Identifica, elaboreaza, aplica si evalueaza rezultatele pacientilor ce necesita ingrijiri in infactul miocardic:- culegerea de date semnificative; analizarea si utilizarea informatiilor obtinute din culegerea de date; enuntare diagnostic nursing specific afectiunii .- formularea obiectivelor de ingrijire; ierarhizarea prioritatilor de ingrijire; stabilirea interventiilor proprii si delegate.

INFARCTUL MIOCARDICDefiniţie: infarctul miocardic este un sindrom clinic provocat de necroza ischemică a unei porţiuni din miocard, determinată de obstruarea bruscă a unei artere coronare.Etiopatogenie: cauza principală (90 - 95%) este ateroscleroza. Mai rar intervin: embolii, coronarite reumatice, aortite luetice. în general apare la bărbaţi trecuţi de 40 de ani, cu crize de angină pectorală în ultimele luni sau ani. Bolnavii sunt de obicei sedentari, obezi, mari fumători, suprasolicitaţi psihic, prezentând hipercolesterolemie, diabet sau hipertensiune arterială. De obicei, în antecedentele personale sau familiale există accidente vasculare cerebrale, cardipatii ischemice sau arterite ale membrelor pelviene. Poate apărea însă şi la persoane fără antecedente coronariene.Fiziopatologie: spre deosebire de angina pectorală, în care dezechilibrul brusc dintre necesităţile miocardului şi posibilităţile coronarelor este trecător (efort, emoţii), în infarctul miocardic dezechilibrul este important şi prelungit.Anatomie patologică: leziunea specifică este necroza miocardului, care apare fie în urma ocluziei acute şi complete a unei artere coronare prin tromboză, fie - mai rar - datorită hemoragiei peretelui arterei coronare sau ramolirii unei plăci de aterom.Localizarea cea mai frecventă a infarctului miocardic o reprezintă ventriculul stâng şi septul interventricular.Simptome: în evoluţia infarctului miocardic se deosebesc o perioadă prodromală, de una de debut, de stare şi de convalescenţă.Perioada prodromală precedă cu câteva zile instalarea infarctului

şi se caracterizează prin accentuarea intensităţii, duratei şi frecvenţei acceselor dureroase la un vechi anginos sau prin apariţia - la un bolnav fără antecedente anginoase - a unor accese de angină pectorală de efort de mare intensitate. De cele mai multe ori, perioada prodromală lipseşte, debutul fiind brusc, brutal, adeseori în repaus sau somn. Rareori apare după efort, o emoţie puternică, o masă copioasă, o hemoragie severă, o tahicardie paroxistică.Perioada de debut durează 3-5 zile şi este cea mai critică, datorită mortalităţii mari şi complicaţiilor numeroase şi grave. Durerea, hipotensiunea şi febra sunt semnele clinice esenţiale. Durerea este simptomul cel mai caracteristic. Caracterul, sediul şi iradierea sunt similare durerii anginoase, dar intensitatea este neobişnuit de mare, durează mai multe ore şi uneori chiar zile, se însoţeşte de o stare de mare anxietate, agitaţie, zbucium şi senzaţia de moarte iminentă. Nu se calmează prin repaus şi nitriţi, dar cedează la opiacee.Uneori apar şi semne de insuficienţă ventriculară stângă (dispnee, edem pulmonar acut, galop, puls alternant, mărire a cordului, suflu sistolic la vârful inimii), mai rar de insuficienţă cardiacă globală. Frecvent se constată hipotensiune arterială şi, uneori, şoc cardiogen, la început compensat (tahicardie, cianoză unghială, oligurie), mai târziu decompensat (prăbuşire a tensiunii arteriale, puls mic, apatie, anurie).Febra, de obicei moderată, apare la 24 - 48 de ore după debut şi durează 8-l0 zile. Examenul fizic al cordului evidenţiază uneori zgomote cardiace surde, suflu sistolic, galop şi frecătură pericardică, iar examenul general dureri epigastrice, greţuri, vărsături, eructaţii, constipaţie. Examenul de laborator arată hiperleucocitoză (care apare din primele ore şi scade după o săptămână), accelerarea vitezei de sedimentare a hematiilor şi creştere fibrinogenului după primele 2-3 zile. Cel mai important semn de laborator este creşterea enzimelor (transaminazele) din primele ore de la debut. în practică se dozează transaminaza, glutamicoxaiacetică (T.G.O.), care începe să crească după 4-6 ore de la debut şi se normalizează în 4 - 7 zile (normal 20 u.i.). Examenul electrocardiografie este obligatoriu pentru confirmarea diagnosticului, precizarea fazei evolutive şi a localizării.Perioada de stare durează 4-5 săptămâni şi se caracterizează prin

