Reumatologie CURS 9Spondilita anchilozantaDr. Gabriela Turcu

Spondilita anchilozantaSpondilita anchilozanta (SA) - boala inflamatorie cronica, cu determinism imun, definita prin manifestari la nivelul aparatului locomotor, axiale (artic sacro-iliace, coloana vertebrala) si periferice si numeroase manifestari sistemiceCaracteristic - evolutia spre anchiloza prin inlocuirea inflamatiei cu producerea de os

Prevalenta boala afecteaza 0.5 1.4% din populatie, predominant sexul masculin (raport intre sexe 4:1)

Debut tipic - varsta tanara (18 35 ani), cu puternic caracter dizabilitant

Spondilita anchilozanta

Etiologia necunoscuta, se considera implicati o serie de factori:

factorul genetic prezenta antigenului HLA-B27 si agregabiitatea familiala

factorul infectios Klebsiella pneumoniae, E. coli si alte bacterii Gram-negative, au rol de factor trigger; actiunea lor nu se exercita direct, ci prin intermediul sistemului imun

Spondilita anchilozantaTablou clinic

barbat tanar, 18-35 anidureri lombare joase, initial cu caracter mecanic, apoi inflamatorsciatica in bascula alternanta iradierii durerii vertebrale lombo-sacrate pe fata posterioara a membrelor inferioareredoare matinala vertebralaoligo-artrite asimetrice, cu afectarea predominata a articulatiilor mari membre inferioareentezite talalgii date de tendinita achilianaafectare oculara de pol anterioristoric familial

Spondilita anchilozantaTablou clinicModalitati de debuttipic, axiallombo-sacrat low back pain si rahialgii ce ascensioneaza in pata de uleicervical cu evolutie ulterioara spre segmentul lombar

atipic - cu artrite periferice, entezite sau manifestari sistemice

Spondilita anchilozantaTablou clinicPerioada de stareIn primele etape, boala este definita printr-un sindrom algo-functional de tip inflamator, axial si/sau periferic

Subiectiv:durere lombo-sacro-fesiera, cu accentuare nocturnaredoare vertebrala lombara, ameliorata de miscareiradierea de tip sciatic, fara a depasi genunchiulrahialgii lombo-sacrate ce ascensioneaza in pata de uleitoracodinii difuze, artrite periferice asimetrice, uveite, iridociclite

Spondilita anchilozantaTablou clinicPerioada de stare

Obiectiv :sensibilitate la palparea coloanei vertebrale, predominant lombosacratcontractura musculara paravertebrala bilateralalimitarea mobilitatii segmentului lombar pe toate directiile de miscare: flexie (distanta index-sol, testul Schober), extensie, lateralitate (distanta index-genunchi) si rotatieprogresiv se limiteaza mobilitatea tuturor segmentelor vertebrale, pana la blocarea / anchiloza acestora

Spondilita anchilozantaTablou clinic

Spondilita anchilozantaTablou clinicEtapa tardiva limitarea mobilitatii vertebrale, eventual anchiloza, suportul fiind osificareaSubiectiv: algiile pot lipsi, datorita osificarii structurilor implicatementinerea rahialgiilor in segmentele dorsal superior si cervicalsemne si simptome ale disfunctiei respiratorii de tip restrictivObiectiv: atitudine de schior in stadii avansate: proiectie anterioara a capului, accentuarea cifozei dorsale, rectitudine lombara, abdomen proieminent, flexia articulatiilor coxo-femurale si a genunchilorrigiditatea intregului segment axialamplianta pulmonara redusa, diferenta inspir-expir tinde spre zeromers dificilfenomene viscerale insuf aortica, sechele uveita si iridociclitafenomene neurologice

Spondilita anchilozantaTablou clinic

Spondilita anchilozantaTablou clinic

Spondilita anchilozantaTablou clinicManifestari sistemice

afectarea oculara conjunctivita, irita, iridociclitaafectarea cardio-vasculara insuficienta aortica, datorita aortitei din SAafectarea pulmonara inflamatia si ulterior osificarea articulatiilor costo-vertebrale si costo-sternale duce la limitarea miscarilor respiratorii si insuficienta respiratorie restrictivaafectarea renala nefropatie, amiloidozamanifestari neurologice datorita fracturilor vertebraleafectare intestinala inflamatie macro si microscopica

