18.11.2010Data efectuării: 18.11.2010Rezultat: - anti dsDNA IgG 9,04 uRezultat: - anti dsDNA IgG 9,04 u//ml; N: ml; N: <<20 u 20 u //mlml - anti- MPO ANCA - anti- MPO ANCA 84,3 u84,3 u//mlml; N: ; N: <<5 u 5 u //mlml - anti- PR3 ANCA 3,9 u- anti- PR3 ANCA 3,9 u//ml; N: ml; N: <<5 u 5 u //mlml

ANALIZA MARCHERILOR SERICI HEPATICIANALIZA MARCHERILOR SERICI HEPATICIData efectuării: 16.11.2010Data efectuării: 16.11.2010Rezultat: anti Hb cor pozitiv Densitatea optică: 0,085Rezultat: anti Hb cor pozitiv Densitatea optică: 0,085

ANALIZA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZICANALIZA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZICData efectuării: 16.11.2010Data efectuării: 16.11.2010

IndiciIndici Rezultatul Rezultatul NormaNorma

PhPh 7,317,31 7,35-7,457,35-7,45

SaturaţieSaturaţie 5555 92-98,5%92-98,5%

PCO2PCO2 3939 35-45 mm35-45 mm//HgHg

BBBB 3838 45-52 mmol45-52 mmol//ll

BEBE -6-6 -2,3-2,3++2,3 2,3 mmolmmol//ll

SBSB 1919 21-25 mmol21-25 mmol//ll

ABAB 1919 19-24 mmol19-24 mmol//ll

TCO2TCO2 2121 20-26 mmol20-26 mmol//ll

PO2 VPO2 V 3131 38-46 mm38-46 mm//HgHg

PROBE FUNCŢIONALE RENALEPROBE FUNCŢIONALE RENALEData efectuării: 17.11.2010Data efectuării: 17.11.2010

IndiciiIndicii RezultatRezultatulul

UnităţiUnităţi NormaNorma

Filtraţia Filtraţia glomerularăglomerulară

16,1116,11 mlml//minmin 80-12080-120

Reabsorbţia Reabsorbţia apeiapei

93,5393,53 %% 97-9997-99

Creatinina în Creatinina în sângesânge

361,0361,0 mcmolmcmol//ll 57-11557-115

Creatinina în Creatinina în urinăurină

0,950,95 gg//24 ore24 ore 0,6-2,00,6-2,0

Ureea în Ureea în sângesânge

17,817,8 mmolmmol//ll 2,5-7,52,5-7,5

Diureza în 24 Diureza în 24 oreore

1500,01500,0 mlml 1500-1500-20002000

TC CU ANGIOGRAFIE RENALĂTC CU ANGIOGRAFIE RENALĂ

Concluzie: semiologia imagistică de Concluzie: semiologia imagistică de pielonefrită cronică bilaterală. pielonefrită cronică bilaterală. Dedublarea sistemului pielocaliceal Dedublarea sistemului pielocaliceal al RS. Semne de atrofie corticală al RS. Semne de atrofie corticală bilateral. Aortoscleroza bilateral. Aortoscleroza aterosclerotică incipientă.aterosclerotică incipientă.

EXAMEN ECOCARDIOGRAFICEXAMEN ECOCARDIOGRAFICData efectuării: 17.11.2010Data efectuării: 17.11.2010Rezultatele examenului: Dilatare moderată Rezultatele examenului: Dilatare moderată

a AS, VS(SIVa AS, VS(SIV>>11mm; PPVS11mm; PPVS>>10mm); 10mm); funcţia de pompă a VS este bună; FE funcţia de pompă a VS este bună; FE 85%. Hipertrofia ventriculară stângă. 85%. Hipertrofia ventriculară stângă. Induraţia pereţilor aortei ascendente. Induraţia pereţilor aortei ascendente. Insuficienţa VM gr. I-II; Insuficienţa VAo Insuficienţa VM gr. I-II; Insuficienţa VAo Gr. I; Insuficienţa VTr gr. I-II.Gr. I; Insuficienţa VTr gr. I-II.

