capitolul_9

MODIFICARILE FIZIOLOGICE tN SARCINA

I. IntroducereII. Modificarile generaleIII. Modificarile sistemului cardiovascularIV. Modificarile sistemului respiratorV. Modificarile tractului gastrointestinalVI. Modificarile sistemului urinarVII. Modificarile sistemului nervosVIII. Modificarile sistemului endocrinIX. Modificarile metabolismuluiX. Modificarile organelor genitale

I. INTRODUCERE

S^arcina reprezinta un proces fiziologic ce implica o serie de modificari ^@la care participa fiecare celula din organism, necesitand adaptarea la

noile conditii create. Apar modificari profunde ale proceselor metabolice siale echilibrului hidroelectrolitic, ce determina transformari corespunzatoare Tnfunctia diverselor sisteme si aparate.

II. MODIFICARILE GENERALE

Infatisarea femeii se modifies in special Tn al II-lea trimestru de sarcina:trasaturile fetei se Tnaspresc, capatand un caracter acromegalic; se marescdimensiunile membrelor si ale partii inferioare a mandibulei. !n urma cresteriiabdomenului, coloana vertebrala se vertical izeaza; umerii si occiputuise deplaseaza posterior; se mareste curbura lombara, care Tn asociere cuimobilitatea articulatiilor bazinului, creeaza "mersul balansat al Tnsarcinatei"(cauza lombalgiilor). Modificarile date sunt determinate de mecanismulacomodarii Tn scopul mentinerii corpului in pozitie verticals, compensandastfel aplecarea lui anterior (moment produs in urma cresterii uterului).

Sistemul osteoarticular. Se constata eel mai frecvent o crestere afluxului sangvin la nivelul maduvei osoase, iar la numeroase gravide apare odecalcifiere usoara, explicata de cresterea nivelului hormonului paratiroidian,antagonist al vitaminei D;, si de cerintele fetale sporite. Marirea uterului si

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE 177

sanilor determina deplasarea anterioara a centrului de greutate. Echilibrul serealizeaza prin accentuarea lordozei lombare si deplasarea Tntregului corpposterior, ceea ce presupune un efort compensator suplimentar al grupelorde muschi dorso-lombari si extensori ai membrelor inferioare. La nivelularticulatiilor, Tn special al centurii pelviene (simfiza pubiana, sacroiliaca sisacrococcigiana) apare o imbibitie ligamentara accentuata, datorita actiuniirelaxinei - hormon proteic sintetizat de corpul galben si placenta. Se produceramolirea fibrocartilajelor si ligamentelor articulatiilor bazinului, cu relaxareaarticulatiilor, ceea ce permite un anumit grad de mobilitate.

Distensia progresiva a abdomenului, prin cresterea uterului gravid, esteTnsotitS de un grad de diastaza a muschilor drepti abdominali.

Modificarile cutanate. Datorita vascularizarii bogate si activitatii intense aglandelor sebacee si sudoripare, pielea este destinsa, lucioasa si usor infiltrata.Creste melanogeneza, apare pigmentarea caracteristica, mai pronuntata Tnzonele de electie: fata, mameloane, areole mamare, linia alba si organelegenitale externe, fiind mai intensa la femeile brunete. Modificarile cutanatesunt tranzitorii, majoritatea dispar dupa nastere.

Concomitent cu cresterea uterului, se extinde peretele abdominal anterior(Tn special la primipara), fapt ce determina alimentarea sporita cu sange, limfasi imbibitia seroaselor.

Cresterea presiunii intraabdominale si extensia peretelui abdominalhipertrofiaza muschii si duce la modificari degenerative Tn placutele motoriisi fibrele nervoase terminale, generand modificari morfologice la a 8-12-asaptamana de sarcina, prin formarea infiltratelor difuze limfocitare siplasmatice; la a 16-17-a saptamana apare edemul. in foitele fasciculo-

aponevrotice apar extravazate; la a 20-a saptamana se fomneaza capilare noi;la a 24@25-a saptamana apar modificari vasculare regresive; epidermul seTngroasa; unele vase sangvine se oblitereaza; elementele elastice si musculareTsi modifies structura; peritoneui se ingroasa; la 39^40 saptamani modificarilefiind Tn crestere.

in tesutui nervos schimbarile morfologice depind de termenul sarcinii.

La 13-14 saptamani se determina discromie, imbibitia si sinuozitatea fibrelornervoase. La 24-25 saptamani se determina excrescenta fibrelor nervoase Tnforma ,.de retorta" bine exprimata Tn piele si mai putin - Tn muschii pereteluiabdominal anterior. La 33-35 saptamani se finalizeaza neuroliza cilindriloraxiali. La 28-38 saptamani Tn tesuturile peretelui abdominal anterior aparprimele fibre nervoase Tnzestrate cu retorte de crestere. La a 40-a saptamana, 1/5-1/7 din fibrele nervoase se supun degeneratiei. 0 asemenea dezinervareconfers muschilor transversali proprietatea de contractare tonica.

Lima alba se dilata, transformandu-se Tn aponevroza. in partea inferioara

a abdomenului, Tn apropierea pubisului, in regiunea feselor si glandelormamare se depoziteaza tesut adipos. in locul extinderii maxime a pielii, ca

urinare a destinderii si ruperii fibrelor elastice cutanate, in partea inferioara a

178 GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

abdomenului, pe coapse sau sani apar striuri gravidice (vergeturi) in formade dungi, ascutite la capete, asemanatoare cu niste cicatrice de culoarerosie-violacee, cu suprafata ,,zbarcita", care in perioada post-partum devinalbe-sidefii. In sarcina ulterioara, striurile noi se pot contopi cu cele vechi.Modificarea functiei vasomotorii a capilarelor genereaza dermografismulrosu. La femeile gravide ombilicul se sterge din a II-ajumatate a sarcinii siproiemineaza in luna a 10-a.

In unele cazuri, la sfarsitui sarcinii, se determina hipertrihoza fetei si linieialbe, din cauza modificarilor hormonale ale glandelor endocrine si formareaplacentei ca organ cu secretie intema.

Una din modificarile caracteristice este dilatarea varicoasa a vendor inregiunea membrelor inferioare (coapsa, gamba, cu exceptia piciorului propriu-zis), mai rar in regiunea organelor genitale externe, peretelui abdomenuluisi glandei mamare. Aceasta se datoreaza modificarii peretilor vaselor siinsuficientei valvulelor venoase, fluxului incetinit de sange si cresterii presiuniivenoase. Ultimele due la modificarea metabolismului local care poate generaedeme si modificari trofice.

Curba ponderala. Cresterea ponderala in sarcina este estimata laaproximativ 12,5 kg, cu variatii importante individuale. Surplusul ponderalin mare masura se datoreaza retentiei lichidiene. Pentru oul embrionar, fat,placenta se preconizeaza 5,0 kg, pentru uter si glandele mamare - 1,4-2,0 kg,pentru tesutui adipos, apa - 3,6-5,0 kg.

Retinerea apei duce la cresterea volumului sangvin si scadereahemoglobinei; retinerea sarii si apei in spatiul intercelular duce la aparitiaedemelor. Edemele neinsemnate si lipsite de manifestari clinice nu suntconsiderate patologice. Cele pretibiale si perimaleolare (40%) suntfiziologicesi dispar Tn ultimele saptamani de sarcina.

Cu 3 zile Tnainte de nastere, masa corpului scade brusc (Tn 90% cazuri) Tnmedie cu 1 kg, fapt determinat de inceputui nasterii, explicat printr-o arderemai intensa a proteinelor influentata de majorarea functiei partii anterioare ahipofizei.

Temperatura corpului. in primajumatate a sarcinii se atesta subfebrili-

tate, care se normalizeaza Tn a 5-a luna, din cauza lipsei excitarii centrului determoreglare de catre progesteron, Tn urma degenerarii corpului galben.

Temperatura bazala permite diagnosticul precoce de sarcina (pana la3 saptamani): primele 3 luni poseda valori Tnalte - 37,4-37,6@C, se micsoreazaulterior pana la 37,1@C, mentinandu-se la acest nivel pana la aparitiamodificarilor ciclice post-partum.

Glandele mamare. In timpul sarcinii glandele mamare se pregatesc pentrulactatie,devintensionate,balanseazausor.Progesteronulstimuleazadezvoltareatesutului glandular al glandelor mamare. Pregatirea glandelor mamare pentrualaptare are loc sub influenta hormonilor placentari si prolactinei sintetizatade hipofiza anterioara. Hipotalamusul dirijeaza functiile glandei mamare prin


secretia oxitocinei de catre nucleui sau paraventricular. Oxitocina contribuiela contractia fibrelor musculare si a celulelor mioepiteliale, care Tmpreunaconditioneaza lactejectia. Lobulii glandei se maresc Tn cantitate si volum, sepalpeaza Tn forma de noduli duri. Mamelonul se mareste Tn dimensiuni si sepigmenteaza. Se determina nodulii glandelor sebacee - glandele areolare(Montgomery). Venele subcutanate se dilata. Celulele epiteliale lobulare cresc,Tn protoplasma lor apar picaturi lipidice. In primele saptamani de sarcina,la exercitarea presiunii, din canalele lactifere se elimina cateva picaturi decolostru; Tnjumatatea a II-a a perioadei de gestatie acesta se scurge de sinestatator. Dupa dimensiunea glandelor mamare, numarul lobulilor, stareavenelor subcutanate si areolei mamelonare poate fi determinata cantitateaulterioara de lapte. La excitarea suplimentara cu vacuum a nbrelor muscularenetede din regiunea mamelono-areolara, inervate de sistemul nervos vegetativ,va avea loc eliminarea libera - erectia mamelonului. Excitarea este corelatacu activitatea nasterii, fapt ce determina legatura functionala dintre uter siglanda mamara. Odata cu Tntreruperea lactatiei, glandele mamare Tsi restituierapid statutui de presarcina, sub actiunea estrogenilor ce inhiba lactogeneza,cu diminuarea elementelor celulare si sporirea depozitarii grasimilor.

