fiziologia aparatului cardio-vascular

6. FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIO-VASCULAE

Aparatul cardio-vascular, reprezentat de inimI, artere, capilare qivene, asiguri deplasarea sAngelui la nivelul tesuturilor qi organelor invederea realizdrii schimburilor nutritive Ei respiratorii celularb Ei a in-depdrtdrii produgilor toxici de degradare. Inima ca organ propulsor pre-vdzut cu un sistem propriu de aprindere, generator de contrac{ii ritmiceautointre{inute,- indeplineEte rolul unei veritabile motopompe biologicece furnizeazd energia necesard deplasdrii sdngelui in circuitul inchis almarii qi rnicii circulafii. La rAndul lor, arterele, arteriolele, capilarele,venulele gi venele formeazd o vastd refea de tuburi elastice cu structurdqi func{ii diferite, ce vor fi prezentate in surbcapitolele consacrate circu-lafiei arteriale, capilare qi venoase.

Marea qi mica circula{ie, fiind dispuse in serie, funcfioneazi, in re-gim presional diferit gi indeplinesc roluri fiziologice distincte. In cazulmarii circula{ii (sistemice), sAngeie parcurge circuitul: ventricul stdng-artere-arteriole-capilare-venule-vene-atriu drept, prezentind trei seg-mente - de distribu{ie (ventricul stAng, aortd qi ramurile sale), de schimb(capilare Ei venule) li colector (vene qi atriu drept). Mica circulafie asi-guri deplasarea sdngelui din ventriculul drept la pldmAni prin arterelepulmonare gi inapoi in atriul stAng prin venele pulmonare. Pe plan func-{ional, aparatul cardio-vascular asigurd transportul de substanle nutritive5i ddundtoare, participd la procesele de adaptare qi apdrare ale organis-mului Ei coordoneazd functiile somato-vegetative cu ajutorul factorilorumorali activi din plasm5, in vederea asigurdrii echilibrelor homeostazice.

6.1. PABTICUIJTRITATILE MORFO-FUNCTIONALE ITLE INIMTI

Inima este un organ musculo-cavitar globulos, care indeplineqte atAtun rol de rezervoi sanguin, cdt, mai ales, rolul de pompi aspiro-respin-gdtoare, cu activitate ritmicd sistolo-diastolici. Ea are importanfl esen-fiali _in asigurarea diferenfelor de presiune necesare circulafiei sdngeluiin arborele vascular (fig. 113).

In scara animald, acest- organ circulator central evolueazi treptat,de la forma rimpld a unui tub muscular, la forme din ce in ce mai Com-plexe, prevdzute cu atrii qi ventricule, in care apar ulterior septuri me-diane. Acestea separd cordul drept, in care circuld sdnge venos, de cordulstAng, care pompeazi sAnge arterial. Separarea completd a inimii dreptecle cea st;irrg;i qi, prin lrrnrare, a marii circrrlafi i de mica circulafie aparela Jxls i - r r i ; i tn;rmifere. Btapcle acestci evolrr l , i i f i logenet icc pot f i regasi te

PULMONARA( r p r L A R I

14fi F]IZIOLOGIA APARATULU I CAITDIO'\/ASCULAII

I, ' lg. I 13. Reprezentarea schematicii r i r r i r r i i q i mic i i c i rcu la [ i i , ind ic6ndsr,r: toi lrele <l istensibi le 9i de rezis-ten[O (moclificat dupa Guyton, 1976).

f i in evolulia ontogeneticd a embrio*

nului uman. La acesta, inima se dez-

volti i ci in doi muguri mezodermici si-

metrici, situaii de o parte Ei de alta a

extremitelii orale a conului primitiv'

Inil ial se dezvoltd conltl ventricu-

Iar, care igi incepe activitatea contrac-

tila odatd cu inceperea formArii atrii-

lor, urmatd de formarea sinusului ve-

nos. Acesta preia controlul ritmului

cardiac inaintea apariliei sistemului

conductor sau a fibrelor nervoase in

interiorul organului-Inima este alcdtuitd din trei stme-

turi distincte, ce se suprapun de la ex-

terior spre eavitatea centrali: pericar-

clul, miocardul Ei endoeardul.Pericardul este un sae dubltt, in

care se afIS cAliva cm3 de lichid se-

ros, cLl rol de lubrefiere. Are qi rolul

de a limita expansiunea qi umplerea

diastolicd, mai ales a ventricululuiclrept, protejAnd astfel circtrlalia pul-

monard impotrirta unei eventuale su-

praincircdri (eongesiie). Pericardul ser-

veqte qi ca suport pentru atri i , impie-

dicincl regurgitarea singelui din ven-

trictrle in a.urictrle in cazul unor pre-

siuni sistoiice ventrictt lare deosebit cie

r id icate.lf l iocardul este eonstituit, la rindul

sitt, cl in f ibre muscttlare cardiace, ur-l

sistcm excito-concluctor qi t l l ' I schelel

f ibros care, irnpreund cu endocardul,participi Ia fcrmarea sistemului val-

vuIar.

, . ' i l ) r e L e ? ? ? l l s c u L o r e c a r d i a c e s u n t d i s p u s e i n s t r a t u r i

$uprapuse, ancorate de scheletul fibros. I.a nivelul atriilor se descriu

tlotrA straturi atAt de sub{iri, incAt muEchiul atrial este translucid: un

rtrr,t ineonjoatn-6-plet ambele atrii, in timp c-e al cloilea, dlspus. 4t:pcndiculpr pe primul, este i"oup*"oent pentru fiecare ittriu. La nivelul

ventricuie'loi to .l"t".iu prtru siiteme cle fibre musculare:-- sistcrlti l sino-sJriil l superficial, cu originea qi ipser{ia pe inelttl

t r i r r rspidei ;- s istct t t t t l

r r r i t r t r l c i ;: i i : ; t t . t t r t t l

I r t r l lx l -syr i rn l st l l ) ( r l ' f ic ' i l r l , cu lmbcle i lsert i i I )e int ' l r r l

r i i r 1 6 s l r i r . ; t l I ) r ' ( ) f r t 1 ( l , ( . i t r ' ( ' i n C p l j r r r ; i . i r t t t t r r ' l p v c n t r i t ' t t l t ' ;

, rlL

**" (

PARTTCULAIITIATTLE i lTORFO-F UNCTIONALE ALE I l IrNf rr 247

^ 9 R r r cV A L V U L A

P U L r 0 r n R i

l n r i nX pu ruo l , rR i B

VC AURt cu r s r i xoARr . c rRcuMr lex l

s rAHcA

V ^ L V U L ̂

e o R r r c AAv

c o R o N r n A o t s c t H o e r r rln t tn rorRA

V A L V U L Ag r c u s p r c A

I I I TLULT R I C U S _PI OEI

V A L V U L Atnr cu spr o A

I X T L U LE I I U S P I D € I

F I B R € L €BUL 3O-SPIRALE

F I EREtCSINO.SPIRAL T

D

M . V S C H I U I B U L B O - ' P I R A t

S U P E F F I C t A t

\ l\ u\ _ _ /

14 US C i r ru t BUL B ,J - jP t i {4 tP R C F U i i D

n u l ( H l u r ! t N o - J P T R A L

S U P T R F I C ' A L

F i B R f L I V E N T R ! I U L A R T

S U P € R F I C I A t It s c n e N A I

- - . /\ - - /r , d s c H l i i L s t l { a - s P t R A L

P R 0 F U i r l

Fig. 114. A: Fa[a anterioari a inimii la om. VCS, veni cavi superioa: 'd.VCI, r'cni ceva inferioard. AD, auricul drept. \'D, ventricul drept. V.S, ven-tricul sting. B; Sclteletul fibros si valvele cardlaee privite de sus. C. D: Fi-

brele muqchiului ventricular.

- sistemul bulbo-spiral profund, care lnconjurl doar ventricululstAng.

Aceste sisterne de fibre (fig. 114 A, B, C, Dl adioneazi in sensulreducerii diametrelor longifudinal qi, mai ales, transversal ale cavitd{i-lor ventriculare in timpul sistolei.

l'ibrc.lc c''e intrd in aledtuirea lesutului muscular cardiac au diame-tnt l de cca l t .-25 pm, lungimea de 150 l trn qi un aspecl str iat, identic( :u n ' l ; r l mr rgc ' l t i t t l t t i sche lc ' t i c . I l l e su r r t d t ' l i r n i ta t ( ' ( l t ' o membran ; i cx ' *

I N E L Tf t 8 R o A S t

218 FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIO-VASCULAR

Irrl lr i-r, sarcolema. Aceste fibre prezinti zone de apozi{ie atAt de strAnsd,Inc.iit la studiile ini{iale de microscopie optici au creat impresia uneirrrn tinuitdfi citoplasmatice.

Ulterior, cercetdri mai aprofu.ndate de microscopie opticd qi electro-rrir:A au evidentiat faptui cA {esutul muscular cardiac, deqi se comportd(.;r trn sincifiu funcfional (muqchi unitar), nu este Ei un sincifiu morfo-logic. La nivelul zonelor de apozi{ie, membranele celor doud celule inve-cinate sunt distincte qi nu existd o continuitate citoplasmaticd. Acestezone, in c.rre sarcolemele sunt foarte apropiate, au fost numite discuritntercalore. Discurile au o por{ir-rne transversalA dispusd in unghi drept,(:u axul longitudinal al fibrelor muscLrlare la extremitalile celulei, larrivelul unei linll Z. Aceste zone au adesea o dispozi(ie in ng-zag. Por-

fiunile transversale invecinate sunt frecvent conectate prin segmentelongifudinale, ce se intind in lungul sarcomerului pAnd la urmdtoarealinie Z. Caradnrul de sinei{iu fune{ional, electric Ei meeanic al tesutuluimi<x.arclic este asigurat prin rezistenlA electricd extrern de sedzutd qi

tegAturile intercelulare ferme realizate la nivelul discurilor intercalare.Li nivelul acestor structtrri, s-au descris trei tipuri de sp'ecializdri jonc-

Iionale':- mnatl"a aderens (desmosomi), care asigura adeziunea strAnsd in-

tn. celulele adiacente longitudinal;- fascio oderens, care ocupl majoritatea por{iunii transversale a

cli.st:trltri qi la nivelul cAreia se inserd filamentele subliri de actind aletrltirnrrlui disc clar; impreund cu desmosomii, aceasta asigurd solidari-

tak a mecanicd a fibrelor adiacante;- - nerusul (joncfiunea strAnsa), c€ se gdseEte in partea laterala

it <liscului, nu oferd inserfie filamentelor contrastile Ei pare a se afla

11 :rfar1 direc{iei de exercitare a for{ei mecanice. La acest nivel, apozi-(in mt,mbranard este foarte strAnsa qi par si existe canale ionice inter-ct..lullrre care asigurd cuplarea electricA a fibrelor.

Viteza cle oondtrcere in sens longitudinal de ia o fibra Ia alta este( l t . dorr i i or i mai mare decfr t v i teza de conducere in sens transversal .

Ifibr;r musculari cardiacd conline cdliva nuclei situafi central, innirrcnoplasmtr. Aparatul metabolic energoformator reprezentat de mito-r.trntliii cste deosebit de dezvoltat. IVlitocondriile octrpd cca 750/o din vo-

lrrrnul celulci. Aparatul contracti l al f ibrei miocardice (fig. 115 A, I),(', I)) reprezintii cca 500/o din volumul celulei Ei are o structtrrd asema-

liitgare cu cpa observatd in muEchiul scheletic. I{iofilamentele groaso,

d6 nriozipA, gi subfiri, de actind, sunt grupate in discuri (benzi) jntunct-

<:ato (arrirotropo -- Ai gi, respectiv, clare (izotrope - I). In centrul discu-

r i l r r r r . l l r rc se ; r f l i r mernbran a Z, c 'are so cont inuir t ransversal pAni i la ni-

vt:lul slrcolemci, servincl ca zon.i de rtncclritrc a fi lamentelor dr-' actin;r

5i s. '1r : r r ind s;rrcxrnrcrcle intre elc. In cct t t r t t l d isctr lu i intunctat se af l ; i

5tr i ; r t . l : r r i t (st . r i i r [ [ t , r rs, ,n I I ) , < ' t . nt ; t rc] tc l tz l i <- .c ' r t t t ' t t l sarc\)nl( ' ru l t t i , zot l ; l

t t I ( , ' ; l r ' ( i r )u s( , fot ' t t t r ' , rz;r J. l t r r r { i t l - i lns\ tcrs, l l l t ' ; lc t<l -nt ictz i t t i t r ' .

I r r ; r f l r r ' . r : t l ) . u " r l r r l r t i r r r c t . ; r l r o l i t ' : i i l r l t ' r ' l t r i t ' o t r t l ' ; t t ' t i l , ( , : , ( ' t l l l r i f i t ' ; r \ i r '

r r r , , r [ o f r r r r r ' [ i o r r , r l , r t l , . , , , , r , l l i t , r l , r s l s y r . l l l l I r l r t ' t ' i t r t t l r , t ' l l l ; t t ' t ' < ' ; t l ' , l i , t c t ' ( ) . l ] l

PARTICULARITATILE MORFO-FUNCTIONALE ALE INIMII 24(l

A

B .

M I O FIBRILE

L- --v J\ - ---1/- --

B A N D A I B A N D A A

S A R C O M E R

REI ICUL SARiOPLASMATIC

CISTERNA

R T T E A S A R C O - T U B U L A R A

S T R I A Z

c .

D .

a a

a a a aa a a o

a a a aa a a" ' f i l o m e n t e d e

f i i o m i n t e m i o z i n d ; i o c t i n dd e m i o z i n d

/ / i ,S t r r r c t r r ra 5 i t r l t i , as t r t r r : t u ra f i b r r . i m i rx 'a r '< l i t : e z1 . Te .s t r t t r l m io -I r , ' I l : l l l t r ' ; r s l r l l c l r r r l r f i l l r c i I n l ( x ' i r r ( l i ( ' ( ' . ( ' . S ; t r c o t n t ' r ' t t l , r ' r ' 1 r l ' r ' z c n t : t f ,

r r ' l r t ' r r r : t t i t ' I ) , l ' ] : . " i t ' c I t t t t r i t r ' ; t t t r t t ' t s ; t l t ' p t ' i t t r ; l t t ' , r l t t , ' t

iirorfrt.d e o c t i n d

F I B R ANUCL IU

S A R C O L E M A T U g i N T

E .

FIZIOLOGIA APAIlATLTI,UI CARDIO-\ 'ASCUI,AIt

A H U S C H I C A R O I A Ct

r --"J--l*- A ---{+Lz

T } M U S c H I s c H E L E I I c

. ! - t IA -- i- >l<:f+--, A-*4+7

:

Fig. 116. Sistemele ttibulare in muS-chiul striat cardiac (A) qi muqchiulscheletic (B). Relatia dintre tubii in

,,T'Si tubi i longitudinal i (C).

-ZS.-' = (\2F- (,gtI k A 1 . , ,

- /

L I I . L A

,-t r--r Af i r \ ) -

-\J \__,r (_/-

: 4 , , . ,' r , _ L , r r

P u : S { F i 5 i F 1 [ , [ ' I i i

l$tetnul dc' tubuli in ,,T,, $i reticulul sarcoplasmatic. Sistemul transver-, r l t lu tubr-r l i ( t l rbul i i r - r , ,T") este reprezentat de invaginaf i i a ie sarco-.11(' i, care penetreazi sarccmerul Ia nivelt-rl membranei Z. Lumenult 'r. i tor tubuli este in continttare directd cu medir:l extraceluiar. Tubuli i| ,, ' l 'r ' se afl i i in rela[i i strAnse cu un sistem de tubuli longitudinali apar-1s1flnd reticulultri sarcoplasmntic. La nivelul f ieedrei l inii Z, tubul in'1,,, vine in contiguitate strinsa cu extremitali le cli latate (cisterne) ale

! I I J A C A V T S U P E R I O A R i _ _ -

I . O C U L U L S I N C _ A T R I A L _ _ - _ - _

N O C U L U L A T R I O _ V I i I T R i C I - L A R _ *

' 4 6 ( I T U L U L H I S S I R A I . i , , i t I I i D R

PARTICULARITATILE MOIITO-FUNCIIONALE ALE INIMII 2 5 1

doui tuburi longiiudinale. Ansamblul format dintr-un tub in ,,Ta S-i cele

doui cisterne cire iI mdrginesc este numit tTbdn qi are o semnifica{iedeosebili in procesul cuplirii excita{iei cu contrac{ia (fig. 116 A, B, q-

S i s t e n i t r L a u t o r L o r n e l c i t o - c o n d u c , t o r c o r d i a c

este ansamblul anatomo-histologic intracardiac implicat in inilierea qi

propagarea impulsului sistolic. In rnmponen[a sa s-au individualizat ur-

m6toarele structuri (f ig. 117):- Nodultd. sinusoi Keith gi Flack (1906), considerat un rest em-

brionar din sinusul venos, are Ia om o grosime de cca 2 mm qi o lun-

grme de cra 2 crn, fiind situat intre vena cavd superioard qi atriul drept,i-n sulcus terminalis. Este format dintr-o aglomerare central5 de celule

nodale (P), de dimensiuni reduse, de formi rotunjitA, ovalard, cu asp'ectpalid, tifiite de elemente oontractile, in strAns contact Ei dotate cu auto-

matism.'Nodulul mai confine celule de tip intermediar (tranzifionale)

fusiforme, cu rare elemente contractile, qi contacte de tip nexus: pre-

cum qi crlule miocardice propriu-zise. Nodulul este vascularizat-de ar-

tera sinusalS, ram din @ronara dreaptS, Ei conline fibre simpatice Eiparasiml:atice din vagul drePt.'

Nodutut sinusal "indeplineqte

rol de generator electric primar, caFe

impune ritmul fiziologic al b5tailor cardiace.- Nodulul atrio-uentricnlor Aschoff-Tou:crc (1892) este situat sub-

endocardic, in partea dreaptA qi posterioarl a rnarginii inferioare a seP

tului interatr.ial, l6ngd orificiul sinusului coronar. Este situat deasupra

barierei transversale fibroase a inirnii, reprezent6nd singura posibilitate

de contact atrio-ventricrrlari. Fibrele tnusculare atriale din regiunea si-

nusului @ronar se adun[ in evantai, se impletesc qi se unesc cu regiu-

nea superioard a nodulului.

Nodutul atrio-ventrictrlar este format din c'elule asemdndtoare celor

din nodulul sinusal (celule P, celule tranzifionale, fibre miocardice), la

care se adaugd fi celule de tip Purkinje mult alungite, ramificate, flr

rol de condi:cere. Vaseularizaf ia este asigurati de artera coronara

dreapti, iar inerva{ia de fibre parasimpatice din vagul stAng.

S-a descns existenla unor c5i preferenliale de eonducere a imprrl-

surilor de Ia nodulul sino-atrial la c*el atrio-ventricular. Deqi nu au fost

identificate histologic, aceste c5i internodale, cu vitezi de conduoere

mare, au fost binJ caracterizate funcfional. S-au descris trei fascicule

i;;;Aale (anterior, posterior 9i mijlociu), dintre care cel anterior (Bach-

mann), situat la marginea anterioari a septului interatrial, ar avea qi

rol in' asigurarea sincronizdrii interatriale. Este posibil -ca viteza mare

de conducire in aceste ?rlne si se datoreze orientdrii fibrelor miocar-

dice, cu diametrul longitudinal paralel cll axa internodalS Ei nu trans-

versal pe acepsta.

In afara nodulului atrio-ventricular, la unele persoane poate ape-

rea un fascicul atrio-ventricular suplimentar. Aceasti anomalie reali-

zr.az5 o cale de c\oltduc€re atri<.r-ventiicularir 1>rin care impulsul de con-

tr. ircfie se l)ropagA spre ventrieule mult mai rapid decAt prin cii i le nor-

rn : r lo , un , l , . 1 r .o i r , ,g , , in . es tc in t i r rz i r r t i r l ; t l r i ve lu l nodu l t t l t t i ; t t r io -vent r i -


crrlar. In aceste condilii, depolarizarea qi sistola ventriculard au loepractio simultan cu sistola atriale, umplerea ventricrrlard fiind afectata(sindrom de preexcitare Wolf-Parkinson-\Vhite - W.P-W.)-

Foscicttlul FIis continui extremitatea ventriculari a noduluh-ri

atrio-ventricular. Trunchiul eomun (lungime 20 DD, l5{ime 1-2 mm)

se indreapt5 spre marginea posterioari a p5rfii membranoase a septu-

lui interv-entricular qi de aici in jos $i inainte, spre marginea anterioard,

fi incl incltrs qi izolat intr-un canal. In partea anterioard a septtrlui, ina-

intea zonei de inserlie a cupei septale a valvulei tricrrspide, pe inelulfibros atrio-ventricular, fascicuh:l se bifurcS. Ramul sting perforeazi

membrana $i se aqeazd pe marginea superioard a septului muscular. In-

trAnd in spaliul subendoeardic al ventricuiului stdng, indardtul unirii

cupei anterioare qi cupei posterioare drepte a valvulei aortice, se divideIn doud ramuri (anterior gi posterior). Ramul drcpt coboarA pe partea

dreapki a septului qi ajunge in spaliul subendoeardie drept, mai iotdecat in cazul ramului stang. Faseiculul este format predorninant dinct' lule Purkinje mari (pAna Ia 46 l.tm lungime), ctl ptrt ine miofribri lesii mtrlta sarcoplasmd, ce con{ine cantit ir l i mari de glicogen. Celulcl 'r 'dezvolt.,i conexiuni strAnse eu fibrele subendocardice.

- Reteaua. Purkinje: ambele ramuri ale fasciculului His se continudcu o refea subendocardicd de fibre Purkinje, ale cdrei ramuri terniinale

lrirtrund in miocard.Errdocardul tapeteazd cavitdli le atriale si ventriculare, asigurand ne-

tezimea suprafe{elor ce vin in contact cu sAngele circulant. EI e-qte alca-tuit din trei straturi: primul strat, intern, este format din celule endo-teliale care se continud cu endoteliul vascular; stratul mij lociu, repre-zentat de fibre colagene, elastice qi musculare, adapostegte tesutul to-dal cardiac; stratul extern, format din lesut conjunetiv lax, este adia-c.ent miocardului qi se eontinua cu endomisiul fibreior musculare (nr-

diace.In general, endocardul atrial este mai gros decAt crel ventricular.

l.a nivelul orif ici i lor atrio-ventriculare qi originii marilor artere de Iabaza ininri i, foita endocardicii se rasfrAnge pe scheletul f ibros aI valvtr-lelor cardiace.

Integritatea structurald a endocardului previne depunerea fibrineiri i formarea cle trombusuri la nivelul cavitdfi lor inimii, care, prin Ce-plasare, pot obstrua diferite trunchiuri arteriale. Lipsa suprafe{elor rr-l-goase constituie condi[ia obligatorie a hemodinamicii cardic-vascularr:normale.

S i s l e m u L u a L u u l o r c o r d i a c e s t e f o n n a t d i n t r - u n s c h c -l r , t f i l t ro-conjrrnet iv inserat Ia r-r ivelul or i f ic i i lor atr io-ventr iculare s i a lr r r ; r r i lor vase qi acoper i t de endc., te l iu l endocardic. IVargince l iber5 a val -

vrrk. lor ' ( t . t r : ;J) i r lc)

cste bogat i r in substan[d f t rnclamentala, cu rol impol ' -t . ; rnt in rrs i l lur ' ; r r t .a 1: last ic i t ; i { i i s istenrrr lu i valvular. Valvulele c;rrc l ia ' . 'cr r r rk . l l l i n r .s t ' ro l r r l r rn ( ) r v t . r i t l l r i l i . 1 t ; r l t . t c c le d i r i ja re f l s i rngc l t t i in t r - t t r r

s u l l : r r r : \ ; r . n s l , l l , ' s , u t r f t l r . r l o t t . r f r ' l r r r i ; r t r i c l - v t . r t t r i r : t t l ; r r r ' 1 i ' { r ' I l ' l i l t t t t ; t t ' , '

( , r 9 r t r r r . : r r l r t t l r r r ( ) 1 r . r t r . ) A l r r l x . l , . t r l r t t t ' r t l r . t , . r l v t l t c s ( , i r r c l r i , l : , ' r ' , ( ' t l r s t ' l t i t l

PARTICULARITATILE MORTO-FUNCTIONALE ALE INIMII 253

pasiv sub influenfa diferenlelor de presiune sistolo-diastolicd, asiguratede pompa aspiro-repiratorie cardiaci.-

- Vatuitete atrio-uentriculare stdngi sunt in numer de doud, si-tuate antero-Iateral gi postero-Iateral, delimit6nd orificiul mitral (bicu-spidian), cu suprafa{a medie de 3-4 cm!. F'iecare din cele doui valvulerre o fap venlriculard, pe care se inserl cordajele tendinoase ale mu$-chilor papilari, qi o fip atriald, in raport cu atriul stAng. Inchiderealor in timpul sistolei ventriculare impiedica refluarea sAngelui in atriu.In timpul diastolei, cuspiclele valvulare piutesc in torentul sanguin atrio-vr.ntriiular fara a opune vreo rezisten{d deplasdrii sAngelui'din atriulstAng in ventriculul respectiv.

Cordajele limiteazd dcplasarea exageratd a valvulelor spre atriu,asigurancl etanqeizarea inchiderii valvulare.

- Val"uul.ele atrto-uentri.culare drepte sunt in numdr de trei (ante-rioarS, posterioarA gi intern;i) qi delimiteazd crificiul tricuspidian. Pre-zent6nd aceleaEi fe[e qi cordaje ca $i valvula mitrald, inehiderea Ei des-chiderea lor se realizeazA prin mecanisme pasive, sitnilare cu ale aces-teia, degi gradientele de presiune sistolo-diastolicd sunt muit mai micila nivelul cordului drept. In general, atdt stenozele, cAt Ei insuficien[elevalvulare atrio-ventriculare i:fecteaz;i pcrformantele rnotopompei cardiace,alterAnd profund hemodinamica marii qi micii circulalii.

- Valuulele semilunare oortice ;i pttltnon,ore sunt identice, fiecaredintre ele fiind alcdtuitA din trei cuspide dispuse in ,,cuib de r6ndunicii(.Ind5ratul valvulei semilunare aortice se geseite dilata{ia sinusului Val-salva, care eviLi astuparea ostiumului coronarian de cdtre cuspidelevalvulare. Inchiderea Si deschiderea valvulelor semiiunare se realizeazd,prin me.,canisme pasive asemdndtoare celor de la nivelul valvttlelor atrio-ventricrrlare. Ca gi acrster, cuspidele semilunare floteazd in curentulsanguin in cursul sistolei, flrd a opune vreo rezistenfi ejec{iei sistolice.pentlu ca in diastold sd se inchidS, ca urmare a tendinfel de refluarea sAngelui spre ventricule. DatoriLi diferen{elor mari de presiune ciintre,acestea qi arterele emergente (aortd qi pulmonare), atdt ejecfia sAnge-Irri, cdt qi inchiderea valvulelor semilunare sunt mai rapide, cu un gradde uzurd mult mai mare.

In afara rolului hemodinamic de asigurare a scurgerii sAngelui in-tr-un singur sens in timpul revolutiei cardiace, inchiderea valvuleloratrio-ventriculare gi semilunare participa la producerea zgotnoteior car-diaee, respectiv a zgomotului I - sistolic, in cazul primelor, $i a zgo'mohrlui II - diastolic, in cazul valvulelor aortice.

Venele cave qi pulmonare deEi nu prezintd ttn sistem valvular, c:tn-titatea de sAnge refluati din auricrrle in timpul sistolei auriculare c€tt'negli jabila.

, .

6.I.I. CORDUL - ORGAN ENDOCITIN

ln : r far ; r f ibrelor miocarcl ice cprr t ract i lc q i a s istemului exci to-con-dt tctor, <r ' r< 'ct i ' r r ik . cu microscvpul e l t 'c t rorr i<: . ru prts in cviden[t i t l l ' t a lt r e i l r . i t t i l r r l c c c l t t l e r ' ; r r d i ; r , . ' t . l ; r n i v t ' l t r l i l u t ' r ( ' t t l l l o r , ( ' t l t ' o l t I i t t t r t l t t r f . ' i t t


Disc inteaotor

Fig. tl8. Cardiomiocite atri-ale eliberatoare de factor

natriuretic atrial (ANf').A c i r

Hiof ibnte

Mrlocrrdrre

in granule secretoare. Faptul, fiind sernnalat de Jamieson qi Palade (196-1)qi confirmat ulterior de nurnerogi crercetdtori, a determinat cercetiri sis-tematice asupra nafurii produqilor de secretie ai acestor granule. In timpee unii autori au adus dovezi histofluorescente in favoarea conlinufuIuibogat in catecolamine al granulelor respective, altii au dernonstrat na-tura lor polipeptidicd.

Studiind efectele biologice ale extractelor atriale, De BoId $i colab.(1981) au constatat o puternicd diurezd la Eobolan. Alti autori (Deth 9icolab., l9B2) au ardtat cd proprietdfile diuretiee sunt dublate de o evi-clenti ac{iune natriureticd qi vasodilatatoare. Factorul biologio activ denatttrA peptidicd producitoare de efecte diuretice, natriuretice qi vaso-dilatatoare din extractele atriale a fost denumit peptid natriuretio atrial,atriopeptin, eardiodilatin sau cardionatrin. Comitetul internafiorral denomenclaturd a propus denumirea comund de factor natriuretio atriat(ANF). In prezent s€ admite ci existd mai mulli factori secretafi decardiomiocitele atriale ale mamiferelor inclusiv umane. Conlinutul in.'lN[i al ventriculelor este mult mai mie deedt cel al auriculelor (fig. 118).

Iiliberarea ANF din granulele secretoare atriale este stimulatii decregterea presiunii intraatriale.

Senpibil i tatea deosebita a granulelor secretoare la distensie a fost<lovediti i experimcntal cu aiutc;r'ul unui balonaE introdus in auriculult l rept . ( ' rcgtc ' t ' r ' ; r doar ( 'u I mmlig i l presiuni i intraatr ia le real iza ost :p l imentaro ; r e l iber i r r i i <rr 3O--400/0. Pr in acest lnecanism, toate s i tua-{ i i l r . norn ' l l r l t . s ; ru p ; r lo log i r r r carc dc t t . rm in i i c req turc l vo l t tmu l t t i ex t ra -t ' r ' l t l l , ' t t ' , i r t t t x t r t ' t . t ' i i v ( ,no i l s { ' r i i l l 1>rcs iu r r i i in t ra ; r t r i ; r lo s r . i r rso{ ts t : tL r i r t -

PROI'RIETATILE MU$CHIUI,UI CARDIAC ) \ f : t

tensificarea progresivd (d. pdnd la 2A c.le ori) a eliberirii de ANF dirrgranulele secretoare miocardice.

La rdndul lor, stucliile privind extractia Si purificarea ANF austabilit c-i acesta se gdseEte la nivel granular sub formd de prohormon.format din 126 de aminoacizi. In timpul sau imediat dupd eliberare,prohormonul este clivat in ANF actit, constituit din 28 cle aminoacizi(fig. 119). Eliberarea m este activatii $i de citre sistemul nervos sii:rpa-tic, prin mecanism alfa-adrenergic.

