CANCERUL BRONHOPULMONAR.L. Dr. Rzvan Popescu

Universitatea Ovidius ConstanaFacultatea de MedicinAnul III MG- Curs -

Date generaleCancerul bronhopulmonar (CBP) reprezint una din principalele cauze mondiale de deces

CBP este o afeciune de extrem gravitate, n care semnele clinice apar tardiv, cu evoluie asimptomatic n majoritatea cazurilor

Mai puin de 1/3 din cazuri se gsesc n momentul diagnosticului ntr-o etap terapeutic util

Media de supravieuire este de 6-18 luni i doar aproximativ 20% din pacieni triesc mai mult de 1 an

n momentul diagnosticului, 55% dintre pacieni prezint metastaze, circa 30% boal avansat loco-regional i doar 15% stadii localizate

CBP este mai frecvent la brbai dect la femei, cu un raport B/F de 2-6/1

CBP este mai frecvent n mediul urban fa de mediul rural

Vrsta medie la diagnostic este de 50 de ani la brbai i peste 60 de ani la femei

Etiologie Riscul de 30 de ori mai mare pentru fumtoriRiscul corelat cu doza cumulativ, cuantificat n pachete-ani

Anatomopatologie Datorit prognosticului, evoluiei i tratamentului diferite, CBP se clasific n dou grupe majore:

Non-small cell lung carcinoma (NSCLC = carcinomul fr celule mici) cuprinde:carcinomul scuamos sau epidermoidadenocarcinomulcarcinomul nedifereniat cu celule mari carcinomul adenoscuamos

- Small-cell lung carcinoma (SCLC = carcinomul cu celule mici)

n Romnia, pe locul nti se situeaz carcinomul epidermoid (45%), urmat de adenocarcinom (25%), carcinomul cu celule mari (10%) i carcinoamele cu celule mici (20%).

Cile de extensiedirect (prin contiguitate): n parenchimul pulmonar adiacent, de-a lungul bronhiei de origine i n structurile adiacente din cutia toracic (pleura parietal, peretele toracic, structurile mediastinale)

limfatic ganglionii hilari, mediastinali, supraclaviculari

hematogen - sediile cele mai frecvente ale metastazrii sunt: creierul, ficatul, sistemul osos i suprarenalele

Tablou clinicManifestrile clinice ale cancerului bronhopulmonar sunt de o mare diversitate n raport cu forma anatomo-clinic, tipul histologic i stadiul bolii.

Niciun simptom sau semn nu este patognomonic

4 categorii de semne i simptome:1) manifestri toracice (datorate creterii tumorale locale i diseminrii intratoracice)2) manifestri datorate metastazelor la distan3) simptome generale nespecifice4) sindroame paraneoplazice

1. Simptome i semne toracice Tusea (la 75% din pacieni) Hemoptizia (la 57% din pacieni, apare ca prim simptom la 4%) Durerea toracic Dispneea Pneumonia (sursa marilor erori de diagnostic) Rgueala prin paralizia de corzi vocale (infiltrarea nervului laringeu recurent stg.) Sindromul de ven cav superioar Sindromul Claude-Bernard-Horner Sindromul Pancoast-Tobias Disfagia Pleurezii recidivante (10%)

Modificarea caracterului tusei la un fumtor constituie semnal de alarm !!!

2. Manifestri datorate metastazelor la distanMetastazele pot fi asimptomatice sau produc tulburri n raport cu localizarea i mrimea lor

Neurologice: hemiplegie, tulburri de personalitate, confuzie, tulburri de vorbire, defecte de vedere

Osoase: durerea osoas i fractura patologic

Abdominale: icter, ascit, palparea unei tumori abdominale

Alte: palparea formaiunilor metastatice la distan (gt, muchi, subcutan)

3. Simptome generale nespecificeScdere ponderal

Astenie

Anorexie

4. Sindroame paraneoplazicetulburri nespecifice ce intereseaz diverse organe i sisteme, produse n stadii relativ incipiente ale boliidatorate secreiei de hormoni ectopici de ctre esutul tumoralapar mai frecvent n SCLC

Endocrine: hipercalcemie, sindrom Cushing, ginecomastie, hipersecreie de STH sau ADH, hipoglicemie, hipertiroidism, hipercalcitonemie, hipersecreie de prolactin, FSH, LH.

Cardiovasculare: endocardite, tromboflebite migratorii

Neurologice: encefalopatie, neuropatie periferic, polimiozita

Scheletice: degete hipocratice, osteoartropatia hipertrofic pulmonar

Hematologice: anemia, reacii leucemoide, trombocitoza, trombocitopenia, eozinofilia, anemia aplastic, CID

Cutanate i musculare: hiperkeratoza, dermatomiozita, acanthosis nigricans, hiperpigmentarea

Renale: sindrom nefrotic, glomerulonefrite

Examene paracliniceObiective:

confirmarea diagnosticului

stabilirea tipului histologic

- realizarea unui bilan preterapeutic de extensie a bolii

EXAMENUL RADIOLOGICTOMOGRAFIA COMPUTERIZATBRONHOSCOPIA(brosaj, biopsie, puncie, aspiraie)+EXAMEN CITOHISTOLOGICSTADIALIZAREA BOLIISTABILIREA ATITUDINIITERAPEUTICE

Examenul radiologicRadiografia convenional toraco-pulmonar este prima care sugereaz diagnosticul de CBP

Modificrile radiologice sunt determinate de tumora propriu-zis, de modificrile pulmonare secundare (atelectazie, infecie), de extensia neoplazic la celelalte structuri intratoracice

