caz clinic 3

7/28/2019 Caz Clinic 3

1/7

1

Studiu de caz clinic

Sectia ORL

Culegerea datelor

Discutii cu pacientul: acesta fiind o fire sociabila a colaborat foarte bine. Discutii cuapartinatorii.Am colaborat cu echipa medicala: asistentele medicale, infirmierele si medicii, care

mi-au oferit informatiile necesare din foaia de observatie.

Informatii generale

Nume : BPrenume : A

Varsta : ..... de aniSex : masculin

Stare civila : necasatoritCopii : nu

Ocupatia : .......Religie : ortodoxa

Domiciliu : localitatea ......Data internarii : ......Data externarii : .......

Diagnostic medical de internare: deviatie de sept nazal

Motivele internarii: trimis de medicul de familie deoarece prezentaobstructie nazala cronica si cefalee.

Anamneza

a. Antecedente personale- fiziologice: nerelevante. Dezvoltare fiziologica normala.- patologice: pacientul nu-si aminteste sa fi suferit vreun traumatism la nas in copilarie.

b. Antecedente heredo-colaterale- nu are

c. Conditii de viata si de munca

- locuinta corespunzatoare- situatie materiala buna

d. Comportamente- nu fumeaza- nu consuma alcool, droguri- merge mult pe jos

Istoricul bolii- debut prin respiratie dificila pe nas, mai ales in timpul noptii. Evolutie lenta a bolii. Pe


2/7

2

parcurs au aparut si alte simptome: cefalee, obs truct ie na zala ma nifestata permane nt .

Examen obiectivInspectia: - stare de nutritie buna, talie 1.80 m, greutate 78 kg, tegumente si

mucoase normal colorate,calde, tesut conjunctiv-adipos normal reprezentat, tesut muscular bine

reprezentat, sistem osteo-articular integru;Ascultatia : T.A. 110/60 mm Hg;Palparea: puls 71/min.

Examene de laborator

HEMATOLOGIE

Numeanaliza

Rezultat Unitate demasura

Valorinormale

VSH 1h 2 mm 1.00 10.00

VSH 2h 5 mm 3.00 18.00

HEMOLEUCOGRAMANumeanaliza


Valori normale

WBC 8.12 10*3/uL 4.20 9.10

Hematii 5.66 10*3/uL 4.63 6.08

Hemoglobina 16.6 g/dL 13.70 17.50

Hematocrit 47.9 % 40.10 51.00

PLT 220 10*3/uL 163.00 340.00

MCV 84.6 fL 79.00 92.20

MCH 29.3 pg 25.70 32.20

MCHC 34.7 g/dL 32.30 36.50

RDW 13.1 % 11.60 14.80MPV 11.6 fL 6.5 13

PDW 13.9 fL 10 18

%LYM 48.0 % 22.00 53.00

%MON 7.8 % 5.30 12.20

%GRA 40.4 % 34.00 68.00

%EO 3.6 % 0.80 7.00

%BASO 0.2 % 0.20 1.20

#LYM 3.9 103/mm3 1.32 3.57

#MON 0.8 103/mm3 0.30 0.82

#GRA 4.1 103/mm3 1.78 5.38

#EO 0.4 10*3/uL 0.04 0.54

#BASO 0.0 10*3/uL 0.01 0.08

P-LCR 37.8 % 13 - 43

HEMATOLOGIE

Numeanaliza


Valorinormale


3/7

3

Timp Quick 11.50 sec 12 - 15

INR 0.79 - 0.9 1.2

APTT 33 sec 2 - 43

Evaluarea la internare a celor 14 nevoi fundamentale

1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulaieRespiratie ingreunata de obstructia naza la ca uz at a de devia t ia de se pt naz al .