Recent s-a eviden{iat imunohistochimic prezenta unui ANF speci-f ic s istemtr l r r i nervos central . mai ales ia nivel h ipotalamic.

Structura chimicir Ei efectele fizio-farmacologice ale celor doi fac-tori natriuretici permit prcsupunerea existen{ei unui veritabil ax cord-creier, asemanator ceiui clescris anterior in cazul fubului digestiv satlal rinicit iului, cu rol important in autoreglarea neuro-endocrinir a ftrnc-

tiilor respective.Implica{ii ie f iziolcgice ale ANF vor fi nrenlionate la regiarea cir-

eula{iei 9i echiiibrului volemic.Alte peptide vasoactive (VIP, substanta P, neurotensini, SRA) au

fost identif icate in ininra rnauriferelor cll rol f iziologic incd neprecizat.

6.2. PROPRIETATILE MU$CHIULUI CARDIAC

(;.2.1. EXCITABILITATEA (TUNCTIA BATMOTROPA)

Excitabil itatea este capaeitatea muqchiului cardiac in I 'epaus de ar.;rsptrntle la o excitafie printr-o depolarizare (potential cle ac(itrne), ur-nrati ck' contractie.

(r) Irotentisl"trl de ?'cpa?rs al f ibrei, miocardiee. Detcrrninirri le eft 'c-t r t t t t t ' ; tu stabi l i t faptul c i r valor i le pxrtent i ; r l r t l r r i t le r()pi r l ls t r i l t ts lnt 'ntl r r n n i r r r ' ; t r i ; r z l i i n n . l t t l n m i o c ; r r r ' l i c i r i n j r r r r r l c t I r l t t l r ' { ) 0 r r r V

f ig. t19. Structura chimica a ANI-.

256 FIZTOLOGIA APARATULUI CARDIO-VASCULAR

Sarcolema miocardicA se carac-terizeazi, printr-o permeabilitate derepaus selectivS, fiind praetic imper-meabild pentru Na+ Ei de cca 100de ori mai permeabild pentru K+.

b) Potenfi.ol"ul de acliune aL fi-brei miocardului uentricular. Sub ac-{iunea stimulilor intrinseci (potenfia-lul de acliune propagat din siste-mul excito-conductor automat) sauextrinseci (mecanici, fizici, chimici),membrana fibrei miocardice iese dinstarea de repaus. Deschiderea cana-Ielor ionice voltaj-dependente dinstructura nrembranei determinl flu-xuri ionice tranzitori i, a cdror suc-cesiune dinamica duce la apari{ia lievolu{ia poten{ialului de acfiune.

Caracteristici le sarcolemei mio-cardice, tipurile de canale ionice,densitatea Ei proprietafile lor dina-mice (prag, constantd de inactivare,

PROPRII'TATILE MU$CHIULUI CARDIAC 257

branar, dar este foarte lent5, atingAnd un maximum 'abia la sfArEitul

platoului. In afara acestor canale de tip X,, existl $. o popula{ie de,ca-hAe de tip Kr. Acestea asiguri efluxul bazal de K+, principala deter-minantd a potentialului de repaus.

In cursul depolarizdrii, efluxul de K+ prin aceste eanale este redusprin aga-zisa ,,rectificare anormalSs (o barierd de permeabilitate carese opune efluiului de K'F, dar nu limiteaz6 influxul). Datoriti acesteireduceri a efluxului prin canalele de tip K,, efeetele activirii efluxuluide tip Xr sunt atenuate qi repolarizarea este int6rziatA. Acest fenomen

este exact contrariul a ceea ce se produce in fibra neriroase, unde depo-

iarizarea este imediat urmatd de o cre$tere l]tasiva a efluxului de K+.,

determinAnd o repolarizare rapidd;- ssnuls lente de Nu+-Caz+ uoltoj-d.ependente: activate eleo-

tric (poten[ial-dependent) la cca 2 ms dupd activarea canalelor rapide deNa*, acgste ean"te permit influxul simultan de Ca2* Ei Na*. Ele se

inaeliveazl extrem de lent qi, deqi au o capacitate mai redusd de trans-

port aI cationilor, influxul Ce sareini pgzitive determinat de activitateaior prelungeqte depolarizarea, explicAnd aparilia plat-oului caracteristictibrei muiulare ventriculare. Acaste canale sunt blocate specific de

Mnz*;- sqnqls ropiCe de CL- uoltaj-dependente: imediat inaintea inac-

tiv.irii canalelor rapide de Na*, se prodr:ce in membrani deschidereaunor canale de Cl- voltaj-dependente, ct-t constantA de inactivare foarteseurta (cca L-2 ms). Aceste canale, a cdror deschidere este declanqatAiltunci cand potenlialul de membrand atinge valori in jur de 0, permit

un infltrx de Cl-, ce contribr-rie la repolarizarea inil iala rapidi a mem-branei. Cum deschiderea acestor canale nu este posibila deciit la inter-vale de cca 1 s, contribufia lor este redusd in cazul poten{ialelor de;rcfiune cu o frecven{i de peste ?0/minut.

Analizind dinamica potenfialului de acfiune in i ibra miocardicd ven-tri(rlard, se disting urmatoarele faze succesive.

Fazo 0. Depolarizarea rapida (spike-potenlial) se datoreazd influxu-lui rapid Ei masiv de Na+ prin canalele voltaj-dependente activate inmomentul in care, sub acliunea stimulului, rrrembrana se depolartzeazl.la valoarea de prag (-55 rV, -60 mV). Atingerea valorii de prag se

realizeazii, in condifii fiziologice, prin conducerea electrotonicA a poten-

fialului de acliune'din fibrele invecinate gi sistemul excito-conductorautomat. IVlembrana se depolarizeazE rapid, potenfialul trece in zonavalorilor pozitive ouershoot (+ 15 DV, + 30 mV), stabilindu-se pentru

6-15 ms in zona poten{ialului de echil ibru al Na+.

Fctza I., Imediat dupd ouershoot urmeazd repolarizare-a rapidA, in(.are potenfiilul de membranA revine rapid spre valoarea de 0. Aceastiircgrlarizare se datoreazii: irrf luxultri rapid de Cl- prin deschiderea ca-

,',, i l ,.1o. voltaj-dependente rcspective; inactivirri i canalelor de Na+ ra-pic le csre i , i i incheie ac{ iunea, intrerup: i r td inf l t rxrr l r -ani t ] de Na+ qi , ini ln" , r rnui c ' f lux uior nr i r r i t dc K+ pr in cat t r t l ' . ' le X, t l t 's t ' i t ise, tot volht j -r l t .pr . t tdt nte.

l ' l ] ' l . r l i l ! , 1 6 l r . r r r r r n r r l

Q N o t i o n t )- 1 . , , , , a

.

q c l

g K r

9 K 2

g X t

9 x ?

h.ig. tZ1. Potentialul de acfiune in ee- capacitate de transport) determina

lul-a miocardici, contractild si fllxu- diferenle semnificative intre evolu-rile ionice determinante. tia potenfialului de acfiune inregis-

trat in fibra musculard cardiacd sipoten{ialele de aefiune inregistrate in alte structuri excitabile {fibranervoasd, fibra musculard scheleticri).

In cazul fibrelor miocardicre ventriculare, durata potm{ialului deac[iune este cel pulin dubla (cca 300 ms) iar repolarizarea se producedtrpd aparilia unui platou, cu durata de cca 200-250 ms, in timpul c6-ruia fibra se men{ine depolarizatd (fig. 120).

In sarcolema miocardici s-au descris urmdtoarele tipuri de eanaleionice, implicate in evolu{ia caracteristici a potenfialului de ac$iune:

- canal"e de Na+ uoitai-deTtendente rapide: acnste canale sunt in-chise in condi{ii de repaus printr-o barierd electrostatrcd m (campclectric pozitiv, stabilii intrl componentele matricei fosfolipidice). - lnmomentul atingerii pragului de depolarizare (depolarizare pdna la valorirle -65 m$, componentele fosfolipidice se reorienteazd, gi bqrierq mrlispare, permitAnd influxul rapid de Naf. Canalul rdmAne deschis timprle I ms

-(constanti de inactivare). pand cdnd se produce inchiderea unei

,r doua, bariere eletcrostatice h. La revenirea in repaus, bariera m

rcilparL, Si bariera h se reface. Aceste canale sunt blocatc de TTX, _Potfr irrln[intrte deschise cu veratridini gi aconitini Ei par sd fie similarc'ctr 11,1e rlescrise in neuroni;

canule de. Kf uoltaj-dependente lente (Xr)' dt'sclt idere:t lor esfer l r< ' l , r r r :1 r l ; i to t r [ . ; r t in ;1 r ' r t ' l r v r t lo t ' i i c r i t i< , ' t ' t l t t p r i tq . ' t Jx , t . r 'n f i ; r l r t l t l l l ne l l l -

a

tI

i

q No {;6;ol

l-

htctl@

'?:

N

r.

Fl

rd

o

oI

aol.

=,

i*Eggk*ggFl [tu1I;E{?- [;'El}i *E lgI lgF l ggg ltl *ig glill llig 1iti aFlii*$FEr irpE$*eitsi i*giglfi [t*rFis$i;r l:slif iEi iH l*erffi;;;l:lt;iir plrlegi ie iltgiiil [l ir[ - ti gE qi rgrf i [g; ipii # [i [s i +r[:f ; F l $Rls5 i I " -g I1+E;a ; iF ,p*H *FIi El;'iIiAiE [ilirq;}F: : q*5= rr:a; IE: q : t r=*s?t :sbqF$F[ ; lc ,a+" ;t H [ [F rn ;= ;6 tg S [ : * *ag ; xE ,Hs: E? iF iE;5+ i 'F T ieFF FFss?Fe ;g [g ;18 ; ; i ; [

g ? J

- , Y 9t +o i ' r oC = A

? o >

7 = i1 i & r= l - 1

a ' )

T[ .$ l ' *FFgiEFEPFfr H 9Er r

iriiffiaftgFt f >E i r*E iDF g F I F - F o F E i l[*- ' I1a;c ? i?if ??tFi'q ?

qt'-

.\

m(1C)

I ? = E ' i g f $ l $ [ ; e21ii *HE*EElr&eBr

i : : f $+ff $tl*3$ i;$Elt!1lFH$igiEiEH3 i * l F j

i?ElE;;t f in:s tE:slal;,ilg [i ;$[i :1Itag i l f ; rH +EEA eBE r :la;[xfigFgiEfiHl1:s*s-s lg g.qpt FFH s rtrs rgl gru tli ;t : 5 : E i F f ; , 3 ; : 8 f i ' c '

ie t E l l F t [s E:$p a [ 5 4 ; E F ; [ : E : s. , . ,e ** t icTr Fi : ,

F0

Fo!FFJFt

.r.l

l.trt

3qVro

criq

o

fi\\lq\

\*-+_

t\,cir

m><-lrrlDz.Dt

al

=--lr'luz>(

}r|J-

(Dm

<_,.r0

+

F_I[,J

-r alo oz . ni - {n >

n O":-i rn

rtl

3

==3

z{

hto)o

ii ii 1l ii iirltx [r1g 'liltfu

llliiigll1i[sF[E I EEFl il$li[ stll:k*ri: $iliiEE* iE 1$ gli*E I E;EEliglllg*lliaig iffit ig a qE tltllrlE fiffiEi€?HlB fliil lEl [[ ;[lli[ffi[fisEri 1!fr3 ia+' gaeaa;triisHeE,iE [1[f; illF i[ ::sqTffiffifi1|1l[* rsff 1i; ffi a;E

3l l t l t - +

o O o f N N '; o o o o ( 3 . '

5N

oroo

"�0

F

Fldtco

Uot _

ao11

! ! ! !7 n : l f , !-{ rYl

!DD=otnz

ulO

c)CJ

\J1()Tr./l

l\)

oo

N'

\nQ

<>c)

t'l,rtlo

{-<)o

I

FoFtrrl+lr.tll

3cv)o}lr

dr.d

oNo

o

t9o

$[;tffi:*ii [i 9E i 1l iiilEiiii [iffiEiilI i $iiEiii L*$iEi x 3 $P's . "F'3='-11 ielpilE[5ri ff*Flii;I F Fii ggl; 'uu*,f i ; H : e r :

iii l ig i i li [iE iiffii${i*r iiiF If i o 5 ' 3 l ^ :*'g l$[ll iiii iliii$i lli;iiii il fgl*[F iFE *f t * " ? s l ' :; ' i F s F " F ? E A f F , r q r a d , ,

i s

D tt r ?

-'

i .

o

o:.D.

-|

q)

o

=-|

0!oto

9J

t^

Ft

E.

otqc

39 .

NODULUL S-A

262 FIZTOLOGTA AP.\I IATULUI CARDTO-\ 'ASCULAR PROPITIETATILE MU$CHIULUI CARDIAC 26:]

diastolei. O a rloua caracteristicl a iicestor celule este existc'n{a uneipopulafi i de canale ionice de K+ voltaj-dependetrte (canalele K2 sauK,). Aceste canale sunt activatc la sfArqitul repolarizirii lente (Iaza 3)aproape simultan cu canalele de tip K,, asigtrrAnd efluxul de K+ nect-sar atingerii depolarizArii diastolicc. maxime. hnediat dupi ce s-a atinsaccst lnoment, canalele K,, incep si se inactiveze, efluxul de K+ screduce treptat $i, pe mdsura :rcurnuldri i ioniior de Na+ pitrunEi, are locdepolarizarea diastolici (cu o panta de 0,1 V/s).

Atingerea pragului in ceiulele P nu determini o depolarizare ra-pidd (faza 0). Numartrl redus, sau chiar absenfa canalelor de Na+ rapidein niembrana celulelor din nodulul s.ino-atrial, face ca depolarizarea(faza 0) sA se producd mai ales prin activarea canalelor lente de|ri3+-Q33+, ceea ce determini atenuarea semnificativd a pantei ascen-dcnte Ei absen{a ouershoot-ului.

b) I/J niuelul, nodttl"ztl"tti otrio-uentricttl"ar, potenlialul de aciiune au-tomat este de tip intcrmediar, intre cel observat in noclultrl sino-atrial qicel inregistrat in cursul clesc5rcarii fibrelor Purkinje. Potenlialul de re-i)aus (diastolic maxim) ure valori reciuse (-60 mV), durata dc'polarizdriicliastolice (faza 4) estc prelungitii, determinAnd o frecventi de descArcrreredusS, faza de depolarizare (Laza 0) este lenti, amplitudinea pci.crrfia-Jtrltr i este :-cclltsi i, repolarizarea rapidd (faza 1) nu se observir, iar platoul,deqi s€ schifeazd, are o duratd redusd qi se poate terrnina cu o hiper-polarizare. Potenlialtrl are o durati de cca 20A-250 ms. Irluxurile io-nice ce determini aeest potenlial sunt probabil similare cu cele descris'eln celtt lele P, diferen{ele fi ind mai aies de ordin cantitativ.

c) La niuelul. celtdel,or Prrrlt inje, pctenlialul cle aclir-rne alrtomat estenet diferit. Potentiaiul diastolic maxini atinge valori de -"90 ff iV, iardepolarizarea diastolicai este extrem de lenttl (0,02 V/s). Prezenta cana-lelor de Na + rapide face ca depolarizarea inif iali ( iaza 0) sd fie foarte ra-pidir, iar amplitr"rdinea potenfialului sri atingi valori de -120 BV, clrin fibra nrttsculari i atriala. Existenla canalelor de Cl- voitaj-dependc,irtedeternrini aparilia unei repolarizdri rapicle eviclente (faza I ), platrul(faza.2) incepdnd la valori de poten{ial rnai reduse decAt in caeul f i-l-;relor ventriculare. Dtrrata poten{ialului este egald cu cea din miocarclulventricular.

6.1.3. RTTMTCITaTEA (FUNCTIA CRONOTROPA)

Frecven{a contracliei cardiace depinde cie frecvenla cu care se pl'o-duce descirrcarea poten{ialului de ac{iune propagat din sistenrul nodal.Aceasti frecverr{d va clepinde cle panta depolarizarii diastolice, adici dc.viteza cu care celula nodala ajunge de la sfirrqitul repolarizarii (faza 3)lir valoarea de praq a excita$iei. Cu cdt clurata acestui interval este maircdtrsii, cu atAt frecvenla descdrciri i automate a potenlialului cle acliun'-rcste trtai nrirr(:. Din acest motiv, la niveltt l s.istemului noclal cardiac,Ir 'e<'von(.ir nrirxitn;-r cle dcsci-ircirre o prezintl nodtrlrrl sino-atrial (70l l 0 / r r r i r r ) , i r r t i r r r p ( ' ( . n o r l t t l u l l r t r i o - v e n t r i c t t l r r r r i i c c l t t l c l c I ) r r r l < i n j t . c l i r r

or

.,,L€

E

z.

d(o,=tlj

Et

J

!-.z.r LF

oo-

+ 1 0

0

F I E A A I J R K I I { J i

\ \ P C T i I : T I A L O I A S T O I - I (M A X I M

IItf f - - .t \IIIII

- 9 0

- 5 . t c ;

I ' ig . 124. Poten[ i : r le de a- ' l iunc in nodulul .S- . { ; i f ibra Purkin je.

lvfecani.smul" genercil. tri automqtismtdui ccicliac. Faptul cA celulele

sistemului nodal descarc;r autotrtat impulsuri cle conbraclie se explieai

l lr in incapacitatea acestr;r ci ' lule cle a tnenline utr pctenlial membranar

ilo r"paus constant. in cursrtl diastolei, ceiuieic se clepolarizeaza lent 9it.ontjnuu. Cdnd, datorit i i acesteri depolariziir i diastolicr, se atinge pragut

rltr excirafic, incepe deschicl '- 'rea canalelor ior"ricc voltaj-dependente Ei se

llrocluce potenlialul cle etcfiune, cc se propagi'r, cletert-ninAr-rd sistola.

Caracterisficile ,Si nte:anismele ionice al.e depoLari:arii diastol.ice ;ipotenliuhtltri d.e aclhme arrlomat Depoiariz:rrea diastolicd $,I potenlialul

i l .. aciiune consecutiv atr caracte'r ' istici ce difera in funcfie de segmentul

sistem1rlui nodal in care srrnt generate. Aceste diferenle se datoreazd

l'luxurilor ionice specifice cciulelor implicate (fig. 121).

a) La nittelttl. no,Jttlttl'ui sino-atrial potenlialul de l'Lrp&us (saY, mai

r.x,rctj potenlialul cliastolic ma--:im) are in general valori reduse,. dq ?t.rryri

'-bO -V, -?0 nrV. Atingerea acestei valori in cursul repolariziri i

r.stc. trrmatd, itr faza o 4-a a potenfialului, de o cle'polarizare diastolici

It,rrtri. Atingere.a pragului (-55 mV, -60 mV) cic'termini cleclanEarea

rrnr.ri potential clc'ad-iule cu o fazl 0 1ent5, l ipsit i l de ouershoot, cu o

;rrrrpl i iudinc de numai -55 mV, -65 mV. Rcpolar iz l rg l rapidd qi p la-

rrrrrl (frrzt,6' I qi 2) nu suni distincte, depo'larizarea init iaia fi ind urniati

rlp r, 'rcpolarizare ient1. Durata totali i a poten[ialultri de. acfiune c,ste re-

t11*; t t r r numai 200 nrs. Potenf ia lu l nu este inf luctr taL de TTX, dar este

i , l " i t l t . M n e f .( ' r , ! r r l r , l t .

f ) , i6 c ; t ro l s tc gcner l t t 3 r :es t l lo t "n t i i t l . se e r rac t t ' r i zc , tz i r

1 r r r r , { r ' l t 1 ) t , r t u t ' r r l l i l i t ; r t t ' r ' r ' , . s c t t t ; i ! n N a J . I r r f l u x r r l l l i t ; l r i l s u p l i n r e n t a r a l

. r , ' , , l r t i i 6 1 r l t , l r . t ' r r r i r r r r l r . l l , l i l t t ' i , ' ; r t ' r . : t t l ' t ' n t l t t i t ; l t t : , ' t l t l l r : t n c i . i n t ' u f S t f l

t-

PROPRIETATILE MU$CHIULUI CARDIACFIZIOLOGIA APARATULUI CARDIO.VA^SCULAR

farciculul His Ei re{eaua Purkinje vor descdrca cu frecvenfe joase. de{0-60/min $i, respeetiv, 20-.10/min, in functie de duratele tot maimari ale depolarizdrilor diastolice conespunzdtoare. In condi{ii normale,rltmul cardiac este impus de structura cu cea mai mare frecvenfA dedeecdrcare, adicl de nodulul sino-atrial (ritm sinusal). Restul formafiu-nllor nu pot impune ritmul propriu {esutului miocardic, intrucAt, pri-rnlnd potenfialul de sc{iune propagat din nodulul sino-atrial, se vor de-polariza, declanqAnd poteri{iale de acfiune inainte de a ajunge Ia sfAr-

lltul depolarizdrii diastolice. In aceste c''ondi{ii fiziologice, nodulul atrio-ventricular are rolul de a irrt:rrzia propagarea impulsului de la atrii Iaventricule; fascicuiul His ;i re{eaua Purkinje joacd rnai ales rol de con-ducere, in timp ce nodultrl s.ino-atrial este Ltlce-nulker-ul fiziologic do-rninant cardiai. Doar in contii[ii experitnentale sau patologice, cAndnodulul sipo-atrial este distrus sau inactivat, nodulul atrio-ventricularpreia comanda frecvenfei carcliace (ritrn nodal). Cdnd qi acesta este scosdln func{ie, apare ritnrul idio-ventricular, generat de fasciculul His qi

cffar de re{eaua Purkinje. I\Iodelul experimental al ligaturilor lui Sta-rrius pe inima de poikiloterrn constituie o bunl i lustrare a modului inc{rre caraeteristicils funcfionalc ale etajelor unui sistem nodal pot fi stu-diate, prin intreruperea succtsivd a conexiunilor funclionale intracar-diace.

Frecrrenta de descdrcare a po.ce-maker-ului dolninant (frecvenfa car-diaed) poate fi alteratd dacd se sehinrba durata depolariztirii ciiastoliceprin modificarea pragului de excitare, a pantei cle depclarizare Ei avalor i i potenl ia lu lu i d iastol ic maxim.

Stimularea parasimpaticd gi acetilcolina reduc frecvenla cat'diaci,prelungincl durata depolarizdrii diastolice Ei mirind valoarea potcnfia-

iului ctiastolic maxirn (hiperpolarizai'ea). Aceastd acfiune se explicir prin

l 'nptul ca receptorii colinergici II (muscarinici) stirnula{i miiresc con-ddctan{a membranei pentru K+. Simultan se produce $i o sciidere a ex-citabiliiigii (creqterea pragului de excita[ie). Efectele sunt localizate in

nodulul sino-atrial qi atrii.Stimularea simpaticulrri creEte frecventa cardiac5 prin seiderea du-

ratei depolariziirii diastolice. Acest efect se explicd prin faptul ce ac-tlvarea ieceptorilor aclrenergici de tip beta gribeEte -inactivarea canale-lor cle K+ de tip Kz $i acceLreazd transportul activ de Na+-K+, deter-

rrrinAnd influxul de K+.

6.2.4. CoI{DUCTIBILITATEA (FUNCTIA DROMOTROPA)

Propagarea depolari zlni prtn sh'ucturile eardiace favorizeazd rea-

lizarea -contracfiei

mioeardice Ei a funcfiei de propulsie a sdngelui inr:ircrriful vascular. In acest scop, este necesar ca atriile Ei ventriculelesil se contracte intr-o secvenla bine definit5, fapt ce presupune depola-

rizlrea fiecdrui complrrtimcnt la moirnentul potrivit (f ig. 125).I )otenl ia l t r l dc Ccf i r rne cu or ig inea in nodulul s ino-atr ia l se propag5- in

Io ; r l r . r l i r t , r lg i i le p r in n i r rqc l r i r r l a t r ia l , c t t o v i tezd de l -1 ,2 m/s . La n ive lu lr rod t r l r r l r r i : r t r io -v , . r , t r i t ' r t l ; r r ' . < 'o l r t lu ( ' ( ' re i l cs te l t "n l ; r ; i c lcer ( 'mt 'n t i ; r1 i l , a t in -

gAnd, in funcfie de zoni, vitezede 0,02-0,1 rn/s, pentru un timpde conducere de 80-120 ms. Da-toritA scdderii fluxurilor rapidede Na+, potenfialul de acfiune laacest nivel iqi reduce amplitudi-nea, panta qi velocitatea propagir-rii incetinindu-se pani aproape deblocare. Aceste caracteristici jus-fifice de altfet denumirea de ma-rea sinapsd transversald a inimii.

Intirzierea propagarii la acestnivel asigurd terminarea sistoleiatriale, inaintea inceperii sistoleiventriculare. In acest mod se asi-gurd umplerea ventriculard com-pletd. In fasciculul His Si ramu-rile sale, fibrele Purkinje asi-gurd viteze mari de conducere(1,2-2 m/s). Potenfialul de ac{iu-ne invadeaz6, aproximativ sincronzona subendocardicd ventricularS,unde viteza atinge valori de cca1 m/s. Propagarea continui apoispre epicard, cu o vitezi de0,35-0,40 mis.

Invazia ventriculelor de edtre

EXCITARIA ITRIAI,I irrrinz rE RrA A -v

EXCITAREA VENTRICULARA

C O H P L T T A

Fig. 125. Conducerea undei de ex-citalie in miocard.

unda de depolarizare are loc in-tr-o secventd bine definitd, fiind direclionati in general de Ia vdrf sprebazd (favorizAnd golirea) Si cuprinzAnd epicardul ventriculului drept ina-intea celui stdng. Depolarizarea inifiala incepe pe fala stdngi a septului in-terventricular, spre apex, frontul undei (limita dintre fibrele depolarizateeleetronegative qi eele polarizate electropozitive) fiind diriiat de la stAngaspre dreipta qi' dinapoi inainte. In c6.teva Ds, depolarizarea invadeazdcomplet slptut qi cuprinde fafa endocardicd a ventriculului drept, |angaapei. !n uimdtoarele 5-10 ms, depolarizarea cuprinde releaua Purkinjeqi apar zone subendocardice de muEchi depolarizat, care inconjoard am-belg' cavitd{i ventrieulare, cu exceptia zonelor posterioare qi superioare.La 10-15 ms, depolarizarea cuprinde Ei fafa epicardicd anterioard a ventri-eulului drept. In acelaqi tirnp, in ventriculul stAng, unda progreseazd in gro-simea peretelui. La cca 20 ms, se produce depolarizarea completd a ventricu-lului drept qi a vdrfului inimii, dupi care urmeaz6 depolarizarea completi aperetelui ventricular stdng $i, in fine, depolarizarea bazei ventriculare.

6.2.s. CoNTRACTTLTTATEA (TUNCTTA INOTROPA)

Ftrnc[ie majori a fibrei miocardice, conlracti l i tatea se realizeazi cttpart ic iparca : t t re i s istcmc intracelulure: s isteimul de cuplare a exci ta-

f ASCICUt .H l sS ! RAHURI

?66 FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIO.VASCULAR

+ 2 0

0

- 2 0

MV-lr 0

- 6 0

- 8 0

- 1 0 05 0 1 0 0 1 5 0 2 0 0 2 s 0 3 0 0

M S

Fig. 126. Reprezrntare schematicd a relafiei dintre poten-fialul de acfiune transmembranar (A) Ei contrac{ia izome-trice (B) intr-un fragment cle mugchi papilar izolat clincordul de pisici. V6rful de tensiune aI contracfiei izome-trice este depdgit inaintea perioadei refractare efective(PRE)' a mentbranet

rff.liirT.lffii#;: (PRR' perioadi re-

(lei cu contrac{ia (reticulul sarcoplasmatic si tuburile in ,,Tt), sistemulcontractil (miofilamentele) Ei sistemul energogen (mitocondrial). AvAndo structurd sarcomeric5 asemdndtoare cu cea a mugchilor striati roEii Sio organizare sinci[ia]a ca in unii muqchi netezi, f ibrele miocardice iqidezvoltd activitatea contractild prin rnecanisme. asemdndtoAre, dar cuparticularitafi funclionale specifice (fig. 126).

Cuplarea ercitatie-contractie (E-C). Ca gi in restul sistemului mus-cular, ionul de calciu reprezinti veriga de legiituri intre depolarizareamembranard qi contracfie. CreEterea concentrafiei Ca?+ liber intracelularpeste l0-7 i\{ (concentralia de repaus), pAnd in jur de 10-i M, activeazitnecanismul contractil glisant. Ca qi in mugehiul scheletie, depolarizareararcolemei, propagatd prin membrana tr-rbtrrilor in ,,T,, pAr-rd la nivelulzonei de continuitate cu cisternele reticulului endoplasmatic, determinldescArcarea in citoplasmd a ionilor de Caz+ stoca{i la acest nivel. In mug-r:hiul cardiac, acest mecanism asigurd doar cca 70tlo djn calciul necesarcontractiei. Spre deosebire de muqchiul scheletic, o parte importantd acalclului necesar cupldrii (30%) pdtrunCe in citoplasmd in perioada pla-f.oului potenfialului de ac{iune, prin canalele specifice (fig. 127). Se pre-sttpttrle cd cel pufin o fracfiune a acestui influx sarcolemal, saturAnd zo-rtcla dc fixare din tuburile longitudinale ale reticultrlui sarcopLasmatic,Itr t lcternrina eliberarea calciului din aceste zonc cle legarc, contribuindr i i i t r r tccst nrod la at ingerea concentra{ ie i c le Ccclangare a contracf ie i .

Rel ryarca lnu$<, l r iu lu i cardiae se r< 'a l izc: t , t i t 1rr- in ' r . r - r rn nrceanism in-\ r ( ' l ' s , 1 l l ' i t t : ; r ' ; i t l t ' t ' r . r r ( 'on( \ n t rn { ic i Ca: ! { l i l l r , r : ; r t l l

' l ( ) - '? NI . l r t n ro t r rcn t t t l i t r -

PROPRIETT\TILE MU$CHIULUI CARDIAC 267

v n \ I

- A

P R T -N;"1\

l.-.,i - t ' i oo, 'Lo I

*"#*,a,

r{

IN FLUX

E F L U X A C T I V

PAPROPA6AT

Ri ( APTAR€ r> ClSTE RNA(P0i{PA)

R T L AXARTr o 2 '

A(T IVARE

ryS A R C O M T R

m

F'ig. 127. Ciclul celular al cii lciului in cursul contrac{iei.cr-rplarea excitafiei cu contrac[ia. PA, potenfial de ac[iune.

ceti ir i i potcn{iatului de aclitrne- Ei a influxuiui de Cat*, ionul este recaptatin cisterne. sub acliunea unui sistern de transport activ (pompa de cal-ciu ATPazii Ca?+-dependentd). O alta parte este captata in tubiilongitudinali, iar restul este pompat activ prin sarcolemd, sprs exterior.Exilt i si transferuri de calciu intre zonele de fixare (tubii longitudinali)g i zonele de stocare (c isterne).