ameliorarea stării generale, dispariţia febrei, asteniei şi normalizarea T.A. Persistă uneori dureri moderate precordiale şi modificări electrocardiografice.Convalescenţa începe după 5-6 săptămâni şi se caracterizează, anatomic, prin formarea unei cicatrice fibroase, iar clinic, prin restabilirea lentă a capacităţii de muncă.Complicaţiile infarctului miocardic sunt numeroase şi grave. în perioada de debut pe lângă manifestările de insuficienţă cardio-circulatorie pot apărea diferite tulburări grave de ritm şi de conducere (fibrilaţie atrială, flutter, blocuri etc.), inclusiv moartea subită. în perioada de stare se pot întâlni ruptura inimii, complicaţii tromboembolice (în special pulmonare şi cerebrale), tulburări de ritm şi de conducere, iar în perioada de convalescenţă apar anevrisme cardiace, nevroze anxioase şi depresive, diferite sindroame dureroase.Diagnosticul pozitiv se bazează pe durere (violentă, prelungită şi neinfluenţată de nitroglicerină), modificările ECG (necroză, ischemie, leziune) şi creşterea enzimelor serice. Diagnosticul de infarct miocardic este sigur când două din cele trei elemente sunt prezente şi probabil când durerea este tipică, chiar dacă celelalte două elemente sunt absente. Localizarea epigastrică a durerii pretează la confuzii. Anevrismul disecant al aortei, pericardita acută, exsudativă, cu debut brusc, pneumotoraxul spontan, infarctul pulmonar stâng, embolia pulmonară pot crea dificultăţi diagnostice. Celelalte cardiopatii ischemice dureroase se elimină prin ECG.Prognosticul este sever, cu mortalitate de 20% în faza acută. Aproximativ 50% dintre bolnavi supravieţuiesc 5 ani şi 30%, 10 ani.Tratamentul vizează trei elemente majore: repausul la pat, combaterea durerii şi tratamentul anticoagulant. Combaterea durerii, prima măsură terapeutică se realizează cu Mialgin (100 mg i.m. sau i.v.), iar în cazul unor dureri severe Morfină (10 - 15 mg s.c,i.m., chiar i.v.) sau Hidromofon (2 mg s.c, i.m.), doză ce se poate repeta după 30 - 60 de minute (cu atenţie în stările de şoc şi bronhopneumopatiile cronice). Cocteilul litic (Romergan 5 mg + Plegomazin 50 mg + Mialgin 25 mg), în perfuzie sau i.m., şi uneori chiar Algocalminul sunt utile. Oxigenul, pe sondă nazală sau mască, este necesar în toată perioada dureroasă şi în formele

însoţite de şoc sau E.P.A. Repausul la pat este obligatoriu în toate formele. Deoarece evoluţia este imprevizibilă, repausul trebuie realizat în spital, de preferinţă în unităţi de terapie intensivă pentru monitorizarea (transport asistat, cu unităţi coronariene, cu administrare preventivă de Atropină 1 mg i.m. sau i.v., la bolnavii cu bradicardie sub 60/min., şi Xilină - 75 - 100 mg i.v. la bolnavii cu extrasistole ventriculare). în primele ore şi zile (2 - 3), repausul va fi absolut, însoţit de administrarea de sedative (barbiturice, Diazepam) şi alimentaţie hidro-zaharată (sucuri de fructe, compoturi, ceai slab, lapte diluat cu apă). Progresiv, dieta va fi completată, în săptămâna a patra revenind.la regimul normal (hipocaloric, sărac în lipide şi sare). Constipaţia va fi combătută prin clisme şi laxative. Fumatul este interzis, iar cafeaua permisă în cantităţi moderate. Repausul va dura, în medie, 3-4 săptămâni (unii recomandă mobilizarea precoce) şi va fi complet (fizic şi psihic), iar poziţia va fi semişezândă. Mişcările active ale membrelor sunt permise după 24 - 48 de ore, iar şederea pe marginea patului, alimentarea la pat şi toaleta, după 7-l4 zile. Mobilizarea va fi obligatoriu precedată de masaje ale membrelor pelviene. Nu trebuie ignorate dezavantajele repausului absolut la pat. Hotărârea referitoare la mobilizare este dictată de starea clinică. Tratamentul anticoagulant se face cu Heparină - 300 - 400 g/24 de ore, la 6 ore sau în perfuzie (mai recent cu Calci-parină sau substanţe trombolitice - streptokinază), urmată după 3-4 zile de Trombostop, sub controlul timpului de protrombină. Se mai administrează tratamentul depolarizant (ser glucozat + insulina + CIK) în infarctul miocardic complicat şi Xilină preventiv. Medicaţia coronarodilatatoare, oral sau parenteral, este indicată (Intensain - 1 - 2 fiole/zi, Persantin, Agozol). Tratamentul complicaţiilor comportă combaterea şocului cardiogen cu Izoproterenol (Isuprel), 2 zile, i.v. sau în perfuzie, Metaraminol (2 fiole i.m. sau i.v.), Noradrenalină (1-2 fiole, 4 mg, în perfuzie), hemisuccinat de hidrocartizon (500 mg i.v.), oxigen pe sondă nazală; de asemenea, se aplică tratamentul insuficienţei cardiace cu Lanatosid-C, Chinidină, Procainamidă şi tulburărilor de conducere (Atropină, Alupent, Bronhodila-tin, Prednison, hemisuccinat de hidrocortizon), după caz. Tratamentul de fond, adresat aterosclerozei, este obligatoriu.în general tratamentul va fi dietetic (6 mese/zi), cu o raţie calorică

adaptată greutăţii sale (în caz de obezitate 1000 - 1200 calorii/zi), hipocolesterolemiant şi hipolipemiant şi desodat. (vezi regimul aterosclerozei la cap. Noţiuni de alimentaţie şi dietetică). După caz se vor administra analgetice (morfină, mialgin, fortral), sedative şi tranchilizante (diazepam, meprobamat, fenobarbital), laxative în caz de nevoie (ulei de parafină, magnezie, usta cu lactoză), oxigen, anticuagulante, trombolitice (Streptokinază şi Urokinaza), calci-parină, soluţii polarizante etc.Repausul la pat este obligator în primele zile. Se pare că mobilizarea precoce scade mult riscul complicaţiilor tromboembolice. în general se acceptă mobilizarea parţială în zilele 6-8, progresivă în zilele 15-21 şi externare în 3 - 4 săptămâni. Tratamentul complicaţiilor ridică întotdeauna probleme deosebite.