Un caso di eviscerazione intestinale inveterata
G. Scotton, M. Tretjak, F. Obersnù, N. de Manzini
CASI CLINICI: tu cosa faresti?3 febbraio 2017
Policlinico Universitario - Padova
Uomo, 43 anni. APR: calcolosi renale sinistra.
Settembre 2016 (altra sede)- L.E. in urgenza con riscontro di peritonite purulenta da verosimile
perforazione di diverticolo del sigma
- Toilette addominale, SENZA resezione di sigma
- Appendicectomia
- Ileostomia di protezione
L’antefatto…
- Shock settico (Pseudomonas MDR e XDR, Acinetobacter MDR e Staphylococcus spp) e MOF (dialisi) UTI per circa 2 mesi
- Tracheostomia
COMPLICANZA: deiscenza completa di ferita con eviscerazione di anse del tenue
25/10: inizio della VAC-therapy (con scarsi risultati)
10/11: consulto chirurgico presso altro nosocomio: ‘Disastro di parete inveterato,perdita di domicilio anse’ posizionamento di Bogota Bag
L’antefatto…
E.O. generale: apiretico, tracheostomia chiusa, ipotrofia generalizzata ai 4 arti, piccola ulcera calcaneare sx, gonalgia dx
LAB: GB 7800/uL, Hb 8.8 g/dL, PCR 18 mg/L, Creat 1.5 mg/dL, Alb 2.95 g/dL
25/11/16 - Trieste
E.O. generale: apiretico, tracheostomia chiusa, ipotrofia generalizzata ai 4 arti, piccola ulcera calcaneare sx, gonalgia dx
LAB: GB 7800/uL, Hb 8.8 g/dL, PCR 18 mg/L, Creat 1.5 mg/dL, Alb 2.95 g/dL
25/11/16 - Trieste
20 cm
15 cm
25/11/2016
Quadro infettivo:• Ileostomia• Tampone ferita e CVC:
- P. Aeruginosa XDR- MRSA- A. baumanii MDR
ISOLAMENTO DA CONTATTO
Voi cosa avreste fatto?
Bogota bag?
Protesi sintetica?
Protesi biologica?
Intervento in un tempo unico?
VAC-therapy?
Preparazione addominale?
Colonscopia?
Intervento in due tempi: prima ileostomia e poi parete?
TC addome?
Resezione di sigma?
01/12 TC addome
Colonscopia (09/12): qualche minuto diverticolo a carico del sigma. Non si supera il trasverso.
Rx clisma con doppio contrasto (13/12): transito conservato in assenza di stenosi, non evidenti formazioni diverticolari
Medicazioni quotidiane con impacchi di betadine
25/11 – 14/12 Detersione della ferita
1. Rimozione della cotenna cicatriziale
2. Esplorazione del sigma e restante intestino
3. Chiusura ileostomia e difetto di parete in un tempo unico, se possibile
4. Scomposizione posteriore dei piani
5. Rinforzo con protesi biologica: Xen-matrix® (Bard®)
Programmazione intervento:
Caso clinico:
1°- 2° GPO PA 80/40, FC 110 bpm, sudorazione fredda
trasferimento in UTI per spandimento ematico dall’arteria epigastricainferiore sinistra embolizzazione arteriosa selettiva
7° GPO Rimozione di tutti i drenaggi
06/01/2017 – 23° GPO: DIMISSIONE (degenza totale 42 giorni)
Decorso post-operatorio
Conclusioni
Grandi disastri di parete con eviscerazione e contaminazione necessitano di una gestione complessa:
-Detersione
-Scomposizione dei piani
-Protesi biologica
Grazie per l’attenzione …
Grazie per l’attenzione …
Grazie per l’attenzione …
Grazie per l’attenzione …
Figure 1: A schematic representation of the phases of wound healing and the effect on implanted biologic meshes. Infected fields result in a greater degree of protease (including collagenase) activity and prolongation of the inflammatory and proliferative phases. The formation of a mature wound with an appropriate type 1 to type 3 collagen ratio is also delayed. Cross-linked biologic meshes have a degree of resistance to collagenase activity and can persist until mature wound healing has occurred. Non-cross-linked implants are degraded more rapidly by the increased collagenase activity and are remodelled before a strong, mature wound has formed.
• Metanalisi 2014 Darehzereshki: 8 studi – Biologica vs non biologica– Ricorrenza: biologica 18%, non biologica 15.7%. Nella
scomposizione dei piani la ricorrenza era maggiore nelle protesi biologiche (18.5) che nelle non biologiche (11.5%). Nessuna differenza tra le porcine e le umane
– Complicanze di ferita: 11% nelle biologiche rispetto a 36% nelle sintetiche (con particolare riferimento alle complicanze infettive). Nessuna differenza tra porcina e umana
2016 Romain - Comparative study between biologic porcine dermal meshes (cross-linked vs non-cross-linked) retrospettivo. Strasburgo.
18 mesi di follow-up: 13 recidive (33%) 3 nelle non cross-linked 10 nelle cross-linked
2016 Majunder – Surgery (IF 3.3) Confronto tra l’uso di protesi biologiche e sintetiche (polipropilene) in campi potenzialmente contaminate e contaminati. 126 pazienti. Follow up medio 20 mesi
• Surgical site events: 22.8% in protesi sintetiche e 42% nelle biologiche
• Infezioni: 12.3% nelle sintetiche e 32% nelle biologiche.