Sisfemtr'l, contrectil" a.L fibrei miocardice nu diferd de cel descris incazul muqchiului striat scheletic. $i in miocard, sarcomere.le conlin mio-filamente groase de miozini qi subliri de actind. Dimerii de miozind, for-mali din aceleagi subunita{i, prezintd aceeaqi configura{ie, in ,,crosi degoif(, cu un cap polar Ei o articulalie moleculard ,, in balama". AccEticlimeri se poiimerizeazd, in ,,fascie romand", dAnd aspectul caracteristical miofilamentului gros, cu capete polare proemindhd in spirald la su-prafafd miofi lamentului, in vederea formdrii pun[i lor transversa]e. Sub-r.rnita{ile de actind G (globulard) se asociazd Ei ele intr-o dubli spirald,formAnd actina F (fibrilara), care reprezintl filamentul sub{ire. Actinase asociazd., ca gi in muEchiul striat, cu doud proteine reglatoare: tropo-miozina Ei troponina (fig. 128 A, B, C, D). Tropomiozina este formakrdin douii lan[trri polipeptidice, rAsucite helicoidal, qi se aEeaz5 la ryve-lul f iccarei sc'mituie de spira a actinei F, in qan[ul dintre cele doua fi la-mernte. La l i rn i ta dintre doui i semiture i r le hel ixului de act in i F, la extre-rrr i t : r f i le l i l r t , r 'c r r le f i l i rmentelor <le t . ro1;orniozini- t , se aqcaz;1 t r t lponina sau,

208 FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIO-VASCULAR PROPRTETATILE MU$CHIULUI CARDIAC 269

F I L A H E N T

sug l t n tTR0PC t { i0 z ! ! l A

Fig. 129. Ipoteza mecanismului gli-sant. A.' Flectarea capului polar lanivelul a doui puncte de flexibili-

tate de pe puntea transversali.B.' Etape succesive ale glisirii.

C, avdnd afinitate pentru Ca'*, moduleazd configurafia spafiald a intre_-gului complex Ei, in primul rdnd, afinitatea troponinei I pentru actind.

Etapele succesive ale mecanismului molecular aI contracfiei_in fibrarniocardici sunt aceleaqi ca in cazul muEchiului striat scheletic. Creqtereabruscd a concentrafiei Ca2+ liber din citoplasmd determind formarea pun'

filor transversale acto-miozinice. Caz+ se fixeazi pe troponina C qi, sc5-ia.,a afinitatea troponinei I pentru actinS, permite fixarea_capului- polaral miozinei pe loiusul de pe actina F (fig. t29 A, B). Prin activareaATPazei mioiinice se modiiici incdrcarea

-capului polar care, atras de

corpul filamentului de miozinS, determind flexia punlii transversale spreinteriorul discului intuneeat. Actina, antrenatS. in aceastd migcare, alu-necd spre mijiocul sarcome!:ului, care astfel se scurteazd (mecanism gli-sant).

Imediat, datoriti hidrolizei ATP, puntea transversali se desface $irevine in pozi{ie perpendiculard pe direc{ia filamentului de miozinS, -ref5-cdnd o noui legiiuri cu locusul urmdtor de pe actin6. -Prin succesiunearepetati a "ces-tor fenomene, pentru numeroase pul-ti transversale, lanivelul tuturor sarcomerelor, se produce alunecarea filamentelor subfiriin interiorul discurilor intunecate Si contracfia intregii fibre musculare-Procesul inceteazi qi relaxarea se produce in momentul in care conc€n-trafia calciului libei din sarcoplasmd scade la nivelul de repaus, sub ac-

fiiunea mecanismelor descrise mai sus.Sistemul energogen tniocardic- Sursa principal5 de energie in_ cursul

activitS{ii cardiace este reprezentatd de ATP. La nivelul muqchiului car'diac, reiacerea ATP utilizat pe seama creatinfosfatului 5i a glicolizei ana-erobe are o importanla reduid, datoritd abses:I{ei enzimelor necesare. Sur-sa principalA a ATP rdmdne fosforilarea oxidativd mitocondrialS, cuplatdct r l ; r r r I r r i respi r l lor ( f ig . 130) . In acest proces, atomi i de h idrogen p ierd

6eee€ _O*ttr( r )

:- ' t ----r:--)t L o '

P F P A I I S A C T I V A R E

A . M 0 L E C U L A D E M t 0 Z i N A

? subr.rnrto trg r e t e

'

r , t , i J x , 0 l r h A u s d A R A n L r t u . r : u J r l i A 6 Q I A

B . u r o F t L A M E N T u L G R o s

A B .

l r subun r td t ra

us0 0ret

c .

q6{ __J )s:€ae€lscreooo(

c . F I L A M E N T U L D E . A C T I N A t N R E L A T T E C U T R o p O M i o z t N A

D p L A s A R E A c o M p L E X U L u t T R o p o N t N t c p E F T L A M E N T u L D E6 - A C T I N A

"!' r2t' Repre*"T:i; ::?:Hfr:;, ;f$iili i3:';,:*e

a mior'amen-

nal exact, colnpl.exul troponinic,. format din cele trei subunitafi descrisert c'azul muqchiului striat scheletic. Troponina T leagd compleiirt a" tro-'omiozlnA. Troponina I se fixeaz,i pe aCtind, blocAnd" Iocusul de fixare alrriozinei li inhibirnd astfcl f<lrmarea cornpk:xulrri acto-nriozinic. Tro;xrnina

t ! .l l j f {C

6

l lt ll l

l f

.f i,

\

,g

t

/

I ; . J P 0 t ' l l N A t l N l A

,tr-'l ilt F

o- I i 0 0 A

T n g l r c e r r d e

,,1-ucto/ crc lut

F Iovopro te rnef r t o c r o m r

A c i o m r o z r n d

Ac trnd+ Mroz r n d

c o 2 * l , b e r

( o ? + t , r o i

PROPRIETATILE MU$CHIULUI CARDTAC 27r270 FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIO-VASCUL.T\II

EL I BERARE ST OCA.RE U T I L I Z A R E 4 C O N T R A C T I E I Z O M E T R I C A B. coNTRA.cT tE t zoToNtcA

T i i . 1 P

Ac rz r q ros r6 t u c o i d 'L o c t o tP r ruvo l

L U C i U

m e c o n r c

I c 2 '

Depo lorrrorc

i l zo

Ftg' t30' Energetiea mu$chiurui."llfi?j: f-:o:?ldr3r::t."""zima

A' oAA' oxa-

c:lectroni, transformdndu-se in protoni (H*). Electronii transfera{i atomi-lor de oxigen determini activarea lor (O'-), in f inal rezultdnd ap5 meta-bolici. La rAndul lor, atomii de hidrogen provin din ciclul I(rebs, in carc::r rbstratul oxidat al CO", HrO qi energie este aceti l cocnzima A. ln fibratnrrscularA cardiac5, sursa majord de AcCoA (preferenfiata) este repre-zcntatS de acizii gra$i liberi (AGL). In mod secttndar, miocardul poateutiliza qi acidul lactic qi glucoza din sAnge, dar acest rnecanism intervinedoar in cazul insuficien[ei cii i majore.

AGL, captafi in f ibra cardiacd prin difuziune, sunt activali in cito-plnsmA prin cuplare cu CoA. Acil CoA rezultatd este transferatri in mito-condrii, printr-un sistem de transport ce implicd carnitina Ei doud trans-fcl'aze. La niveltrl mitocpndrial, prin beta-oxidare, acil CoA trece inA<'CoA, utilizatd in ciclul Krebs. Glucoza Si acidul lactic, transformate inncid piruvic, pot, sub acfiunea unei piruvat dehidrogenaze, si formezeuoetil CoA. Enzima este insd continuu inhibatd de excesul de AcCoAprovenit din beta-oxidarea acizilor graEi iiberi (AGL).

Intensitatea reacfiilor metabolice intracelulare la nivelul celulei mio-<'lrrdice egte permanent controlata de raportul ATPIADP. Excesul denDP stimuleazd glicoliza, activAnd fosfofructokinaza, stimuleazd, ciclulKrebs lh nivel de izocitrat dehidrr lenazd qi, in fine, activeazd fosforila-rt.n <.rxiclativd. Excesul cle ATP actioneazd frenator. Un alt factor de con-trol mctabolic ar f i aportul de oxigen. Insuficienta aportului de O, de-trrnrinrl scilderea cantitAfi i de ATP qi un exces de adenozinh (catabolit

Jr t r r in ic) , cnre inhibi i l rc i l CoA sintctaza. In acest mot l sctrc le ut i l iz i t rca ACl,

A B Ct t t

T r r ' 1 P

->-

_ - - - -

-->

l , -scuRTAR€

| /

rmri

Fig. I3l. Secvenfa fencmenelor mecanice in cursul contracfiei. A: In eontracliaizrimetricd, diferenla dintre curba stirii active qi cea a forlei dezvoitate se dato-

reaz.A punerii in tensiune a elementului elastic (E.E)- B: In. contractia izotonicS,scurtar'ea incepe clupa ce J-a dezvoltat forta necesard punerii in tensiune a ele-

mentului elastic (E.E) dde i?,1?,fl"Fi?j:lri"fi:A*L g,?[,;f.,, .'re'.'t' i','. ..t.

q! se produce un efeet inotrop neqativ protector. Contractilitatea este re-dusd pentru a se adapta oiigendrii locale, evitAndu-se astfel necrozacelulari.

6.2.5.1. Caracteristicile contracfiei muschiului cardiac

Ca Ei in cazul muqchiului scheletic, contraclia miocardicd se carac-terizeazi prin forii (tensiunea dezvoltatd) Ei velocitate (viteza de scur-tare). Daci in fibra miocardicS izolati forla qi velocitatea depind-exclusivde mecanisnaele intrinseei moleculare ale contracliei, in muqehiul car-cliac luat in intregime prezenla elementelor conjunctive elastice, pre-cum gi restul particularitalilor structural-funclionale aie organului con-di[ioneazii desfdqurarea contractiei (fig. 131).

ir) , , l i tarcit act ivX". In condif i i ccustantc, st imuli i supral iminari de-lr.rmirr i i intotr l t . ;rr rn;r aceltr; i grad dc irrteracf ir .r tre irrtrc mcllectt lelc cle


aetind qi miozin5, care inceteazd sd mai fie liber extensibile, fie cd dez-voltd o tensiune, fie ci determind scurtarea sarcomerului. Aceastd inte-racfiune, caracteristicd elernentelor contractile moleculare din interiorulfibrelor miocardice, a fost descrisd sub denumirea de ,,stere actiudu (Hill,1939). Starea activd, ca gi in cazul muqchiului striat, reflecti capaciiatealntrinsecd de contracfie a muqchiului cardiac, independent de manifestdrileexterne ale contrac{iei (lucru mecanic, scurtare, intinderea elementelorelastice). Intensitatea qi durata slirii active sunt direct propor{ionale cunumlrul legdturilor transversale qi, respectiv, durata men{inerii lor. Cei9oi parametri reflectd, prin urmare, evolu{ia in timp a eliberirii calciu-lui in citoplasmd, a fixlrii sale pe troponina C Ei a iecaptirii sale in de-pozite. In mugchiul scheletic, intensitatea stdrii active

'este intotdeauna

maximi, siimularea determinAnd creEteri enorme ale concentra{iei calciu-lui liber,-care duc la formarea unui numdr maxim posibil de punli trans-versale. ln muqchiul cardiac, stimularea determini cregteri iimiiate aleconcentra{iei calciului. Acest fapt permite creqteri sau scdderi ale inten-sitrifii ,,stdrii actiueo, in diferite condifii (efecte inotrop-pozitive, respec-ti.Y, inotrop-negative). $i in ceea ce privegte durata ,,stdrii actiues apardiferenfe intre muqchiul scheletic Ei cel cardiac. In muqchiul cardiac,Curata este mult mai mare decAt in cel scheletic, favorizAnd dezvoltareaunei forte mai mari.

b) Parametrii contracfiei in fibra musculari izolatd. For{a qi veloci-tatea contrac{iei f ibrei miocardice depind de gradul qi viteza de'scurtarea safcomeruiui._ Acestea depind, la rAndul lor, de lungimea ini{ial5 a sar-cotnc'rului (gradul de intrepitrundere a filamentelor subfiri cu cele groa-SL', dc care depinde numdrul maxim de pun{i transversale ce sJ potl 'orma in momentul respectiv) Ei de capacitatea contracti ld a fibrei sau,,stare-a inotropd(( (viteza .,si intensitatea cuplirii excita{ie-contrac{iu,.. vi-teza de interacliune actinS-miozind, capacitatea cle uti l izare a ATPi. intreaceqti par::metri se stabilesc o serie de relali i , importante pentru in{ele-gerca caracteristici lor ccntracliei cardiace.

Rclatie farld-uelocitate: la aceeasi lungime iniliald a sarcomerului,for{a qi i'elotitatea sunt invers proporfio.rut. Veiocitatu. .orti;;ti;i;;;;fnraximd la incdrcare nuid gi scade pe mdsurd. ce incdrcarea creEte. Cucirt forta dezvoltatii este mai mare, cu at6t viteza de contraclie se reduce(fig. 132 A, B, C). Velocitatea pcate fi crescuti in prezen[a unor factoricxterni inotrop-pozitivi. De exernplu, adrenaiina, calciul, digitala, glico-ziclt:le eardiace, accelerdncl influxul de calciu, mdresc velocitatea conlrac-f ic i miocardice.

Relatie forld-lu,nqimea initiald, a sarccmerului: lungirnea inifiald asarcornerult.ti condilioncazii numdrul maxim de punti trlnsversale acto-ntiozinice ce se pot forma $i, in consecin{d, forfa dezvoltat5. Miofi lamen-tul t le miozind ?re o lungime totald der cca 1,5 ptm. Din aceasti lungime,por[iunea' crntrald corespunzdnd benzii H (0,2 um) nu prezintd, spredeost'bire de rest, legdturi transversale. Numdrul maxim de legdturif r : rns; \ ' ( . rs i r l1.5s poate forma, pr in urmare, atunci cdnd f i lamentele de ac-t i t t t r ( l 1 rm) p i i t rund pr in t re ' f i l amente le dc mioz in l i , p6n i la l im i ta benz i il l ln n<' t ' : ; tc col t t l i l i i , lungimea sar( 'omcrul t r i va t ' i o i ; i t , , cu srrnra lungimi i

PROPRIETATILE MU$CHIULUI CARDIAC 273

B .

,A . .

I 1 5€ lc ie l -- l 1 0

53 5C!

=d

r <F

e:,

x r r

; - c= €- : r r r

)

=

: 0

l - .

' C

C

5

4

e l(7l

3 ?J 1

5 1 0

F 0 R T A ( q m lt - S A R C T N A l q r n )

Fig. 132. A: Relafia for[i- velocitate tn mulchiul papilar de pisici, \i,.', '",, vi-teza maxinra. Vo, viteza minimi. B: Ilela[ia puterii dezvoltate (forta ;4 r'elo-citatea contracriet'

;x iHil::ffi ."i"i,?3ili"i"r"i:"*T;.'t" dezvortat (rorla

a douS fi lamente de actinl opuse, plus lungimea corespunzitoare benziiH (0,2 pm). La aceastd lungime de 2,2 pm se realizeazl. totali iatea IegS-turi lor transversale posibile, iar forla contracfiei sarcomerului este ma-ximd ( f ig. 133 A, B).

La lulgimi rnai mari (pAnd la 2.5 trrn), for{a contracti l5 scade pro-porfional cu numaml de pun{i transversale. La lungimi mai mici (pdna la1,5 1rm), f i lamentul de actind ajunge in juraatatea opusd a miofi lamen-tului de miozind qi realizeazi un numir suplimentar de legaturi trans-versale. Acesle legdturi ac{ioneazd insd in sens oplls celor ini{iale, a$aci, in final, forta de contrac{ie se reduce.

Faptul cd for{a de contracfie cre;te proporfional cu lungimea inilialda sarcomerului reprezintd baza ultrastructurald a legii fundamentaie arnimii legea Franck-Starling. Conform acestei legi, forfa muscularda inimii creqte proporfional cu distensia muEchiului cardiac sr-rb ac{iu-nea incircdrii presistolice cu sAnge. In acest mod, inima devine capabilasd asigure permbnent evacuarea ventricular5, adaptAndu-se in limite fi-ziologice la creEterea intoarcerii venoase sau la creqterea rezistenlei ar-tcr ia le.

Relo[ia pelocitate-lungime: velocitatea contrac{iei f ibrei muscularese al)reciazt i pr i t t v i teza maximd de scurtare ( la sarcina 0) Si pr in t impult l r . ; r t i n g t ' r t . ; r ; r c t ' s t t ' i v i t t ' z e r n a x i t r r t , V i t c z r r t n ; r x i n r l - r ( l t . s < ' t t r t a r t . . ( ' i l r c

I t l r . l r l o l r ) j { l r r r r r r | | r r A

A z zA ' L - LUNGIME

I - - l r n r i r r X

I + 1 - : , 5 p m

I : l j , u J mt : l

I

| - ! 2 , 5 J r m

2 r 2 Y m

I --lI

t.+t1 ( r r r n

I

| ---{I

Fig. 133. Rela!ia for[i-lungimea sarcomerului. A: Po-ziiia relativi a fiiamentelor de actini 5i miozini la di-ferite lungimi ale sarcomerului. B: Curba relatiei forti--

iungirne ini l ial ir a saicomerului-

I

l toate fi atinsfi in cursul unei contrac{ii (ta sarcinl 0 sau eonstantA), de-pincle de lungimea in i i ia l i a sarcomerului , ' in l imi te le 1,6-2,0 l lm( f i l l , 134) . V i tez l ( :u c i i re sc a t ingc lns i aceas i i ve ioc i t r te max imi nu de-pirr t lc de l t rngime1 in i i in l i i a Srrcornerul t t i , c i c le l t tngi i t rea instantanee, ini i , . , . l r rc morniJnt a l sr , r i r t , i i r i i , ; i de r :ar i tctcr ist ic i l t ' s t r i r i i nct ivc i t f i l : rc ir r r io r ' ; t r r l i c t ' .

274 FIZ'TOLOGIA APARATULUI CARDIO-VASCULAR PROPRIETATILE MU$CHIULUI CARDIAC

c) Parametrii contracfiei miocar-dului in intregime. Ca qi in mu;-chiul striat scheletic, in muqchiulcardiac contracfia se realizeazl cuparticiparea a trei componente (Iig.135 A, B) :

1. elementul contractil (fibramiocardici), care in timpul activd-rii se scurteazA, dezvoltdnd forfd,iar in condifii de repaus este ex-tensibil;

2. elementul elastic ln serie,care este intins pasiv prin scurtareacomponentei contractile sau prin in-tinderea muqchiului;

3. elementul elastic in paralel, care men{ine lungimea de repaus aelementului contracti l qi contribuie ia men{inerea tensiunii de }epaus(diastolice)^a peretelui muscular cardiac. Acest element nu joaci un rolimportant in contrac{ie (vezi f ig. 135 A, B).

Cu participarea acestor componente, contraclia muEchiului cardiacse desfSgoard astfel: in momentul stimulSrii, prin mecanismele cupidri iexcita{iei cu contraclia, este indusa starea activd a elementului con-tracti l (vezi qi mai sus). Ca urmare, acesta clevine capabil sd se scur_teze qi si dezvolte forf5. Intr-r-rn prim moment, for{a se exercitd asupraelementului elastic in serie. Scurtarea mr-rqchiului Ei dezvoltarea toileimecanice apar cu o oarecare latenfa gi evolueazd in timp, in frrncfie nunumai de for{a contractild a fibrei musculare qi clc. clurita stirii active,cj ; i de proprietali le cotrrponentei elastice. In contracfia izometrici,

E L E I l E N TE L A S T I C

R A L E L

ELEI l ENTCONTRACTIL

ELEMEEL ASTICP A R A L E L

E L E M E N TE L A S I T C' i}t se Rre

Et EH ENTE L A S T I CN s e n r e

E

:1|.-. :

cl

1 , 6 1 , 8 2 , 0 ? r 2

L U N 6 l l ' 1 t A S A R C C H E R U L U T ( p m )

F;9. 131. Relatia velocitate-lungi-rnea sarcomerrltui.

B .A

B .D'-

xF 1 o oe

C

s; s oz.)zUF

2'o.F

1,5 2r0 2r5

L U N 6 I M E A S A R C O 1 4 E R U L U I ( I r N )

FIg. r.35. Mrxlelul } t i l l pentrucel

E L E M E N TC O N T R A C T I I

mrr le l r lu l s t r ia t schelc t ic (A) q i pcnt ruc i r r r l i ; r < ' ( l l ; .

F O R T A

l B '

276 FIZIOLOGIA APARATULUT CAIIDIO-VASCULAIT PROPRIETATTLE MUSCHIULUI CARDIAC 277

R E L A T I A T O R T A -- r a r c v e H t A

ne i r s re r r r icl i r Rul l i i

CAI{ER, { 5EC O H P R : 5 I E

S T I H U L A R Es r N p l t r c i

5 A UP A R A S I H P A I I C

c A T E C 0 L A M t f . l I

C I R ( U L A N ; t

0 r s ;RU6 tRr cET E S U I H I O I ' - A R D i C

Pft t st UNF-ARTERlALA

v 0Lu t'avENr q l cu t_AR.

P R E S T U i l tv r r r l s f

A . p n E P a R A T U L C O R O - P U L M O N B .

CARO I OOE PR TSORI

H I P O X I E

r c r o o z f

l 00

l0 20 l0 f c 50 60

c *.,;i* ltT:',i..ll'-l''-,'TN CORDUL lNINEC

' Fig. 136. Legea fundamentali a inimii (Franck-Starling).

forfa se dezvolt5 abia cincl scurtarea elementului contractil a intinst . lcnrentrr l e last ic, iAr, in <:ontracf ia izotonicS, scurtarea intregului muqehiin<'e1xr at l ia r l r rp i i e( . scurtarcl e lenrenttr lu i contract i l a int ins eiemt 'ntulr . l ; rs l i r ' 1 r ; i t t ; r l : r ; r t in11r ' r ' , ' ; r t t r r r . i t r . t rs i t tn i r '1y ; t l r ' < ' t t in r ' ; - r r t 'n r t ' : t . ' f ' [ f l l l nd cor t t

s C A l r R E A t N 0 T R c _P I S I . I U L U I P R I NI l i i . I N T R I N S E C

uo'f lrrT,L

: o rAasr o L i t

I-is. t37. Efectele unor fact"';r:i&S$:;i*:""tractilitate:r asuDra curbei

de aceste diferenfe, relafiile forfd-velocitate-lungime, descrise in cazulfibrei miocardice, se pdstreazd qi Ia muqchiul cardlac integral.

In cazul muqchiului ventricular intact, for{a dezvoltatd devine ana-logd _cu presiunea, velocitatea corespunde vitezei de creqtere a presiuniisau de evacuare a ventriculului, iar lungimea devine analogi Lu volu-mul sau cu modificarea de volum (debitul bdtaie), In aceste condifiise pot descrie rela{ii similare celor de mai sus, qi anume:

- relafia. presiune-uelocitate, conform cdreia, cu cAt presiunea deevacuare (sarcina) este mai mare, cu atdt viteza de evacuare a ventri-culului este mai scizut5;

relalia presiune-uolum (fig. 186, A, B, e, conform cdreia, cu c6tvolumul ventricular ini{ial este mai mare (incdrcare diastolied), cu atAtforfa dezvoltatd va fi mai mare (presiunea intraventriculard i/ometricdva fi maximd). Din aceastd relafie rezulti eir volumul bdtaie ventricu-1."" (debit sistolic), la orice presiune aorticS, depinde direct de gracluld, ' t lmplere diastol ici i a inirhi i ( legea fundi inrental i a inimii , Franck-.St ; r r l ing) ;

n

IN R E6IST RARE.A EFECTELORcREgTERir {q) s i SCADERi l (b)R E Z I S T E N T E I A R T E R I A L E

b .

,<c

J=:&F

uF

rF

2 ? 0

2 f 0

? t 0

r E 0

<|_ cuR8. . PR E S l UNr I s { sT 0 L l c tV E N T R I C U L A A E

| 5 0

r 2 0 C U R E A P R E S I U N I T O I A S T C L I C €

V € N T R T T U L A R E9

6

0r 6 rTA tAAtT t A6 t l rT t r t r0TR0P|

a

S T A R E A C O N T R A C T I L A A

M I O C A R D U L U I

acLU l l( A R O I A C

Xt srsrot

t;Jv IV C l u Y , Ii o i o ' o , I

i x o r r s r o r [ I I' r -

-J '\--P l f S : U N t I IY t i i 3 A S A | |


P R E S I U I i i A T E L t L I N S I O T - I C iv t N T R r t u ' - A R q s r c

Fig. 138. Efeetele creqterii frecvenlei cardilce asupra .reia[iilor forlii-r-el-rcitate-lrr igime, funcf ie cle presiunea telediastol ica. \ ' , . ,r^* (for!a Ce contrac!le) este cI 'e.!-

cuti fara mocii f icarea presiuni i <ie ejecl ie (Po). Ior[a creEte fArA modif icarea lu-

riui mecanic (\'-.*)

- relafio uol.utn-uelocitate, conform ciireia, cu cAt volumul de sAnge

intraventricular scade, cu at6t creqte rriteza de atingere a presiurlii izc-

rnetr ice maxime Ei a evacudri i ventr iculare.

Existen{a acestor rela{ii gi acliunea lor concomitentd au impor-

tante consecinle functionale. Reprezentdnd tridimensional relaliile de

mai sus, se poi inqelege mai ugor consecinlele unor modificari funcfig-

nale lsupra parametri lor aetivitdti i cardiace, cum ar fi volumul bdtaie

(volumul sdngelui evacuat in sistol5), forla sistolicd (produsul presiuney

velocitate) qi lucrul mecanic per baitaie (presiuneXvolum bataie).

Creqterea presiunii intraventriculare la sfArqitul diastolei (prin crf$-

tcrea voltrmr-rl ir i de sirnge confinut) determind creqterea volumului bii-

tait., 1 fgr[t ' i .si ;r ltrcrului mecanic sistolic (vezi qi legea inimii, rnai sus)-

Crr .Str , rca r ,ontr ; rct i l i t i r [ i i (a st i r r i i act ive) sub acl iunea l lnor factor i

ino t ro l r 1 l< 'z i t i v i ( t k . r . x r . t r r l l l t r , r ro r ; r r l rcna l in ; ' r ) t l t ' t c rmin i t t ' r t ' ; t t ' r i ; t l t ' v t ' l o -

MANTFESTARILE ACTIVITATII CARDIACE 279

citd{ii gi presiunii izome'trice rnaxime dezvoltate +i duce la creEteri alefor{ei lucrului mecanic qi vitezei de ejec{ie sistolicA (fig. 13?).

Creqterea frecvenfei cardiace, ducAnd doar Ia cregterea velocitdliic-ontrac{iei ventriculare, determind creqterea for{ei de contrac{ie fdrd mo-clif icdri ale lucrului mecanic qi ale debitului sistolic (f ig. l3B).

-Cregterea presiunii arteriale (a sarcinii), avAnd drept consecin{dsciderea vitezei inifiale de scurtare qi reducerea acestei scurtAri, de-terminl scAderea volumului bitaie (m5rind volumul cle s6nge rezidualpostsistolic), in timp ce lucrul mecanic ai forfa sistolicl crese.

6.2.6. TONICITATAA (FUNCTIA TONOTROPA)

Este proprietatea muqchiului cardiac de a pdstra o anumitd tensiunea pere{ilor musculari qi in timpul diastolei. Persistd qi dupd denervareasau scoaterea din organism. Lungimea sarcomerelor in diastolA este ingeneral mai micd decat lungimea optimd de contrac{ie (2,2 pm). Larealizarea tonusului cardiac participd doud componente: o componentdintrinsec5, reprezentati de tensiunea elementeloi contractile Ei Llastice,si o componentd extrinsecS, reprezcntatd de influenfele nervoase vege-tative, in special de tonusul simpaiic. In simpaticotonii, tonusul cardiaccliastolic creEte. Denervarea reduce o parte- din tonusul cardiac firda-I aboli. Starea de tensiune a pereli lor cardiaci in timpul diastoleic.ondigion eazd for{a de contrac{ie sistolicd, conform legii inimii descrisede Franck si Starling (vezi mai sus).

6.3. ITANTFESTARTLE ACTrVrTAllr CARDTACE

Activitatea cardiac;i se exteriori zeazi printr-o serie cle fenomenede natrrrd mecanici, acustici, voiumetrici, electriczi.

6.3.1. FENOMENELE IIfECANTCE - REVOLUTIA CAnLUAC,1

_ R,olul cle pompl al inimii se realizeazi datoritA unor rrariati i presio-nale ritmice din interiorul sistemului tetracameral carcliac. AceCte va-riafi i presionale sttnt consecinta unor contl 'acli i (sistole) l i relaxari(diastole), a ciiror succesiune ciclicd forme azl rct''ol"u.tie cardiaca.

Etapeie Ei fenomenele revoluliei cardiace au fost clescrise pentruPrimt oar5_in 1628, de cAtre Harvey, prin observarea directd a activiteti iinimii, la diferite specii. Etapa rnocierhS, de rnisurare a diferit i lor para-llretri ce variazd in timpul unui ciciu cic activitate carcl.iaci, a inceput las-firrEittrl sc-colului trecut, ca urmare a introducerii cateterismului car-tl iac de c;itre Chauveau Ei l larey, cafe au mdsurat prima oari, pe inirnade clr l , prcsiuni le intracavi tare qi d in arterele mari .

I\ lctoclologia de cxplorare a evenimentelor ciclului ca:i1ia: estef rx r r t r v ; l r i : r t ' i :

^ c ) t \ l t ' t o t l t l t ' r ; ( i ; l ( ; r ' r ' < i ' 4 d r : l t l l r c t . i e ) , ) 1 r 1 1 1 r . n 1 , . r c z t . n l l r t c . c l , : c l r l - , t c i i s m t r l< ' ; t r t l i , t r ' . , 1 r ' i , , ; t , r r l r r , t . - r t t l l ) . r . ' , . , , n . ; , t ' { , j l t ! ; 1 . r , , . 1 , r ; r r ' ; i r i ; r ( i r , i 1 l : - r , s i r r r r i l o t . i r r l t . ; r

U

aF

(D

E

o

lt,

aF

[o

)ct

=J

:

) <F .

d.

oL

F

-o

t!

P R I S i U I i i

280 FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIO-VASCULAR MANTFESTARTL,E ACTTVITATn CARDIACE

xare (diastola ventriculard) pentru un interval de aproximativ 0,5 s,pdni la urmdtoarea sistolS ventriculard. Imediat dupi terminarea sis-tolei ventriculare, atdt atriile, cdt gi ventriculele se afla in diastold.Aceastd perioadd de relaxare a intregului muEchi cardiac, care dureaz:ipaind la urmAtoarea sistoli atrialS, poartd denumirea de diastold gene-rala qi are o duratd de' aproximativ 0,4 s pentru o frecvenfd cardiaia de70 t_rAtdi/minut. Prin urmare, in cursul rt'volutiei cardiace se succedd:sistola atriala, sistola ventriculari qi diastola generald, dupd care ciclulse reia.