III. MODIFICARILE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR

tntrucat circulatia sangvina este profund si direct modificata, doar un

aparat cardiovascular indemn poate sa satisfaca nevoile impuse de sarcina,pe cand un cord cu rezerva functionala redusa se poate decompensa Tn timpulsarcinii si nasterii.

Modificarile hemodinamice

In timpul graviditatii si Tn perioada peripartum se produc modificaricardiocirculatorii marcante. Acestea se datoresc interactiunii matemo-fetale sidebuteaza precoce dupa concepere, evolueaza pe toata durata gestatiei si suntcomplet reversibile dupa nastere.

Mecanismul modificarilor hemodinamice din sarcina depinde de: a) aparitia circulatiei placentare necesare dezvoltarii sarcinii cu un debit

sangvin de 600 ml/min; b) acoperirea cerintelor circulatiei mamare si a extractiei realizate de

produsul de conceptie; c) satisfacerea necesitatilor metabolice, mult sporite ale organismului

matern, a legaturii cu dezvoltarea sistemului uter-placenta-fat, toate contribuind la o crestere generals a necesitatilor metabolice si a consumului de oxigen.

Toti acesti factori necesita o crestere a volumului sangvin. Pentru a asigura propulsia acestui volum sangvin, organismul gravidei apeleaza la un efort


cardiac suplimentar, la marirea vitezei de circulatie, la scaderea rezistenteiperiferice.

Abordareaproblemelordepatologiecardiovasculara din timpul graviditatiinecesita cunoasterea modificarilor normale ce se produc Tn timpul gestatiei,travaliului, nasterii propriu-zise si a perioadei puerperale. Adaptarea fiziologicaa organismului matem presupune, deci, schimbari anatomice, volemice, aledebitului cardiac si rezistentei vasculare periferice, ce conduc la un grad minimde dilatatie cardiaca, tahicardie sinusala, sufluri functionale si edeme declive.Toate aceste semne, considerate normale Tntr-o sarcina necomplicata, pot fiasociate unei suferinte cardiovasculare severe cand apar Tn afara sarcinii.

Modiffcari anatomofunctionale ale aparatului cardiovascular

Cordul. Uterul gravid, Tn ultimul trimestru al sarcinii, prin deplasareadiafragmei, va modifica diametrul cutiei toracice, realizand diminuareaTnaltimii si cresterea circumferintei.

Cordul va fi deplasat Tn sus, la stanga si Tnainte, putand ocupa uneori maimult de jumatate din latimea toracelui. De asemenea, are loc si o rotatie Tnjurul axului sagital. Diametrul transversal creste cu circa 1 cm. in prezent esteunanim acceptat punctui de vedere ca inima la gravide nu se dilata, dimensiunilemai mari Tn timpul gestatiei fiind atribuite cresterii diastolice.

Sistemul vascular, in peretele tuturor vaselor mamei colagenul se

@Tnmoaie@, iar tunica medie arteriala se hipertrofiaza usor. Complianta tuturorvaselor mateme creste, in parte si prin efectui vasodilatator al estrogenilor.

Sistemul venos are complianta crescuta in timpul sarcinii, ceea ce seasociaza cu reducerea vitezei fluxului sangvin si staza, favorizand tromboza.

Relaxarea peretilor venosi si reducerea continutului de colagen subinfluenta progesteronului sunt responsabile de reducerea vitezei venoase. Carezultat al reducerii intoarcerii venoase, gravidele sunt sensibile la blocareavegetativa indusa in timpul anesteziei cu scaderea brusca a TA.

Volemia. Volumul sangvin (VS) creste substantial incepand de la 7-8saptamani de sarcina, pentru a atinge un maxim de 4700-5200 ml la 32 desaptamani. 0 mica scadere a volumului sangvin se observa in saptamanile 17-19. Asfel, la finele sarcinii VS atinge valori de 4800 ml, iar volumulplasmatic - de 3400 ml. Cresterea absoluta a volemiei este de 45-50% fatade valorile din afara gestatiei. Ea depinde de greutatea fatului, masa corpuluimamei, volumul placentei, fiind mai mare la multipare si in sarcinile multiple.Instabilitatea hemodinamica indusa de nastere poate fi astfel contracarata prinexcesul volemic adaptiv. Mecanismul de crestere a volemiei este incompletexplicat, dar atribuit sistemului angiotensina-aldosteron influentat de excesulde estrogeni.

Eritropoieza este stimulata de somatotropina corionica, de progesteron si,probabil, de prolactina, ceea ce se traduce prin cresterea masei de eritrocitecirculante cu 20-30% (250-450 ml la termen). Administrarea de fier (Fe) peros conduce la sporirea eritropoiezei.


Deoarece cresterea volumului plasmei este mai precoce si Tn exces fatade descresterea masei eritrocitare, concentratia Hb scade producand ..anemiafiziologica a sarcinii''. Hematocritui scade pana la 33-38%, iar hemoglobina-pana la 11-12 g/ml. ..Hemodilutia" rezultata ar putea avea rol protector fatade predispozitia la tromboza Tntalnita Tn timpul gestatiei.

Debitui cardiac. (DC) creste cu 30-50%. La inceputui sarcinii se apreciazaca modificarile DC s-ar datora unui reflex stimulat de raspunsul la anemie sila cresterea necesitatilor de oxigen impuse de cresterea rapida a fatului, iar lasfarsitui sarcinii - datorita cresterii volumului sangvin intratoracic si stagnariila periferie. Jumatate din acest efect apare precoce, la 8 saptamani de sarcinasi continua lent pana la al II-lea trimestru, Tnregistrand un apogeu Tn a 24-asaptamana. Valorile DC revin la normal Tn saptamana a 2-a de lauzie.

Modificarile DC se datoresc cresterii debitului bataii si frecventei cardiace.Tahicardia sinuzala a mamei este maxima la 32 de saptamani, mentinandu-sepana la nastere (15-20 bat/min Tn plus fata de frecventa sinusala pana lasarcina).

Pozitia mamei influenteaza marcat DC. Trecerea din decubitui lateral stangTn decubit dorsal Tn trimestrul III poate conduce la scaderea DC cu 25-30%.Aceasta se datoreste compresiunii exercitate de uterul gravid pe cava inferioara,cu reducerea importanta a Tntoarcerii venoase din jumatatea inferioara acorpului. Pana la 8-11% din gravide pot dezvolta o reactie hipotensiva severa,cu bradicardie si sincopa (..sindromul utero-cav"). Cresterea importanta aDC este distribuita selectiv catre aparate si sisteme solicitate excesiv. Uterulprimeste 17% din DC (fata de numai 2% Tn afara sarcinii), ceea ce corespundeunui volum de sange de 500-800 ml/min. Fluxul sangvin renal, precum sieel al sanilor sau al pielii este suplimentat cu 50%. Creierul sau ficatui nu isimodifies semnificativ debitui sangvin fata de eel in afara sarcinii.

Tensiunea arteriala (TA) scade in timpul gestatiei incepand cu saptamanaa 7-a. Reducerea TA se datoreste discordantei dintre cresterea insuficienta a DCfata de scaderea rezistentei vasculare periferice (RVP). Scaderea TA depindede pozitie: decubitui lateral stang este asociat cu reducerea TA sistolice simai ales diastolice cu 10-15 mmHg. Acest fenomen este maxim la 24-32saptamani de sarcina si se reduce progresiv catre termen. in timp ce presiuneasistolica ramane aproximativ constants sau scade cu 5-10 mmHg, presiuneadiastolica sufera scaderi mai importante Tnca din primul trimestru de sarcinasi atinge valorile minime la 16-20 saptamani, scaderea medie fiind de circa10-15 mmHg.

RVP scade datorita efectelor vasodilatatoare ale progesteronului siprostaglandinelor, precum si fistulelor arteriovenoase deschise la nivelulcirculatiei utero-placentare, RVP se apropie de valorile normale catre termen.

Sinteza modificarilor hemodinamice Tntalnite pe parcursul graviditatii esteprezentata Tn tab. 9.1.


Tabelul9.1Efecte hemodinamice ale sarcinii normale

I 7. RVP_________| j_______Uj_______| U_________|

J, -scadere minima, [[ -scadere moderata, [\.\, -scaderemarcanta, '[@ -cre@tere minima,1't' - cre$tere moderata, ft't'-cre@tere marcanta, <-@ - nemodificata.- nemodificata.

Modificarile hemodinamice antepartum

tnaintea nasterii, frecventa cardiaca, debitui sistolic cresc semnificativ, Tntimp ce rezistentele vasculare periferice si pulmonare, precum si presiuneacoloid-osmotica scad. Presiunea capilara pulmonara, cea venoasa centrals siTA medie raman constante. Desi presiunea medie Tn capilarul pulmonar ramaneconstants, reducerea presiunii coloid-osmotice scade gradientui presional dela nivelul membranei alveolo-capilare, existand riscul teoretic al edemuluipulmonar acut (tab. 9.2).

