Un caso di eviscerazione intestinale inveterata

G. Scotton, M. Tretjak, F. Obersnù, N. de Manzini

CASI CLINICI: tu cosa faresti?3 febbraio 2017

Policlinico Universitario - Padova

Uomo, 43 anni. APR: calcolosi renale sinistra.

Settembre 2016 (altra sede)- L.E. in urgenza con riscontro di peritonite purulenta da verosimile

perforazione di diverticolo del sigma

- Toilette addominale, SENZA resezione di sigma

- Appendicectomia

- Ileostomia di protezione

L’antefatto…

- Shock settico (Pseudomonas MDR e XDR, Acinetobacter MDR e Staphylococcus spp) e MOF (dialisi) UTI per circa 2 mesi

- Tracheostomia

COMPLICANZA: deiscenza completa di ferita con eviscerazione di anse del tenue

25/10: inizio della VAC-therapy (con scarsi risultati)

10/11: consulto chirurgico presso altro nosocomio: ‘Disastro di parete inveterato,perdita di domicilio anse’ posizionamento di Bogota Bag

L’antefatto…

E.O. generale: apiretico, tracheostomia chiusa, ipotrofia generalizzata ai 4 arti, piccola ulcera calcaneare sx, gonalgia dx

LAB: GB 7800/uL, Hb 8.8 g/dL, PCR 18 mg/L, Creat 1.5 mg/dL, Alb 2.95 g/dL

25/11/16 - Trieste

E.O. generale: apiretico, tracheostomia chiusa, ipotrofia generalizzata ai 4 arti, piccola ulcera calcaneare sx, gonalgia dx

LAB: GB 7800/uL, Hb 8.8 g/dL, PCR 18 mg/L, Creat 1.5 mg/dL, Alb 2.95 g/dL

25/11/16 - Trieste

20 cm

15 cm

25/11/2016

Quadro infettivo:• Ileostomia• Tampone ferita e CVC:

- P. Aeruginosa XDR- MRSA- A. baumanii MDR

ISOLAMENTO DA CONTATTO

Voi cosa avreste fatto?

Bogota bag?

Protesi sintetica?

Protesi biologica?

Intervento in un tempo unico?

VAC-therapy?

Preparazione addominale?

Colonscopia?

Intervento in due tempi: prima ileostomia e poi parete?

TC addome?

Resezione di sigma?

01/12 TC addome

Colonscopia (09/12): qualche minuto diverticolo a carico del sigma. Non si supera il trasverso.

Rx clisma con doppio contrasto (13/12): transito conservato in assenza di stenosi, non evidenti formazioni diverticolari

Medicazioni quotidiane con impacchi di betadine

25/11 – 14/12 Detersione della ferita

1. Rimozione della cotenna cicatriziale

2. Esplorazione del sigma e restante intestino

3. Chiusura ileostomia e difetto di parete in un tempo unico, se possibile

4. Scomposizione posteriore dei piani

5. Rinforzo con protesi biologica: Xen-matrix® (Bard®)

Programmazione intervento:

Caso clinico:

1°- 2° GPO PA 80/40, FC 110 bpm, sudorazione fredda

trasferimento in UTI per spandimento ematico dall’arteria epigastricainferiore sinistra embolizzazione arteriosa selettiva

7° GPO Rimozione di tutti i drenaggi

06/01/2017 – 23° GPO: DIMISSIONE (degenza totale 42 giorni)

Decorso post-operatorio

Conclusioni

Grandi disastri di parete con eviscerazione e contaminazione necessitano di una gestione complessa:

-Detersione

-Scomposizione dei piani

-Protesi biologica

Grazie per l’attenzione …

Grazie per l’attenzione …

Grazie per l’attenzione …

Grazie per l’attenzione …

Figure 1: A schematic representation of the phases of wound healing and the effect on implanted biologic meshes. Infected fields result in a greater degree of protease (including collagenase) activity and prolongation of the inflammatory and proliferative phases. The formation of a mature wound with an appropriate type 1 to type 3 collagen ratio is also delayed. Cross-linked biologic meshes have a degree of resistance to collagenase activity and can persist until mature wound healing has occurred. Non-cross-linked implants are degraded more rapidly by the increased collagenase activity and are remodelled before a strong, mature wound has formed.

• Metanalisi 2014 Darehzereshki: 8 studi – Biologica vs non biologica– Ricorrenza: biologica 18%, non biologica 15.7%. Nella

scomposizione dei piani la ricorrenza era maggiore nelle protesi biologiche (18.5) che nelle non biologiche (11.5%). Nessuna differenza tra le porcine e le umane

– Complicanze di ferita: 11% nelle biologiche rispetto a 36% nelle sintetiche (con particolare riferimento alle complicanze infettive). Nessuna differenza tra porcina e umana

2016 Romain - Comparative study between biologic porcine dermal meshes (cross-linked vs non-cross-linked) retrospettivo. Strasburgo.

18 mesi di follow-up: 13 recidive (33%) 3 nelle non cross-linked 10 nelle cross-linked

2016 Majunder – Surgery (IF 3.3) Confronto tra l’uso di protesi biologiche e sintetiche (polipropilene) in campi potenzialmente contaminate e contaminati. 126 pazienti. Follow up medio 20 mesi

• Surgical site events: 22.8% in protesi sintetiche e 42% nelle biologiche

• Infezioni: 12.3% nelle sintetiche e 32% nelle biologiche.