1 . S i s t o l a a t r i a t d . L a s f A r q i t u l d i a s t o l e i g e n e r a l e , o r i f i c i u latrio-ventricular estc deschis. Ambele cavit5fi sunt umplute cu sAnge,presiunile fiind sensibil egalc., valoarea de referin{a fiind cea a presiuniibarornetrice Ia nivelul auriculului drept, cu manometrul menginut lajumdtatea grosimii toracelui (pentru subiectui itr cl inostatism). Ctrmcapacitatea atriali i este ceva mai mare decdt cea veutricularl (140 ml inatriul stirng_ fafa de 120 ml in ventriculul stdng pe cordul posi-mortem),cantitatea de sange afiata in atrii este suficient5 pentru a asigura um-plerea ventricularA completa. Autoexcitarea autonratd a nodulului sino-atrial genereazd unda de depolarizai'e, ce se propagd prin muqchiul atrialqi care pe electrocardiogramir (ECG) genereazd unda P. Depolari zareaatriala determind, cu o latenla de cdteva sutimi de seeundd, contracfianruEchiului atrial. Datorita contracfiei, presiunea din atri i crcgte tirnpde 0,1 s cll cdliva mm coloand de mercur (unda o pe auriculogra*ipresiunii intracavitarre atriale). Sdngeie din atri i este presat in ven-tricuie, undc cieterminir. dc. asernenea, o usoard creEtere a presiunii(unda a pe ventriculograira presir-rnii intracarritare ventriculaie), celedcud cavitir{i conrunicrind iarg. Sisiola atrialS determind umplerea com-pleti a ventriculului, contribuind cu atrroximaiiv 3011116 din volumul cliasto-l ic f inal ventrieuiar. Restul de 700/o clin acest volum curge pasiv din atri iin ventricule in timptrl diastolei generale (vezi Ei mai jos). CreEterilepresionalc din atri i , cere sunt reflectate gi in ventricule, sunt de aproxi"mativ 6-8 mmHg pentru inima skingi si 4_�7 mmHg pentru inimadreaptS. Cregterea presiunii din atrii se exerciti nu tru-ii in sens ante-rograd, spre ventricule, ci qi in sens retrograd, spre venele afluente (cavegi pulmonare), reprezentAnd un obstacol ee se opune eurgerii libere a sAn-gelui din vene in atrii. Aflr-rxul venos se reduce gi sdngele se acumuleazAln venele_ mari, determindnd distensia acestora (unda o pe flebograma inre-gistratd la nivelul golfutui jugularei). La sfdrEitul si.stolei airiale, mug-ehiul atrial se relaxeazd qi presiunea intraatriald seade, unda o'ludndun curs descendent. ln acest moment presiunea intraatriald tinde sd sereducd sub valorile presiunii intraventiiculare. Ca urrnare, sdngele ven-tricular ineepe s.i se intoarci spre atri i . deterrninAnd asa-zisa jnchidere.,precoee( a valvttlei atrio-r,'entricuiare, care preeedi eu foarte putin sis-tola gi chiar depolarizarea ventrieulari (complerul QR.S cle pe BCG). Int impul s istolei atr i l le. r 'a lvulele atr io-r 'entr iculare sunt c leschise, dar< ' r ty to lo I t l r n t t s t tn l i r t rp inse to ta l spro l le re t t ' l e ve 'n t r ieu la r , e i p lu tese in -t t ' - r l ; l t t z i l i n i t r l r ' t ' t r l r . r l i ; r r ' ; r . , \ r ' r ; r s t I 1 l 1 . , i l i t , r , s t ( , r t , z r r l l , r t r r l l c l r i l i t l r r r l r r i c r r

28 l

cavitare in cursul revoluliei cardiace, crr ajutorul unor sonde (catetere),

introduse in inimi pe calea vaselor periferice. Cateterismul inimii drepte

se realizeazd, introducand sonda prin vena jugulara-qau-femurald- cate-

terismul inimii stAngi presupune introducerea (mai dificild) a sondei prin

nrtera radial5.bl Metodete nesdngerande (indirecte) aduc informa{ii c'u privire-la

rouor,1d" -;;;ai;"i,

pri" inregistrarea ir-nor manifestiri externe- Din

rrceastd categorie fac parte, op-rrogrrm.a (inregistrarea- ,rpulsului cardiacsgt.nerat la riivelul veifului inimii, prin contactul variabil al acestuia cu

i,ereiele ioracie, utilizAnd traductori meeano-electrici); flebogruna (iY9:

1;istrarea variaiiilor de volurn venos in golful jugularei - conseci'nt5tlirectA a variaiiitot de presiune in atriul drept)-: sfigmografrm (inregis-

trarea pulsutui arterial - conseein{A a evacudrii ventriculare) etc-

c\ ALte metode - in studiul revolu{iei cardiace s-au utilizat ti 4t"r,,,etJdel-il;";iii' det.iminarei debituiui cardiac (pe baza principiilor

Ii'ick Si' Stewart); electrocsrdiogroma (inregistrarea varialiilor de poten-

lial oi" mugchiuiui cardiac in cursul revolu{iei - cardjace); determinalea.roiiugi"i voiumului cardiac; fonocardiogroma (in-registrarea zgomotel'or

cnrcliace); ctneradiogrofia cardiacd cu substan{e de contrast; ultrasono-

car diometrio (echocardiografia) ete.Interpretarea in funclie cle timp a inregistrdrilor oblinute s-imultan

prin uceite tehnici, metoda pot'igrofic,n -(fig' 139), permite o descriererlctaliat{ a evenimentelor ."vblufiei cardiace in succesiunea lor.

Revolufia cardiaci fiziologici. Avdnd o cluratii cle cczr 0.8 s pcntru

o frecven{5 de ?0 bAtai/minutl revolulia cardiaca incepe cu sisto}a atri-

llr-r, ce are o duratd de 0.10--0,15 s. D11nd aceastd perioada de contrac-

tie, muEchiul atrial rdmdne relaxat (diastola atriaia) pina la incepe-

rea unei noi revoluiii (cca 0,? s). Imediat dupa termi.narea slstolei atriale

incepe sistola ventricuiara 10,27'--0,30 s), care asigurl pon'lparea sdngelui

i ' sistemul arterial. Dupa terminarea sistolei, ventricr-rlul intri in rela-

E C G prls FCNOyf t.:C5

q r ve c )

tTGMqDELOR'corurRAc.zovoreutc.{D E ' C H t O E R E A

EJECTIE RAPIDA

;JEg.1E lfr.rTi

ReLAx 'ZO\,oLEI'IlCA

UMA-ERE RAP'DA' J

UMPLERE LENTA

DIASTAT.IS

INCHIDEREA.,,Gl.10roELOR

I r i , I r ' l r r r r i f c r ! i t r i l t ' r ' r ' r t l l t t f i e i c : t r t l i : t c t ' ' L r ' l t l r i r t s ! f i r r$ '

282

l,li.l"r,il;?[:- - I ili'f

-f4.,, -f ig . lJ0. P:rr t ' icu lar i* t ' ; . ! i ie s js ic, le i ve nt i ' ic t - t ie ior s i . i ing 1i c l repf .

T; , tensiune in verr t r jculu- l c i r t , 'p t . Ts, ' tcnsiune in ve t l t r iculu l

sti ing. i, i 'aza.

se stabilc'gte intre presiunea exelciiatd cle fltrxul cle- sAnge ce vine dinatri i qi presiunea

'exercitati pe fa{a ventriculard de vArtejuri le care,

ref lectatc de pe.retele ventricti lar, t ind sa inchida valr'ulcle. Apozi{iapresistolica a valvulelor nu esie completi i, perfectAnciu-se abia in nlo-tnentul sistolei ventriculare.

2 . S i s t o l c r ) e n t r i c t t l . t t r d . D a t o r i t a i n t a r z i e r i i c o n d u c e r i i a t r i o -vt 'ntr icrr lare la nivelul nodulul t i i ; r t r io-rrentr icular, contrac{ ia ventr icular iinccprcl chrpir terrninarca sistolei atr ia ie. Tot c lator i t : i part icular i ta{ i lor det 'otr t l t r t 'c l 'e, , c lc 'polar izarca Si c<lntrac( ia vc 'ntr iculetra inct 'p c le ' la vArf f i

l ) r ( ) f l r cs ( ' r rz . i spr t . l l ; r z ; i (vcz i n r i r i s t rs ) . P l r t i< 'u la r i t l i l i r : ro r io - fun t ' ( ion i t le fac :t ' i r s i s t o l , t \ ' ( , n t r i c r r l , r r , i : ; t ; ' r n 1 1 i r ; : i r l i f ' r ' r ' r ' t l c c r ' ; r ; t v t ' I l t t ' i < ' t r l r t l t t i t l t ' r ' 1 1 t .

MANIFESTARILE ACTIVITATII CAITDIACE 283

Ventriculul stang, avAnd o formA aproximativ cil indricd, cu o por-qiune conoidd la vdrf, are perefi foarte groqi $i fibre cu dispozifie circu-lard, in marea lor majoritate. Din acest motiv, contrac{ia sa este detip concentric, implicand reducerea diametrului transversal Si doar inrnici misurii reducerea diametrului longitudinal sau miqcari de rotalie(fig. 140 A, B, C). lntr-o astfel de structura, rcducerea de volum serealizeazi proporfional cu pdtratul razei. I\Iasa musctrlari implicatS fi indnti lrLr, rezultA cd ventriculul stAng este bine adaptat ftrncfiei de a asi-Sura evacuarea volumului sistolic sub presiunile mari necesare in mareacircula{i€, p€ care o deserveqte.

Vc'ntriculul drept, cu trn perete relativ sublire, are forml aproxi-tnativ triunghiulari, cu peretele intern reprezentat de suprafafa bonrbatda septului interventricular. Peretelc extern sub{ire Ei cu suprafa{a marefi i{rl de volum se scurteazd in timpul sistolei, apropiindu-se de peretele.intern care este fix. Aceastl i nriEcare, de tip excentric, asigurd ventricu-Iului drept capacitatea de a evacua volumul sistolic necesar sub un rergimde joasA presiune, adaptat micii circulafi i. In afara acestei contracfi iexcentrice (in ,,foale de fierdrie{). ia ejec{ia sAngelui din ventricululdrept mai contribuie reducerea evidenti a axului longitudinal, prin cobo-rarea bazei spre vdrf Ei contraclia muEchiului ventricular stAng, care nri-re$te convexitatea pereteiui intern septal al ventricr-riului drept. In des-f;isurarea sistolei ventriculare se descriu mai multe faze:

a) Faza izometricd" (izovolumetricS, de punere in tensiune, de mu-Iare). Arc o duratd de cca 0,05 s. In momentul in care depolarizarea acuprins viirful inimii (uncla R pe ECG, la 0.04 s dupd inceputul com-plextrlui QRS) incepe contracfia vcntriculari i. Presiunea intraventriculardt reste si, depAqind presiunea ciin atri i , determinir inchiderea compieti avalvuleior atrio-ventriculare. \rentriculul devine astfel o cavitate inchisdintre ccle douii valvule, care i l izoleazii de atri i qi de arterS. Pe mirsurice nttm5rul f ibrelor contractatc creste, presiunea intraventricr-rlarA urciirapid, cu o vitt 'zd ce atinge un maximum la sfArqittrl acestei faze. Volu-mul sAngelui nu se modificd (fazd. izovoiumetricl), in schirnb rrentrieuiuli;i rnodificd forma prin reducerea diametrului trans."'ersal, concomitentcu creEterea celui longitrrdinal - datorit i impinqerii in .sus a valvuleil i intregului planEeu atrio-ventricular. Ca urmare a proeminiri i plan-.seului atrio-r'entricular spre cavitatea atriali, I 'olurnul acesteia se reduce,1:resiunea crescand in mod corespLlnzltor (fig. 141).

Aceastd creqtere presionala, ca qi in cazul undei e, se reflecti incircula{ia venoasi. Afluxul de s,ange din venele mari este temporarct:r:t Ei volumul veneior mari creqte din nou (unda c pe flebograml).I:ttzl i izovolumetricd se incheie in momentul in care presiunea intraven-lricrtl;tt 'r-t, deoAgind presiunea din arterele nnari, cletermin5 deschiderear al t ' r t le lor s ignroide qi e jec{ ia s ingelui in c i rcui tu l corespunz: i tor . Inrt 't.st ntonton[, prc'siunea a()ri ici i ci lre fi sciztr.t ccntin'-ru inea de lr inc'e-; r t t t t . t l t l i r rs to lc i , r l ; r to r i t ; i c r t rger i i sAnge lu i d in ; l r t c rc ' spre l le r i fe r ie , a t inge\ ; t lo l t ' ( ' ; r : ; i I ( ' ( ' ; r t l ; r i s< ' - rz r r t i r ( l l r cs iunc ' a r tc r i ; l l i rn in imi r , c i i r s to l i c i i ) :( r , r ' i ' t ) r r r r r I I r l r n ; r o r ' l ; r i , i I 0 | l l n t r r i I I 1 1 i r r J r r r l r r r o r r : r r i

FIZIOT,OGIA APAnTITUI-UI CARDIO-VASCULAR

ii

#t

{i

A. IENSIUNILE INTRAPARIETALE VENTRICULARE

T5

B. E . tEcT lA vENT R l cuLARA DREAPTA

SCURTAREA EXCEN-tn rcA l PERtTELUI

L I B E R

VENTRTCULARA STANCA

V I T E Z A. ' ' i t vacuARt t

;iF t.'i';i[L

m mH g1 0 0?q

5 0

7 5

0

S C U R T A R E AA X U L U I .

L O N 6 I T U O I N A L

C. EJ EcT tA

Txcnrornes ro r.roroA

0 t s c H t o E R IH I I I i A L A : C I A , S T A Z I S


1 0 0

D ' S C H I O E R T

s r o m o r o i

i l r c n i o f R t A

l r l l R A L t I

V 0 L U h , l { m t }Fig. 141. ciclul presiune--volum el ventriculului stang.

b) F-aza izotonicd (de ejecfie, evacuare) incepe odatd -cu deschiderea

valvuielor sigmoide de la baza aortei qi pulmonarei Si dureazi aproxi-

mativ 0,27--0,30 s. ln acest moment se depolarizeazd, Si ult imcle fibre

ventriculare (uncla S pe ECG) $i mu$chiul ventricular dezvolta for{a de

contracfie maxirnd. In funcfie de varia{iile presionale qi ale fluxului

sanguin ejectat in cursul fazei izotonice au fost descrise doud perioadeguccesive: faza de ejec{ie rapidi qi faza de ejec{ie lentE.

- Faza de ejec{ie rapidii: imediat dupi deschiderea valvulelor sig-

moide, propulsia sAngelui din ventricul in arterele mari depi':eSte eu

mult cuige.eu sdngelui din aortd spre periferie. I)in acest rnotiv, presiu-

nea intraventriculird crelte rapid odata ctt cea din artere, atinQdnd r"a-

loarea rnaxima sistolicd (120-140 mmHg in aorti Si 2A-25 mmHg

tn pulmonarii) Si menfinandu-se Ja valori ptrtin mai mari in ventricule-

Aceastri perioadir dureazd aproximatir, 0,09-0,11 s. Viteza de ejectie

a s6ngelui in aorti cregte rapid, atingand valoarea de 1 mm/s (debit

maximal de 0,4-0,5 l/s).- Faza de ejectie ient5: din momentul in care curgerea sAngelui din

aortd spre perifeiie incepe si depdgeasc5 fluxul de sAnge ejectat de ven-

triorl, presiunea ventrieulard scade ugor sr-rb rriveiul celei aortice. Deqi

are loc impotriva unui gradient presional inversat, evacuarea sangeluicontinua, piobabil sub acliunea fcrtei inertialer eu o vitezd ce se reduce

treptat. Presiunile ventriculard qi aorticd se reduc qi ele. Aceastd fazi

clureazA aproximativ 0,15-0,20 s, incheind sistola ventriculari.I)vacuarea sAngelui ventricular se realizcazii, in aceasti etapd, prin

rnicqorarca semnificativd a volumului cavitit l i i ventriculare. Fibrele mio-<.irrrl ice se scurteazii ( 'rr aproximativ ?,30/0, grosimeet peretelui eregte Sivofrrnrrr l c;rv i t i r { i i scade cl l aproxintat i r ' l t0---7A0lo. De la t ln t 'o l t tm de

I t r 0 2 0 g r r r l , l ; i s f i i r q i t , r r l r l i a s l o l l i , l ; r l l n ; r t l r r l t s t r n i t l o s ( v t l l t r n r t c l e t l i a s -

MANIFESTARILE ACTIVITATII CARDIAqE 285

!?li"), se ajunge la un volum telesistolic de 50-?0 ml. Diferenta de l0G-130 ml corespunde volumului sanguin ejectat. Evacuarea se reaiizeazi maiales prin r_educerea diametrului transversal dar qi, in oarecare mdsuri,a diametrului longitudinal. Reducerea acestuia din urmi realizeazd o co_bordre a planEeului atrio-ventricular care, mdrind cavitatea atriald, re-due presiunea din interior, aspirAncl sAngele din vene. Aceastd scdderea presiunii intraatriale determind unda negativd r pe auriculogramd qise reflecti in reducerea volumului venelor mari (unda negati-v5 .r peflebogramd).

Evacuarea ventriculari corespundc' perioadei de depolarizare totalda ventriculului (segmentul izoelectric S-T pe ECG) qi repolarizirii (undaT pe EcG). Faza ia sfdrqit de obicei dupr, sau odaii cu unda T.

3 . D t a s t o l a g e n e r a l d . . A c e a s t i ' f a z e a s i s t o l e i v e n t r i c u l a r eineepe din momentul in care fibrele miocarclice, complet repolarizate,incep sA se relaxeze. $i in cursul diastolei generale se pot diitinge maimulte faze:

^ ^^a)^Yotodiastolo marcheaz| inceputul relaxdrii ventriculare qi dureazi0,02-0,04 s. Este un moment dificll de localizat cu precizie pe ventri-culogramd. DatoritA relaxdrii rniocarclului, presiunei intraventriculardcontinud sd scadi sub nivelul celor aortiee qi pulmonare. Se procluce unscurt flux retrograd al sAngelui, care inchide valvuiele sigmoide. Acestmoment marcheazd limita dintre protodiastolS Ei faza urmdtoare. Inmomentttl inchiCerii valvulelor signroide, peretele arterial, destins intimpul ejec{iei, incepe sii revind, propulsAnd sAngele spre periferie. pre-siunea aortici cregte rnomentan (uncla derivati):

- !) ,etorarea izouolztmetricd (izometricd) dr-rreazd 0,04-0,06 s. Val-vuleJe sigmoide qi atrio-venriculare fiind inchise, ventriculul este dinnou o cavitate izolatS. Relaxarea peretelui ventricular determind o sed-9uo rapicia a presiunii intracavitare, la valori foarte scdzute, in jurde, sau chiar sub-, 0^ mm Hg (vici postsistolic). Planseul atrio-veniricul'ar,coborAt in timpul ejec{iei (vezi mai sus). revine in pozilie normairi.

In atriul deja umplut cu sAnge aspirat ciin venele mari in t impuldeflec{iunii negative r (vezi mai zus). aceastd revenire a planqeului be-termind o crestere ugoard a presiunii (r-rnda pozitivd u pe aurieulogrami),ce se reflectA intr-o nouA creEtere cle volum a venelor mari, prin"ugcarastazi venoasd (unda pozitivd o pe arrriculogramd). In ""uu.ta perioadd,in interiorul ventriculelor rdnr6ne o cantitate de s6nge neevacuat in tim-pul_ sistolei (volumul restant), care poate reprezenta'30-500^ din ,rl ir-r-mul total (telediastolic), adieir 50-?0 ml sAnge la un aclult sinitos;

c) relctarea i,otonicd.: in timp ce presiunea intraventriculard scade,presiunea atrjali cregte. In momentul in care se atinge vdrful undei uatriale, cele doud presiuni se intersecteazi, presiunea- intraventricularaeoborAnd sub nivelul celei atriale. Ca urirrare, valvulele atrio-ve.ntricularese dt'schid 5i incepe curgerea sAngeltri cl in atri i in ventricule. U"rpi;;;vcntriculari i evolueazi ln doui etape succt,sive:

'- umplereo uentriailerd ra1tidd rlureazir 0,11 s. Sirn.gele acunrtrlatin a t r i i c l l rge r i l J l i t l i n ven t r i cu l t ' l t , r ' t ' l ; r x ; r t r . ( \ ; r l r r r l ; r r ( , , p rps i ( rn t . i r in t r : r -

E l

EE

Lr,z.f

tnf.r,E,(L

5 0

A

I\IANI}'ESTARILE ACTIVI'TATII CAIIDIACE 287FIZIOLOGIA APAIII\TULUI CARDIO-VASCULAII

286

atriati scacle abrupt. iar aspira[ia sangelui din vene determin5 o nou5

scddere a volumuiui venos a;;h; -.rug""ti.to , pe auriculogrami qi fle-

bograma). Presiunea itrtraventriculari creqte pe misura umplerii ctl

sAnge;- ttrnpl,erea --entricul"ard I'entd dureazir aproximativ 0'L9-0'20 s

gi incepe din momentul in care presiunilu.dl" atrii 9i ventricule s-au ega-

lizat, durand pani Ia ineeput"r l""i noi sistole atriale. Influiul de sAnge

in cavitatea cclmund atrio-r'entrieular;ll este foarte lent' presiunea 9i vo-

lumul rinranAnd practic cotrstatrte (diastazis)'

,6.3.2.TF,NOMENELEAcUsTIcEINCURSULIIEVOLUTIEICARDIACE

In cursul activit itt i i rnecanice a inimii sunt generate..zgomote, a c51o1

sucresiune in-- t-imp constituie -aqa-zisa

revoluqie cardiacd stetaqrstici

(elinicd). Intr-o J"t!ti"t"' ,"*Jti,'este vorba despre suecesiunea a dou;r

zgomote principale, uEor-de recunoscut: zgomotut I lsittolic) Ei zqomottrl

II (diastolic). Zgornotul I -(0,1 s) este urmat de o scurtd perioadd de l i-

nigte (,,mica tic-ere* - 0,2 s). dlpi care se produce zgomottrl II (0'05 s)'

rrrmat de un nou interval (,,marea ti icc-re( - 0,4 s), pAna la zgomotUl

I consecut iv . -L^ )^ ^^ ,^nn , r+n ] io 'Zgomotele cardiace pot f i urm5rite fie prin m-etoda quseul'tatiei

directe, cu pavil ionul urechii aplicat pe. toraiele subiectuhri ' f ie prin

metocla fonend.oscopicd lnur.itttafie cu ajutorul stetoscoapelor eare' in

general, elimini sunetele' cle -ioasil

frecvenltt;, in anttmite focare de aus-

r t r l ta{ ie ( f ig. 142).C e a m a i p r e c i s i r r i n L t f o a r t e ] a } - . o r i o a s i i n r e t o d d e s t e i n s f , m e t o d a

fonocardiograficir. cu ajr-rtorul unor microfoanc plasate .pe suprafala tc-

raeeltt i. se l lreiar,t undelc s.o:rc.,re si se transformi in oseilati i elr- 'ctromaq-

netice, care clupir o amplif icare-fi l trare corespunzdtoare pot f i vizualizate

fi inregistrate 5re fonocardiogrami

Zgomotele cardiace se caracte-

rizeaz'i Prin durat;i' indl[ime(ir".n*u"t5), intensitate (amplitud i-

ne) Ei timbnr (numiirul armonice-

lor suPraadlugate).Pe fonoeardiogratnd se disting

patru zgomote eardiace, dintre

.utu ttt*oi unele Pot f i ascultate

cle examinator, la nivelul torace-

Iui ( f ig. 143).Zgomotul I (sistolic) este un

zgomot grav, preiung E-i- puternic,

. i o c lur i t i i de 0.03-0.10 s ' Fono-

r ' : r rc l ior{r l r f ic cste f ' rnr tnt c l in f ) ' - . -1 : }

o r . ; r ' i l : r i i i . ( ' l l o f t ' e t ' v t 'n \ i i var i l r l l i l ' - r

r r r , . l { ) i { r ( ) l l t l , ; t f ' ( ' l ' l r ' z ; l ; t t ' t ' s [ t l l '

iI;'l,liU!$i

't

t '

firfii

, #l{"lf.

",'ri'

!iI t"il l

Fig. 143. Inregistrare <i-multand a resprraf iei, Pul-sului carotidian, ECG ,.ifonoc'ardiograrnei la tl:r:ri.

r1P, arter: pulmonlrt i .

RESPTRA! l E

P U L SC A R O T I D I A N

E C GA P

F O N O C A R D I O G R A M AF O C A R U L

P U L M O N A R E I{ rRrcve NrX ina i rX t

F O C A R U LM I T R A L E I

( r i E ( v E x r i i l i 3 j t )

A i J r . i ; , ! r . : E N T E t E p R i l { U L U I 2 6 0 H 0 T I A R l ' i .

( A t l R t l t i Az 6 0 1 4 0 T( A R 0 l / r C

l . l . l ( ' ( ) l l l l t ( ) t l ( ' t t l ( ' l r r / l ' . ) l l l

r ' , t t ' r l l , t t ' t 'l , r I

I t ( l

i

I

f

\

I

A K

O RI

Il ' )

[lw'lu'-::;;l

;m, l \( ) ( ' , ' t t r , r l : ' ; l l t \ " t l l t , l l l t ' t

t t t , r t , l , , t t . l l l ; r '

t - n . ) |I v r L

5

vib-:rati i participd sangele, rniocardr-rl qi valvuiele cardiace ce alcirtr: iescaga-zisul sistem vibrator cardio-hemic. \I ibrati i lc sonore apar fie ca ur-mare a accelerarii bruEte ;1 singclui. f ie ca urmare a fri indrii (decelera-

ri i) bruqte a sAngelui ce intalne$te un obstacol (perete. rtaLvtrl i). irr rtt l-bele cazuri se formeazi curenli turbionari (turbtrienta) (f ig. 1aa A) cc lrro-dr:c vibrafii, la care se adaugdvibratria obstacolului (perete mus-cular rellrrat sau contractat, val-vule inchise). Oscila{i i le zgomo-tultri I formeaza trei gruptrri caresc succedd in timp +i cu originid i le r i te :

- grupttl, inilial (A,) are ofrecvenfd qi o intensitate foarte.ioase, precedd creqterea presiuniiintraventriculare gi se datoreaza:r t 'cc l t , r ; ' r r i i s ingelui ventr icularS[)r ' t . ; r t r i i , la inceputul s istolc iv t ' r r t r i c r t l t r r e ;

( l ru ' ! )1t l , Tr inciT' t t t l ( rst t , f r , r .I r t ; r t r l i n t l r , t t , r ( ' ( ) n t l x ) n ( . n t r ' , ; r r l r ' : , i r . , r

288 FIZIOLOGIA APARATULUT CARDIO-VASCULARMANIPESTAnIT.E AC"TIVITATTT CARDIACE 289

format din 14 oscilafii, cu frecven{d joas5, 50-100 Hz. Apare in mo-

mentul desctriderii valvulelor atrio-ventriculare, cAn$ sdngele ee trecerapid din atriile pline in ventriculele relaxate este brusc deeelerat decontactul cu peretele ventricular (vezi fig. 144 Q.

Zgomotul IV (atrial) este inaudibil la normali, coincide cu sfirEitulundei F p" ECG gi unda a pe auriculogramS. Dste format din 1-2 osci-lafii de foarte joasi frecvenld (15-20 Hz) 9i are o duratd de 0,,02-0,03 s.I s-au descrii, prin fonocardiografie intracardiacd, doud componente:prima componeniA, care coincide cu unda atriali o, iqi are origine_a inltriile ce se contractd; a doua componenti apare in ventricule $i 9e dato-reazd fie fluxului sanguin, care accelerat in atrii este brusc deceleratin ventricule, fie inversdrii gradientului presional alrio-ventricular, las{drqitul sistolei atriale (inchiderea presistolicd a valvulelor atrio-ventri-culare).

Modificiri alc zgomotelor cardiace. Alterdrile fiziolcgice, dar mai alesde naturd patologic4 ale activitefli cardiace pot determina fie modifica-lea zgonac[elor cardiaee normale, fie aparifia unor zgomote supraaddu-gate (rnurmure cardiace). In funcfie de caracterul lor stetacustic, mur-murele cardiace se pot descrie ca sufluri sau uruituri. Cdteva exempli-ficari pot ilustra aieste aspecte, subliniind importan[a lor in diagnos-ticul clinic al afecfiunilor cardiace.

Hipertensiunea arterial5,, sistemicd sau pulmonarS, determind creg-terea intensite:i{ii zgonnotului I, in focarele respective de auscultafie. Bfor-ttrl fizic sau anemia gravi determind creqteri ale vitezei de ejec{ie inartere, puidnd duce la murmure sau sufluri supraaddugate, ce sunt con-sid.arate a fi ,,func[ionales

Leziunile valvulare (insuficienfa sau stenoza), reprezentAnd factoride turbulen!5 a fluxului sanguin, genereazd modificdri caracteristice.Stenoza mitralS, de exemplu, modificdnd curgerea sdngelui din atrii inventricule, determinl aparifia unui murmur diastolic (uruiturd) la vArfulinimii. Insirficienfa mitrali, pennif6nd intoarcerea unui jet de sAnge dinventricule in atrii, determind apari[ia unui suflu sistolic caracteristic.Cele doua manifestdri stetaeustice se eombind, generAnd manifestdrileacustice caracteristice bolii mitrale, in care ceie doui defecte valvulareai)ar simultan.