Tabelvl9.2

Valorile principalilor parametri hemodinamici intalniti in trimestrul III al sarcinii fata de cei din afara gestatiei

Modificarea gazelor sangvine. Reducerea capacitatii vitale si crestereavolumului rezidual datorate deplasarii superioare a diafragmului de catreuterul gravid conduc la hiperventilatie si hipocapnie. Presiunea partialaa CO arterial scade de la 40 mmHg Tnaintea sarcinii, la 28-31 mmHg Tn

Parametrul TrimestrulI TrimestrulII TrimestrulIII1.Volemia

t

TT TTT2.Debitcardiac

T

HpanalaTTT nTpanalatt3.Debitbataie

T

TTT '['@<-*sau[4.Frecventacardiaca

T

TT

m

5.TAsistolica <@^

I

<@>6.TAdiastolica .[

Ui

7.RVP

I

III

u

Parametrii Inafarasarcinii

Intimpulsarcinii Modificare+

1.DCI/min 4,3@0,9 6,2@1,0 +43

2.Frecventacardiacabat/min 71@10 83@10 +17

3.RVP(dyn.s)/cm3 1530@520 1120@266 -21

4.Rezistentavascularapulmonara(dyn.s)/cm3 119@47 78@22 -34

5.PVC(mmHg) 3,7@2,7 3,6@2,5 NS

6.Presiunecoloidoosmotica(mmHg)

20,8@10@ 18,0@1,5 -14

7.Presiunecapilar-pulmonara(mrnHg) 6,3@2,1 7,5@1,8 "NS


trimestrul III. Alcaloza respiratorie rezultata este compensata prin crestereaexcretiei de ioni de hidrogen la nivelul renal: bicarbonatui seric se reduce dela 27 u.Eq/1 la 18 u.Eq/1. Alcaloza respiratorie este o alia modificare fiziologicaa sarcinii normale: pH-ul arterial creste pana la 7,44 fata de 7,40 Tn afaragraviditatii.

Compozitia plasmei sangvine se modifies datorita retentiei apei (>92%),cresterii concentratiei ionilor (de sodiu, dor, sulf, iod si fier) si necesitatilormetabolice fetale. 0 scadere relativ importanta sufera albuminele serice, Tntimp ce a- si P-globulinele cresc. Ig G scad Tn urma transferului pasiv la fat;Ig M si Ig A raman relativ constante.

in maduva osoasa, la sfarsitui sarcinii, creste hematopoieza, Tn special

la primipare, are loc degenerescenta celulelor tesutului leucoblastic. Reactiaeritroblastica Tncepe din primele luni de sarcina; se formeaza megaloblastii,creste citoza normoblastilor. Limfocitele si monocitele scad sau sunt la limitadejos a normei.

In sangele periferic se determina leucocitoza pronuntata si limfocitopenie.Se atesta tabloul de anemie prin scaderea Hb si eritrocitelor, indicele deculoare (IC-0,9) determinat de descompunerea eritrocitelor pentru necesitatilefatului si producerea intensa a maduvei osoase. La sfarsitui lunii a 9-a cresterezistenta leucocitelor, permeabilitatea capilarelor, generata de avitaminozeleC, PP, B, existente. Se determina cresterea VSH-ului care atinge valori de15-25 mm/h.

Oxigenarea sangelui, determinata prin hemometria generals, este directproportionals cu termenul sarcinii, fiind conditionatade cresterea mecanismelorcompensatorii. Cu cat este mai mare termenul sarcinii, cu atat este mai micaretinerea respiratiei (31 sec la 8 saptamani, 14 sec la sfarsitui sarcinii).

Cantitatea Fe total este de 4-5 g: Tn eritrocite se determina 2,5-3 g, TnHb - 2-3g; Fe activ constituie 1 g si se afla Tn mioglobina si Tn aiti fermenti.Depoul de Fe-^ este reprezentat de feritina care contine apoferitina si Fe^ de 17-24% si de hemosiderina din ficat, splina, maduva osoasa ce constituie 1-2 g. in placenta feritina se atesta pe parcursul Tntregii sarcini, hemoragiile

generand scaderea ei. Dupa 3-7 luni are loc scaderea progresiva a Fe; se poatedezvolta anemia in urma scaderii Fe depozitar.

Proteinele sangeluL Cantitatea generals a lor oscileaza Tn functie depresiunea atmosferica si temperatura: creste albumina si scade globulina, seatesta devieri Tn raportui albumine/globuline. La termen precoce au tendintade majorare vesperala; la termen avansat scad.

in I-a jumatate scade K.+, creste Ca^, iar Mg^ si P^ raman la limitelenormei; Tn a Il-ajumatate de sarcina nu se atesta modificari. in nasterea rapidacreste K+ si scad Mg^ si P^, iarCa^ se modifies nesemnificativ. in primele

3 luni de gravitate scad sulfatui, acizii organici, care ating cifre maxime Tn momentui nasterii. Raportui K+/Ca2+ creste semnificativ din contui majorarii^ si scaderii Ca^Tn al Ill-lea trimestru.

184................................................................................ GH- PALAD1, OLGA CERNETCH1

Protrombina creste progresiv din luna a 2-a, micsorandu-se la a 5-7-a luna(fiind mai mare decat Tnainte de sarcina). Post-partum, indicele protrombinicse normalizeaza la a 7-a zi. Cu cat e mai mare nivelul protrombinei, cu atateste mai scurt timpul de coagulare a sangelui.

Modificari la ECG. in cursul sarcinii pot aparea modificari de ax electric

si, rar, modificari ale segmentului si/sau ale undei T, tulburari de ritm si deconducere. Deviatia axului electric spre stanga are loc prin orizontalizarea sirotatia cordului, apar undele T aplatizate sau negative Tn derivatia a D ; Sadanc Tn D, si Q Tn D^ Subdenivelarile nespecifice ale ST Tn toate deviatiile simicrovoltaj de complex QRS se pot intaini la circa 15% din gravide.

Simptomele si semnele cardiovasculare ale sarcinii normale

Sarcina normals este adeseori TnsotitS de astenie, scaderea capacitatii deefort si polipnee (15% - Tn trimestrul I, 75% - Tn trimestrul 111). Respiratiarapida si superficiala este uneori interpretata eronat ca dispnee.

Distensia jugularelor determinata de cresterea Tntoarcerii venoasesi edemele declive este atribuita deseori insuficientei cardiace. Edemelemembrelor inferioare se datoreaza compresiunii venoase abdominaleexercitata de uterul gravid si reducerii presiunii coloid-osmotice si suntprezente Tn ultimul trimestru de sarcina aproximativ la 50-80% din gravide.Pulsul arterial este amplu si are diferenta mare, ca Tn insuficienta aortica sauTn hipertiroidie. Socul apexian este putemic si deplasat la stanga din cauzaridicarii diafragmului, conducand din nou la confuzie cu insuficienta cardiacasau cu leziuni valvulare regurgitante.

Auscultatia cordului matern este modificata aproape constant Tn timpulsarcinii. Dupa primul trimestru zgomotui I este accentuat si, uneori, dedublatdin cauza Tnchiderii precoce a valvulei mitrale fata de cea tricuspida. ZgomotuiII poate fi de asemenea dedublat, asemanator suferintelor producatoare dehipertensiune pulmonara (de exemplu, defectui septal atrial). Zgomotui III,fiziologic poate fi identificat la circa 90% din gravide, Tn timp ce zgomotuiIV apare la mai putin de 5%. Prezenta galopului (zgomotui IV si, uneori,zgomotui III) este sugestiva pentru suferinta cardiaca organica, ce trebuiediagnosticata rapid.

Suflurile sistolice functionale se atesta la peste 95% din gravide si sedatoresc circulatiei hiperkinetice induse de sarcina. Sunt localizate eel maifrecvent, parasternal stang, pot iradia la incizura sternala si au, de obicei,originevalvularaaortica sau pulmonara. Un alt suflusistolic poate aveaorigineala nivelul tricuspidei, fara ca aceasta sa semnifice prezenta hipertensiuniipulmonare. Suflul continuu sistolo-diastolic (suflul mamar) se poate Tntainiocazional in sarcina sau post-partum, se ausculta de asemenea subclavicularsau mamar si Tn post-partum la 14% din cazuri; el se datoreste debitului crescutla acest nivel. Poate dispare Tn ortostatism sau la cresterea presiunii exercitate


cu stetoscopul. Suflul venos (..venous hum") se aude Tn fosa supraclavicularadreapta si poate iradia subclavicular sau contralateral.

Suflurile diastolice sunt patologice aproape Tntotdeauna, desi unii autoriconsiders ca acestea pot fi prezente si Tn conditii normale.

Cresferea vofemiei $1 a DC Tn sarcina majoreaza intensitatea suflurilordin leziunile valvulare stenotice (de exemplu stenoza aortica, pulmonara saumitrala). Reducerea RVP scade intensitatea suflurilor din insuficienta aorticasi cea mitrala.

IV. MODIFICARILE SISTEMULUI RESPIRATOR

Aparatui respirator Tn timpul sarcinii este mai putin solicitat si fiziologicmodificat (avand rezerve functionale mai performante) decat eel cardiovascular.Modificarile fiziologice ale respiratiei Tn timpul sarcinii se datoreazamodificarilor hormonale induse de gestatie si, mai putin, de compresiuneaasupra plamanilor, produsa de uterul gravid prin intermediul diafragmului.

in timpul sarcinii, ca urmare a cresterii necesitatilor metabolice ale tuturor

organelor materne supuse adaptarii si necesitatilor specifice ale fatului, cresteconsumul de oxigen pana la 250-330 ml/min (cu 32-58 ml/min fata de valorileanterioare gestatiei).