Dificultatea de a respira se manifecta si prin cornaj in timpul noptii.Zgomote cardiace egale, r i t mice, pulsul s i tensiunea arteriala sunt

normale (puls 71/min, T.A. 110/60 mm Hg).Problema de dependenta: Obstructie nazalaEtiologia: deviatia de sept nazalSemne si s imptome: dif icultatea de a respira pe nas si cornaj

Diagnostic de nursing: Obstructie nazala cauzata de deviatia de sept

nazal manifest ata pr in dificultat ea de a resp ira pe nas si cornaj.2.Nevoia de a se hidrata si a se alimentaPacientul serveste mesele de obicei cu un orar regulat. Masticatia si digestia suntbu ne , tranz it ul int est inal regu la t . Ii plac f r u c t e le , l a c t a t e , supe,fr ip t ur a, gr at ar , pizz a, co nsuma aproape 1800-2000 ml lichide pe zi. P a c i e nt u l

are o g reu ta tea de 78 kg , l a o in l t ime de 1 ,80 m.3.Nevoia de a elimina

Pacientul prezinta mictiuni si scaune normale. Tranzitul intestinal este normal.4.Nevoia de a se mica si a avea o buna postura

Domnul B. A. prezinta un sistem muscular integru, normal dezvoltat, sistem osteo-articular integru, mobil. Merge mult pe jos, ii plac plimbarile, excursiile.

5.Nevoia de a se odihni si a dormiPacientul doarme 7 -8 ore pe noapte dar nu se poate odihni bine din cauza durerilor decap. Uneori se simte agitat.Problema de dependenta: Incapacitatea de a se odihni

Etiologia: cefaleeSemne si s i mptome: oboseala, s tare de agitat ieDiagnostic de nursing: Incapacitatea de a se odihni datorata cefaleei, manifestataprin oboseala, stare de agitatie.

6.Nevoia de a se mbraca si a se dezbracaPacientul nu prezinta probleme in activitatea de a se imbraca si dezbraca. Hainele sunt

lejere, curate si adecvate varstei.

7.Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele si mucoaseleDomnul B. A. are un aspect ingrijit, unghiile sunt taiate scurt, parul este tuns scurt. Nuprezinta leziuni la nivelul tegumentelor. Tegument ele sunt calde, pr ezint a o

coloratie roza.8.Nevoia de a menine temperatura corpului in limite normale

Pacientul prezinta o temperatura normala (36,8 C).9.Nevoia de a evita pericolele

Pacientul este orientat temporal si spatial, este o fire sociabila, nu prezinta tentative de


4/7

4

suicid.10.Nevoia de a comunica

Domnul B. A. prezinta analizatori senzoriali integri. Comunicarea verbala este normala,se poate concentra, este o fire comunicativa si optimista.

11.Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia

Domnul B. A. este de religie ortodoxa si crede in Dumnezeu. Merge la biserica de obiceide sarbatori.12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizrii

Din discutile avute cu pacientul rezulta ca il caracterizeaza curiozitatea intelectuala, iiplace sa invete lucruri noi, este constiincios si este preocupat de viitorul sau.

13.Nevoia de a se recreaPacientului ii place sa se recreeze, asculta muzica, se uita la televizor (in special la

emisiuni de divertisment, stiri, filme de actiune), ii plac plimbarile, excursiile.14.Nevoia de a invata

Pacintul se intereseaza despre boala lui, cere informatii despre starea lui desanatate si despre interventia chirurgicala pe care urmeaza sa o suporte.

Probl ema de depend ent a: Dificultatea de a intelege diagnosticul de internare si in ceconsta interventia chirurgicala

Cauza: necunoasterea termenilor medicali si procedurii chirurgicaleMa ni fe st at a pr in : cererea de informatiiDia gno st ic de nu r s ing : Dificultatea de a intelege diagnosticul de internare si in ceconsta interventia chirurgicala, datorita necunoasterii termenilor medicali si procedurii

chirurgicale, manifestata prin cererea de informatii.