6.3.3. FENOMENELE VOLUMETRTCE IN CURSUL REVOLUTTET CAnDTACE

Irenomenele mecanice din cursul revolufiei cardiaee determini mo-clificari corelate ale formei Ei volumului inimii in funciie de presiunileintracaviiare'qi ejec{ia sAngel'.ri (fig. 145). Variafiile volumului cardiac Ei;rle cliferitelor dimensiuni in cursul unui cielu de activitate au fost de-tcrminate cu ajutorul cardiografiei extracardiace (uti l izdnd traductoarcr ' t i i rcano-oleetr ice, f ixate exper in icntal intracavi tar sau Pe suprafa{ i ) , aI

l l lu[ isnroqra[ ic ' i cardiace qi , in f ine, Jrr in metodele radiologicc n.- ' invazive; r l r . < , ; r r r l io ; r r r l l i opgr i r f i c i c t t su l l s tan [e < lo cont . ras t s . r t t l t l e echot : i r rc l iogr l r i ie i '

I t t l " l t l r ) l ' r 1 ; l r r r r t t t t t t l

reunite, Ei anum e cornponenta rsoluulard (A.), qeinel-atA .de,oprirea brusci

;-rA;;;i"i accelerat spre atrii, in momentr:l inchiderii valvulelor atrio-ven-

triculare, cdnd presiunca intraventriculari incepe si creasca; a doua'

Cofnponenro ,on{uirro 1Ar;, ce se asociazi cu cleschiderea valvulelor sig-

moide qi se clatoreazd ejec(iei iniliale a sdngelui in aortd' Intalnind rezis-

t€nta coloanei de s6n_ge existente in trunchiul arterial, acest jet initial

este brusc decelerat- Se pare ca in acest momeni se produc cdteva osci-

lafii aorto-ventriculare antero- Ei retrograde;- grupt4 terntina1 (A.,) cle oscilafii este generat, probabil de turbu-

len{a jeiutui ae sAnge propulsat continuu p.in aort6 $i, respectiv, pul-

monarS.Focarul optim <Je atrsculta{ie penlll zgom.otul I. se aflS in spatiul

v intercostar stirng, ra inte.seciia ^crr

linla -medioclavicularS-

La nivelul

acestei arii de proieC{ie a varfului inimii, predomind elementul mitral

(inima stang;i). Tot pentru zgomotul.I, {?t. de origine tricuspidi, focarul

optim de ausctrltalic se afl. ir ' in spatiui V intercostal drept" pe marginea

dreaptd a sterntrlui. Intensitatea-zgonrotului depinde -de viteza cu care

cregte presiuneu i.rtr".r""t.i."tlia, in faza izomelricS. Cre;terea presiunii

diastorice sistemice sau pulmonare mdregte intensitatea zgomotului (de

exemplu, in tahicarclie), in tirnp ce -seSclerea ac€stei presir-rni deterrnina re-

clucerea intensiteilii (,i; "*un',1i1,r,- i., bradicardie)- Volurnul sAngelui ex-

pulzat nu pare sa'lnfiuenleze inte'nsitatea vibraliei-

Zgornotul LI (diastolic). estc un zqolpt scurt, clar' Iovit ' care apare

la inceputul cliastolei, inrcdiaf Aupa virfr-rl undei T pe ECG, in momentul

in care pe inregistrarce presiunii aortice se inrcgistreazri acci4entut di-

t,rot. Are o ciurati de 0,02;;--0,050 s $i o frecven!'1 clc 50-200 Hz' Fono-

cardiografic esie formaf clin 4-5 osciiali i , ce pot f i grtrpate astfel:

- gn gr?Lp initia|, format din citeva oscilalii de ioasd frecvenfS

(inauclibile), cleterminate cle decel'erarea Ei intoarcerea sPIe ventricul a

ftuxului sangtrin chiar inair-rtea inchicleri i valvuielor sigmoiCe:- ,n g..:rt'p piiicioot (vezi fig. 114 B), generat cle inchiderea $i ten-

sionarea bruscA a valvtrleror- sil i toide, .orJ determinii fr i,narea bmsci

il coloanei 4s ;ange clirijate sp; ventricul. Aceste vibralii se transmit

prin inelele valvulare Ei muSchiul ventricular.

Focarul optim de' ausculta{ie pentru. zgomo-tul II se afld in spafiul

II intercostal drept (aortd) Si 'ttatig

(pulmonard), chiar .ldngd ryargineacorespurlzStoare ; sternului. Zgo";tdl II aortic precedd de obicei cu

pu[in zgomotul II pulmonar. -i,cest clecalaj este aecentuat in inspirul

profund, c6nd intoaicerea venoasl crescutA- prelungeqte durata ejecfiei

siingelui din ventriculul drept. In expir, situalia se inverseazd' Creqterea

cfltrxului venos din teritoriul pulmonar prelungeqte evacuarea ventricu-

h-rlui stdng. Intensitatca zgomotului II creqte odata cu creEterea presiunii

; r r tcr ia le 's istemice sau pulmonare.

zgomotul III (diastotic) poate fi aicultat uneori la aculti i t ineri, ca

n n : i ' r r r c t s l a l l , , , . ' r , 1 r " r c i n r e g i U n e a a p e r u l u i , I a c e a 0 , 0 8 s d t r p i z g o m g -

lrr l l t . I )o:r te f i i rcr : r .ntu; t t prr in n ' lnn0\tr( ! ce mircsc intOarcorea Vcnoasi l in

. r t r i i ( r . [ o r t f i ; i , : , ( l ( ' t ' t r l r i t r l ' r s ; r l ) . A l ' t ' o t l r t r ; r t ' i c l g 0 , 0 3 0 ' 0 1 s $ i c s t e

t ;

l*

L.-

A O R T AA S ( t N o r u r , r

c ' o s , s r o t o \

290 FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIO-VA.SCULAR

J45. Conturul ventriculului stdng irr sis-Si diastol i (dupa date cineangiocar' . l io-

graf ice).

Cu aceste metode s-au putut determina dimensiunile qi volumulventricular in cursut activitdlii organului (tabelul XVIII).

TABELUI, XVIIIVarialiite volumului 9i dimensiunilor ventriculare

in diferite faze ale revoluliei cardiace

CONSECINTELE FUNCTIONALE ALE ACTIVITATII CARDIACE 29r

2,2 pm determini scdderea forfei de contrac{ieo in timp ce mdrimea supra-fe{ei interne a cavitd{ilor determind necesitatea aplicdrii unei forfe cres-cute, pentru menfinerea regimului presional normal.

Hipertrofia cardiaci. Suprasolicitarea mecanicl de duratd a inimiidetermina in timp o creqtere a masei mugchiului cardiac. Dacd greutateainimii Ia normali este de 250-350 g, la atle{i Ei in munca fizicd grea se pot

atinge greutdli de 500 g (hipertrofie cardiacd _,,func[ionald"). In unele bolicron-icene pot atinge gieutali de pAnd la I 000 g. Hipertrofia cardiacd esterezultatul creqterii dimensiunilor fibrelor miocardice individuale qi a can-titetii de tesut necontractil. Fibrele musculare cardiace din cordul cu hiper-trofie prezintd creqteri de diametru qi lungime, precum qi un numir maimare de sarcomere, miofibrile Ei mitoeondrii. Vascularizatia rdmdne nor-mald (raportul fibre/capilare este de 1 : l), erescAnd doar lungimea ea-pilat'elor. In hipertrofiile accentuate cregte qi rezistenta coronari peri-

fericd.Hipertrofia cardiacd apare ea urmare a creEterii travaliului cardiae,

fie prin aflux sanguin crescut (insuficienla valvttlard, anemii, efort fizic),fie prin creEterea rezisten{ei la evacuarea sAngelui (stenoze valvulare,hipertensiune sistemicd sau pulmonard) $i, in fine, in cursul dilatatieicardiace. Creqterea consumului energetie cardiae qi activarea conseeu-tivd a proceselor metabolice determina probabil activarea sintezei de pro-teine, ce duce la hipertrofie. I-Ineori, hipertrofia este insofitd qi de hiper-plazie (creEterea numdrului de fibre miocardiee), dupd cum cordul gi-apierdut cornplet sau nu capaeitatea de diviziune mioeitard.

6.4. CoNSECINTELE FUNCTIONALE ALE

ACTIVITATII CAFDIACE

Activitatea contracti ld ritmicl a mugchiului cardiac, refiectati invariafi i le presiunii intracavitare Ei tensiunii pereli lor cardiaci, determinddebitul sanguin cardiac ce este propulsat prin prestarea lucrului mecaniccardiae.

6.4.I. PRESIUNILE INTRACAVITARElN CURSUL REyOLUTTEI CARDIACE

In dinarnica revolu{iei cardiace, presiunile intracavitare qi in teri-t,lriile vasculare corespunzdtoare prezintd variafii sistolo-diastolice binedeterminate (tabelui XIX).

Prcsiunea intraventriculard dezvoltatd de miocard pe unitate desupr:rfafir endocarclicd (P) se coreleazd cu tensiunea (forfa) dezvoltatd cir-eunrferen{ial pe unitate de suprafatd transmiocardice (T). Acreastd rela[iepoate fi cxprimatii cantitativ uti l izdnd legea Laplace, care se aplici ori-t ' i r re i rneml l rano dist tnsibi le, c le formir c i rcular. l satr c i l indr ic i :

Fig.tola

\ :olum ven-tricular

Diametru l saucircumferintaexterni

LrrngimeaexternA

Diametrullntern

[.ungimeainte'rni

cregtererapidd

creqtererapidA

cregtorerapidi

cregtererapidd

cregtererapidd

constant

constant

constant

constant

constant

cregtereuEoarA

practicconstant

practicconstant

practicconstant

practicccnstant

constant

cregtere

cregteu-!or

scaCe

cregteusor

scddererapida

scadere

sciidere

scic lere

scdderereCusi

cregterelenti

scAderelentd

scdderelenti

scidereIentA

constant:r

Aceste date, precum qi examenele radioiogice au demonstrat faptul

ctr forma inimii devine globuloasd in timpul sistolei izometrice, in !i-pce grosimea transversalf a muEchiului cardiac creqte rapid, atingdnd un

maximum in timpul ejecliei ventficulare (20-25oii-Dilatafia cardiaci. ln conditi i f iziologice, orice modificare a ejecliei

eardiace poate determina cregteri moderate ale volumului cardiac, cuefectele inotrop-pozitive ce rezultd din legea Franck-starling. In con-ditii patdlogice, aceste creqteri ale volumului miocardic pot deveni im-portante qi permanente, avdnd efecte negative asupra activitdli i cardiace.

Dilata(i i le cardiace acute (consecinfa ttnui efort circtrlator suprali-minnr ete.) se real izeazl pr in alungirea sarcomerelor, a l t tnecarea longi tu-rl innlr 'r a fi lrrelor cardiacc trnele faf.n de altele Ei rcorganizarea stratif icirri int \ .stor f i l l re. Creqtc.re 'a l t rngimi i sar<:omorelor pcstc l t tngi tnt ' ; r opt inr i i de

S t.stolri u entriculor a

Fazelereuolu't ieicardiace

Eua-cuarerapido

Euacuarelent(t

Umplererap:d:i

I r ) '

' l ' ( l ' .^ . r ) /2 l r ( I ) s0u I ' - ( T y 2 h ) / r ( 2 \

TIZIOLOGIA APARATULUI CARDIO.VA"SCULAR

!" care f qi F sunt valorile medii ale tensiunii .5i respectiv presiunii,r este raza medie a ventriculului In sistold, iar h - grosimea peretelu:iventriqrlar. Din rela$a (2) rezulti cd presiunea intraventriculari dez-voltati in sistoli va fi eu atAt mai rnare, cu cdt tensiunea peretelui vafl mai mare.

La aceasti tensiune, ln afara factorului activ (contracfie), mai con-tribuie distensia pasiv5, reprezentati de umplerea diastolici optim5,Sl rezistenfa, reprezentatd de presiunea arteriald. Creqterea grosimii mio-cardului ttrl +i scdderea volumului cavitdtii (r) vor favoriza de asemeneadezvoltarea unor presiuni intraventriculare mari. Astfel se explicS, decxemplu, de ce in dilatafia cardiacd pentru menfinerea presiunii nor-male de ejec{ie este necesari dezvoltarea unei tensiuni crescute. Inaceaste situafie, viteza de ejectie a sdngelui (viteza de scurtare) va firedusd. In cursul hipertrofiei cardiace la sportivi, creqterea grosimiiperetelui miocardic, in condi{iile in care presiunea sistolicd. tensiuneaperefilor $i raza ventricrrlului rdmAn normale, determinS, in conformitatecu legea Laplace, o reducere mai accentr,ratd a diametrultri ventricular(r) in eursul sistolei. Astfel se explicd cresterea debitului sistolic derepaus, caracteristicd stdrii de antrenament. In schimb, in cazul hiper-trofiei cardiace la hipertensivi, ingroEarea peretelui se insofeEte de otensiune parietali crescuti, ca urmare a presiunii arteriale sistolicecresqrte. In aceste condilii, diarnetrut cavitSlii ventriculare scade foartepufin in cursul sistolei, iar debitul sistolic nu se modific5, sau chiarse reduce.

?ABELUL XIX

Valorile presiunilor sistolo-diastolice intracardiacogi in unele teritorii vasculare (mmllg)

coNsEctNTEtE FUNCTTONALE ALE ACTTVTTATTT CARDTACE

DEg

/ENT/rrAc,\

cAROIF.C

FREgVC A R D

D E B I Ts t s T C L l C

Atriul dreptVentriculul dreptArtera pulmonariCapilare pulmonareAtrlul stAngVentriculul st6ngAortd

tb-622-3022-308-126-8

120-140120-140

= 2a-27- t24-80-20-2

70-90

U M P L E R EDIAS IOL ICA

E J E C T I a .S I S I O L I C A

Fig. 146. Factorii determinanti ai volumului bStaie.

volum bitaie X frecven{5 cardiacA/minut qi va depinde direct de ceidoi termeni ai rela{iei. Creqterile, in limite fiziologice, ale frecvenfeicardiace, vor determina creqteri de debit eardiae, iar scdderile vor ac-fiona in sens invers. La rdndul sdu, debitul sistolic va fi condilionat deumplerea diastolicd a ventriculului qi de e'jec{ia sistolicd a sdngelui.Umplerea sistolied crescutd determind mdrirea debitului sistolic $i,prin aceasta, a debitului cardiac. Umplerea diastolicd depinde pe de oparte de presiunea dc umplere, determinat5 de intoarcerea venoasd qivolumul sdngelui restant din sistola precedentd (presarcind). Pe de altdparte, umplerea ventriculului este eonditionatd qi de complian{a (d!sten-sibilitatea) peretelui ventricular (fig. 146). Creqterea intoarcerii venoase(efort fizic) sau cregterea volumului s6ngelui restant (postsarcinA) ceridicd umplerea diastolici mlresc debitul eardiac. In schimb, scddereaumplerii diastolice prin reducerea complian{ei pereteltri (sclerozd mio-cardicS, pericarditd, expir) determinA scdderi ale debitului cardiac. Ejec-tia sistolic;i, direct propor{ionalS cu debitul eardiae, este influen[atA deJrostsarcini, contractilitatea mioeardului Ei rezistenla perifericd (presiuneaarteriald) care i se opune. Rolurile presarcinii, postsarcinii Si rezistenfeiperiferice supt prezentate in figura urmdtoare (fig. 147).

Determinarea debitului cardiac. In condi{ii experirnentale, determi-nArilc de debit cardiac se pot realiza cu ajutonrl unor debitmetre dediferite tipuri.

Pentnr <lc ' tcrnr i r t ; r rea c lebi t r r l r r i r ' ; r r r l i ; rc medirr in a<ir t i - t , se t t t i l izcrrz i r :r r l t i t t : r t ' 1 1 ' , ' ( r ' t t f l o t o l ' , r l r ' 1 t l ; r s ; r t t l " f l t t r r r l : r j u l l l r r i n ) : l r u ' l r i r r o t r , r ' 1 i ' 1 ' ( r r r i e r o t t t r

, 6.4.2. DNRITUL CARDIAC

Iriecare sistold ventriculard propulseazd in artera aortd gi, respectiv,in pulmonard cAte 60-70 ml de sdnge (debit sistolic sau volum bdtaie).L;r un ritm sinusal normal, de cca 70 betli/minut, inima va expulza perninut un volum de 5--6 l i tr i de si inge, atat in mar'( a, ci t qi in nt ic:tr i r t ' t t l ; r ( ic I ) r . l r i l r r l e : r rd inc (nr i r r r r t vohrmrr l ) v ; l f i , pr in urn l : r r ( ' , l l ro t l t ts t t l

r-

Rittn @rs.oc roYrrJ' Esr nereazi un semnal electric) sau

\ I -turrsorcird termostromuhr (termocuplu care"ecrnrcind#./'-' misoari disiparea energiei ter-

mice de cdtre fluxul sanguin)-Pentru determinarea varia{ii-

Ior fazice de flux (sistolo-diasto-Iice) se utilizeazS: debitmetrul depresiune diferen{ial5 (care md-ioard c5derea de Presiune duPdtrecerea printr-un orificiu cali-brat); debitmetrul cu pendul (caremdsoari mecano-electric deplasa-iea unui Pendul, a unui fir depir sau metalic, sub acfiunea flu-xului sanguin); debitmetrul cu uI-trasunete (bazat pe principiul so-narului); debitmetrul electrornag-netic (care misoard curentul in-

'copoaroirg Rez,sterrF6 dus de s6ngele care se deplaseazd

Fts.r47. .Rorur presarcinii, postsarcinii li::;H: ;l*3r#"f*::"'l'0"*;"t'i:qi rezistenfei Periferice- tegritSlii vaselor sau, cel putil '

ter F'IZIOTPGIA APAR'ITULUI CARDIO.VA,SCULAR

Rifrn ondioc ronur brrrr !t:1i-1t":,:"::u:::1 *j?si' 5::

plasarea intraoperatorie a sistemului, i; imediat contact cu vasul de

ra.g". Doar debitmetrul electrornagnetic a putut fi folosit la orn cu

D.S. (ml/min):Qs (mt/min)

Dif. A-V (ml/100 ml sdnge)

titlu de excePfie.Necesitatea determinirii in condilii clinic''e a debitului eardiae la

om a determinat utilizarea unei game lirgi de tehnici:- ' 7l U"t"a^ directd d,e dozoie a gozblor respiratorii' se bazeazd pe

prinJpiuf Fici (1882), care permite afrecierea volumului mediu de sAnge

ct traverseazi un organ sau o regiune, iq eare o substan{i transportat5

egte cedati sau captaTa. Debitul sJnguin. (D S.) va fi. "F11 cu debitul pier-

deril sau captdrii'de substan!5 (Qim!min), raportat la diferen{a arte-

rlo-venoase ; conc€ntratiei substanfei (Dif' A-9'

coNsEcINTELE FUNS.TIONALE ALE ACTIVITATII CARDIACE

Fig. 14t. Determinarea de'bltului cardiac cu ajutorul

metodei Fick directe.

rial, determinarea sa se realizeazd prin oxinretria unei probe recoltatedin artera radial5. In schimb, concentra\ia Ora/s in artera pulmonard nupoate fi aflati decAt prin dozarea in sdngele venos amestecat, recollrtprin cateterism cardiac din ventriculul drept sau chiar din artera pul-monard. Cele doud recoltiri trebuie realizate simultan, pacientul aflAn-du-se in oondifii de echilibru (steady-stateS metabolie qi respirator. lnr.ondifiile men{ionate, la un adult sdndtos. in repaus, consumul d9- Otva fi de 250 ml/min, concentra{ia de 02 in sdngele arterial va fi de 190/e,iar in sAngele venos amestecat - de 140/0, diferenla A-V atingAnd va-lori de 5olo. lnlocuind in rela{ia de mai sus, rezultA cd (fig. 148):

p.g -250 ml/min/5 mIX 100-5 000 ml/min

Utilizarep CO, ca indicator pentru aceastd determinare, {uSj posi-bil{, nu este'indicata, avdnd in vedere faptul cd modificiri rniei de ven-tilafie determind variafii mari ale dinamicii acestui gaz, starea de erhi-libru fiind foarte greu de atins.

Aplicarea cu rnaximum cle :rcrrrate{e a nre'todei directe, bazata pe

lr incipirr l F ick, l lcrrnite seirdcrcrr l i lni tclor t le eroare sub 100/0.

vl

z,6ltrl

tn=ot

=trtlt1

,rl

-l

F\90 -

ot\,

D

o. . z ,v r Po =t-l

$s3=' c)

N ' \ t r

iv))t-'

I-ltrtnarlz,- {

I

l l

rtt

so

1\'

u l l l lrtt l^o I Io l r , - | l3 : l : o l P-3- d-11. I 1.3j t = . 6 l5 ' l '

-S lI - t l

;

(frYl@

7I

t l

Ic)

(1 )

In mod obi$nuit, se determini debitul sanguin in teritoriul -pulmo-nar, utilira"a ca substan{ti indicatoare oxigenul captat din aerul inspi-

rat.' In acest caz relatia de mai sus devine:

D.c. :$ (2),

Dif. A-V (Ozo/o)

i. care D.C. este debitul eardiac al inimii drepte' QO, este consttmttl

d; O; pe minui, deterrninat spirogra{ie sau, ehimic in aerul expirat, re-

coltnt ln eael Douglas, iar Dif. alV se referi la creEterea cuncentrafiei

,r- '-cl, la/r dupe tr;rversarea teritoriului pulnronar. concentrafia oxige-

rrrr l r r i i r r nf l t r t . i r t r r l 1tr r l r r r<lrrnr f i incl Jrrat : t ic t '1{rr l , i ( :u ( ' ( : i t ; t s l int ic l t r i l t r t t ' -

(."P',orI

[ . i rcutohe

FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIO-VASCULAR coNsEcrNTELE FUNCTTONALE ALE ACTrvrTATrr CARDTACE

Fig. 149 Curba lnregisirataprin metoda dilutiei unuiindicator gi calculul debi-tului cardiac in acest caz

speeific.

RTCI R CUL AT I I

17 ,4n9 / l / s

1 , 0 1 n g

. injectote Of:1fr.= 0,05g r /s ( 3,48 r./min )

;1.Hfi::URamul descendent al primei curbe se extrapoleazi pdnd la 0 qi din

datele astfel obfinute se calculeazd concentrafia medie a indicatorului insdngele efluent.

e) Metod.a termodilu[iei. Se bazeazl tot pe principiul Stewart. Seinjecteazd in atriul drept un volum cunoscut de ser fiziologic rec€ sar.rcald, la o temperatura curioscutS, $i se inregistreazd curba temperaturiiamestecului sdngeser, cu ajutorul trnui terrnistor plasat in artera pulmo-nard. Se obfine o curbi de dilufie cornpletd, fdrd recircula{ie, deoareceia o doua trecere a sAngeh-ri s-a realizat echilibrarea termicd. Debitulcardiae se calculeazd, ea in cazul de rnai sus.

f) Metodele radiol,ogiee permit determinarea angiocardiograficd adiferen{elor de confur cardiac in telesistolS, fala de telediastcld. Dife-renfe de 50-600 corespund unui debit cardiac normal de repaus.

g) Echocardiografia: aeeastd metodd neinvazivd qi lipsitd de oricerisc qi disconfort are numeroase apiica{ii in explorarea func{ionald car-diacd. Proiectdnd un fascieul de ultrasunete, in conclitii standardizatede inciden{d, se inregistreazd cu traductori adec..'ati ecoul - intensita-tea, pozifia, miqcarea undelor reflectate la interfala diferitelor r..giunide omogenitate diferitd (fig. 150).

Se pot determina astfel: volumele ventriculare telediastolic qi tele-sistolie, volurnul bdtaie Ei debitul cardiac, velocitatea medie de scurtarea circumferin{ei, velocitatea ;i masa peretelui ventricular pcsterior, apa-rifia de liehid in cavitatea pericardicd, structura valvulelor qi miEearealor cto.

It,) Bal.istocardiografia este o rnetodd de explorare bazati pe inre-gistrnrea miqcdrii corpului sub actiunea fcrfelor de recul generate decontradia cardiaci-r, ejee[ia sAngeltt i in artcre, propagirrea undei prrlsa-t i l r . ( f i g l 5 l ) S r . i r r r r . ; l i s t r t ' : l z i l r r r i s r ' ; i r i l r , i r r l u r r ; 1 r r l ; r x t t l r t i l o n l l i t t t r l i r x r l ,

bl Metoda Fick indirectd de d.ozore a g.azelor respiratorti s-a utili-

zat in incercarea de a evita dificultatea cateterismului cardiac. Una din-

tre variante este cea bazatS pe dozarea co2 in aerul .alveolar- se deter-

mine e[minarea co, in aerul expirat, iar concentralia gazului in s6n-

Iere arterial se afli determindnd presigl"" par{iald ? Col din aerul al-

veolar, care se presupune a {i in echitibru cu sdngele arterial. concren-

d"{i; gazului in sdngelg Yenos amestecat se cbtine fdcAnd pa-gi91tql t3

respire intr-un cit.,rit inchis, de volum redus. ln aceste condifii, dupi

il-;te*;i au timp, presiunea parfiald a COr din sangele venos ames-

tecat se va echilibia cu cea din aen.l alyeolar, care poate fi misuratd'

Dificultatea metodei constl in stabilirea exactd a moinentului cdnd s-a

"ti"r-"t".*" a" ".rtilibru, care nu trebuie depSqiti. Tehnica poate da

erori mari in stabilirea debitului cardiac'- - .t M etido Fick indirectd., cu ga?e strdine organismul.ui: pacientul

inhaleazS timp de 25 s un amestec de aer atrnosferic cu un gaz inert,

netoxic qi foarte solubil. DupS intervalul men{iona.t s9 mSsoard cantita-

tea de gur "upt"td de plemfrn clin circuit Ei concentraiia, sa alveolarS. Se

p..rtprirre cd aceastd concetttratie este- aceeaqi cu cea din sdngele lftt-ii"t +i cd recii:cula{ia sAngelui nLl a detertninat concentrafii sem-nifica-

liu" it. gaz in sAngele 'u"r,"os. In acesb mod se ob[in toti. parametrii nece-

sari caldi:ldrii a"UTt"f"i cardiac, utilizAnd principiul Fick- S-au utiiizat

oxidul nitros (Nroi, iodura cle etil gi mai ales acetilena. cum timpul ci9

.iri"r"ti" 1r0-r'a dy este mult mai redus decAt cel nec€sar echilibr5riialveolo-capilare (23-30 s), rezultatele obtinute cu aceastd tehnici au

in generai erori mari, fiinil de obicei mai mici decat cele reale-

d) Metoda ditufiei indicatorilor se bazeazd pe principiul Stewart(vezi

'determinarea volemiei). conform acestui principiu se poate dgio-l:

rnina debitul sanquin intr-un teritoriu (dupa injectarea tlnei cantitdii

cunoscutu de subitanfa indicatoare la intrarea il-t teritoriu-, se urmdreqte

la cealaltd extremitate curi:a co[centrafiei in funclie de timp).

m10,1

1 , C

5J

Fz.GoJ

o(J

F -

&.F

z.u

z.cJ

s / t

D.C. (l/min)- Q (cant. de substanti injectat l in mg)X.!9

q (conc. medie a substanlei - mg/l)Xt(s)

Indicatorii utiliza+ri sunt coloranli (albastru Evans, cardiogreen, ro$u deCongo) sau substante marcate cu izotopi (:ttlr ut9l "1.:):. Utilizarea este

f*triiJa de indeplinirea urmdtoarelor -condifii:

difuzibilitate redusd in

irfara patului vascular, inocuitate, simplitatea dozdrii.

Substan[a se injecteazd rapid intr-o vend cit tnai aprgprllaq de

lniml (eventual prin eateter plisat in t'ena cat'5 inferioarA). Recoltarca

la nivelul arterei radiale se incepe sirnultan cu injectlrt'ea, realizAndu-sein tr.rcliuni cAt mai mici gi inti-o succesirtne cAt rnai rapida -(Ia-.o se-

r:rrnr.lil interval, timp de gO--+O s). Se deternrrini. concentra{ia in fiecarc

1:robii. Este de dorit ca cleterrninarea concentraliei sd se facd continut-t

iro flrrxul sanguin derivat prirrtr-un catctcr. Pc' baza datelor obfintltcr i . . r . ,n,, tnricqte" curba cle e'. , ,ol t t t ie a conccntrat iei ( f iS. 149), pAnI in n' to-r : r t r r l r r l i r r c , r re, d t rpa l5 -2q s ( t imptr l c le c i ret t l l l t ie in r t : l la t ts) , aperc o

. r r l ou i r ( . r ( .S te re : l ( \ ) p r : t : r r t . l ' r r I i r , i ( r ' t : t ' i t ' t ' r r l a I i n i r t r l i c l r t o t ' t t l r t i )

108

E nE PPt l t t\rt'i"^./\r^-ttAaJ\rr- J.^-

Fi g. 1 s 0. Echo c a rd iograf ia' -rr ad ::l3iul" (?.H*

oll3i "L::r"t""r,',ll13l

CoNSECINTELE TUNCTTONAT,E ALE ACTTVTTATTT CARDTACE

A . e I L I s I O c A R o I o G R A F I BerrsrocARoroGRAMtrt

Fig. 15 1. Balistocardiografia.

fia vArfului in sistola izometricd; unda I (negativd) este expresia ejecfieiizotonice in arterele mari; unda J (pozitivd) reprezintd rezultanta im-pactului coloanei de sAnge care este deceleratd in inimd, aorta ascrn-dentd, artera pulmonarA $i acceleratd in aorta descendentS; unda K(negativd) reflectd impactul sAngelui ejectat cu rezistenta perifericd.

Deqi metoda are limitiri evidenb, I fost posibilS corelarea empiricda diferitelor disfuncfii eardiace eu aspecte caracteristice ale inregistrarii.Metoda permite printre altele gi evaluarea valorilor relative ale debitu-lui cardiae gi fortei ventrieulare.

i) Metodq. determindrii debitul"ui sisLol,ic Win analiza curbei de pre-siune in aortd. AsemdnAnd aorta cu un cilindru elastic, se poate aonsideracd intre volumul de s6nge ejectat Ei presiunea maximi sistolici existio rela{ie de directd propor{ionalitate. Aceastd rela[ie, care depinde de oserie de caracteristici individuale (capacitatea segmentului vascular, dis-tensibilitatea, rezistenta perifericd etc.), permite aprecierea volumuluibdtaie prin inregistrarea oscilaliei presionale cu catetere plasate in aort6.In meclie, se consideri cd la o cre;tere a presiunii de 1 mmFtg cnres-punde un debit sistoiic de aproximativ 1 mI s6nge/m2 suprafafd cor-porald,

Valorile debitului cardiac (exprimare, vaiiafii). Cum debitul cardiacvariazd de la un individ la altul in funcfie de caracteristicile somatice,.condi[iile determindrii Ei starea fiziologicS, exprimarea in valori abso-lute nu este suficientS. Se utilizeazd ct:rent, ca mod de exprimare, indi-cele cardiac:debit cardiac/mz suprafa{d corporalS, a cdrui valoare nor-mald este de aproximativ 3,2 llm'..Debitul cardiac se coreleazd foartebine cu greutatea subiectului (W) in cadrul unei relalii matematicre detipul D.C.:W0'73. Valori le normale variazd intre 62 qi 65 ml/kg corp.In condilii de repaus, debitul cardiac se coreleazi strAns Ei cu volumulsanguin (V.S.) al subiectului. Raportul D.C./V.S., denumit Ei frecven{ide circula{ie a volumului sanguin, are la normali, in repaus, o valoaredt' l /minut De exemplu, dacd in cazul unui debit cardiac aparent mer-sul determiniri lor indici ereEterea volumului sanguin (retenlie hidric5),atunci frecvenla cle cireula[ie estc :;cirzuti qi cordtr] sc poate ccnsidera( ' i r f i i n t l ins r r f i c i r .n t . .

FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIO.VASCULAR

t t G

V C

SV M AVT4P

I nt t r

S F EP

P T . .