Datorita cresterii concentratiei hormonilor steroizi sexuali, se maresteprofunzimea respiratiei si volumul curent (de la 500 ml pana la 700 ml),marcant se majoreaza ventilatia alveolara (cu circa 40%), la fel ca si ventilatiamedie pe minut (de la 7,5 1 pana la 10,5 1); se reduce rezistenta pulmonarasumara, are loc dilatarea bronhiilor si cresterea permeabilitatii lor. Ventilatiaalveolara creste Tncepand din primul trimestru de sarcina si ramane constantspe tot parcursul ei. Capacitatea vitala a plamanilor nu se modifies. Spatiulmort fiziologic creste cu aproximativ 60 ml din cauza dilatatiei cailor aerienemici distale. Volumul rezidual se reduce cu 20% (de la 1200 ml la 1000 ml).Frecventa respiratorie, de obicei, nu se modifies, insa Tn sarcinile voluminoase

(gemelara, polihidramnios pronuntat) si la gravidele obeze, din cauza efectuluiexagerat de ridicare a diafragmului, se produce o disfunctie respiratorie de tiprestrictiv, care are drept consecinta cresterea frecventei respiratorii.

In timpul sarcinii exista un grad de hiperventilatie (cresterea ventilatieialveolare este mai mare decat cea a consumului de oxigen cu 20%).Hiperventilatia este constants, ca urmare a limitarii mobilitatii diafragmuluisi cresterii consumului de oxigen, desi aceasta nu explica suficient procesul.Probabil, progesteronul si estrogenii, care poseda efecte sinergice asuprafunctiei respiratorii, modifies reglarea centrilor respiratori.

Hiperventilatia din timpul sarcinii are ca efect scaderea concentratiei deCO^ din sangele matern, usurand trecerea acestuia de la fat prin placenta.

Ascensionarea diafragmului Tn ultimul trimestru cu aproximativ 4 cm estecompensata de o mobilitate accentuata care se datoreaza diminuarii tonusului


musculaturii abdominale si largirii cutiei toracice din cauza orizontalizariicoastelor si deschiderii unghiului xifoidian. In laringe se atesta hiperemie destaza, Tn special in regiunea ligamentelor false. Se modifies semnificativ glasul.Plamanii se deplaseaza lateral, permitand deplasarea anterioara a cordului.Respiratia este de tip costal din cauza limitarii excursiei diafragmului.

V. MODIFICARILE TRACTULUI GASTROINTESTINAL

Gustui se modifies in aproximativ 2/3 cazuri: apar preferin^e pentru unelealimente, aversiune pentru altele, in unele cazuri - perversiuni gustative.Aproximativ 50% din gravide prezinta greturi si vome matinale, sau dupa miculdejun @ tulburari explicate prin instalarea unor dezechilibre psihoafective sauhormonale estro-progesteronice. Secretia salivara este crescuta, reprezentandun simptom subiectiv - @ sialoreea de sarcina", care poate ajunge la aspectuipatologic de ptialism. Incidenta crescuta a cariilor este explicata prin scadereapH-lui salivar sau hiperemiei locale induse de estrogeni. Gingivitele frecventepot avea aspect hiperplazic.

Stomacul poseda aciditate scazuta Tn primele doua trimestre. Pirozisulapare din cauza hipotoniei cardiei si refluxului esofagian al continutului gastric.Motilitatea stomacului este redusa. Timpul de evacuare creste pana la 80@130min (50 min Tn absenta sarcinii). Atonia intereseaza Tntregul tract digestiv.Scade tonusul si peristaltismul musculaturii netede sub influenta impregnariiprogesteronice. Aparitia constipatiei este explicata prin hipoperistaltismul sihipersimpaticotonia din a II-a jumatate a perioadei de sarcina, fapt ce poategenera atonie intestinala, ce caracterizeaza Jleusul de sarcina", manifestatprin paralizie intestinala, cu meteorism si retentie de mase fecale Tn tot cadrulcolic. Constipatia cronica la gravide constituie un factor favorizant de aparitiea hemoroizilor, manifestare accentuata post-partum datorita stazei circulatoriipelviene.

Pe parcursul sarcinii sistemul hepatic implica modificari anatomo-fiziologice specifice. Daca Tn trimestrul I de sarcina topografia hepaticanu sufera anumite schimbari, apoi din trimestrul III ficatui se deplaseazatopografic Tn sus, posterior si spre dreapta. Dupa nastere, Tn perioada de lauzie,ficatui se deplaseaza topografic Tnjos, anterior si spre stanga, determinand ohepatomegalie falsa.

Cu progresarea sarcinii are loc micsorarea excursiei diafragmului, careinduce o colestaza si staza venoasa hepatica cu sporirea circulatiei venoaseintrahepatice. Colestaza este un factor ce favorizeaza dilatarea vezicii biliarecu cresterea vascozitatii bilei, hipotoniei cailor biliare, sporirea permeabilitatiicapilarelor biliare fiind cea mai frecventa cauza a icterului.

Modificarile histomorfologice ale sistemului hepatic Tn sarcina nu suntobligatorii. Se poate observa o infiltrare adipoasa centrolobulara, micsorarea


depunerii de glicogen, colestaza intrahepatica moderata cu semne devenodilatare. Aceste modificari mai sunt denumite triada Hofbauer sau semnele,,ficatului de gravida".

In sarcina ficatui prezinta modificari clinico-functionale semnificative.Are loc o hiperfunctie hepatica, Tn special pe seama functiei de bariera si acelei excretorii.

Schimbarile endocrine sunt determinate prin dereglarea metabolizariihormonilor si prin cresterea concentratiei lor serice. in sarcina se produce un

exces de substante estrogene pana la 15-50 mg (Tn afara sarcinii - 10 mg)si de substante progesteronice pana la 90 mg (Tn lipsa sarcinii - 50 mg).De asemenea are loc o sporire a metabolizarii corticosteroizilor, precum sitransformarea cortizolului prin intermediul enzimelor hepatice si conjugareacu acid glucuronic. Hipercorticismul Tn gestatie este determinat atat dehiperproductia suprarenala, cat si de hipometabolismul hepatic.

Metabolismul proteo-enzimatic hepatic Tn sarcina sufera modificariprin efect anabolic, in plasma se Tnregistreaza micsorarea proteinelor totale

si albuminelor. Are loc si o hipercoagulabilitate sangvina Tn baza cresteriivalorilor fibrinogenului, protrombinei, proconvertinei. La 5% din sarcinilenormale se depisteazao crestere usoaraa bilirubinei. Transaminazele hepaticeau valori constante. Din trimestrul II de sarcina are loc o crestere moderataa fbsfatazei alcaline, care poate progresa pana la dublarea concentratieila sfarsitui sarcinii. Ea revine la normal peste 3 saptamani dupa nastere.Modificarile produse sunt determinate de capacitatea placentei de a sintetizaaceasta enzima,

Metabolismul hepatic al lipidelor este modificat inca din trimestrul Ide sarcina, manifestat clinic Tn special prin semne de gestoza precoce. Seobserva o crestere minimala a colesterolului si a acetonei, ceea ce determinavoma gravidelor, care dispare Tn trimestrul II de sarcina. Ca dereglare ametabolismului lipidic poate aparea infiltratia grasa a ficatului, care Tn sarcinase Tntalneste mai rar.

Caile biliare extrahepatice ?i colecistui prezinta starea de atonie,evacuarea careia se Tnfaptuieste cu mai mare dificultate, fiind posibila aparitiafenomenelor de staza, care, Tmpreuna cu modificarea biochimica a bilei,favorizeaza aparitia calculilor biliari.

Pancreasul creste in greutate; are loc hiperplazia tuturor lobilor lui simajorarea functiilor exocrine si endocrine. Pe parcursul sarcinii survinehipertrofia si hiperplazia celulelor p-insulare. Insulinemia creste progresiv dela sfarsitui trimestrului I pana la nastere. Are loc modificarea metabolismuluiglucidic; in unele cazuri apare acidoza. Hormonul lactogen placentar,cortizolul, STH exercita o actiune de antagonizare a insulinei, probabil, prinepuizarea celulelor pancreatice. Atunci cand pancreasul nu poate face fatasuprasolicitarilor progresive, se instaleaza diabetui gestational.


VI. MODIFICARILE SISTEMULUI URINAR

in timpul sarcinii, Tn organism au loc o serie de modificari functionalefiziologice, care permit dezvoltarea produsului de conceptie. Cresterea uteruluiTn gestatie contribuie la schimbarea echilibrului existent Tntre uretra, vezicaurinara si uretere.

Uretra feminina are lungimea de 3@5 cm, diametrul de 8-10 mm,intersectand artera uterina la distanta de 1,5-2 cm lateral de orificiul coluluiuterin. In timpul sarcinii pozitia uretrei se modifies, aceasta apropiindu-se deuter si col.