Nevoi prioritare alterate:

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulaie2. Nevoia de a se odihni si a dormi

3.Nevoia de a invata

Analiza si interpretarea datelor:

1. Obstruct ie nazala cauzata de deviatia de sept nazal manifestata prindificultatea de a respira pe nas si cornaj.

2. Incapacitatea de a se odihni datorata cefaleei, manifestata prin oboseala, stare de agitatie.3.Dificultatea de a intelege diagnosticul de internare si in ce consta interventia chirurgicala,

datorita necunoasterii termenilor medicali si procedurii chirurgicale, manifestata prin cererea deinformatii.

Perioada 22.02. 2011 (preoperatorie)

Obiective Interventii Evaluare

1.Pacientul sa respirenormal pe nas.

-am observat administrarea dezinfectantului nazo-faringian pentru eliberarea cailor respiratoriisuperioare;

- am verificat daca pacientul prezinta o ameliorarea respiratiei pe nas.

Respiratia este usorameliorata, darnumai de scurta

durata.

2.Pacientul sa fie

pregatit fizic si psihic

- am observat administrarea tratamentului pentru

pregatirea preoperatorie a pacientului;

Pacientul este

pregatit fizic si


5/7

5

pentru interventiachirurgicala.

-am observant ca inaintea interventiei chirurgicale

pacientului i s-a facut testul la xilina; s-a observant

ca pacientul nu este alergic la xilina;

-am incurajat pacientul sa aiba incredere ca totul vadecurge bine (interventia chirurgicala sirecuperarea).

psihic pentruinterventiachirurgicala.

3.Pacientul saacumuleze cat mai

multe cunostinte legatede boala sa, interventia

chirurgicala careurmeaza si perioada derecuperarepostoperatorie.

- am explorat nivelul de cunostinte al pacientului.-am explicat pacientului ce inseamna deviatia de

sept nazal, in ce consta interventia chirurgicala sifaptul ca aceasta interventie nu implica riscuri

majore;-am informat pacientul ca imediat dupa interventieva avea un oarecare discomfort fizic, dar numai descurta durata, iar perioada de recuperare este scurta

(5-10 zile);-am explicat pacientului ca, pentru a prevenieventuale complicatii postoperatorii, trebuie saurmeze intru totul indicatiile medicului si

tratamentul prescris;- am verificat daca pacientul a inteles ce i s-a

explicat.

Pacientul a intelesinformatiile primite.

Observatie: in perioada preoperatorie nu am putut evalua calitatea somnului, deoarece pacientul

nu a dormit, interventia chirurgicala a avut loc in prima zi de internare.

Perioada 23.02. 2011 28.02. 2011 (postoperatorie)

Obiective Interventii Evaluare

1.Pacientul sa respirenormal pe nas.

- am ajutat la administrarea tratamentului

medicamentos;

- am observat eficienta medicamentelor;- am verificat zilnic daca pacientul prezinta oameliorare a respiratiei pe nas.

Respiratia estesemnificativameliorata, pacientul

poate respira bine peambele nari.

2.Pacientul sa

beneficieze de un somncorespunzatorcantitativ si calitativ.

- am ajutat la administrarea tratamentului

medicamentos;

- am observat eficienta medicamentelor;- am informat pacientul ca, fiind in convalescenta,

e bine sa doarma atunci cand simte nevoia;

- am chestionat zilnic pacientul despre calitateasomnului.

Somnul este

semnificativameliorat, pacientulnu mai prezintacefalee si se poate

odihni bine.Pacientul declaraameliorarea dureriipostoperatorii.


6/7

6

Plan terapeutic

DATA TRATAMENT ADMINISTRARE

22.02.2011 DNF (Dezinfectant Nazo-Faringian) Local

Fitomenadion fiole conc. 10mg / ml InjectabilEtamsilat fiole conc. 250mg / 2ml

Mialgin fiole conc. 100mg / 2ml (PREANESTEZIE)Injectabil

Xilina fiole conc. 1% (ANESTEZIE)Injectabil

-test subcutanat-anestezie locala prininfiltratie

Adrenalina fiole conc. 1

Paramol comprimate 3 pe zi

Flonidan capsule 1 pe zi

23.02.2011 Paramol comprimate 3 pe ziFlonidan capsule 1 pe zi

24.02.2011 Paramol comprimate 3 pe zi










Evaluarea la externare a celor 14 nevoi fundamentale

1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulaieRespiratia este semnificativ ameliorata, pacientul poate respira bine pe ambele nari.