Imaginile variaz n funcie de localizare, tipul celular, timpul de la apariia procesului tumoral

Rx anteroposterioar i de profil

Tomografia computerizatare rol esenial n diagnosticul CBP i n bilanul preterapeutic

evidenierea i delimitarea corect a tumorii

evidenierea adenopatiilor mediastinale

decelarea eventualelor determinri secundare tumorale

precizeaz relaiile tumorii i ale adenopatiilor mediastinale cu bronhiile, vasele, peretele toracic i alte structuri ale mediastinului

TUMOR DE 4 CM, SITUAT LA NIVELUL LSS, FR ADENOPATII SAU IMPLICAREA PLEUREI VISCERALE

CT TORACIC (FEREASTR DE MEDIASTIN): N1 (GANGLIONI HILARI HOMOLATERALI)

TUMOR SITUAT LA NIVELUL LSD CU INVAZIA PERETELUI TORACIC

Examenul RMare ca indicaie situaiile n care CT nu furnizeaz suficiente elemente (invazia cardiac, parietal i mediastinal) RMN MAS TUMORAL LA NIVELUL LSD CU INVAZIA STRUCTURILOR MEDIASTINALE

Bronhoscopia Bronhoscopia este metoda de elecie n vizualizarea direct a modificrilor macroscopice traheobronice.

Completat cu tehnici de recoltare a materialului pentru examinri cito-histologice (puncie, aspiraie, brosaj, biopsie), aceasta permite afirmarea cu certitudine a diagnosticului de malignitate n CBP.

VEGETAII TUMORALE CONOPIDIFORME

TUMORI POLIPOIDE

TUMORI NODULARE TUMORI CU NECROZ

OBSTRUCIA LUMENULUI BRONIC PRIN TUMOR (A,B) I INFILTRAIE,COMPRESIE (C)

Metode bronhoscopice moderne de detectare a CBP:

Laser-fluorescena

Ecobronhoscopia apreciaz extinderea intraluminal i intramural a tumorii

Magnification bronchovideoscope

Bronhoscopia virtual (VB) permite obinerea de imagini tridimensionale cu vizualizarea distribuiei i localizrii tumorii n arborele traheo-bronic i a raporturilor cu structurile mediastinale

Alte metode complementare de diagnosticCitologia sputei

Puncia biopsie transtoracic CT ghidat

Biopsia ganglionilor periferici

Mediastinoscopia

Toracoscopia

Evaluarea prezenei metastazelor la distan:CT abdominalCT (RM) cerebralScintigrafie osoas

Markeri tumorali: NSE, CYFRA 21-1, ACE, CK

CT CEREBRAL: METASTAZE CEREBRALE N CARCINOMUL EPIDERMOID

Clasificarea TNM - TT (Tumor)

To - fr evidena tumorii primare

Tis - carcinom in situ (nu a depit membrana bazal a epiteliului)

T1 - tumor cu diametrul maxim < 3 cm nconjurat de plmn sau pleur visceral, fr invazie

T2 tumor ntre 3-7 cm sau tumor de orice dimensiune cu invadarea pleurei viscerale sau atelectazie/pneumonie obstructiv

T3 tumor peste 7 cm sau tumor de orice dimensiune cu extensie direct la peretele toracic, diafragm, pleura mediastinal sau pericard

T4 - tumor cu invazia carinei, traheei, mediastinului (cord, vase mari, esofag), corpurilor vertebrale; prezena pleureziei/pericarditei maligne

Clasificarea TNM N, MN (Adenopatie)

No - fr adenopatie malign

N1 - adenopatie - peribronic homolateral, inclusiv extensie direct - hilar homolateral, inclusiv extensie direct

N2 - adenopatie ipsilateral, mediastinal i/sau subcarinal (intertraheobronic)

N3 - adenopatie - mediastinal contralateral - hilar contralateral - scalenic (ipsi sau contralateral) - supraclavicular

M (Metastaz)Mo - fr metastazeM1 - cu metastaze la distan

STADIUTNM0Carcinoma in situIIAT1N0M0IBT2N0M0IIIIAT1N1M0IIBT2N1M0T3N0M0IIIIIIAT3N1M0T3N2M0T1N2M0T2N2M0IIIBOricare T, N3, M0T4, oricare N, M0IVOricare T, oricare N, M1

Tratamentul se face n funcie de tipul histologic, stadiul bolii, afeciunile asociate i prognostic. Tratamentul CBP include intervenie chirurgical, radioterapie, chimioterapia, efectuate n scop curativ sau paleativ.

TRATAMENTPacienti operabili (T1/T2, N0/N1,M0)

Chirurgie de elecie: 25-30% eligibili

Chimioterapie adjuvant: etoposid + cisplatin (EP) sauvinorelbina+cisplatin (VP)

Radioterapie: margini rezectie+, N+

Tratamentul chirurgicalLobectomia, respectiv pneumonectomia sunt cele mai frecvente intervenii chirurgicale limfadenectomie mediastinal

Mai rar se utilizeaz bilobectomiile sau rezeciile bronhoplastice

Pneumonectomia este indicat n principal n situaia n care se constat prin bronhoscopie infiltraia tumoral a bronhiei primitive

Carcinomul cu celule mici:

Boal limitat: radiochimioterapie+/- chirurgieBoal extins: CT +/- RTEObservaie: RTE cranian se face n toate cazurile fr M+ cerebrale profilactic, precum i n M+ cerebrale, cu scop de tratament paleativ