Sarcina induce modificari morfologice ale rinichilor si cailor urinareinferioare, precum si alterari functionale renale. Ca urmare a modificarilorhemodinamicedincursul sarcinii, seconstataocrestereadimensiunii rinichilorcu circa 1 cm si o marire a volumului acestora. Exista si o majorare in diametrua glomerulilor, care au la baza o hipertrofie celulara.

incaintrimestrul I de sarcina se constatao dilatare apelvisului renal, calicelesi ureterele fiind si ele dilatate, predominant pe dreapta. Dilatatia ureterelorintereseaza portiunile lombare, fiind insotita de hipertrofia musculaturii netedela nivelul ureterului si hiperplazia tesutului conjunctiv. Refluxul vezico-ureteraleste observat datorita schimbarilor de pozitie a ureterelor intravezicale.

Aceste modificari se explica prin cateva mecanisme: - efectui progesteronului produs in exces asupra fibrelor musculare

netede; - compresiunea mecanica exercitata de catre uterul gravid asupra

ureterelor in dreptui stramtorii superioare a micului bazin. Sigmoidul protejeaza intr-o anumita masura ureterul stang. Compresiunea mai accentuata, la care este supus ureterul drept, face ca de aceasta parte arborele pielo-caliceal sa fie mai dilatat.

Vezica urinara nu sufera modificari morfologice in trimestrul 1. Dinluna a 4-a, insa, este supusa unei compresiuni progresive din partea uteruluigravid, iar In ultimele luni, de catre partea prezentata. In cursul trimestrelor IIsi III de sarcina, vezica urinara se destinde progresiv, volumul ei creste panala 450-600 ml, comparativ cu 400 ml la femeia negravida. Se instaleaza ohiperemie a peretilor vaginali. Uterul marit disloca fiziologic trigonul vezicii urinare, acesta fiind ascensional. Vezica extinsa si supradestinsa capata unaspect ,,tumoral'7 glob vezical, orificiile ureterale se deplaseaza lateral. Astfel se explica polakiuria de la inceputui celui de-al II-lea trimestru si sfarsitui sarcinii.

Prezenta produsului de conceptie determina la nivelul organismului matem modificari ale volumului plasmatic, pentru a se putea asigura o irigatie adecvata a complexului utero-placentar. Cresterea volumului plasmatic se desfasoara progresiv, atingand valori cu 50% mai mari in ultimul trimestru.


Din cauza cresterii debitului cardiac cu 20-40%, creste, de asemenea, sifluxul plasmatic renal efectiv cu 60-80%, filtrarea glomerulara cu 30-50%.Cresterea fluxului plasmatic renal, care se asociaza cu o crestere proportionals adebitului cardiac, sedatoreazascaderiipresiuniiarterialediastolicesidiminuariirezistentei vasculare periferice. Cresterea filtrarii glomerulare observata insarcina normals nu are o explicate clara, ea putand fi dependents de crestereafluxului plasmatic renal sau de scaderea presiunii coloidosmotice.

Cresterea ratei de filtrare glomerulara, concomitent cu cea a fluxuluisangvin renal, are drept consecinta diminuarea nivelului produsilor decatabolism azotat, creatinina serica scade de obicei sub 0,8 mg%.

In sarcina normals apar unele modificari ale functiei tubulare, care privescin special excretia proteinelor, acidului uric si a glucozei. in sarcina proteinuria

poate atinge 250-300 mg/zi. Valorile care depasesc 300 mg/zi semnificapatologie renala certa.

Glucozuria este frecvent Tntalnita Tn sarcina normals, care se datoreazafiltrarii glomerulare crescute, dar si afectarii reabsorbtiei tubulare a glucozei.La gravida, valorile serice ale acidului uric nu depasesc 3 mg% fata de 4-6mg% la femeia negravida.

Bilantui pozitiv al apei si sodiului Tn sarcina normals este consideratca o stare fiziologica de adaptare a organismului matern la necesitatilefeto-placentare. Apa totals creste cu 6-8 1, dintre care 4-6 1 reprezinta apaextracelulara, se produce acumularea progresiva a sodiului, determinand ostare de hipervolemie recunoscuta ca fiziologica Tn sarcina. Cantitatea de sodiuTn exces se datoreaza expansiunii sectorului extracelular si interstitial matemsi fetal. Un alt fenomen caracteristic sarcinii normale este mentinerea diurezeiin conditiile unei hipoosmolaritati plasmatice.

Polakiuria, frecventa Tn sarcina, se datoreaza hipervascularizatiei trigonuluivezical, cresterii filtrarii glomerulare, precum si scaderii capacitatii vezicaleprin compresiunea uterului gravid.

VII. MODIFICARILE SISTEMULUI NERVOS

Din punct de vedere anatomic, Tn afara de cresterea plexurilor nervoasepelviene, Tn sarcina nu exista alte modificari semnificative. Din punct devedere neuro-vegetativ, se constata predominanta simpatica Tn trimestrul I siechilibrul simpato-parasimpatic Tn trimestrul II.

Pentru dezvoltarea normals a sarcinii este importanta starea SNC. Relatiamama-fat Tncepe prin excitarea receptorilor uterini, constituind o partecomponents a mecanismului de dezvoltare a sarcinii. Dereglarile SNC potconduce la complicatii si dezvoltarea intrauterina patologica a fatului.

Pentru explicarea mecanismului de dezvoltare normala a sarcinii, a fostelaborata conceptia despre dominanta gestationala, care se apreciaza prinexcitatia SNC dupa fecundare si implantatia ovulului Tn tunica mucoasa


uterina, unde se creeaza originea impulsurilor aferente din interoreceptoriiuterini. Dominanta genereaza modificari proliferative Tn tunica mucoasauterina, placentatia completa, ceea ce determina functia corpului galben,supunandu-se influentei factorului dominant de excitatie. Trasaturacaracteristica a dominantei este capacitatea de inhibitie concomitenta a altorcentri nervosi. Desfasurarea procesului sub influenta bolilor deregleazafunctia gonadotropa a corpului galben, Tn urma carui fapt sarcina se Tntrerupesau fatui se naste cu patologie si semne de imaturitate, Tn special, Tn cazulinsuficientei de saruri minerale. Astfel, functia de reproducere activeazanasterea si genereaza lactatia.

Prezenta emotiilor negative Tnainte de nastere, atesta dereglarea evolutieiproceselor nervoase de baza Tn scoarta, manifestate prin modificarea reactiilorde raspuns a activitatii bioelectrice la excitarea cu lumina si aparifia dea-ritm, mai rar @ prin scaderea nivelului general de activitate bioelectrica.La micsorarea intensitatii sau disparitia emotiilor negative prin psihoterapie,starea femeii se normalizeaza.

Sarcina decurge cu modificari corticale, subcorticale si devieri endocrine. Are loc restructurarea profunda cu cresterea activitatii reflexe a centrilor

subcorticali; cea mai semnificativa scadere fiind cu 12 zile Tnainte de nastere,ajungmd la maximum cu putin timp Tnainte de nastere. in a II-ajumatate a

perioadei de gestatie creste excitabilitatea, iar Tnainte de nastere, scade.Organismul matem analizeaza modificarile fatului, adaptandu-se la ele Tnscopul satisfacerii necesitatilor lui.

Aparatui nervos si receptorii uterini constituie veriga incipienta a reactieide analizare si acomodare a organismului; dereglarea lor poate genera stareapatologica a sarcinii sau nasterii. La sfarsituktrimestrului I se atesta inhibitiacortexului si dezinhibitia subcortexului. La sfarsitui sarcinii scade bruscexcitatia cortexului, creste excitabilitatea reflexa a maduvei osoase pentrupregatirea organismului de nastere.

Reflexele conditionate Tn perioada incipienta a sarcinii se supunmodificarilor din momentui miscarii fatului pana Tn ultima saptamana; dispar la inceputui activitatii de nastere.

Din luna a 7-a munca fizica grea trebuie exclusa, deoarece poate duce la scaderea excitatiei interoreceptorilor.

Se atesta modificari auditive, vizuale, parestew (Tntepenirea degetelor, senzatia de fumicaturi etc.). Modificarile sistemului nervos periferic se exprima prin dureri nevralgice cu caracter ischiadic, cu localizare in sacru si regiunea lombara, crampe in regiunea membrului inferior si tendonului Ahile.

Imediat dupa nastere creste excitatia nervilor periferici, in urma carui fapt la parturienta apare tremorul. Pe parcursul sarcinii se modifies dispozitia. se deregleaza somnul, moment explicat prin modificarea corelatiei dintre scoarta si subscoarta. In majoritatea cazurilor scade atracfia sexuala.


VIII. MODIFICARILE SISTEMULUI ENDOCRIN

Hipofiza se hipertrofiaza si isi dubleaza masa. Creste numarul sidimensiunile celulelor bazofile si acidofile prolactinosecretante. Se majoreazasinteza de prolactina necesara pentru asigurarea secretiei laptelui, prolactinaposedand efect luteotrof, hiperglicemiant si de stimulare a eritropoiezei.

Creste sinteza de hormon melanostimulator (MSH) cu valori de 100 orimai mari decat in afara sarcinii. Oxitocina nu este produsa in cantitati foartecrescute in sarcina; creste, insa, sensibilitatea fibrelor miometriale la actiuneaei de 10-15 ori mai intensa decat Tn absenta sarcinii. Hormonul antidiuretic,(vasopresina)suferamodificarisimilareoxitocinei.PelangSefectulantidiureticposeda efect de stimulare a contractiilor uterine.