Zgomote cardiace egale, r i t mice, pulsul s i tensiunea arteriala suntnormale (puls 72/min, T.A. 120/60 mm Hg).

2.Nevoia de a se hidrata si a se alimentaPacientul serveste mesele de obicei cu un orar regulat. Masticatia si digestia sunt

bu ne , tranz it ul int est inal regu la t . Ii plac f r u c t e le , l a c t a t e , supe,fr ip t ur a, gr at ar , pizz a, co nsuma aproape 1800-2000 ml lichide pe zi. P a c i e nt u l

are o g reu ta tea de 78 kg , l a o in l t ime de 1 ,80 m.3.Nevoia de a elimina

Pacientul prezinta mictiuni si scaune normale. Tranzitul intestinal este normal.4.Nevoia de a se mica si a avea o buna postura

Domnul B. A. prezinta un sistem muscular integru, normal dezvoltat, sistem osteo-articular integru, mobil. Merge mult pe jos, ii plac plimbarile, excursiile.


7/7

7

5.Nevoia de a se odihni si a dormiPacientul doarme 7 -8 ore pe noapte. Somnul este semnificativ ameliorat, pacientul nu

mai prezinta cefalee si se poate odihni bine. Pacientul declara ameliorarea dureriipostoperatorii.

6.Nevoia de a se mbraca si a se dezbraca

Pacientul nu prezinta probleme in activitatea de a se imbraca si dezbraca. Hainele suntlejere, curate si adecvate varstei.7.Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele

Domnul B. A. are un aspect ingrijit, unghiile sunt taiate scurt, parul este tuns scurt. Nuprezinta leziuni la nivelul tegumentelor. Tegument ele sunt calde, pr ezint a ocoloratie roza.

8.Nevoia de a menine temperatura corpului in limite normale

Pacientul prezinta o temperatura normala (36,2 C).9.Nevoia de a evita pericolele

Pacientul este orientat temporal si spatial, este o fire sociabila, nu prezinta tentative desuicid.

10.Nevoia de a comunicaDomnul B. A. prezinta analizatori senzoriali integri. Comunicarea verbala este normala,

se poate concentra, este o fire comunicativa si optimista.11.Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia

Domnul B. A. este de religie ortodoxa si crede in Dumnezeu. Merge la biserica de obiceide sarbatori.

12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizriiDin discutile avute cu pacientul rezulta ca il caracterizeaza curiozitatea intelectuala, ii

place sa invete lucruri noi, este constiincios si este preocupat de viitorul sau.13.Nevoia de a se recrea

Pacientului ii place sa se recreeze, asculta muzica, se uita la televizor (in special laemisiuni de divertisment, stiri, filme de actiune), ii plac plimbarile, excursiile.

14.Nevoia de a invataPacintul este informat in legatura cu precauti i le pe care trebuie sa leaiba in vedere in perioada urmatoare.

ExternareaPacientul in varsta de 22 de ani s-a internat in sectia ORL a Spitalului Militar Sibiu cu

diagnosticul de trimitere (de la medicul de familie): obstructie nazala cronica.In timpul spitalizarii s-au efectuat analize de laborator si examen clinic ORL. In urma

examenului clinic ORL, pacientul a fost diagnosticat cu deviatie de sept nazal.S-a intervenit chirurgical in anestezie locala practicandu-se septoplastia. S-a instituit

tratament antibiotic, antiinflamator, antialgic si hemostatic.Pacientul a urmat tratamentul, avand o evolutie buna, in urma caruia se externeaza, cu

urmatoarele recomandari:- evitarea traumatismelor la nas;- evitarea intemperiilor;- control ORL in ambulator.

caz clinic 3

Documents