Xi:;"*"T*::fi :"!Ti"lll;-4,1191;;*",*f#":;,ffffiuogi"o'verrtricular orept. SIV,

-fpt--i"t"i-)""ttiJuf""' VP' ventiicul drept' A'

aorti. VA, varv,iia"i"*iral vs, ;;;;l;rr-ria1e. -vIvIA, valvula mitrala

anterioard. CT, cordaje-tu.air,oasE.'Vi;?,-"af,iifa miiralS postericar6'

pp, peret" portuiio;.-'As, at5iu. r;;ite, -Btt,

eoao.ard. Ep, epicard' .sFE'

spatiu fira ecou.'P;F;.i"ia' at'a_;?it- perellanterior' Ap' aorta -

pere[e posre'or. 6"id,- ai"metru tei&ia.tori[. -orS,

diametru lelesistolic'

N l s A s u s p e H o , t r AP T T R A O U C T O R I

la un pacient plasat pe o mase zuspendata -elastie pe traductori mecano-

elcetrici (cristale pit'zoelec:tricel' C" 9^ampli{icare corespunzdtoare se lnre-

gistre^z;i o *,,r i-n' . ln,,nrlc _poz.i t ive ( in g!n1 cranial) Ei negative ( in s.ens

r :nrr t r r r r ) , . . tar , . ' " r , l r , r , . t , K, ' i ; ' i t l , N. Urr , t , r I r (poz i t iva) r . f l t 'c t ' ' ' t l ) ror ( t -

800 FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIO-VASCULAR FENOMENELE EI.NCTRICE ALE AETIVITATII CARDIACE 301

In cazul ventriculului stAng, pentru un debit sistolic de ?0 ml si opresiune aorticd medie de 100 mmHg (*#") , t,r"*l mecanic sisio-Iic va fi:L stg.:79 mlx100 mmHg:?o mt (100X3,6) mmHsO:gg,! gm/sistold.

In cazul ventriculului drept, ur,de presiune" midie d;"i;.,t[-;;;mai-rgdusd, lucrul meeanic nu va depdqi 20-�zi gmlsistole.'ln' acestecondi{ii,- lucrul mecanic sistolic cardial pentru am6ele ventricule va fide cca 125 grn. La acest lucru meeanic ventricular trebuie si se adaugecomponenta cineticd (50/o cantitatea de lucru necesard accelerdiisdngelui in arterd), luctul mecanic al atriilor (5-8 gm) $i lucrul me-canic efectuat pentru deplasdri ale s6ngelui in alte

-diiec{ii deedt cea

ortogradi. (aceastd valoare poate deveni importantd in situalia unorinsufieient_e vllvulare, -cdncl sdngele regurgiteazd in direcfie inversi ce-lei normale). Puterea dezvoltatd de venlricut ltucrul mecanicTtintp) va fi!ga!a, pe minut, cu produsul: Iucru meeanic sistolicXfrecvenla cliAiaca.In 24 de ore inima va presta lz 000 kg-, in rep4us, qi 20 0b0 kg;, i;efort.

Lucrul mecanic cardiac intern reprezintd acea cantitate de lucru me-canic necesar dep5qirii iner{iei elementelor elastice in serie cu elemen-tele contractile Ei dezvoltdrii tensiunii in acestea din urmd. Nu a fostcuantificat pAnd in prezent.

Randamentul cardiac. Din cantitatea totald de energie consumatd incursul activitdfii cardiace, doar o parte se exteriorizeafd sub formd deenergie ealoricd. ExprimAnd consumul energetic al miocardului sub formaconsumului de oxigen (eOr), rezultd cd:

Randamentul cardilc (a/oy _ lucrul mecanic/eO".In condigii- normale,

'randamentul cardiac variazi intre L0-2A0/0,.

Cregterea lucrului mecanic prin _creEterea volumului sistolie (efort fi;icritmic. la sportivi) -se insofegte de un randament crescut (80:4OrZrl. 1"schimb, creEterea lucrului mecanic pe seama creqterii presir-rnii mediide gjggtiu (hipertensiune arteriald) .i r" la scdderi marcate ale rand.a-mentului.

6.5. FEN0MENELE ELEctmICE ALE acTrvrrATrr crtRDrAcE.ELECTROCARDTOGRAMA (ECc)

Fenomenele electrice din cursul activitSlii cardiace precedd in gene-ral cu 0,02 s fenomenele mecanice pe care ie declanqeaze. Inregistiar-ea$i urmdrirea acestor fenomene aduc informa{ii vitale cu privirE lu g.-neza, propagarea Ei desfdqurarea activitSfii eardiace.

ElectroCardiogr-ama _reprezinll_ inregistrarea (de obicei la suprafalacorpului) a variatiilor de potenfial ale vectoruiui rezultat din ru*or"itnomentattri, simtlltarri Si spa-fiali a fenomenelor eleetriee de depolari-zarc' qi repollrrizrrre a ansamblului de fibre rniocardice in cursdl unr,irevoluf i i cardi irr . t . .

Dacd la femei normale debitul carcliac exprimat pe m: suprafa!{

(indiJe "urai"") -nu

diferr fala de bdrbali, in timpur sarcinii (din lu'a

i---g-al valorile fi"Uitrttti cardiac cresc' aiungAnd cu 30-400/o mai t'ari

tn lunile a O-"-*. 7-;. In i,rttu a 9-a valorile scad spre norm-al, t1"I

aceste scdderi nu se observl decAt in decubit dorsal, probabil datoritd

eomprimarii venei cave de cAtre uterul gravid. Creqterea debitului car-

diao in sareini este propor{ionali eu c€a a volemiei qi mai mare decAt

cto a consumului de'oxigen (care creEte doar cu 100 )'- Aceste creEteri

aio ejecfiei cardiace se iisoleic de creqteri ale unor debit'e locale (pla-

(Entar, renal, cttanat).Debitul cardiae scade treptat, cu 0,25 llm' qe de99niu, incepand

de Ia vArsta oaofut"e"t"i (cAnd valoarea sa este de 4,4+0,4,I/T')-',L']

adult i at inge valoarea 4e i , f IO,S-i l t t t ' , iar Ia BC de air i 2,4+0,2 l /m':

Determinarea debitului carcliac' in pozitie ortostatici sau sezand

dd valori mai tedus" decfit in dinostatism (cu 15-340/o)'bfortul fizic determind creqteri ale clebihrlui cardiac prop-ortioT.1lg

eu cele ale consumului de oxigen. Debitul cardiac creEte cu 5-6 litri

de s$nge pentru fiecare litru de .oxigen -consumat suplimentar, putAnd

atinge "vatori

maxime de cca 30 l/minut. in eforturi deosebit de intense'

i;d?rbit a"rr"i, "fortul fizic deiermind cre$terg" g"lt_tului cardiac ex-

clusiv prin creqteiea frecven{ei, debitul sistolic rdmanand practic nemo-

Jiii"ot.'I" poriii. i.ra"a si i" ortostatism, volumur sistolic este mai re-

dus in repaus, iar efortul fizic determind creqterea sa p.uternicS, urmati

de o stabilizare la niveluri maxime, apropiate de cele din cazul decubi-

tului dorsal. creEterea temperaturii' centiale msreEte- debiful cardiac in

i,rrr"if" -a"

iiplf de soucitaie termicS. In mediu cald- (temperatu-ri "*;

blantd peste 40;q]i"-A (umiditate relativ[.peste]B0%) s-au observat

"r"st"rl-Je-debitrirtii cardiac de repaus ra 20 l/min. creqteri de 3G-400/o

ale debitului cardiac apar Ei in cazul digestiei'Stirile de anxietaie, cum sunt cel6 observate in expunerea subiec-

fllor Ia condifiile de laborato-r qi- spital, .determind de asemenea creEteri

ile debitului iardiac (insofit de hiperventilalie qi alcalozd)'Debitut "urOiu" ttuq6 in- st ri patologice, cgm ar fi hipertiroidia

(eregteri ale eoniumului de oxige") .Yy febrh (hipertermie).. In t-",*1

io jroau" scadu.i cu lo_'200/o llu'd.bitului sistolie. Asffet de sdderi

;; io, proAuce qi i; situa{ii patologice (de exemplu: insuficienla car-

diacA).

6.4,3. LUCRUL MECANIC AL TNIi}flI

Prin aetivitatea sa contract,il5, inima presteazd un' Iucru mecanic -

1ror.*oiro important in upr*i"."u e"pacitelii funclionale a organului'

.So eonsider5 dA i"i*" p.".iuutd dou6 tipuri de lucru mecanic: extern 5i

intrrn.L.tcflrl meclnle car4irc extern (efectir" total) reprejntS lucrul nre-

r..nie prestat de inima pe.tru a propulsa volumul sistolic sanguin im-

putr iv;r prcsit tni i din artere.I ,r r<.rrr l rnt 'r- ;rnit r l t ' l r i t t , l : ; i . ; tol ic )( presirtnt ' l t rnetl ie cle ejec(ie'

802 FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIO'VASCULAR FENOMENELE ELECTRICE ALE AC-TIVITATII CARDIACE 303

fibrelc ventriculare qi evolulia ECGinregistratd simultan pe suprafataaceluiaqi ventricul (fig. 153). Se ob-servd ci depolarizarea rapidd (faza 0)corespunde complexului rapid QRS,iar platoul (faza 2) qi repolarizarea(faza 3) corespund segmentului STqi undei T pe ECG. Trebuie subliniat,cu riscul repetirii, faptul c5, deEiic'gate cauzal, cele doud fenomeneau mecanisme diferite. Poten{ialulde ac{iune este un fenomen trans-membranar celular, in timp ce ECGeste sumarea diferenfelor de poten-tial dintre suprafe{ele celule}or po-larizate Ei ale celor depolarizate.

Dipolul electric cardiac. Intr-unmediu conductor, in care s-a creato diferen{5 de potenfial, existd doulpuncte. de sarcind electricd opusd cudiferenla de potenfial maximA, fie-care generAnd cAte un cAmp tridi-mensional de forle electrice de sensopus ( + Si -). Ansamblul astfelformat se numeEte dipol electric.

$i in cursul activitilii cardiace, propagarea undei de excitafie dinaproape in aproape face ca in fiecare moment sd coexiste, in condilii deproxitnitate, fibre depolarizate (electronegative) gi fibre polarizate (elec-tropozitive), alcdtuind tot atAlia dipoli microscopici individuali. Suma-rea ac€stor dipoli parfiali determini aparilia unui dipol unic momentan,format din ansamblul fibrelor depolarizate in momentul respectiv, inopozi{ie cu ansamblul fibrelor polarizate in acelaqi moment. Se poate con-sidera, prin urmare, ci fiecare moment al activitSlii cardiace este ea-racterizat printr-un dipol unic momentan, generator al unui cAmp elec-tric caracteristic.

Orice dipol in general, gi cel cardiac in mod special, are o serie cleearacteristici bine stabilite, care, intr-o succinta enurnerare, sunt urri-toarele (fig. 154):

In functie de zona de plasare a electrozilor de orlegere, metodele

electrocardiograice-ilt ti-airu"te sau indirecte. Metodele directe presu-

pun contactul nemijlocit cu lesuiuf cardiac qi sunt relativ putin folosite

tn practica clinica. Din u*"tta categorie fac parte: electrocardiograma

(electrograma) de suprafa{d, ; "fu"ifo"i plasali direct pe suprafata ini-

rnii; electrocardiograma intracardiaca, i1 bare electrozii sunt plasati in-

tracavitar, prin clt t"tit-; electrocardiografia intracelulard care' prac-

ticatd "t-r microelectrozi, inregistreazd pohnlialul de .Scfune transmem-

branar. Metoda indirect5, utilizand elettrozi d'istanfali de iniml (Ia su-

prafata corpului), se folose$t; ;t""1- itt practica .iittica qi va constitui

iUie"d,rt principal al discutiilgt ce urrneaza'Erectrocar5i;u#;"dcej ;; il.*istreazd in principiu cu ajutorul

electrocardiografelor formate dintr-un sistem -de preluare a semnalului

electric (electrozi), un sistem. cle filtrare-amplificllir a semnalului preluat

$i un sistem de ildare-inregis-ti.r", ,rtnizan'd osciloscoape catodice qifsau

inregistratoare potentiometrice pe hartie'

Prima electrocardiograma a tost ob|inut5 in 1BB? de Waller' cu aiu-

torul unui electrometru .upiiu?. ^8"'*f"

electrocardiografiei moderne au

fost puse inca''in iitot de ni"il;"""; P'in introducer"i in practici a gal-

vanometrului cu coardi. utilizat curtnt pand la inlocuirea sa cu osci-

ifii"t"t cu amPlificatori, in 1930'

6.5.T. PRINCIPIUL ELECTROCARDIOGRAFIEI

Electrocardiografia este posibilfl datoritd faptului cd organismul se

t omporta ." rn -iotrrn-.ond".;;;

in interiorul ceruia se aflir o sursd de

ii.iii;i;i "*iJ*'i*us.hi"l cardiac), ce genereazd un cdmp electric va-

riab1, ."r" po"t" fi inregistrai cr uiuctroTi plasali Ia supraia!. (fig' 152)'

Activitatea electricd a muqchiului cardiac iqi are- originea jn igto-

nrenele electrice de depolariz;;- ;i iepotarizare membranard ale fibre-

lor musculare cardiaee. Se po"t" Lrrrid"ta cd, in orice- moment al acti-

vititii sale, -i;;;;l'este i"**t din dot:5 categorii de fibre: (o) fibre

creporarizate, .-;;;;-r.,prut.ia--"rt. electronegutl'ue qi (ul fibre neacti-

vatc, cu polaritate membranard de repaus, a c5-ror suprafatS este electro-

poritirra-' Diferenl"i"- a" ntt""tii1,9t*3i:l:

+ 3 0

0

m V

- 9 0

m V

P Q R S T

Fig. 153. Corespondenta dintre traseulECG (jos) qi lnregistrarea cu microelec-trozi intracelulari a poten{ialului deacfiune intr-o fibri miocardie6 ventri-

culard.

doud puncte de sarcini ma-

ce uneqte cele doud puncteexercitd diferenfu de poten-

PwLLUL" ' ' ^ : : : ; ; -a^- *o" t r complex,o^/ ioue categorii de lesut se sumeaza l7

il;;"i-li'-inr*gistrate pe supraf ata inimii'

it.i nlrf t. ele ,""p.opugd_electrotonic prin !esu-

;;;i ;i ti'.niae, aiungand .ia periferia organis-

;;i"i; ur,.l", a"Ei "iunuate, se pot inregistra'

formAnd ECG. Modificdrile de polaritate din

cursul poten{ialului de aciiune a} fibrelor mio-

eardice rcprezintA prin urmare cauza undelor

inregistrate pe ECG. Acest fapt este demon-

strai qi clrt corespondenla, observata experimen-

t ; r ! , r l i n t r r . r , vo iu t ia po tcn ! in l r r l r r i dc : rc ' [ iune

n ) r ' ( ' l 1 r ' ; l r , r l ( ' l l t ' t t i t ' r t t t ' l r ' < ' t r t l z i i r l t r n c c l t t l ; t r i I n

- gsnf,Tul electric, reprezentat de celexima qi opusd c€ creeazd cAmpul electric;

- arul"'diplului, reprezentat de liniairk. centrului electric Ai pe direc{ia cdreia se{ i r r l tuax imS;

*- I in i i le izo-(echi)potenl iu le sunt l in i i le sau, mai exact, sferele con-cc.ntrirn (a' unes(' ; l trnctcle care in fit.t--arc cAmp r.lectric au potenfiale

tFIZIOLOGIA APARATULUI CARDIO'VASCULAR F-ENOMENELE ELEETRICE ALE ACTIVITATII CARDIACE 305

304

L i n i o t P t o n u t ) P o t e n t i o t u t u it zero

Fig. 154. RePrezentareschematici a unui diPol

electric.

Fig. f55. Reprezentare vec-toriald.

C A R A C T E R I S T I C I L E U N U I V E C T O R

o*'(-' i m(nrxe , sENs-

\A x u I

dipo tu lu i

O I R E C T I E

S U M A R E A V E C T O R T L O R M O M E N T A N i

S U M A R E A V E C T O R I L O R M O M E N T A N I i N C O R D

sunt $i mai evidente in cazul corciului irt situ. Aspectul BCG variazd infuncfie de modul de culegere al potenlialelcr propagate (deriva{ia ECG).

In electrocarcliografie se utilizeazd doua tipuri de clerivafii:7. derive[iil.e bipolare, in care cei doi e]ectrozi de culegere, unul

pozii.iv (exploraior) qi altul negativ (de referin{A), culeg diferenfe de po-tenfial dintre doud puncte ale cAnrpului electric cardiac (in plan frontal);

2. derir:a[iile unipol"are, in care electrodul pozitiv (explorator) md-soard diferen{a dintre potenfialul punctului de culegere din cAmpul elec-tric cardiac Si poten{ialul electrodului negativ (de referinta), care esternenfinut la o valoare stabild qi cdt mai apropiatd de zero.

1. Derivafiile standard bipolare ale membrclor (fig. 157) au fost intro-duse ln practica ECG de Einthoven (1908) sub denumirea de derivatiiI , I I qi I I I .

Deriva{ia I, braf drept (-) + braf stangdintre pott'n(irluI bra{ului stAng (Vf,) Si celI ) I = _ V I , . V I i

2 0 F l r l o l o f i l c r r t n . r n i

I

I( inp e tec t r i c

\

I( in p e tect r ic

p o z i t r v

- L i n i i d e f o r t d

l - Jl 0

/

'LI

A= +5nego t r v B= -5

L i n i i i z o P o t e n t i o t e

a + -*1-- a

d

:gili:r":rt&11-?1. poten{ialului scade oda"d cu creEterea distanfei fa{5 de

- Liniile de for{d., perpendiculare pe liniile izopoten{iale, indicd sen-

sul exercitirii foriei'efectromotoare in cdmpul eleetric;

- tinin (planul) d.e potenlial _zero, perpendiculard pe axul dipolului

Ia jumitatea ai.t tit"i dirrt .' .=lu d;ui Puncte,^ reprezintd ansarnblul

;rd;i;" a" potenliil zero qi separd cele doul campuri electrice

Reprezentarea dipolului electric. Vectori electrici' Dipolul unic mo-

mentan cardiac, -iuruiiut

prin sumarea diferenfelor. de. potenfial .1ni9c1r;cliee instantanJi,-;;;;"it"riz"Ja-pii" -d.irec[ie (direcfia aplicarii r9.rtSi

electromotoare maxime, gu"ltuta hu diferenla haximd de potenlial)'

ndrime (valoarea diferen{ii a" p"t"?Fal maxime sumate) 5i sens (sensul

de aplieare " diiur"nfei de poten{ial .maxime de la - spre *)' Aceste

caracteristici pot fi ,"pru"urri.i.' printr-un vector momentan global

tf ig. 155).In cursul activit5lii cardiace, numdrul, dispozi{ia qi orientarea di-

llolilor variazd continuu. Aeeasta variafie poate fi-reprezentatd de un

vector global cardiac, ce variaza eontinuu ca sens' marime si direclie'

Inregistrarea variatiilor vectorului electric global cardiac formeazd ECG'

In{elegerea acesttti fapt are la bazi experimente simple (Craib, t927}'

(.tre au clemonstrat faptul e5 deplasarea undei de excitatie dq-" Iungul

rtnui fragment de miocard, scnfunclat in ser fiziologic, poate fi cel mai

bine aseminati cu migrarea .i""i afpol in lungul frigmentului (fig' 156)'

chiar in moclelele fonrte simplc clc inrcgistrarc- a activitatii eleetrirc

i t rr^tr i fragnrent clc {esrrt seufttndat in1r-,,r , j i , 'hi , l f iz iologic, aspt 'ctt t l i1-

r - r . lg is t r i r r i i v t r r i .z i ln f r rncf ie c le p l r tsarc 'a . l t 'c ' t r 'z i lor ' Act 's t t ' t l i f t ' rcn["

$"*

(+), misoqrd diferenfaal bratului drept (VR):

f306 FIZTOLOGIA APARATULUI CARDIO.VASCULAR

ffis.T:FFrr-rF-Tf

+

f lf ht' ,frF ' vLr

I I I

+ l . i- 1

+ i 0 n i

J

tu^rI

t 5r 0:c

- 5

h n

t ) -

\

t ; iFJL'\-t

I I+ t 6- t

ir lt.

\,00,

ZY)

*',V. oTll'

,l l\,;\ " V

I-ig. 156. Depolarizarea qi repolari-zarea unui fragment de miocard in-clus tntr-un volum conductor. Elec-trodul (E) este conectat la Polulpozitiv al unui galvanometru. De-plasarea dipolului determini inre-

;istrarea rePrezentatS.

. 5- 0'5 ra

r E0.

J

Deriva{ia II,dintre potenfialulD II :VF-VR.

Derivafia III, bratren[a dinhe potenfialul

l + - +

I eblFI t- J|+

l f *-g;,g;

II

J

itJL

/1J \

/1J a

,lrIbra! drept (+) +gamba stinga (-), masoard diferenla

gambei stAngi FF) $i cel al bralului drept (VR):

stAng (l-) -+ gamba stAng5 (-), misoard dif+gambei'stingi-(VF) 5i cel aI bra{ului stdng (VL):

I) II I.:VIr-VLPolaritatea electrozilor a fost astfel stall i l i td de Einthoven incAt, in

eaztrl ln eare ciirnprrl pozitiv al dipolului cardiac cuprinde umarui starl l{,

si l Jrrgtltrc:l o {t ' f lcxirrne pozitivi i in cleriva{,in I, iar, claca se ori( 'rrteilzi i

' , 1 , , , . , r r . r r r l l r r r l i r r f , ' r ' i p p r , l ; i i r 1 q , r ; ; r 1 n ' o r l t t t ' ; r o t l , ' I l t ' x i t t t t t ' l l r l z i t i v ; i i l t d c l ' i v i t -

FENOMENELE ELECTBICE ALE ACTIVITATII CARDIACE 307

Fig. I57. Tliunghiul Einthoven 9i proiec$ia vectorulul car-diac principal pe axele derivafiilor. Sunt reprezentate com-plexele ECG inregistrate in cele trei derivafii. Sumarea un-delor pozitive gi negative permite reconstituirea vectorulttl.

Sistemul triaxial Bayley este reprezentat in dreapta.

tiile II Ei III. Cu alte cuvinte, derivatiile standard sunt astfel orientate,ine6t depolarizarea ventriculard sd producd la normali o deflexiune po-zitivi in toate deriva{iile.

ln circuitul inchis reprezentat de cele trei derivatii standard, spoate aplica legea a II-a a circuitelor (Kirchhoff), care in circuitul Eint-hoven devine I-II*III:0 sau II:I+III. Deci, diferenla de potenlialinregistratd in deriva{ia a II-a este egald cu suma potenfialelor inre-gistrate simultan in celelalte derivafii (regula Einthoven).

Circuitul electric reprezerrtat de ansamblul inimd-organism, princare se transmit fenomenele electrice cardiace la suprafa{a corpului, esteextrem de complex. Aceasti complexitate se datoreazd faptului cd sar-cinile generate se deplaseazd prin inimd intr-un mod spa{ial qi temporalintricat, eonductibilitatea electricd a diverselor lesuturi este neuniformd,iar distan{ele dintre electrozi qi inimd sunt variabile. Einthoven (1913) apropus un circuit echivalent, simplificat, care sd reprezinte aceastd com-plexitate. Acest circuit, cunoseut sub denumirea de triunghiul Einthoven,a devenit baza teoriei deriva{iilor, fiind utilizat qi astdzi. Folosirea sapresupune cAteva aproximdri fizice qi geometrice, eum ar fi:

1. rdddcina membrelor: superior drept gi stAng qi inferior stAng, con-stifuie v6rfurile unui triunghi echilateral;

2. activitatea electricd a inimii in orice moment poate fi reprezen-tatd printr-un vector cu baza in eentml triunghiului;

3. inima'Ei membrele se afld in acelagi plan frontal, care ar irnpartir:orpul in doua jumdta{i egale;

4. condtrct ib i l i tatea electr icd a eorpului este omogend;5. mernlrrele comport6ndu-se ca niqte conductori l iniari, plasarea

cle.ctrozi lor l i r r l r t l ; ic ina lor , sat l or i tutr l t JXr l t tn6l imea I in iar i r , nt l ar luct I i f t ' t ' r 'n t ( ' .

: ' ( ) '

FIZIOLOGIA APAITATULUT CARDIO-VASCULARFENOMENELE ELECTRICE ALE ACTIVITi\III CARDIACE

Uza doui tipuri de electrozi de referinfi (indiferenfi). Primul tip, denu-dt Ut borna centralS Wilson (1934), realizeazd un potential de referin{ade valoare 0 (fig. 158 A, B, C) prin unirea celor trei extremitS{i cu aju-torul unor rezisten{e foarte mari (peste 100 Mohm). Conform legii a II-aa circuitelor (Kirchhoff), suma poten{ialelor absolute, inregistrate Ia ni-velul celor trei extremitdti, va fi: VR+VL+VF:0, rezistentele avAndrolul de a minimaliza diferen{ele dintre rezisten{ele celor trei electroziaplicafi pe tegument. Triunghiul Einthoven, fiind o reprezentare apro-ximativi a condiliilor reale, potenfialul bornei centrale Wilscn llu rd-m6ne exact la valoarea 0, prezentAnd varia{ii suficient de reCtrse pen-t r u a p u t e a f i n e g l i j a t e .

Principalul dezavantaj al acestor trei deriva{ii unipolare (VR, VL $iVF), avdnd ca electrod indiferent borna centralA Wilson, rdmane ampli-tudinea relativ rnicd a deflexitrnilor inregistrate. ln 1947, Goldberger aobservat cd potenfialul de la nivelul unei extremitali poate fi marit(augmentat) prin simpla deconectare a membruiui respectiv din bornacentrald Wilson. Astfel, s-au introcius deriva{iile unipolare augmentateale membrelor (aVR, aVL, aVF), in care traseele au aceeaEi configura{ie,dar amplitr,rdini de 1,5 ori mai mari. Aceste derivali i sunt introduse intoate electrocardiografele moderne. Relaliile algebrice clintre derivafiilcunipolare simple qi augmentate ale membrelor sru'ri prezentate mai jcs:

vR+vL+vF:0VR:-1VL+VF)aVR:VFl-l/2 (VL+VF)2aVR - 2VR-(VL + \tF)substituind din (2)2aYP,:2VR+VR-3VRa!TL:312 Yr

hoieclia tectorului r"omentan carclioc in d"eriuafiil.e unipolare sl"emembrelor. In cazul deriva{iilor unipolare ale membrelor, axeie de pro-ieclie ale vectorului sunt reprezentate de bisectoarele unghiurilor cores-punzitoare din triunghiul Einthoven. Baza .rectorului se proiecteazi in

308

uneori, in locul triunghiului Einthoven se foloseqte sistemul tri-

axial Bayley (1943), routi"ut-prii uanstatia laturilor triunghiului Eint-

Iroven in c.'entrul acestuia. Si:i;;t"i-lriaiiat este utilizat' de exenrplu'

pen t rus tab i l i reaaxe ie lec t r i cca in im i i ( vez ima i jos ) .proieclia uectorti,uf momuiton catd'ioc. in d'eriua$iil'e bipolore' ECG

fiind inscrierea cnontinui a J"riJriii,ji ;*";"r"i cardiac glbual_in^ t::-

care mornent, ;"-;;i;;r" airrttu ""t" trei cleriva[ii se iuregistreazi o ur-

feren[d de poten{iat ce "or"rprirr51o ". amplitudine, directie qi sens pro-

iecfiei vectorului' *o*entan cardiac pe axa derivatiei respective (latura

corespunzatoarJ u-lr1""gh,iuiui-gi"thoven). Baza vectorului se proiecteazS

pe centrul laturii, iar vArfuf-roctotului 'se

va proiecta- coborApd o per-

pend.icrrlara pe latura respectivf,. Illdrimea diferentei de poteniial inre-

gistrate (m-/) va fi .egale. ctt lurlginlea. proiec{iei de la bazi la virf iar

sel,sul inregistririi (pozitiv6 ."" |t"g"tiv'a) v" ii deterrninat de orientarca

varfului proiec{iei (spre uru"l*aur-iozitiv explorato_r sau spre clectrodul

de referinta negativ)' Acee';i;;+5"fi a":potential" g'eneratoare a unui

vector mcmentan unic, .ru dlturmina in .uiu trei deriva{ii u19" dg t']-

pect diferit, il-lilai"' d" p.oiectia pe. axa derivaliilor respective. Inrc-

gistr5rile "o.io, uncle pof ."i"i, piintt-un procecleu invers' Ia aflareit

mirirnii, .ur,rrrirri -ii

Aiiecliei vecforului momentan cale le-a generat"

2. Derivaliile unipolare oi" *"t brelor sunt deriva{iile in cal'c elec-

trodul explbrator (+) ".t" piurat Ia nivelur varrurilor triunghiului Eint-

hoven. Exist5 trei derivaiii .i"ipor"te ale membrelor, in care se m;'soarei

criferenfa dintre potenfiarur membrelor: superior drept (Ynl' stang (vL)'

irrferior stdng (VF) qi pot"r,ii""tui;; "lu[t'oa de refet:int'' Se pot uii-

f i

A . B O R N A C E N T R A L A W I L S O N .

VR

( i )(z'�)(3)(4)

(5)(6)

ELECTROO EXPLORATOR

o V R

\

o V L

F ' i g . 1 5 9 . I ) r ' , l i i ' c I i l t r n u i v e c t o r m l m c n i l r nc a r d i i t c 1 r r . ; r l i : ' l e r l e r i v i r I i i l o r u r ] i l l o l l r e . l : l c

n r r . t r t l r r r . l r l r .

c V F

J


centnrl triunghiului (intersec{ia bisectoarelor), iar vArfu-l se proiecteazl

coborlnd o perpendiculard pe axa deriva{iei respective (fig. 199). Ampli-t raitt"" potinliilului este Oata de mdrimea proiec{iei vectorului pe -a1ufderivaliei, iar sensul undei (+ sau -) este dat de orientarea vArfuluiproieciiei. Unda este pozitivd dacd proiec[ia se orienteazd cu virful _spreiatura opus5 derivafili in cauzd $ invers. ,{.mplitudinea poten{ial,tltiin*girtr"t a" electrodul explorator (Vp:proiec{ia vectorului pe axa de-

rivafieil va fi egald cu produsul: E X cos 0, in care E este amplitudineaveetorului cardiic qi 0 este unghiul dintre -vector qi axa derivafiei.

Rela{iile algebiice care leigd amplifudinea proiect5rilor in deriva-

tiile unipolare e-u cele din derivaqiite bipolare, a$3 cum rezulti din geo-metria triunghiulard Einthoven, sunt prezentate mai jos:

I :(VL,-VR) X 2 :(a\rL-aVR) X 3II : (VF-VR) x 2 -(aVF-aVR) X 3

III : (VF--VL) I 2 -(aVF-aVL) I 3

3. Derivafiile unipolare toracale permit inregistr?rea varia{ttlol vec--torilor card.iaci in plan orizontal Ei la distan[e relativ reduse de inimd-Pentru standardizaiea acestor derivatii, pozilia electrozilor se exprimdintr-un sistem de referin{a (gril5), format din linii verticale 9i orizontalenpe suprafata toracelui.

Liniite uerticole se noteazd cu cifre arabe Ei sunt urmitoarele:I - sternald dreaptS; 2 - sternald stAngd; 3 - parasternald stAnga (lal/2 distanlei intre 2 gi 9: + - medioclaviculard stAngd (vArf); 5 - axi-lard stAngd anterioarS; 6 axilard stdngS; 7 axilard posterioardstingi; B scapulard (marginea internd Si vArfr,rl opoplatului- stAng);t) -- paravertebrbld stAnga. La aceste linii se mai adaugd 3r, 4r, 5r Ei6r pe hemitoracele drept, intr-o pozilie simetricd cu cele eorespunzitoarede pe hemitoracale stAng (fig. I60).