Spondilita anchilozantaTablou clinicIrite Conjunctivita Uveita

Spondilita anchilozantaExplorari paraclinice

Investigatii biologice necaracteristice: sindromul inflamator apare in formele severe, valori mari ale IgA; Ag HLA-B27 pozitiv in procent de peste 90%

Investigatii imagisticeb. examenul CT evidentiaza precoce sacroiliitac. scintigrafia cu Tc99 evidentiaza leziunile de la debutd. RMN utila pentru diagnosticul precoce

Spondilita anchilozantaExplorari paracliniceInvestigatii imagisticea.examenul radiologic obligatoriu Rx de bazin (artic sacro-iliace), coloana vertebrala dorso-lombara, alte raticulatii afectateSacroiliita bilaterala si simetrica este considerata marker de diagnostic in SA, apare precoce si evolueaza in 4 stadiiSpondilita initial la nivelul jonctiunii dorso-lombare, caracterizata prin:alinierea corpilor vertebralisindesmofitul rezultatul osificarii discului intervertebralcoloana de bambus prezinta sindesmofite, linia de tramvai, firul electricosteoporozaEntezita leziuni osifiante la nivelul calcaneului, bazinuluiArtrita de obicei neeroziva

Modificari radiologice

Spondilita anchilozantaCriterii de diagnostic

CRITERII1.Clinice- durerea lombara joasa si redoare de peste 3 luni, care se amelioreaza cu efortul si nu dispare in repaus- limitarea mobilitatii coloanei lombare in plan sagital si frontal-limitarea expansiunii cutiei toracice fata de valorile normale2. Radiologice- sacroiliita stadiul 2-4 bilaterala sau sacroiliiata stadiul 3-4 unilateralaDIAGNOSTIC1.SA definita daca criteriul radiologic se asociaza cu cel putin un criteriu clinic2. SA probabila a. sunt prezente 3 criterii clinice sau b. criteriul radiologic este prezent fara niciun criteriu clinic

Spondilita anchilozantaTratament

Obiectivele principale ale terapiei la pacientii cu SA sunt:reducerea inflamatiei si dureriiincetinirea evolutiei boliiprevenirea anchilozelor, deformarilor, pozitiilor vicioase, a dizabilitatiireducerea deficitului motor si respiratorrecunoasterea complicatiilor extra-articulare si tratamentul lor

Spondilita anchilozantaTratament 1.Regimul de viata, articular si dieteticrepausul prelungit la pat doar in conditiile unei etape acute; in general se recomanda repaus pe pat tare, cu perna mica, cu perioade lungi de decubit ventralrespectarea posturilor vertebrale si periferice corecteinlaturarea focarelor de infectie / tratarea corecta a infectiilor intercurenteregim alimentar bogat vitaminizatregim de viata activ fizic, evitand suprasolicitarileeducatia pacientului pentru cunoasterea bolii sale si a caracterului invalidant al acesteia

Spondilita anchilozantaTratament2. Tratamentul medicamentos

a.Terapia simptomaticaAINS cu efect antiinflamator si antalgic; medicamente clasice (Indometacin de electie!) si COX-2 selective si specificeGlucocorticoizi indicatie limitata

b. Terapia remisiva destul de redusaSulfasalazina efecte benefice, influenteaza favorabil progresia boliiMTX, AZT, CsA indicatie limitata

c. Terapia biologica anti-TNF indicata in formele active de boala de cel putin 4 saptamani fara raspuns la AINS sau la cei cu SA periferica fara raspuns la SSZ.

Spondilita anchilozantaTratament

3. Tratamentul chirurgical in stadiile avansate, invalidante

4. Tratamentul fizical kinetic de recuperare rol important prevenirea sau reducerea sechelelor functionale axialecresterea mobilitatiiimbunatatirea calitatii vietii (electroterapie, balneoterapie, termoterapie, kinetoterapie, hidrokinetoterapie)

Spondilita anchilozantaDE RETINUT!

SA, boala reumatismala inflamatorie cronica, imunateren genetic (HLA B27) si agregabilitate familialaafectare articulara axiala si perifericaleziune initial in principal inflamatorie, ulterior osificare markerul SA sacroiliita bilaterala, simetricaleziuni radiologice vertebrale caracteristice sindesmofite, coloana de bambusterapia remisiva in formele periferice; terapia biologica in formele axiale si perifericenu raspunde la corticoterapia sistemica