Glanda tiroida

Sarcina se asociaza, de obicei, cu hipotiroidie, deoarece glanda tiroida seconfrunta cu trei probleme majore pe parcursul ei:

1. cresterea nivelului seric de globulina ca raspuns la nivelul ridicat deestrogeni;

2. influenta factorilor de origine placentara (hCG) asupra hipofizei. Avandstructura moleculara similara cu TSH, hCG-ul stimuleaza secretia hormonilortiroidieni. Astfel, Tn caz de boala trofoblastica, cand este ridicat hCG, pacientasufera de hipertiroidism;

3. sarcina este asociata cu deficit iodat relativ din cauza cresterii filtratieiglomerulare si a clearence-ului renal de ioduri, la fel ca si utilizarea iodului Tncomplexul fetoplacentar.

Pentru a Tntelege cauza schimbarilor Tn parametrii biochimici tiroidieni,este necesar de mentionat ca hormonii tiroidieni sunt transportati Tn ser, fiindlegati de trei proteine: globulina, albumina si prealbumina. in conditii normaleexista un echilibru dinamic continuu Tntre fractia libera a hormonilor tiroidienisi cea legata de proteine. Fractia libera constituie respectiv 0,04% pentru T4 si0,5% pentru T3.

Concentratia globulinei Tn sarcina creste rapid ca rezultat al stimulariiestrogenice a ficatului, unde se sintetizeaza toate proteinele, inclusivglobulina. S-a stabilit ca nivelul TBG Tncepe sa creasca dupa catevasaptamani de sarcina, atingand cota maxima la 20 de saptamani de gestatie,fiind de 2,5 ori mai mare decat nivelul preconceptional (30-40 mg/1 fata de15-16 mg/1). Nivelurile totale ale T^ si T^ cresc semnificativ pe parcursulprimului trimestru de sarcina, intre 6 si 12 saptamani, apoi se constata ocrestere mai lenta pana la 20 de saptamani, nivel ce se mentine pana lasfarsitui sarcinii. Din motivul ca globulina este proteina transportatoare detiroxina, modificarile nivelului globulinei influenteaza preponderent nivelulT^ fata de T^. La un raport normal de iod, raportui T^/T^ ramane neschimbatpe parcursul sarcinilor, in conditiile unui deficit de iod acest raport creste,servind ca indicator al alterarii glandei tiroide.


Glanda paratiroida atesta hipofunctie determinata prin hipocalcemie,si manifestata prin frisoane, spasmul partii pilorice a stomacului, fenomeneastmatice. Paratiroidele se hipertrofiaza usor si Tsi sporesc activitateasecretorie Tn cursul sarcinii. Nivelul matern de parathormon este crescut,valorile acestuia fiind de doua ori mai mari vis-a-vis de situatia de inaintede sarcina. Ca^ seric creste din luna a 111-a de gestatie, atingand valoareamaxima la a 28-a saptamana. Se atesta majorarea valorii de calcitonina,care inhiba reabsorbtia osoasa, limitand actiunea hormonului paratiroidian.Nivelul vitaminei D este crescut.

Glandele corticosuprarenale Se determina un grad de hipertrofie, Tnspecial Tn zona fasciculara. Creste secretia de glucocorticoizi (preponderentdin contui suprarenalei mateme) si mineralocorticoizi. Mineralocorticoizii(aldosteronul si dezoxicorticosteronul), sintetizati la nivelul zonei glomerularea corticosuprarenalelor, stimuleaza resorbtia Na+ si eliminarea 1C.

Functionarea zonei reticulare a corticosuprarenalei se intensifies Tnsarcina. Androgenii sunt utilizati de placenta pentru productia estrogenilor.Cresc concentratiile plasmatice de testosteron si androstendion. Nu semanifests semne clinice de masculinizare din motivul cresterii concomitente acapacitatii de legare cu proteinele plasmatice. in timpul graviditatii se schimba

corelatia dintre pigmentui pielii si activitatea substantei corticale, influentatade hiperlipidemie si hipercolesterolemie. Creste producerea de adrenalinala eliminarea acetilcolinei, excitatia nervului splanhnic, care actioneaza prinvasoconstrictia capilarelor si cresterea TA. La sfarsitui sarcinii si Tn nastere,Tn sange apare simpatina - substanta de reglare neurohumorala asemanatoarecu adrenalina, care participa concomitent cu acetilcolina la nastere. Hormoniiformati si acumulati Tn glandele suprarenale nimeresc Tn circuitui sangvinsub influenta precursorilor alergici - histamina si acetilcolina, care eliminaaldosteronul Tn cirulatie la contractia fibrelor musculare sub influentaadrenalinei.

Ovarele. {n timpul sarcinii producerea estrogenilor continua, ovulatia

lipseste. Se atesta prezenta foliculilor primordiali si veziculelor Graaf Tn diferite stadii de atrezie, celulele tecale formeaza Tn jurul epiteliului distrus zone late, Tnconjurate de fibrele tecii externe; stroma isi pastreaza structura. Corpul galben produce progesteron si se supLine regresiei din luna a 3-a sub influenta hormonilor gonadotropi. in afara de ovare, estrogeni contin corpul galben, placenta si glandele suprarenale. in timpul sarcinii cantitatea lor creste

Tn primele 2 luni. atingand valoarea maxima la a 3-4-a luna (1/2-2/3 se afla Tn stare legata); la inceputui nasterii nivelul lor scade revenind la valori normale

dupa 100-140 ore post- partum. Estrogeniipredominamprimajumatate a perioadei de sarcina. Fiind retinuti

in organism, inhiba activitatea contractila a uterului si scad sensibilitatea lui la agentui excitant si pituitrina. in a douajumatate a sarcinii, perioada in care

nu sunt tolerati de uter, cresc contractibilitatea lui si sensibilitatea la pituitrina.


influenteaza reactia uterina la progesteron; Tn ultima luna de sarcina Tmpiedicacresterea uterului gravid. Fractiile de estrogeni sunt instabile. in timpul sarcinii

estriolul se determina Tn urina; Tn ultima saptamana si inceputui nasterii scadeestrona, cresc estriolul si estradiolul, mentinandu-se la nivel malt pe totparcursul nasterii. Oscilatiile hormonale determina inactivarea hormonala saumetabolizarea steroizilor prin transformarea metabolismului proteic ce are locTn uter (transform area estronei Tn estriol). La examinarea frotiului vaginal sedetermina saturatia suficienta de estrogeni si cresterea lor la sfarsitui sarciniisi inceputui nasterii, cu scaderea rapida post-partum.

Progesteronul se sintetizeaza preponderent Tn celulele corpului galben. Dinluna a 4-a este produs de placenta. Se formeaza si Tn cortexul suprarenalelor,creand conditii satisfacatoare pentru implantarea corecta a oului fecundat.Progesteronul micsoreazaexcitabilitateauterului si inhibacontractiile uterine;influenteaza cresterea uterului Tn sarcina; stimuleaza dezvoltarea tesutuluiglandular al glandelor mamare; inhiba ovulatia, activitatea lui depinzand dehormonul luteinizant. Scindarea progesteronului are loc Tn conformitate cunecesitatile fatului.

IX. MODIFICARILE METABOLISMULUI

Metabolismul nutritiv. Modificarile trofice sunt determinate de reglareanervoasa. Oul fecundat excita terminatiunile nervoase ale tunicii mucoaseuterine, care genereaza reactia de raspuns a organismului. Cortexul suprarenalinfluenteaza activitatea sistemului SNC si modificarile metabolice celulare,cu implicarea tuturor tipurilor de metabolism ale organismului feminin.Centrul biologic al modificarilor este fatui; pe masura cresterii lui, sporestenecesitatea nutritionala si eliminarea produselor metabolice. Femeia afladespre sarcina Tn urma cresterii poftei de mancare. Se mareste continutuide Fe Tn serul sangvin de 2 ori, imediat dupa implantarea oului fecundat, cutoate ca necesitatile pentru sinteza Hb survin mai tarziu. Acest tip de reglareasigura activarea reactiilor metabolice necesare pentru dezvoltarea normalsa fatului cu mult Tnainte de aparitia necesitatilor lui reale.

Metabolismul bazal consta Tn producerea energiei peste 12-18 ore de laultima alimentare. Se majoreaza Tntre 24^40 saptamani; se micsoreaza Tntre 12-24 saptamani si Tn primele 8 saptamani post-partum. Dupa regula Rubner,corelatia proportionals dintre metabolismul bazal si suprafata corpului femininse explica prin majorarea, concomitent cu dezvoltarea sarcinii, a suprafeteicorpuluifemeiisi cresterea intrauterina a fatului, fapt ceexplicalipsamodificariimetabolismului tesuturilororganismului mamei Tn sarcina. Aiti autori sustincacresterea producerii de energie in sarcina este cauzata de majorarea energieiorganismului feminin. Mecanismul cresterii metabolismului bazal in sarcinaeste legat de majorarea continutului de 1^ legat in sangele parturientei - fractie

1.?4.........................................................,... GH- PALADI, OLGA CERNETCHI

ce confine tiroxina cu producerea activa intrinseca, fapt ce explica crestereafunctiei incretorii a glandei tiroide.

Metabolismul hidric este important pentru dezvoltarea fatului, apaconstituind un component principal al corpului fetal, placentei si lichiduluiamniotic, participa Tn schimbul de substante dintre mama si fat. in sarcina

se determina ,,apozitatea" tesuturilor; edemul tesutului fiind caracteristic dincauza cresterii nivelului sangelui si plasmei cu 90%.