RADIOGRAFIA PULMONARĂRADIOGRAFIA PULMONARĂ Data efectuării: 16.11.2010Data efectuării: 16.11.2010 Concluzie: plămânii fără opacităţi, fără Concluzie: plămânii fără opacităţi, fără

pneumofibroză, hilurile omogene. Cordul-N.pneumofibroză, hilurile omogene. Cordul-N.

HTA esenţialăHTA esenţială HTA HTA glomerulonefrglomerulonefrităită

HTA HTA pielonefrităpielonefrită

HTA în HTA în stenoza stenoza arterei renalearterei renale

Anamneza Anamneza agravată, agravată, cauze cauze idiopaticeidiopatice

Dureri Dureri lombare lombare bilaterale, bilaterale, edemeedeme

Dureri Dureri lombare uni- lombare uni- sau bilaterale, sau bilaterale, febră, afect. febră, afect. stării stării generale, generale, disurie, disurie, polakiuriepolakiurie

Apariţia Apariţia bruscă a HTA bruscă a HTA maligne, fără maligne, fără semne semne distinctive, distinctive, modif. modif. avansate ale avansate ale fundului de fundului de ochi, sufluri ochi, sufluri epigastriceepigastrice

Pot fi afectări Pot fi afectări ale inimii, ale inimii, modificări ale modificări ale fundului de fundului de ochi(s. Salus-ochi(s. Salus-Gunn), Gunn), afectarea afectarea rinichilor şi rinichilor şi SNC, SNC, prezenţa prezenţa plăcilor plăcilor ateroscleroticaterosclerotice în vase e în vase arterialearteriale

Proteinurie, Proteinurie, macrohematumacrohematurie, creşterea rie, creşterea creatininei creatininei serice, ureei, serice, ureei, modif. ale modif. ale probelor probelor renale, renale, deregl. deregl. echilibrului echilibrului ac-bazicac-bazic

Leucociturie, Leucociturie, bacteriurie, bacteriurie, proteinurie proteinurie nesemnif., nesemnif., VSH, PCR, VSH, PCR, αα¹¹, , αα²² globuline, globuline, leucocitoză, leucocitoză, curbe curbe asimetrice la asimetrice la renografierenografie

Depistarea Depistarea stenozei stenozei arteriale arteriale renale la renale la arteriografia arteriografia renală(standarenală(standart de aur)rt de aur)

DIAGNOSTICUL CLINICDIAGNOSTICUL CLINIC

De bază: Glomerulonefrită cronică De bază: Glomerulonefrită cronică difuză, variantă nefritică, ANCA difuză, variantă nefritică, ANCA pozitivă.pozitivă.

Boli asociate: Pielonefrită cronică Boli asociate: Pielonefrită cronică bilaterală. bilaterală.

Complicaţii: HTA Complicaţii: HTA renoparenchimatoasă gr. III, risc renoparenchimatoasă gr. III, risc adiţional foarte înalt.adiţional foarte înalt.

TRATAMENTTRATAMENT

Tratament nemedicamentos: reducerea Tratament nemedicamentos: reducerea consumului de sare (3-5g/24h) şi a consumului de sare (3-5g/24h) şi a grăsimilor, evitarea sedentarismului.grăsimilor, evitarea sedentarismului.

Tratament medicamentos hormonal: Tratament medicamentos hormonal: terapie de inducţie - puls terapie cu terapie de inducţie - puls terapie cu prednisolon 500mg-1000mg timp de 3 zile, prednisolon 500mg-1000mg timp de 3 zile, urmat de tratament de menţinere cu urmat de tratament de menţinere cu prednisolon 7,5-15 mg pe zi.prednisolon 7,5-15 mg pe zi.

Tratament antihipertensiv: tensiopril Tratament antihipertensiv: tensiopril 10mgx2 ori10mgx2 ori//zi zi ++ indap 2,5 mg indap 2,5 mg

Blocatori ai receptorilor angiotensinei II: Blocatori ai receptorilor angiotensinei II: cozaar 0,05 cozaar 0,05 //zi zi