Liniile orizontale: linia V incepe in spa{iul IV intercostal pe liniileverticale I qi 2 qi se continuA in spatiul V intercostal pe liniile verticale4-9. Liniile D', a", p"', paralele cu u, sunt plasate cu 1, 2 qi, respectiv'3 spa{ii mai sus. Sunt uneori notate cu X, Y Si, respectiv, Z.

Puncte sterna.l.e: se adaugd sistemului de eoordonate men{ionat, se'poteazi cu VEr, VEr, VE, fiind situate la stAnga, Ia dreapta qi, respec-tlv, ln centrul apendicelui xifoid.

In mod curent, in electrocardiografia clinici se utilizeazd deriva-(iile V,, vr, Vr, Vn, Vu $i Vc (derivalii precordiale), situate'Ia intersec-ti1 liniilor corespunzdtoare din sistemul de referin!5. Aceste derivaliir,xplopeazA activifatea electricd a inimii intr-un plan orizontal (tig. 161)-

Ccntrul electrie al inimii (originea comund a vectorilor eardiaci) este: i i trr ;r t in ventr iculul st l inq, aproape de septul interventr icular. Axa deproieel,ie a vectorilor, pentrtt ficcare derivafie, V3 fi dreapt:r ce ttnesteccrrt.r 'ul t ' l r .c ' tr ic al inimii err clerival ia respectir td.

I'roieclia oectrr-ifun',:norncnt.ani eard.inci in deriputiile 7n'ccordiole: : r . r ' r , ; r t i l r . ; r z . ; i t l r r l x r l r c l l r . i r s i i r t . 1 1 u l i c a i n < ' i t z t t l t l t ' r i v a t i i l r l r t t t t i J l o l ; t r t ' ; l l t '

o

FENOMENELE ELECTRICE ALE ACTIVITATII CARDIACE 3il

L r l r l 2 , t S 6 g v g

F'ig. 160. Reprezentare schematici a sistemului de coordo-nate utilizat pentru obfinerea derivafiilor toracice. Sistemulde linii verticale (a, b), orizontale (e), deriva[iile scapu-

lare (d).

f?/rz,

V1,,

l tr 5

d .

A

\ -3u'ot0T drep te , ,dQ

t n t e r n e d r o r e ,t r q ; r z i t ie t t

F ' i g . , 6 r .urok't ' f i t ' i

Dcriv: . l i i le prc 'cr- - rd ia le. Reprezenl l rea axelor de tnrcgistrarct , l t ' c t roz . i l o r pe d i f c r i [ c segmt .nh . ; rh r r l r i r n r i ( l i ) . l ) ' l ' , r l c r i v l r l r i

(A ) q i aI o t : t t : t t ' t ' .

3r2 FIZIOLOGIA APARA'fULUI CARDIO.VASCULAR

membrelor. Unda inregistrati va fi pozitivd daci proiec{ia se dirijeaz5(.u vArful spre electrolul explorator. Datoritd distantei relativ redusefa(i de inimi, fiecare electrod va explora predominant portiunea demiocard oea mai apropiatd (V,-V2: partea mijlocie a peretelui anterioraI ventriculului drept, fafa cireapte a- septului interventricular; V_gj ma_r-ginea anterioard a septului interventricular; Vo: vArful inimli; _Ve-Vo:peretele lateral al ventriculului stdng, lateral qi inferior; Vt-Vt: pere-tele lateral qi posterior al ventriculului stAng).

4. Atte derivafii ECG: pentru explorarea aprofundati a unor zonemiocardice mai pu{in acresibile, se utilizeazd derivafiile unipolare spe-ciale, cum ar fi cele esofagiene, bronqice etc.

In cazul derivafiilor esofagiene (E), electrodul unipolar este irrscratintr-un cateter qi introdus in esofag p6ni in dreptul zonei cardiaceexplorate. Deriva{iile poartd denumirea distan{ei existente intre nivelulclintilor qi vArftrl electrodului explorator.'Derivafia

Egs, de exemplu, prezintn electrodul de culegere de pefa{a posterioard a cordului la 35 cm de nivelul danturii.

6.5.2. ELECTROGENEZA $I MORFOLGTA UNDELOR DCG

In general, traseul ECG este format din unde, segmente qi inter-vale, a ceror morfologie variazd in funcfie de derivafie (fig. 162)..Unde.

Pe ECG apar 5 deflexiuni pozitive sau negative ce se succedil

in cursul unei revolulii cardiace. Unda P reprezintd sistola electricAatrialS qi este urmatd de o succesiune de patru unde (Q, R, S qi T) ce

reprezintd sistola electricd ventricularS, cu fazele de depolarizare (com-plexul QRS) Ei de repolarizare (unda T).

Segmente. Sunt portiuni de traseu cuprinse intre doui unde succe-sive. .segmentul P-Q (P-R) reprezintd timpul de conducere atrio-ven-tricul;rr5, segmentul S-T izoelectric corespunde fazei de ejectie ventri-

culari, iar segmenttrl T-P corespunde cliastolei electrice generale ain imi i .

Intervale. Reprezintd durata (distan{a) dintre cloud puncte succesiveale traseului ECG. Intervaiui conline de obicei un segment qi l-2 unde.Intervalul P-Q, cuprins intre inceputul undei P Ei inceputul comple-

xului QRS, reprezintd timpul de conducere sino-ventrictrlar; intervalul

Q-*T; cupiins'intre incepirtul complexuiui QRS Ei sfArqitul undei T,

rcprczinti sistola ventricularl electricd: intervalul P-J, in care J esiepunctul de jonc{iune al eomplexului QRS cu segmentul S_--T,- r9Pr9zinti depolaiizarea din nodulul sinusal, p€rnd la momentul depolarizdrii

tgt;rle ventriculare; intervalele P-P sau R-P reprezintd durata revo-

Iu(igi qardiace si sunt uti l izate pentru determinarea frecven{ei car-r l i ; r t 'c pe I ICG.

(lnclrt P rc'prczinti l proic'cfia in deriva{ia respeetivii i l vectorultri dc'rh , ; lo l ; r r i z ; r r t . ; r t i i a l ; r , r t ' z t t l t ; r t d in suntarca i l c lo i vcc to r i par t in l i : t t t l t t l

1 , . i . , , , , , . , . ( t l r . J ro l i r r i r , , . , . , , ; r t r i r t l t t i d rep t ) q i a l do i lea eeva m; r i ta rd iv ( t l t ' J ro -

l . g ' i z ; r r r . , r ; r l r i r r l r r i s t i n 1 1 ) . V r ' < ' t o r t t l r c z t t l L r t c s t t ' 1 l ; r r : r l c l ( ' l l ; r x t t l t ' l c ' r ' l t ' i r '

FENONIENELE ELECTRICE ALE ACTIVITATII CARDIACE

Fig. 162. ECG normald. A

'":rfl'fl"#'i u

n[*q,rl4{SI-{ QRS|+ |

;--1t-';o*r

a] j.nimii (orientat in_ jos, spre stAnga qi r-rqor spre inainte) qi are ampli-tudinea redusd, muqchiul atrial fiind sub{ire.

Durata undei P este cie 0,10-0,11 s (cu l imita exircnld inferioardde 0,08 -s). Forma undei este rotunjita Ei uneori poate prezenta o ancnEi,daci asincronismul celor doi vectori parfiali este mai acccnfuat. Ampii-tudinea undei variazd intre 0,10 gi 0,30 mV.

Unda P este pozitivd in_ _deriva{iilc stanclard (D I, D II, D iII), estepozitivd qi micS- in_ aVL Ei aVF, negativd in avR, poritive in \r,--y, u1mai mare decAt in Vr-Vn.

Segmentul P-Q este de obicei izoelectric in toate derir.'afiile Eireprezintd momentul repolarizirii atriale, cai'e se manifesid uneori cuo cleflexiune negativd Ta - (rnai aies atunci cAnd segrnentul este atungit).l)u:'ata segmentului este de aproximativ 0,10 s it im-p de ccnrjucere ati io-leniriculara).

Interualu, P-Q este format in prcporlie Ce SA--CJq,ro i in un.ja p': i ;rre o duratd totl la de 0,12-.0,20 i. l t ir:rp cu:-nu.lat i ie co:rrr,rcererrtrialir $i .o.-_V). Ccrcsptrncle ma.nifestdri lor electrice auricuiare (electro-. r r t r i c l r lo ; ; r ln r i ) .

L ' r ;ntp ' t t ' . t ' t tL QIIS: f i ,n. l u;r i : i t r i : l t i r l r iu <lr : r r r r , - lc r r r , ;1: :1. i . , , r : r i p i - i ; : i t ivel 1 r ' l l | r l l t e t l t ' t l t ' 1 r 0 l . l l ' i , ' i t r c ; r v t , n t i ' i ( ' l l l i t t ' ; r , t , . ; l c r i t . t r l t r r r i l l , , i ( . ( ) l ) ) l l l l x p l r l , ,

3 1 3

B .

r a r e r v o l I n - o < | i n t e c v o- r t r r J -

3 1 4 FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIO-VASCULAR

activare (depolarizare) ventriculard. Dacd prima undd a complexului

.ste negativd, "u "" fi denumita ""'4" Q' Piima undd pozitivl se denu-

megte R, iar pii*u undd *'S"ti;1.;;: ii urmeazd ie va denumi S'

Urmdtoarele unde pozitiv" qi-".ugutive ale complexulu-i..vor fi denumite

R,, r,, etc. Ei,'i1=r#1i",';';^.;.-b^"a u'clele ut' arnplitudine mare' ele

sc clenumesc cu litere mari tO.-i-,. !)'.i"t clacl amplitudinea lor este

redus5, cu litere mici (g, r, ti.-iJtilitattd u""tte reguli de nomenclaturd'

eomplexul de ""ti"utu p<iat! ii ;$;t descris. din punct de vedere morfo-

logic. Trebuie insa du i* "*t" menlionat faptuf ci undele astfel denu-

mite nu au o semnificafie i"aiitO".ra directd' ReprezentAnd momente

rliferite in evolu[ia vectorului cardiac momentan, 'aspectul

acestor de-

flexiuni va depindc de proi.Jliu-"""lor"lui in axa derivafiei considerate'

De Ia o clerivlii; '" alL, ptJi*1iu acestui vector poate fi pczitivt' t"

gativd, ample, redusd sau .;*u; nuld, generancl unde cu denurnirea

iit"tita, dai cu aceeaqi semnificatie' . -,^-*-i^,,r rlatprrnini rrn vectorprogresiu;";;;a;i de deffiir"r" Pli"

ventricul determini un vector

electrio al "arui t""t, direclie qi amplitudine variazi continuu' repre-

$ 6 A

t , ' iO 163 . Vec to r i i i ns tan t i t ne i succes iv i de ac t i -

v r i , t . v , ' n t l i cu l : t r ; t . T ,o t re le haSurn te s r rn t depo le t -

r i z . ; t t e t l r ' 1 t t ' t ' z t ' l t l i t I r ' l t v tn ' t t l r i i o r l n l l l e tn f ron t i t l

i i ; , ' t t , - i , r l ' , ,

o t ' i r , t t i t t l ( l l ) 9 l c o n s t t ' t t i r e l l r t t c l e i' . , 1 , ' l , r r . r r r l r l r r , 1 r l ' ; 1 f

1 , , ' ( ( ' ) 1 , t t t 1 , i t ; . ' ' i < ' r i l r c i t r t t l { ) 8 1 ' l

AII.r

. ' j, . - i ,

Y .

:K:7 t

FENOMENELE ELECTRICE ALE ACTIVITATII CARDIACE 3 1 5

zent6nd sumarea instantanee Ei spafialS a dipoUlor locali. In evolufiaacestui vector se descriu cinci momente sucrsive, reprezentate fiecareprintr-un vector instantaneu (fig. 163).

Vectorul I reprezintd depolariz?tt?E asimetricd a septului interven-tricular, la inceputul activirii ventriculare, care cuprinde fafa stAngd aseptului, progresdnd spre dreapta. In plan frontal se proiecteazd oUticde la stAnga spre dreapta qi de sus in jos, iar in plan orizontal de lastAnga spre dreapta qi dinapoi inainte.

Vectorul 2 reprezintd depolarizarea zonei endocardice a ventricu-lulu_i drept. Vectorul se proiecteazi in plan frontal oblic de la stAngala dreapta qi de sus in jos, iar in plan orizontal uqor oblic spre stAngaqi spre inainte.

Vectorul, 3 corespunde momenfului depoiarizirii fefei endocardice aventriculului stAng Ei a regiunii vdrfului. Este orientat in plan frontalde Ia drepta la stAnga $i de sus in jos, iar in plan orizontal spre stdnga;i inapoi.

Vectorul 4 este generat de depolarizarea peretelui ventricular stAng(transversal, dinspre endocard spre epicard). In plan frontal este dirijataproape orizontal spre stAnga, iar in plan orizontal spre st6nga $i inapoi.

Vectorul 5 este expresia depolarizdrii ventriculare tenninale ce cu-prinde porliunea postero-bazal5 a ventriculutui stAng, por{iunea bazaiSa septului interventricular qi conu-i arterei pulmonare. Vectorul rezul-tant este orientat in sus Ei u$or spre st.lnga in plan frontal, iar inplan orizontal spre inapoi qi ugor spre dreapta.

6.5.2.1. Proieclia vectorilor cornplexului de activare ventricularitn diferite derivafii

Deriuafiil.e bipol.are standard. In derivafia I, aspectul complexuiuieste de obicei QRs, corespondenfa vcctorialA fiind urmitoarea: e : vec-torul 1; R: vector i i 2, 3, 4; s: vectorul 5:0. In der iva[ i i ie I I Ei I i icor:plexul este de obicei in forma Rs, in care R : vectorii 1-4, iars : V€ctorul 5. Analizdnd ac€ste date (fig- 164), se poate afirma ca inderiva{iile standard, in general, unda Q (cand apare) este determinatd dedepolarizarea asimetricd a septului interventricular, unda R corespunde

d&2

D3FI: t . 16. t . Proiec[ ia ver: tor i lor succesiv it l t ' d t ' J ro l i r r i z . l re I ' t ' n t r i cu la ra J te d t ' r i v ; r -l l i l r . b i n r r l ; t r r . ; r l l r r r r . n t l r r c l o r ( t l r r l r i ( ;

! i , . r ' i l r r . ; r l r r , l { ) l l l ) .

5

II.|.

* {+

3 1 6 FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIO-VASCULAR

tlcpolarizdrii ventriculare qi rnai ares a varfultri, iar unda s repi'ezinti

rfaliit"f depolarizdrii ventriculare (mai ales a b"3:l)' .

Deriualiile uni?to'l.are !!-e membrel'or. In aVR aspeitul rnorfoiogic

general este cel aI^ unei ECG inversate: undele P qi T sunt negative'

iar complexul cle activur" urJ toi-o rSr', in care r corespunde vectori-

lor I Ei 2, S corespunde vectit ifot ?, !,1ar r ' vectorului 5' ln aVL com-

plexul are. forma qR (q : ve"toti i ' t, Z; R : vectorii 3' 4' 5)' iar in

i rVF - {orma Rs (R: 'vector i i 1-4; S : VCctorul 5) '

Deriuatiile precord"io,l.e. Culeg proiecliile vectorilor men[iona{i,in pla-

nur orizontal qf il axa derivaGi' respe'ctive. Aspectul complex_ului vl-

riazd de la Vr"ptl Vo. U"a"-fi, a" amplitudine redusa (r) in^Vr,,cr91te

trcptat spre v6 (R), iar ,rndu 's'

.ae .^in]niitucline nraximd in vl ts):

scade spre V6 (s). In deri.va{iile precordiqle {1ep}e (Jt;V;1), raportul de

nmplitudine RyiS poate utiniu ""if-*u

9P V-, iar'in deri'atiile stingi

(Vg-Vo) acelaEi raport s. i.itut*"ta, putAncl atinge valori de B/1'

In general, ansamblul de unde QRS ce alcdtuieEte cornplexul de

activare ventriculard are o-d,rruti de 0,06-0,10 s .(activare rapida)'

Amplitudir,"o i" este de t-i,s mV in 'p-lantii

fro.ntal aI derivafiilor

i:ili Ei aV $i A pa"a Ia 2 r*V in derivaliile precordiale'

segmenitd s-r, clelirnitat intre slArqitu), undei s qi inceputul uu-

tlci T, coincide irr timp cu fi1t""t nofllialului cle ac[iune de pe inre-

gistrdrire 'i.nultarre cu rnicioelectrozi intracelulari. In aceasti perioada,

rnuqchiul ventricular, totaf aep"fa rizaL la sfArEitul complexului cle depo-

Iarizarc, realizeazd ejec{ia- sangcLui s.i . incepe sA- se repol'arizeze lent-

Datorita echitibrului depotaririr"-t"polarizare, diferenlele de potenlial

sL, anuleazit, vectorul au *o"tl"t "ttt cle o'aio"tu 0' -segmentul

S-T

fi ind izoelectric. Crice .tonii '"t"i. ' ce depdqeqtc - 0,1 mV (1 mrn in con-

,liiif;id" cie amplificare) este consideratd patologica'

IJncla T corespunde repolarizdrii ventriculare rapide' cum in fi-

brele proftrnde-;i;^ miocardirlr,ri ventricular (subendocardice) depolariza-

re* este prelungitir fatd a" -

""r" superficiaie (subepicardice), repoiari-

zarea va incepre in zona t"l"pi"trclice (care s-a depolarizat ultima) si

va progresa tp.u "",loeaid. Acei:stir Darticr-l laritate a miocardului ven-

tricurar (reporari zare cu traiect inversat fala cie rnuqchiuL atrial Ei cr--l

scheletic) face ca 'ectortil electric de repolarizare rrentricr-ilari sd aibir

;rr:claqi sens cu 'ectorul pJ".ipol c]e^ciepolarizare (rrect'orul 3) aI c{lm-

Jrle.xului en.S (in jos, spre ;i#.g; Ei. inapci). IntArzierea repolarizA'i i t-L

fi lr:-.]* srrl:enc-locardice se explicrr pri ' pa.rficr-rlarit i f i le membranare ale

;rr..stor. (eonstantd cle timp clitcrit i a f iuxurilor ionice)' precurn qi prin

ftrJrttri c,. i l ;unt expuse la stimuli cxtrinseci sr-rplinrentari (presiul 'rca si

v: iscrrz. i , t l r t , ' , , , i ,ng. ' i , t i , gt" t l ient termic etc ' ) ( f ig ' 165 A' B) '

l , ' i i l r r l l l ro i t ' c ( ia Vc .c t< l r t l l l t i c t i Or ic ' t l ta r ( 'a rnen i i c lna tS, t tnc la T c 's te

l l . z i t i v ; j i r r t l t , r i r , ; r I i i l r . r ; t ' , , ' , t " r i t , l ,V [ , q i . rV I " q i p r t ' corc l i l t ] c ' Arc o f c - r t r l l i t

. . l . . l r j i t r , ; r . ; i t r r r , t r i r ' ; ' r , r ' t t p ; 1 1 1 1 t l l ; t s i ' r ' n t l t ' t t t 1 l : ' c l r i r l g i t f i i \ a ( l t ' c c ' l t i c s c c n -

r l r , r r l l ) l r t ' , ' l ; r t t l t t l , ' i r ' : ; i t ' t l t ' ( ) . 1 1 t t , l t f s ' I r ' ' r i l l i l t t r i i r l r ; r t l ' t c t l 0

t , , l l O , f ; r r r V l t t t l , . r i ' . ' r l , : t l , ' : t , r t r , i , r t ' l ( l I I t \ . t t t t i l r r t l ' r l ' r ' ; t l t ' l l ' t ' l r ' l t t ' l ' ' t '

ffif

I

,./'.r

B .v\n

v6

b' ig. 165. Proiec{ia vector-uiui de repc-larizare ventr icuiard pe derivafi i le bi-pola;e (A) Si unipolare ale membreici. .

166. ECG normala in diferi te cie-r i v a t i i .

FffiTrri i-l+flt r l r r I I r

vs V6trmn r l rN I I ! 1I f r l I r

i t I

(a! Si precordiale stdngi, dar ajunge pAnir la 1 rn'r/ in cierivafiite pre-cordiale drepte.

Interoal'ul Q-! reprezintir sistola venlriculard electr;cil (electro-ventriculogrami). Durata sa variazd in ftinc{ie de frecvenla cardiacir.I-a un puls de 7a bdtdiirnin, clurata Q--r estc de 0,83-0,42 s, iar ia!10 birtdi/min scade la 0,29-0,3? s. La aceeaEi frecven!5, cir-rrata este mai)nare la {emei decAt la birhali. La o schimbare brusci a frecvenlei car_di3ce (pccingl, durata intervalului se rnorlif ici la ncrrnali abia dupaminirnum 10 revolu{i i carcliace. Cum ac€asti clurati este trn parametruimportant in explorarea funcfiei cardiace, determinarea valori i normalepentrlt subiectul in cauzi are o important+i deosebitS. Aceastd determi-tlare se poate calgula fie prin formtrla cle calcul [de exemplu, formulaHt 'gcl in, in care (Q-T):C,39X(l?--P,) :h0,04 sl , f ie din tabele.

Unda. U cste o undd pozitivd ce apare inconstant dupl unda T.j ire _q amplitudine _ in general mica. cu un maxirnum de b,lb mv lnV-'-V.. Durata undei este de 0,15-0,22 s. Este datoratd unui fenomenclc repclirrizare tardivd a miocardului ventrici:lar gi este rnai eviclentilrr spcrtivi gi persoane cu hipertensiune arteriali i

IICG normalS in cii icrite derivali i este prezentati in f igrira 166.

6.5.2.2. A:<a electr icX a in imi i

Axa electr ic i i csfe vcctorul pr incipal rczul t r t d in s l r r i tarca vector i lor; t ; r l ' { i i r l i r n r r l t i l ; l i < ' ( ' s t t s t t c < ' t ' r l ; i i n t r - r r n r , i r ' l r r r ' ; , r ' t l i : r < . ( ) r ' i c n t : r r e 1 S i l i p ; > l a nf r r r r r l ; t l t l i r i n f o r r r r i r ( i i i t n l l o r t : u l t L . ( ' u y l r i v i r l I r : , 1 ; r r r , . - r r r r o r f o [ r r n < ' { i . , l r r l ; r

FENOMENELE ELECTRICE ALE ACTIVITATII CANDIACtr 3 1 7

Dl-l\-

o V R

FFI.FRFH4f,HF3

II

Fig.

v3\r.7v

FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIO-VASCULAR3 1 8

- I +

AxA NoRMALA f]-T-7-,f"'' x.\;rr-^-l l y \

+

ex.q oEvtnrA u

I af DREAPTA

n , , LA

n l J \ -

axa orvrerX !STAt{GA

,t\T J LIt -/tIr \r

a l !

r 1 5 t t

+ '12/{\'i-, . 9 0

(D

I/ tt ) l

167. Deriva[i i le axei electr ice aleinimii .

F ig .

L J

(5)+

f[ ' )

i l elementel.or miocardice cilre partici l ld Ia depoiarizare Ei re1;ol.rizare'

lrt,:rtru a afla axa electrica a inirnil este suficienta, c1e reguli, determi-

narea axei QRS. Aceasta se-poate reaiiza in trei inoduri, Iolosin'l l me-

tod;r tritrnghiului echilateral l ' l i i l thoverl, sistemul : ' i ' iaxiztl aI lui Bayiey

ria. sistemul hexaxial aI f"i puii"ies-Cabrera. Detcrniinarea axei elec-

trice a i. imii i ' funclie de sensul gi amplitudi.ea eRS in derivali i le

bipr.r larc cste i iustraia in f igura 167' - t ^ : * ' . , - : . ,^+;-Ca sistem .le' referinti ' ;;t;" calculul qi proiecfia axei elcctrice

se uti l izcazi un sistem ho*u*iol, care coml:inti sistcniul triaxial Bayley

F io . I66 . Ca lcu lu l AQR'S p l r : c6nd c le l l { o t t l i dc -

i i rY"r i i " ' i to i ' i i .a in ' q i l ) , , ) q i . ut i i izand sistc 'mul

i , . , i l i i i , , i . - n ia " , , l . r i lata , t i ' , r ' .1 ' r i le arbi t rat 'e Jr t 'e ' -; . ; , ' ; ; i ; ' , i re- i i r , , , t , r , , r* 6e ---10 ( ' t 'ntrrr f ic .c:r ' . . . r r i

r l r ' r l c r i r ' ; t ! i c ' , l t . l t t l t t - o n l i r r l l ; \ t ' r r l r ' r l t l l t l r l r ' r ' i t l o t - i i r t r '

g r o l t l t v t ' , l : l l ( ' ' : l l t r t t l ( ' l ; t l ' r v l l l o t i l ' r l ' 1 1 1 ' 1 r ; r l t v t ' )

(v'1,)'.7^t

. A 'n J i r ) - r t J

o r,i)\l/

FENOMENEI,E ELECTITICE AT,E ACTIVITATII CARTIIACI' 3 1 9

pentru derivafiile bipolare cu ceie trei axe de proiecfie ale clerivafiiloraVR, aVL Ei aVF.

Se calculeazd de obicei trei axe electrice: AP - rezultAnd djn de-polarizarea atrialS; AT rezuitAncl din repolarizarea ventricular5 gi,cel niai frecvent, AQRS rezult6nd din depolarizarea ventricular:i.Amplitudinea undelor succesive se aduni alge6ric pentru fiecare deri-vafie qi rezultatul s_e reprezinti pe axa derivatriei respective. Reprezen-tarile de pe douii deriva{ii se sumeazd geometric, reiultanta rep.urun-tand axa electrica a cdrei orientare se exprima in grade (fig. 168). Seconsideri normale axele electrice cuprinse in cadranul 0'+60" al' sis-temului hexaxial, intre +45o Ei +60". Axele electrice orientate inLre0" $i -30o sunt orizontalizate (deviate spre stAnga), iar cele intre + g0'qi +110" sunt verticalizate (deviate spre dreapta).'Faraleld cu axa ana-tomicd a inimii, axa electricA apare deviatA la stAnga in cazul obezilorEi spre dreapta la longilini.

6.5.2.3. Var iaf i i f iz io logice ale ECG

Traseul ECG nu este identic la normali. El prezinti nenumiratevaria{i i posibile ce l in de modul de activare cardiacd, de morfologiasubiec'tului, de pozil ia inimii in toraoe. se descriu astfel:

a) rota{i i in jurul axului antero-posterior, ce se afld in der-i.r i Alt 'axului electric cardiac spre stinga (orizontalizat: sarcind, obezitate, hi-pertrofie ventriculard stAngai la sportivi) sau spre dreapta (verticalizat:cordul in ,,picAturA( la longil inr) (f ig. 169);

b) rotafii in jurul axului longitudinal, ce pot fi rotafii orare(S profund in D.I, -Q proftrnd in D III 9i deplasarea zonei de tranzifiefPre_ ltinga, in derivafiile precordiale) qi rotalii anterioare (a profundin D I, cu s profund in D III qi deplasarea zonei cle tranzifie spredreapta, in der ivat i i le precorcl ia ic) :

c) rota{ii in jurul axului trans'u'ersal cu bascularea vfirfului sprein-ainte (in care apar unde Q profunde in D I, Ii qi UI) $i cu basctiiareavArfului spre inapoi (cu unde S profunde in D I, iI, iII).

Modificiri f iziologice apar Ei pe ECG al nou-ndscutilor (tahiaardicsinusald de 120-140/min, preponderenlA ventriculard drr.apti. cu de-vierea axului electric spre dreapta la + 100o, rotalie orari Ei unCe Tnegative in precordialele drepte).

6.5.2.1. Modif ic l r i patologice ale ECG

Faptul cd practic nu existd manifestare patologicd la niveh-rl cardiacfi ir i r irsunet electrocardiografic a fdcut din aceasti metodei cel mai sigurqi mai uti l izatimij loc paraciinic de investigare cardiologici. Cum analizaIICC; patologice i+i are locul in tratatele de specialitate. in cele de fa{.in(r vol" l r l imi ta doar la o c l iscrr ! ie cu caracter exenrpl i f icat iv.

Tul l l r r r i r r i r le i r igaf ie corr l r rar ian; f . I t r :c l t rcr . r ' , ' ; r i r ig;r f ie i intr-un ter i -lor i t t t l in mior ' ; t rc l c lctcrrrr in i r . in fur-r< ' t ic ( l r ' 13'rr i r r l ocl t rz i t ' i l i ckrrak' i ,I t l l l r r t r . ' r r i i r r i ( i : r l c t l c i s < ' l t l r r r i r ' , r r r r n i r t c t l r l r , ; ' i r r r r r . ; r I i l r 1 r ' l o r n r i < i r . ; r n l i r . r .

320 TIZIOLOGIA APARATULUI CARDIO-VASCULAR

ffiEE'tI\t-t-i1

ffiVs

FENOMENELE ELECTRICE ALE ACTIVITATII CARDIACE

cardici. Localizarea infarctului se poate reali'a in fune{ie de derivafiaIn care tulburdrile rnen{ionate apar cel mai evident.

Tulburiri de ccnducere. Blocul de ramurd al fasciculului His, cleEinu altereazA ritmul eardiac, modificd cursul norrnal al depolarizdrii ven-triculare, alterAnd semnificativ aspectul complexului de activa.e.

BLocuL de ramurd, _ dreaptd face ca depolarizarea ventriqrlului dreptsd aiba loc dupd d-epolarizaret totald a ventriculului stdng. Apare astfelun vector tardiv, dirijat anterior gi spre dreapta. Compleiul de activare* largeqte semniiicativ. In D III apare o undd Q--,s ampld, in aVR qiV, -apare un R tardiv, largit qi oscilant, iar in Vo-vu Ei avl, apare oundd S tardivd Ei oscilanti.