Se majoreaza nivelul total de apa al organismului, modificandu-serepartitia Tn diverse sectoare. Retentia hidrica reprezinta o adaptare fiziologicaTn sarcina, fiind determinata de scaderea osmolaritatii plasmei, micsorareapragului osmotic de sete si cresterea secretiei de vasopresina. Din apa totalsretinuta, cea intracelulara este estimata la 2000 ml. In teritoriul extracelular

este retinut, Tn medie, un volum de 600 ml apa. Retentia extracelulara fiindexplicata prin extravazarea ei Tn cantitati sporite Tn portiunea initials acapilarului periferic, Tn urma reducerii presiunii coloidoosmotice, consecintaa scaderii concentratiei serinelor plasmatice. Retentia globala de apa aparesi Tn urma schimbarilor echilibrului ionic: cresterea continutului de sodiu sipotasiu. 0 parte mai mare din apa retinuta Tn organism se utilizeaza Tn timpulnasterii si Tn primele zile post-partum, astfel meat la a 9-a zi continutui ei Tnsange si tesut scade considerabil - avand loc involutia tesuturilor si sangelui.

Mecanismul modificarii metabolismului hidric in sarcina se caracterizeazaprin cresterea presiunii intracapilare sangvine, care filtreaza apa din capilarein tesut. Modificarea continutului si componentei proteinelor plasmatice areloc din contui albuminelor (coloide osmotice). Presiunea coloidoosmotica insarcina fiziologica scade, fapt ce contribuie la trecerea apei din sange in tesut.Un rol important Tn reglarea metabolismului hidric Tl detin mineralocorticoizii,care ,,retin" substantele neorganice Tn tesut (Tn special sarurile de Na^.

Metabolismul proteic. Sinteza proteica Tn corpul fatului, placenta, uter,glandele mamare se realizeaza din contui descompunerii proteinelor materne.

La alimentarea normals se determina echilibrul azotat, cantitatea N^ dinalimente fiind egala cu cea eliminata cu urina. La modificarea continutuluiN^ Tn alimente, se modifies metabolismul azotat Tn urina. Metabolismulproteic prezinta o serie de modificari specifice caracterizate prin intensificareaanabolismului si cresterea reten^iei azotate. Necesita^ile fetale constituieaproximativ 1 g N^/zi.

Modificarile metabolismului proteic sunt determinate de echilibrulhormonal format. Estrogenii poseda efect anabolizant, Tmpreuna cuprogesteronul inducand cresterea uterului gravid si a glandei mamare. Insulinastimuleaza sinteza de aminoacizi. Prolactina este implicata Tn dezvoltareaglandelormamare si prezintaefecte asemanatoare cu STH si hormonul lactogenplacentar, de stimulare a anabolismului proteic.

Metabolismul glucidic. Sarcina determina modificari esentiale alemetabolismului glucozei si ale altor surse de energie ale organismului,


precum si modificari ale secretiei de insulina si de aiti hormoni care regleazametabolismul. Nivelul glicemiei scade odata cu cresterea termenului degestatie din cauza sporirii absorbtiei glucozei de catre placenta si a inhibariigluconeogenezei.

in termene tardive creste nivelul plasmatic al gliceridelor si al acizilor grasi

neconjugati din cauza intensificarii lipolizei, indusa de lactogenul placentar,ceea ce conduce la intensificarea cetogenezei. Alta cauza a intensificariicetogenezei este actiunea hormonilor placentari asupra hepatocitelor mateme.Corpii cetonici (acidul acetilacetic, p-hidroxibutiric) liber difuzeaza placentasi sunt asimilati de catre ficatui si creierul fatului drept sursa energetics.

in primajumatate a sarcinii din cauza hipoglicemiei preprandiale crestesensibilitateatesuturilormaterne catre insulina. intrimestrul II al sarcinii creste

considerabil niveiul hormonilor placentari care inhiba utilizarea glucozei decatre tesuturile materne, asigurand accesul unei cantitati adecvate de glucozaTn sistemul fetoplacentar.

In semestrul II al sarcinii se instaleaza o insulinorezistenta fiziologica(cauzata de o hiperglicemie usoara permanenta), conditionata de secretiade hormoni placentari (progesteron, estrogeni, prolactina si lactogenulplacentar).

Hiperglicemia franeaza secretia de glucagon, ceea ce stimuleazatransformarea glucozei Tn trigliceride. Insulina materna nu penetreaza barieraplacentara, de aceea la termenul de 10-12 saptamani Tn pancreasul fetal sediferentiaza celulele capabile de a secreta insulina. Hiperglicemia usoara lamama sporeste nivelul glicemiei Tn sangele fetal si stimuleaza secretia deinsulina.

Metabolismul lipidic. Lipidele se depun in tesutui adipos subcutanat,glandele mamare, partea inferioara aabdomenului, fese si coapse. Metabolismullipidic se caracterizeaza prin transferul de acizi grasi de la mama la fat, consumulmatern de acizi grasi Tn scop energetic si depunerea unor cantitati mari degrasimi de rezerva, Tn special Tn tesutui subcutanat al gravidei. Depozitele delipide se formeaza predominant Tn trimestrul al II-lea. Dupa a 30-a saptamana,depozitarea lipidelor scade sau se Tntrerupe. Concentratia plasmatica de acizigrasi liberi creste odata cu termenul sarcinii. Creste sinteza acizilor grasiliberi la nivelul hepatic. Cantitatea lipidelor depozitate reprezinta o rezervaenergetics importanta, pentru asigurarea necesitatilor energetice din sarcina.

in sarcina fiziologica nu se atesta modificari lipidice, fapt determinat

prin absenta corpilor cetonici Tn urina. Depozitarea lipidelor este determinatade: calorajul mare, actiunea specifics si dinamica a substantelor nutritive,modificarea metabolismului glucidic si cresterea insulinogenezei.

Majorarea valorilor de lipide in sange o demonstreaza sensibilitateacrescuta a femeii la narcoza sub influenta substantelor liposolubile (eter)si lipofobe (barbiturice), care este o urmare a modificarii func^iei SNC si apredominarii proceselor inhibitorii.

196......,...,....... GH- PALADI, OLGA CERNETCHI

Metabolismul mineral, in organismul femeii care se alimenteaza

echilibrat se acumuleaza multiple substante neorganice. Rezervele nutritiveformate sunt importante pentru viitoarea lactatie. Echilibrul substantelornutritive poate fi obtinut prin intermediul dietei.

X. MODIFICARILE ORGANELOR GENITALE

VAGINUL. Tunica mucoasa se hiperemiaza, capata nuanta violacee.Se atesta hipertrofia muschilor peretilor si imbibitia tunicii seroase cuplicaturarea ei si proeminenta plicelor la baza himenului. Eliminarilevaginale devin abundente, mucoase (din cauza cresterii secretiilor cervicalesi vestibulare), poseda culoare alb-laptoasa. pH-ul oscileaza Tntre 4,2-7,0Tn functie de activitatea ciclica a ovarelor, valoarea lui, la functionareanormals a acestora, marind concentratia ionilor hidrofili si Tmbunatatindflora vaginului.

Citologia continutului vaginal, in primele luni apar numeroase celule

epiteliale cu nuclee rotunde Tn epiteliu si o cantitate sporita de glicogen Tnprotoplasms. Ulterior, apar celule nu prea mari, cu nucleu picnotic alungit,bogat Tn glicogen @ ,,celule luteinizante", cantitatea carora creste Tn raport cuevolutia sarcinii, Tn frotiuri fiind depistate leucocite, mucus, bacili patogeni.La sfarsitui sarcinii are loc descompunerea masiva a elementelor celulare.La 6-12 saptamani se determina celule epiteliale cu nuclee mari; la 18-22 -numarul lor creste; la 20-40 saptamani - cresc celulele epiteliale punctiforme.Frotiul vaginal constituie o metoda de determinare a termenului sarcinii. S-adeterminat ca la prezenta fatului de sex feminin, Tn frotiu este prezenta o citolizamoderata, glicogenul fiind situat preponderent extracelular; Tn cazul fatului desex masculin, citoliza este mai pronuntata, glicogenul este situat preponderentintracelular; Tn cazul gemenilor de diferite sexe, se atesta modificari specificefiecarui gen Tn parte.

UTERUL. Suporta modificari importante morfofunctionale. Creste Tndimensiuni prin hipertrona elementelor musculare si vasculare si distensiaprogresiva a peretilor. Masa lui musculara sporeste prin hipertrofia elementelorsale si procesele de hiperplazie si metaplazie. in lauzie, fibrele musculare se

transforms Tn celule mezenchimale. Modificarile fibrelor miometriale suntmai intense la nivelul corpului si mai putin pronuntate la nivelul segmentuluiinferior. Elementele conjunctive sufera o majorare, intervenind Tn modulareacontractiilor uterine si irigatia utero-placentara. Greutatea creste de la 50 gpana la 1000 g. Grosimea peretelui ajunge de la 8 mm Tnainte de sarcina la25 mm Tn saptamana a 12-a prin hipertrofia si hiperplazia fibrelor musculare,pentru ca ulterior, prin distensie, sa se subtieze progresiv. La sfarsitui sarcinii,peretele constituie 5-10 mm. Consistenta scade, Tn primele luni uterul fiindde consistenta pastoasa. Dupa luna a 5-a, devine remitent datorita tensiuniilichidului amniotic. Forma se schimba odata cu evolutia sarcinii. in primele 8

saptamani estepiriform, la a 12-16-a-rotund/globules si ovoid Tn saptamani Ie


ulterioare. Pozitia. Organ pelvian Tn primele saptamani de sarcina, depasestemarginea superioara a simfizei la sfarsitui lunii a 2-a, pentru a se dezvoltaTn continuare Tn interiorul cavitatii abdominale, astfel meat Tn a 9-a luna safie situat Tn apropierea apendicelui xifoid. Corpul uterin sufera frecvent olaterodeviatie dreapta, fiind rotit Tn acelasi sens Tn jurul axei sale verticale.Inaltimea creste progresiv. Fundul uterului atinge ombilicul Tn saptamanaa 24-a, rebordul costal - Tn a 36-a, coborand ulterior cu 2-3 laturi de degetTnainte de nastere, facilitand astfel respiratia si circulatia sangvina. Corelatii:Atat timp cat este organ pelvian, poseda corelatiile descrise Tn afara sarcinii.Din momentui in care devine organ abdominal coreleaza:

1. anterior cu peretele abdominal; 2. Tn portiunea inferioara peretele uterin este Tn raport cu vezica Tn stare

de plenitudine; 3. peretele posterior cu coloana vertebrala, aorta, vena cava inferioara si

ansele intestinale; 4. fundul uterului cu ficatui si vezica biliara, stomacul, colonul transvers,

apendicele xifoid si coastele X-XII. Structura. Seroasa se hipertrofiaza si hiperplaziaza; la nivelul corpului

adera la miometrul subiacent, Tn portiunea inferioara aderenta fiind laxa,cu interpunerea Tntre seroasa si tunica musculara a tesutului conjunctivlax. Musculara este alcatuita din trei straturi: extern (supravascular), mediu(vascular) si intern (subvascular). Prin aceasta arhitectonica structuralase realizeaza deplasarea adaptativa a elementelor musculare Tn sarcina.Musculatura uterina creste cu aproximativ 70%, primordial prin hipertrofiacelulelor musculare existente. Hiperplazia poseda un rol secundar. Endometrulse transforms Tn caduca. Istmul se afla la originea segmentului inferior. Colulsufera o usoara hipertrofie si ramolire din primele saptamani. El mentine Tnchisacavitatea uterina pe parcursul sarcinii si, dilatandu-se Tn travaliu, permitetrecerea mobilului fetal. La sfarsitui sarcinii, reteaua cervicala de colageneste dezorganizata, iar nivelul colagenului cervical redus la '/ din nivelullui in uterul negravid. Cantitatea de elastina nu se modifies; se acumuleazao cantitate marcanta de glucozaminoglicani si apa. Fluxul sangvin cresteprogresiv, ajungand la 500-700 ml/min spre sfarsitui sarcinii. Reteaua de fibreargintofile se dezintegreaza in fire subtiri in forma de ,,spirale" si ,,penite",ceea ce impreuna cu modificarile celulelor musculare determina functia decontractie uterina.

COLUL @f ISTMUL UTERIN. Suporta modificari mai putinpronuntate. in primele luni colul este dens Tn raport de corpul si istmul

moale. Ulterior se majoreaza cantitatea de tesut conjunctiv, fibrele elasticese situeaza Tn partea lui externa, se umple cu sange si devine cianotic.Numarul de sarcini si nasteri ulterioare nu influenteaza extinderea colului.Restabilirea post-partum genereaza dezvoltarea tesutului conjunctiv dincontui celui muscular sau vascular. Au loc modificari semnificative Tnstroma si epiteliul care o acopera: se atesta hiperplazia epiteliului cilindric


pana la excrescenta adenomatoasa si metaplazie. La 26 ore post-partummodificarile dispar. Se atesta reactia deciduala de divers grad.

Istmul este limitat superior de vestibulul anatomic - corespunzatorlocului de insertie a peritoneului la uterul anterior; inferior - de eelhistologic, la hotarul de trecere a tunicii mucoase a corpului uterin in cea acolului (determinata dupa cantitatea glandelor existente). Tunica mucoasaistmica este identica structural cu cea a corpului, insa glandele sunt mai slabpronuntate. Musculatura este mai subtire. Dupa 3 luni de sarcina, istmulse extinde, intrand in componenta segmentului inferior. La primipara, lasfarsitui sarcinii, in momentui in care corpul se situeaza la nivelul intrariiin bazin si vestibulul anterior, orientandu-se inferior, colul se indoaieputin, simuland aplatizarea. Vestibulul intern si extern sunt inchise pana ladeclansarea nasterii. La multipare, in ultima saptamana, poate fi permeabilpentru un deget.

Segmentui inferior Fibrele musculare sunt dispuse circular. Pe parcursulsarcinii se deplaseaza superior, formand un plex sub unghi drept. Peretelecorpului si al istmului reprezinta structuri de retea.

Vasele sangvine Se dilata brusc reteaua vasculara; diametrul trunchiuluifiind marit de 2 ori; se apreciaza sinuozitate. Au loc urmatoarele modificari:creste volumul vaselor; creste numarul ramificatiilor de divers ordin; seformeaza numeroase anastomoze; artera uterina ascendents, pana la 14-16saptamani, poseda sinuozitate pronuntata. Ramificatiile mai mici isi modifiesforma din cea de ,,tirbuson" in una ,,valuroasa". Poseda caracter rectiliniu inpartea incipienta si sinuos in partile distale. Sistemul venos uterin incepe instratui profund, prin vene cu diametrul de 7-8 mm, directia carora coincide cucea a arterelor. Se remarca anastomoze arterio-venoase cu formare de verigipoligonale. Caracterul angioarhitetonic in regiunea placentei se deosebeste decelelalte compartimente: vasele Tsi pierd forma rotunda sau ovala, capatandcontur neclar si margine lata. Este vizibil hotarul ce determina suprafataplacentei materne. Volumul circulator uterin creste de cateva zeci de ori lasfarsitui sarcinii; Tn cazul multiparei, aprovizionarea vasculara fiind de 4@6 orimai intensa.

TROMPELE UTERINE. Mucoasa tubara Tsi pastreaza structura.Musculatura prezinta o hipertrofie discreta.

OVARELE. Odata cu instalarea sarcinii, dezvoltarea de noi foliculiovarieni este suspendata. Ovarele cresc in dimensiuni. Se constata o hiperemieaccentuata si hipertrofie vasculara. La nivelul unuia din ovare se dezvoltacorpul galben gestational.

Bibliografie

1. Antepartum Fetal Surveillance. ACOG practice bulletin. N. 9, oct. 1999. Intern. Joum. Of Gynecol.&0bstet.-2000. N. 69; p. 175-186

2. Carroli G., VillarJ., Plaggio G. etal., WHO systematic review ofrandomosed controlled trials of routine antenatal care. The Lancet. -2001; Vol. 357: p. 1565-1570


3. Cunningham FG, Mac Donald PC,Levenco KJ, Gant NF, Gilstrap LC: Williams, Obstetrics, 19-th Edition, 1993

4. Enkin M. et al., A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Third edition. Oxford University Press. 2000. P. 428

5. Gabe SG, Niebyl RJ:, Obstetrics-normal problem pregnansies, ChurchillLiving-stone, New York, 1996, pp.91-93

6. Ghidpractic de diagnostic^ si conduitd in obstetrica I dr. Marius Moga. - Brasov; C2 Design, 2000, p. 530

7. Guide de Surveillance de la Grossesse. Agence Nationale pour Ie Developpement de la Evaluation Medicale. Paris, 1996; pag. 163

8. Luca V, Crisan N., Consultatia prenatala. Editura Medicals, Bucuresti, 1992,p.171

9. McFee J., Prenatal care. OBS/GYN Secrets. The Secrets Series. 1996; p. 156-164

10. Munteanu I., Tratat de obstetrica. Editura Academiei Romane. Bucuresti 2000,p. 1460

11. Paladi Gh.A., Marcu Gh. A., Rosca P. D., Metaxa la.: Obstetrics, Chisinau 1993

12. Pierre F., Bertrand J. Obstetric. Memento 2-e Edition. Maloine, 2000, p. 609

13. Psychosocial rise factors: perinatal screening and intervention. ACOG educational bulletin. N 255; non. 1999. Intern. Journ. Of Gynecol.&0bstet.-2000. N. 69; p. 195-200

14. Rabe T. Ginecologia ed Obstetrica. I edizione italiana a cura di Carlo Romanini. C1C edizioni intemazionali. 1994; p. 562

15. Rosca P., Etco L., Ciocaria L., Corcimari V, Buzdugan T., Ingrijirea antenatala.Alimentatiasugarului. Cursde instruire. ICSOSMC-UNICEF. Chisinau2001; 141 p.

16. Shipp T., Disorders of Fetal Growth. OBS/GYN Secrets. The Secrerts Series. 1996; p. 259-262

17. Stemberg M., Gladun E., Friptu V, Corolcova N., Obstetricafiziologica. Chisinau, 2000, 264 p.

18. Villar J., Baaqeel H., Piaggio G. et al., WHO antenatal care randomised trial for the evaluation of a new model of routine antenatal care. The Lancet-2001; Vol. 357: p. 1551-1564

19. Wilkins-Haug L., Preconception Counselling. Prenatal care. OBS/GYN Secrets. The Secrets Series. 1996; p. 149-153

20. KyjiaKOB B., Cepos B. H c.oa.KT.,A.izopum.M npenamajibuozoMOHumopuma. AKyujepcTBO M ri-iHeKOJior-Mfl. 2000, N. 3, c. 56-59

21. Cooeitcmeue noebimenujo 3(p(peKmuenocmu nepunamanbHou noMOUfu e EeponeucKO.v pezuone. MHd)opMauHOHHbie JIMCTOBKM WHO, Regional office for Europe. 2000; c. 47

capitolul_9

Documents