A BLOC D€ RAMURA DREAPTA

B . B L o c DE R AM U RA ST;HCX

v /\ ./1II

U U C . E L C C T O T A L A - V

f ' , : 1 . l 7 I ' l ' r r l l , r r r - . \ r l l r . r l r ,

F l z l r r l , ' l j l . l r | | I I r f l

3:l1

I

! r <

! E- o

E 'sE 3E!

r.rnI I I Ir u f t

E -lttr-rTl

o V L

t t i l l

t i t t J

trttrv-)

- Z- . <F

u V'l

co " <e dF <r x r

=

ffiHT4.1+rrnrf l

F14ffi

V 6

ffiv5

ffintrrrrlt l

mffi

Iffiffiffiffi

V 3 V t

i-ffiffiffiffiffiffiA G I r i r r r , g y t , o v L o v F

Fig. t69. ECG in.hipertrof ia ventr icu-Iara.

ffiffiiti-tl

I

ffiHt+l-T-rr1

V 1

HTNffiFf f iI I r l l

I If-T-r'lt l l l

I']fuTIII II r l rTI III t ui-T.l I

V 2

ffiffi

I I I

ffiF++trFFIF

V 3

+RffitrffJq V Rrrrn

ffirtft-1F-rl-t-lffi

V5

F+trHfro V F

tg]+H

ffiffil

V s

Fig. li0. ECG in infarctul -mi'*r-curdic' -Lnterior acut (ciupi Brobeck' 198'1)'

Ei, in final, de necroza tes'-rtului cardiac (fig' 170); in cazul venii-iculitlui'

ischemia, determin'ncl .ruEt"rlu -fttt.""uUiiitatii'membranare

a fibreior

interesate, duce la o pruttrrgi;; duratei depolarizdr-ii subc'picardice'

Din acest motiv, sensul t""to?tti,i to repolarizare este inversat Ei apare

o und6 T negativd. Leziunuo liUruio., detern-rinAnd o depclarizare per-

manentd a acestora, duce ro .p"riii" ir"ui ciiterenfe de potenlial perma-

nente, de repaus, intre-zona I;;.tA'Ei zonele. de rniocard normal' In acest'e

conclitii apare aga-zis-u1 ,,*r"rri cle ieziu -u't, 1i"ju au baztt a trcG fiincl

deplasatd sub nivetul .tor.nui.^il;t-;i depolarizarea a cuprins Ei zrnrl'

lezatS, ,.potu.i^r.u iu ,,ra fa"e1r,4i"1 a*t-Ji"I i" "i""rul normal' dand

aspecfuI supradenivelat segmentului S-T'

Abia dupd ac.'est *o*urri,'**"illul revrne Ia valorile subnorrnale'

determinate cle curentul cle leziune' In cazul in cere zona lezard nu se

poate depolariza compt.t, "iri.,.i' i"piqd*ii"iut"n S-T este atAt cle

acsentuatd incAt continud i""nf"i"" "nau. n (unda Pardee)' In nccrcz:i'

lcsutul -io.urJic -interes"t

A"iii;;";;t ciin punct cle vec'lere elcctri ': ;i

<:onduce pasiv spre suprafala (infarct_!.,{;t""rora!) un com'olc;i cj' 'D'5

totar inversat (aga cum apare i. zona enciocirciica). in infarci"il ircub tr' ': i

zone coc,xistA. 'I.iu"ror^

centruii este inconjuratA de ,o

zoni' cle' Iczit-ine'

(.are la rindrrl siiu este_ circurriscriri=r c.lr. "ischenrie.

ln. aceste coniiiti i '

r>irrtierrr;rrititi EcG ale tiec,irei zone pot fi" oireir"t" crcir cir elccLr"rzi

t , ' i r .rrrdi<: i . I^ i ; ; i ;" i i i io Oir i , , l tnt", orir . ' " tr t t i r* 'pgistrat va i .ciu' ' ic tc:t t"

t r r lbr r r ; r r i l t ' ' l lpr l i r a profuncl i r q i l l l rg i i ' . suprac lenive larc. l scgmt i l l i ' l ' i

, . j , 1 .

5 i ' f . r ' ; 1 ; r t i v i N l l n i f c l ; t r r r : ' i l ncc ro ' l t ' i 1Q l l r t l l t t t t c l ) J l i l i r L t ' : " i l ' i i ! l ' r ' ' t

, . r i r r , l / ( , 1 1 ; t r , . ; f . r . , . . , 1 t 1 1 . ; ; 1 , i t t t ' i t t : , . t . t l t t t l l l . l i " ' ' ' [ i ' " r r t : ; i r t l ' i i ' ; : ; s ; l l l t l r r ' l r t ' i r i

ffiffiffiffi

t

322 FIZIOI,OGIA APARATULUI CARDIO-VASCULAR FENOMENELE ELECTRICE ALE ACTIVITATII CARDIACE 323

6.s 3. vEcrocARDt"?i$a}lfff;rRocaBDrocBAlIa

Interpretarea ECG prin prisma cdtorva vectori rnomentani repre-zentativi nu trebuie sd facd pe cel ce o practicd si uite cd, de fapt,vectoml cardiac este un continuum variabil ca sens, direclie qi mdrime.Aceastd variatie poate fi reprezentatd unind vdrfuriie vectorilor cardiacisuccesivi (caleula{i qi reprezentafi la scari), in centrul triunghiului Eint-hoven, in func{ie de valorile proiecfiilor' succesive pe derivafiite fron-tale. O astfel de reprezentare a fost realizatd pentru prima oari deMa+n (1920) sub denumirea de monocardiogramd. Odali cu introducereaosciloscopului cu tub catodic, astfel de opeiafii qi reprezentdri au pututfi realizate electronic, direct pe ecranul osciloscopului, conectdnd diver-sele derivafii Ia plaeile orizontale qi verticale ce- dirijeazd fasciculul deelectroni. Metoda a tcst denumit5 uectocqrdiografic .?i a fost realizat1in cgle trei planuri (frontal, orizontal Ei sagital), utiliz6nd dintre deri-va{iile BCG descrise pe c.ele mai potrivite sau, in unele variante, deri-va{ii ortogonale, perpendiculare intre ele (derivafia orizontali trans-toracicd X, deriva!ia r,'erticald cap-picior Y, derivalia sagitald stern-esofag Z). Vectocardiograma astfel ob{inuti constd din trei bucle, ce seinterseeteaz| in acelaEi punct O Si reprezintA evolu{ia in timp a vecto-rului_undei q, complexului QRS qi a undei T (fig. 1TB).

Puqi utild, vectocardiografia este muit mii putin folositl in prac-ticd decdt trCG, mai ales rlatoritd dificultSlii de a stabili incidenia intimp a modificdrilor.

Electrocardiografia endocavitar5. Este posibilS cu ajutorul electrozi-lor bipolari, introdu,sf prin catcterism, qi ie util izeazi relativ frecvent,

ECG

r H IS

Blocul d.e romurd. stongd intarzie depolarizarea fetei stangi a ser'

tului gi a ventricuiului stang. unda- Q dispare in D I, Vr' Vo' Ve&orul

lent Ei tardiv, dirijat spre -F;;, !"1lyina unde R }argi Ei oscilarrte

in Vu-Vu. In general, .rrrO*t" -

5-S qi T sunt orientate in sens invers

fatd de QRs (fig. 171).

Bloc?il. atrio-uentricular poate fi: incompiet (intarzie.re A-V cu in-

tervalul p-R mai mare o"--o,z.sJ; p.*iui lintiuruperi. ternporare ale

eonducerii atrio-ventriculare, cdnd'upir unde' P neurmate de complexe

ventriculare); complet (disociere completi, Cu ritmuri diferite aie un-

Oei p qi ale'complexului ventricular)'

T u l b u r a r i d c r i t m . C u m t r e c e r e a i n r e v i s t S a t u l b u r 5 r i l o r d e r i t m n ueste posibil5, ir-,

-".iu de fa{a "ot {i menlionate cloar cateva aspecte ilus-

trative.Aritmitle sinusale sunt varialii ale -frecven{ei

sinusale, legate cel

mai frecvent de varialiile a" lo",is vagal, sincrone cu respirafia' Frec-

'en{a cre;te in inspir ; i scaclc in crpir. i l ictLiri ie ECG nortlrale se succtd;-i '

la distanie progresiv crescute sau sclzute, in funclie cle respiralie'

Aritmiit.e prin stimt+l.i ectopi.ci atTial"t :ipar clatorlta prezentei ttiltti

fo.".-i. .""itatie extrasinusal cu fre*'en!i-r crescuta' TYIt'T1::l i l i ' i i t te

uper.rr. paroxisiic, iar unda P este modificata in numeroase cazurl '

Ir]tttterttt. att'ia'].: cAnd tr)Ltce-mclcer-ul ectopic are. . o frecventir 1'o:it'tc

r*i; '-r ' , irp.: ' ttncic cle tip P re'gt.t l:rte ca forrriA Ei ritrn (220---310/rnin)'

Ventriculul pcate raspunclc ;"i l i";- la frecven{e rnai ioase (blcc atrit:-

ventr icular 211 sau 3, ' ' l ) ' . - r F ^Fibril-otia stria'l.d: fibrele atriale se clescarca 5i se contractti' defazat qi

ncreguli it. undil. P dispare, ritmul ventricular este neregulat'

Si.stoLele rcntrictd,,tre ectopice: extrasistole in care depolarizarea

ventrictl iard, cleterminata de ltn focar ectopic venfr.ictt lar' di-tce Y "-t:{i-

f icrir i aie configuratiei .".,r it"iului QRST 5i alu'girea intervalcior QRS

.?i QT disociate c le unda P ( f ig. 772) '

FittriLqtio uentricttlcrra: ilctivitatea vel-Ltricularir devenitd haotica Ei

clisoeiatl este l ipsit i cle eficicnii mecanicd, iar pe ECC} Cispar complexele

r.g1ul:rte QRST. Are consccinle letale 'upitiu, dut t" poate cornbate prin

cJcfibr i lare medicamentoasi qi mai ales pti^ $oc electric cu electrozi

transcutana{i. PAnA in momeniut ciefibri la.i i , ,r iu1u subiecttrlui.nu poatS fi

men(inuti i decAt 1:rin masaj carcliac sau circulafie extracorporali (pornpd)

€- PR -'l r

ffi)Lttij

ff:bicv 5ffifl

trl:11

I ' ' r t r l t s i s t < r l I v t ' t r t r i t ' t l l ; t r r \ ( ' t l l ( ' l ) l I l l s

co t l t l ) t ' t ' t s ; t t r t r| ' l t t , t , 73 . Voc to r . ; r r ' < l i og ram: r ( l l u< ' l c le P

Ql tS l i r r l r . r i r . ; r ( i r l r . r . , r r . r . r l l unz i r to i t r r ' .

: f l '

' o tenf i r r lu l h is ian rapor tn tla llCG.

v 3 v q

t ' i , t I ' i t t . t 7 4 . I


mai ales in blocuri atrio-ventriculare, in inregis-tr-arya activitd[ii electrice

a fasciculului i;, " -rrodutului

A-V qi a relelei Purkinje' concomitent

cu ECG, in cfiteva deriva[ii. Elc'ctrograma de fascicul FIis (EFH) este

formati in succesiune de: (1) unda ;, (depolarizarea nodulului A-V);

(2) unda rapidd II (transm!1eLea3rin^fascier-rlul His); (3) unda V (depcla-

rizarea .r.rrt r.rffii-(ffi. i?41.-p'. bfff s-arr descris trei intervale succe-

sive: (l) interv;i;l b,\,-d" Iu'it.*p,tt.rf 91d9i P pe ECG, pAnd la unCa A

pe EFH (timp -de

corraucere de Ia noclulul sinusal la nodulul A'-V:

.:27 m); (Z) iniervalul AH tti*p de -conducere nodal 4-!:92 nrs)

$i (3) intervalut HV (timp de c"onducere His:41 ms). In functie de alun-

girea unuia orntre aceste trei intervale, bloeurile aitrio-ventriculare pot

fi suprahisiene (intranodal-e)1 intrahisiene sau infrahisiene'-Monitorizd;;;-i;t"giiit;i"" *"tinui " BCC se poate realiza atAt in

serviciile de reanimare .oru.pntoatot dotlte, c6t gi .ambulator, cu "i-tt:

torul unui mie magnetofo" -;;;t;b1l

tip Holter' Pot fi oblinute.. astlel

inregistrdri de lungd duratd in vederei prerudrii sau transmiterii tele-

fonice a eventualelJr alterdri electrocardiografice'

b.o. nncLAREA NEURO-UMORALA A ACTTVITaTII CARDIACE

Adaptarea actiyitdtii cardio-vasculare la nevoile organismului este

una dintru "orraiiiite fundarnentale ale supravieluirii qi.activitSlii normale'

In permanentd, forta 9i frecvenla contracliei cardiace sunt ajustate'

in veder*" *urrqi""'rii unui'debit card,iac aclecvat. Reglarea debitului ear-

diae se electueazi prin mecanisme intrinseci (de autoreglare) sau extrin-

seei (neuro-reflexe ;i umorale)'

6.6.1. MECANISME INTRINSECI

Reglarea intrinsecS a activitAlii carcliace este rneeanismul bazic ce

asigurd adaptarea cordului la incircarea impus{, in abscnla oricilror

influenfe nervoase qi umorale clin afarti. Mecanismele intrinseci pot fi

heterometrice sau homeometrice, crupi cum modificirite debitului cardiac

sunt determinate cle alungirea fibrelor cardiaee (legea inimii) sau res-

rr.*ti.t de alti factori (frecve-ntd gi temperaturi) ' ^-loti . inimi'- hlecanisme intrinseci di;;*itti"" (I?,#" - fundamentali a inirnii'

legea Franek_starling). cr"it"r.a tt inprirnii ' f ibrelor rniocardice (umplerc'.

telediastoiicd) determin5 "t;;;;;""- ioii. i de contraclie ;i debitul carcliac

(vezi Ei mai sus). un alt efect. mai pu{in bine explicat, al erestr:ri i

umplerii diastolice, este accelerarea corelatd a frecvenlei sinusaic' Se

presupllne .a inti.,aerea peretelui atrial, ca urmare a afluxttltr i crcscut

r lc s i rnge, act ioneazd ea un faetor c le st imtr lare asupra nodulului s inu-

sal, ac<'t ' lerfrnrl freeventa de dcscirrcaro

Mecalr isrne intr inseci hotnc<>mctr i t 'e. L; l : l ( :oei l l i l r rngimo in i ! i l r l l - r l r

f i l r r r . l r l r , I l ' r , r : v t 'n f t c l t r ( l i ; r c i \ . t i t r . ' t t l l ) t ' t ' ; r l t l r ; t in f l t l cn {c ' ; t z ; r fo r [a t l t ' ( ' on-

t r . ^ t . { i . I r , l i r r r i t . i t i f , . , , , .u , . , r i , . i l , , ' i i r ' , " i , ,1 i i , ' , : " r ' r . ' 5 t ( ' r ( ' . ' l

I r ' r ' r ' r ' r ' t r t . i t ' : r r t l i r r t ' ; '

REGLAREA NEURO-UMORALA A ACTIVITATII CARDIACE 323

determind creqterea corelatd a fortei de contraclie. Fenomenul descrisde Borvditch in 18! (fenomenul in scard - vezi mai sus) pe inima clebroasci a fost confirmat qi aprofundat ulterior pe inima'de mamiiere.Rela[ia are rnai multe aspecte. Daca in cursul "itirritapi .urAiuc" ;;;o bAtaie prematurd (extrasistola), for{a acestei contractii este redusi.Acest efect inotrop negativ, al redueerii intervalului, este <le foartescurtd durati, _fiind proFabil legat de procesul de rela;<aie qi iepof.riiiiomembranard. Micqorarea intervalului dintre sistole (creEterea irecvenleicardiace) are Ei efecte inotrope pozitive, de lungd

'durata. Contracliiie

nortnale, ce urmeazii unei extrasistole, sult mulf mai ample, iar creq-terile de duratd ale frecvenfei mdresc forfa sistolicd. Fenomenul iuexplica prin acumularea de Ca2+ de la o sistolS la urmdtoarea. Trebuiemen{ionat, totugi, qa, in condilii fiziologice, creqterea frecven{ei nudetermind creqteri l iniare ale debitului iardiac. Clm durata umpleriidiastolice scade $i volumul telediastolic este redus, fracfia de eieclleeste ceva mai sedzutd in tahicardiile importante. Ca urmare, aeUitutsistolic se reduce. Efectul inotrop pozitiv al frecvenfei crescute areprobabil rolul de a compensa par{iai scdderile de debit sistolic (men-$indndu-l mai aproape de normal), in tahicardiile accentuate. Hipotermiacreqte for{a dercontrac{ie pe preparate izolate. Pe cordul in siiu, hipo-termia (sub 26"C) qi pirexia (peste 43"q reduc forla de conirac{ie.

6.6.2. MESANISME EXTEIT{SEOI NEURO-REFLEXE

Reglarea neuro-reflexi a activitdtii cardiace este in mod firescsinergicd cu cea a activitd{ii vasculare. Sistemut circulator cardio-vas-cular reac{ioneaz5 ca un tot unitar Ia diversele solicitdri din mediulextern qi intern. numeroase mecanisme de reglare reflexd afect6nd si-multan atAt cord-ul, cAt si venele. In cadrul acestor mecanisrne, o sericde verigi morfo-func{ionale sunt comune pentru intregul sistem:

a) zonele receptoare (reflexogene) Ia nivelul cdrora, prin intermediulbaro- qi chemoreceptorilor, se lplicir solicitarea .u

'p.,rro in nriqcarc

mecanismul:

- b) ciiile nervoase aferente, ce transportd stimuiii la centrii de controlclin SNC;

. c) centrii cardio-vasculari, a cdror organizare asiguri ajustarea si-multand a impulsurilor cdtre'cord si catit vase, ir, frrtr.tr in'4"_-"L"oi!uorganismului :

d) ciri eferente simpatico-para.simpatice. Calea nervoasl eferentieste cea care deosebeEte cele doud conponente ale sistemului circuiator,di<'hind moclul specific cle reae{ie in cadrul unor mecanisme cornune denctivare reflexi. Aceste mecanisme fi ind cliscutate intr-un capitol ulte-rior, cele ce urmeazd sc vor referi exciusiv ia compcnenta eferent:ivcgr: tat iv i - r , cu dest inaf ia cardiaci i ( f ig. 125).

l r rcrva! ia s impat ic i i a in inr i i . I l i are or ig inea in neuroni i pregangl i r>rtr t t ' i t l in ( : t l ; t r t l t ' l t ' tnternlr . a l t ' rn i idrrvei cervico r lorsr le (coloana inter-t t t c t l iO i , r t l r ; r l , r ,1 . ' \ t ' t ' : ; t i n ( ,u r ' ( )n i l r r i l r r r .sc t . f c r t , r r ( , r r . r ,1 .1 l . r te i r r . t , c le l i r ( . . . J r

826 FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIO'VA'SCI'LARREGLAREA NEURO.UMORALA A ACTIVITATII CARDIACE 327

la nivelul varicozitd{ilor de pe traiect, fie prin intermediul unor butoniterminali. In ambele cazuri, in regiunea presinapticd se aflA veziculede acetilcolind care se sintetizeazd local prin mecanismele deja descrise.9i F]3 aogs! eaz, efectele stimuldrii se realizeazd prin receptori specifiei(colinergici) postsinaptici. Fibrele cu origine in vdgul drepi se diitribuiepredominant nodulului S-A. Stimularea lor determini preferenfial scd-derea frecrrentei Ei oprirea cordului. Fibrele corespunzdtoare vagului stAngse distribuie mai ales nodulului A-V $i fasciculului His. Stimularea lordetermind preferen{ial blocul atrio-ventricular. Dacd muqchiul atrial areo inerva{ie parasimpaticd colinergicd relativ bogat5, miocardul ventri-cular este sdrac in fibre colinergice, fiind relativ independent de actiuneadirectd a stimuldrii vagului. Aceeaqi observa{ie este valabili gi pentnrpatul coronar.

Efectele cardiace ale stimul5rii simpaticului gi parasimpaticului. Lanivel cardiac, mediatorul fibrelor simpatice, noradrenalina, determiniefectele specifice acfionAnd asupra receptorilor adrenergici. Beta-rcceptoriiadrenergici, de departe predominanti, au fost descri$i at6t pe eeltrlelemiocardice, cAt li in patul coronarian. Alfa-receptorii sunt mult mairari (doar in coronare qi nodulul S-A).

Acetilcolina,, mediatorul fibrelor parasimpatice, iEi exercitd ac{iu-nile cardiace prin intermeditrl receptorilor coiinergici de tip M (mus-carinici). Rarii receptori colinergici de tip N (nicotinici) se locali zeazldoar pe neuronii postganglionari (intrarnrrrali) parasimpatiei.

Prin intermediul receptorilor meniionali, simpaticul Ei parasim-paticul influenleazi principalele functi i cardiace, determindnd adeseaefecte de tip eoronar (tabelul xX).

,IABELUr, xxA c ( i un ea';- natic$f|

[i*.t,,x "o?;ffi il *,icur ui ( p.s. r

N e r v r r c o r d r o c t Fiq. 175. Inerva[ia inimii' Liniile lntre-- ;wte, fibre simpatice preganglionare'

6 9 c E R V l c A t l

S U P E R I O R

H I J L O C I U

I N F E R I O RT 1

L 2

T . ]

T . t

T . 9

tril cardio-vasomotori din formafiunea reticulatd l:ulbard 9i centrii eardio-

acceleratori din hipotala*r*.--4"*t" fibre aferente sunt fie stimula-

toare (adreneril;;;ii" l"ttibitoare (serotoninergice). Axonii neuronilor

pr|ganglionari -medulari

sunt fibre preganglionare colinergice' ce ur-

meazi traseul rdddcinii anterioare Ei ar trunchiului nervul'i spinal, pe

care il pdrdsesc prin ramura -coniunicantd

utUa' Pe aceastd cale' fibrele

ajung la ganglLr-,ii simpatici ai lantulYt paravertebral cervical (superior

si mijlociu, stelat, primii 3i toricafil, 'unde fac sinapsd cu neuronii

postganglionari. Fibrele postganglionare din ganglionii cervicali for-

meazi nervii cardiaci lsuperfi{ iliitociu li inferior) - qi. intrd in eonsti-

tufia plexului - cardiac

'Wrisberg, piitt 9u-r" se distribuie Ia inimS' Fi-

brele simpaticului drept se disttiUtiu nodr'rl.ului S-A qi muqchiului atrial'

controldnd mai ares frecvenfi'*iai".a (fibra aeceleratoare), in timp_ ce

fibrele simpaticului stdng ,u'dirtribuie- noduhrlui A-v, fasciculului His

$i mugchiufui v-Jtriculir, "o"tiofa"O foria de contraclie (fibre aug-

mentoare). Fibrele postganglionare simpatice din ganglionii toracici

ajung direct la inimdTerrninatiile nervoase simpatice- din miocard formeazd o retea find'

pe parcursul lor, ele prezintb varicozitSfi ce coniin granule de nor-

adrenalini, sintelizatd intraneuronal. La nivelul varicozitS{ilor se rea-

lizeaz.i contactele sinaptice cu celulele efectoare. Noradrenalina elibe-

ratd la acest nivel aclioneazii asupra reeeptorilor speeifici din membranr

cerulelor "tu.iourl, determinatta ^ efecteig caracteristice activdrii simpa-

ticului (vezi rnai jos).lnervafia furlri '-patic6 a inimii. Se realizeazi.prin- fibrele pregerngiio-

nsre qle nervului vag, cu -origine- in_ neuronii cardioinhibitori din nucleul

dorsal al vagului (planqeul vJntriculului IV). Aceste fibre preganglionare

lungl (eolinerqice) urmeazi traiecttrl nervultti vag pe care il pdrAsese

lxrntru a intrri in crrnstitu(ia plexurilor earcliace' nte se ternrini ficAnci

r inapxa cl l nerrr 'r ' l i i postgi lrrgl ionari p;rrnsimpatiei si tua{i i rr l l rosinrca

1x. r* t * t r t i n t r in l . Axorr i i ; r<v .s tor ' I te l l ro l t i s t t t t t f i l r rc sc l l r t t ' , a t r t iO l i t l i t t " : ts t ' -

r r y l t t r l t r x t r { . ( . 1 1 r r . l r . s i l t t g r ; t t l l l ' . l ' l l p f ; r t ' s i l t ; t 1 r ' l i t c l l t ' l c t l l t ' l l t l l t ' t ' f l ' t ' l t l : t t ' r ' f i t '

BatrnotropA(D<citabilitate)

Cregterea gK+ - hi-perpolarizare, scur-tarea PA

Acumularea de cAMP- creqterea gNa+ gigCaz+, scurtarea de-polarizirii diastolice

Cregte durata depola-rizArii diastolice

Scade durata dqpola-rizdrii diastolice

328 FTZ.IOLOGIA APARATULUI CARDIO.VASCULARREGLAREA NEURO-UMORALA A ACTIVITATII CARDIACE 329

in spa{iul intersitifial, difuzcazd qi activeazd la nivelul autoreceptorilorpresinaptici (receptori colinergici M, pe fibrelc' parasimpatice, qi alfar-adrenergici, pe fibrele simpatice), blocdnd propria sa eliberare. In cazulparasimpaticului, s-a descris Ei posibilitatea unui feed,-baclc pozitiv. Ace-tilcolina eliberati din fibrele postganglionare poate difuza pAnd la nivelulcelule'lor ganglionare, activAnd receptorii coiinergici N stimulatori, careprelungesc eliberarea postsinapticir a mediatorului.

Un aspect deosebit de important este legat de interacliunea celordotrd sisteme Ia nivelul central. Centri i vegetativi simpatici Ei para-simpatici, activa{i pennanent cle aferenlelc zonale reflexogene, dcscarciicontinuu spre periferie Lrn flux de impuisuri. Aceastii activitate bazalAcontinud a fost clescrisi sul: denumirea de tonus simpatic qi, respectir',parasimpatic. Astfel se explica de cen de exemplu, sec{iunea vagului sauatropinizarea sunt urmate de efecte simpatice (tahicardie, cre,gterea for-tei cardiace), iar sirnpatectornia deterntind efecte parasimpatice.

Fenomenul de scipare. Stimularea prelungita a vagului determinAoprirea inimii pentru o perioadd de 4-10 s, dupa care activitatea ear-diacd se reia, chiar dac.l stimularea eontinuS. In explicarea acestui feno-men au fost implicate multiple mecanisme, cum ar fi: (1) umplerea ven-triculului in cursul opriri i diastoiice reprezintd un siimul suficient pentrureluarea activit:rt i i ; (2) stimula.rea prelungiti determind epuizarea rezcr-velor de aceti lcolinS; (3) stimularea prelungiti determini desensibil izareareceptorilor colinergici postsinaptici care nu mai pot f i activa{i; (4) ex-cesul de aceti lcolina determind un feed-back negativ presinaptic, inlo-cuind propria sa eliberare: (5) in trunehiul nen'ului vag existd gi fibrepostganglionare simpatice, a cdror stimulare poaie determina reluareaactivitd{i i cardiace.

6.6.3. ITIECANIS$IE EXTRIHSECI UN{ORALE

Activitatea cardiacd poate fi moclif icatd Ei ca urmare a unor sernnaiechimice din mediul intern. O serie de hormoni, substanle biologic activeendogene qi unii produ;i de metabolisrr pot acfiona asupra crelulelor mio-cardice, adaptdndu-Ie activitaitea la condi{ier rr:etabolicd respe'ctivd.

Catecol.aminel.e: aclrenalina gi noradrenalina cliu terminali i le nervoasesitnpatice, !esutul cromafin dispersat qi medulosuprarenala ac{ioneazdasupra receptorilor adrenergici men{ionali mai sus, determindnd efecteleactivatoare specifice.

Irtsulina exercitd efecte inotrop-pozitive, favorizfind captarea qi con-sumul aerob de glucoza.

Glttcagontil., aclionAnd prin receptorii specifici, activeazA adenilatc ' ic laza gi producerea de cAMP, cu efecte de t ip s impat ic.

7'irctrin.u actioneazir mirincl oxicli lr i lc celrt lare. Are acliuni crorno-tr<lpxr pr>zi t ivc r l i rcctr , 1 le nclr l r r l t r ) S .A. Act iun( ' i r s i r i r iotropl-pozi" iv; l este

1 r t ' o l l ; r l ' i l i n r l i r c l l ; r , l ' r ' : r l i z i r n t l r r r ; ( , p r i r r f ; r l i l i l , u ' , , ; r ; r r ' ( i r r r t i i r t o r ; t < l t ' t ' n ; i l i n , ' i

TABELUL )O( (contlntarel

6 . 6 . 2 . 1 . I n t e r a c f i u n i s i m p a t i c o . p a r a s i m p a t i c e c u r o l i nmodularea activit6{i i cardiace

Acuratela deosebitd a adaptarii pompei cardiace la soiicitdri rezultd

clin interae{itrruu celor doud ii'tem*, ^9"u', aclionAnd simultan Ei anta-

gonic, realizeazd adaptari g."Jut" ! i ' f in". ' Itt

afara antagonismului evi-

c i e n t c x e r c i t a t d i r e c t E i p e s t r u c t u r i e f e c t o a r e p r r n r e c e p t o r i ( v e z i m a isus), echiubrul oscilant i impatico-parasiinpatic are Sri alte aspecte' nu

mai pu{in importante. Terminati i l ; -nervoase presinaptice prezintd rc-

ceptori presinaptici inhibitori, ipecifici. pentru nediatorul srstcmtrl i r i

opus. Astfel, pe fibrele cotineigice presiniptice existf, receptori alfa"-

.t lrenqrgici, in t imp ce ne fibiele ndt".totgi"u c-tListi. reecptoi' i colinc.-

*ici M. In o.LJ r|od,- mediatorul eliherat clin tc:rmina{ia ncrtroasd nrr

rrtrrr*i cA crctermi.i efectele specifiee sistemului, ci cletermini Ei o redtt-

( . r . , rc . c l ibt . rar i i mer l i ; r tor t r l r r i c i in f i l r rc le s istemtr lu i o l ) t ls (antagonistn

r . r . t . i 1 t r 9 r : ; r r t . s i n i r l r t i < ' ) . L ; r l t c , ' l t , ; t : t 1 1 9 ; t t , ' . f i ; t t l ; i r r 1 1 ; r t : i 5 i 1 l < l ' : i b i l i t ; r t ^ a t t r r t ' i

. r r r r r i r r r r i l r i I i i 1 r r . r , s i r r ; r 1 l r i . t . ( f c c d r r , r i . l c r r , . r i ; r t i v ) , i r r ( ' r r ' ( ' r r r . r l i r t t . t ' t t l , ; t j t t . s

Inoh'op6 (ForticontractilS)

(atr iale)

Creste durata dePola-rizurii diastoUce

Scade durata dePola-rizdrii diastolice

Scurtarea P.A. - re-ducerea disPonibili-tatii de Caz+ pen-tru mecanismul con-tractil

Ac+ivarea glicolizei(cAMPl

Ci'este,-ea inf luxuluide Caz+

lonotropi (Tonus)

FIZIOLOGIA APARA,TULUI CARDIO'VA"SCULAR830

Hormonii corticosuprarenali, ongiotenstna pi serotonina determinS,

de aiemenea, efecte inotrop-pozitive'Hipona, itWr*Wic'li acid.oza accentuate deprimd forfa sistolici

cardiace, intlrfeidnd mecanismul molecular contractil.7. FIZIOLOGIA SISTBMT]LUI VASCULAR

Cea de a doua componentd a aparatului circulator este reprezentatdde sistemul tubular inchis, constituit din artere, vene qi capilare. Acestea

asigurd transportul sAngelui de la motopompa cardiaed propulsoare la

nivelul diverselor {esuturi Si organe qi, de aici, inapoi la inimd, in vede-rea aproviziondrii celulelor cu Oz $i nutrimente, pe de o parte, $i a in-departArii produgilor toxici de metabplism celular (CO", cetoacizi qi affi

metaboliti), pe de altd parte. Datoritd dispozitiei in serie a arterelor, ca-

pilarelor qi venelor care apar{in marii ciretrla[ii cu cele ale micii cir-

cula{ii, eantitatea de sdnge deplasatd ritmic de ventriculul stAng in cir-cula{ia sistemicd (generald) este egald cu cea propulsatd de ventricululdrept in arterele pulmonare (fig. 176).

F' lq. t76. Sistemtr l cardio-vasct t lar a l mar i is i n r i c i i c i r cu la [ i i .

\

SI9TEM

fiziologia aparatului cardio-vascular

Documents