ATESTAT

Curs 6

. Cavitatea abdominala.

Este o cavitate viscerala, de forma ovoidala, cu axul mare orientat vertical. Depaseste la ambele extremitati limitele superficiale ale abdomenului. Cavitatea abdominala este captusita de peritoneul parietal, care reprezinta planul profund al regiunilor parietale. Intre acesta si planurile musculare ale peretilor se gaseste spatiul extraperitoneal, ocupat de fascia extraperitoneala, ce face parte integranta din regiunile parietale. La nivelul peretelui posterior al cavitatii abdominale unde apatiul extraperitoneal (retroperitoneal) are o adancime mai mare decat la nivelul celorlalti pereti sunt dispuse cateva organe, care, nefiind invelite de peritoneu, se numesc organe retroperitoneale.

In spatiul retroperitoneal al cavitatii abdominale sunt situate: duodenul si pancreasul, segmentele asendent si descendent ale colonului, rinichii si ureterele, glandele suprarenale, vasele sangvine mari, nodui limfatice si nervi.

In cavitatea abdominala se gasesc insa si viscere asezate la distanta de peretii excavatiei. In dreptul lor peritoneul parietal se desprinde de pe pereti pentru a forma peritoneul visceral, care le inveleste. Intre pereti si organele respective se formeaza astfel mezouri sau ligamente peritoneale.

Intre cele 2 lame parietala si viscerala a peritoneului se delimiteaza cavitatea peritoneala, care comunica cu exteriorul numai la femeie, prin intermediul tractului genital. Organele invelite de peritoneul visceral se numesc organe intraperitoneale.

Ligamentul reprezinta structura peritoneala care leag peritoneul parietal de peritoneul visceral al unui organ parenchimatos.

Mezoul reprezinta structura peritoneala care leag peritoneul parietal de peritoneul visceral al unui organ cavitar.

Omentul este o structura oeritoneala care conecteaya 2 organe intre ele, reprezinta rsfrngerea peritoneului de pe un organ pe alt organ

Prezena acestora, - submpart cavitatea peritoneal abdominal ntr-o serie de subdiviziuni.Principalele formaiuni peritoneale care particip la delimitarea acestor subdiviziuni ale cavitii peritoneale abdominale, sunt urmtoarele:

Omentul mare (orul epiploic, epiploonul mare) se mai numeste si ligament gastro-colic, reprezint o dedublare peritoneal, rest al fostei caviti epipoolice, coboar de pe marea curbur a stomacului naintea colonul transvers trece anterior anselor intestinale, se recurbeaz aproximativ n regiuea ombilical pentru a ajunge pe fata anterioar a colonului transvers El separ incomplet spaiul previsceral de restul cavitii peritoneale mari. ntre cele dou lame ale sale, pe alocuri fenestrate, cuprinse ntr-o cantitate redus de esut celulo-adipos, trec ramuri ale vaselor gastro-omentale, anastomozate ntre ele.

Omental mic (epiploonul mic, ligamentul gastrohepatic) se ntinde ntre: faa visceral a ficatului, unde se inser pe anul transversal i pe poriunea retro- hiIar a anului sagital stng; esofagul abdominal, iar inferior pe curbura mic a stomacului i poriunea superioar a duodenului. Are form triunghiular cu vrful la esofagul abdominal i baza etse reprezentat de o margine liber, are 2 segmente pars densa este posterioar conine o cantitate mai mare de fibre de colagen i de asemenea trec fibrele hepato+gastrice ale nervului vag Marginea sa dreapt, liber, este reprezentat de ligamentul hepato+duodenal care coboar de la nivelul hilului hepatic pn la prima poriune a duodenului i conine pediculul hepatic - delimiteaz anterior orificiul omental.

Ligamentul falciform leag faa diafragmatic a ficatului de peretele abdominal anterior supraombilical i de faa inferioar a diafragmei. n partea sa cea mai antero-infsrioar (marginea liber) conine ligamentul rotund al ficatului. ntre cele dou foie ale sale se mai gsesc grupurile venelor porte accesorii para- ombilicale i cele ale ligamentului falciform.Ligamentul coronar al ficatului este format din dou foie. Foia superioar leag faa diafragmatic a ficatului cu faa inferioar a diafragmei, iar foia inferioar o leag cu peretele abdominal posterior. Cele dou foie ale sale sunt ndeprtate ntre ele la nivelul ariei nuda a ficatului, pe care o ncadreaz. La extremitile lor. cele dou foie se alipesc alctuind ligamentele triunghiulare, drept i stng, ale ficatului.

Ligamentul gastrocolic, ntins ntre poriunea orizontal a curburii mari a stomacului i colonul transvers, conine vasele gastro-omentale.Ligamentul gastrosplenic (gastrolienal) continu spre stnga ligamentul gastrocolic. El leag poriunea vertical a curburii mari a stomacului de faa gastric a splinei. ntre cele dou foie conine vasele gastro-omentale stngi i vasele gastrice scurte.Ligamentul splenicorenal (frenicolienal, pancreaticosplenic) unete faa inferioar a diafragmei de hilul splinei. Conine vasele splenice.Mezocolonul transvers leag colonul transvers de peretele posterior al abdomenului. Marginea sa parietal (posterioar) are o direcie oblic de jos n sus i de la dreapta spre stnga, intersectnd succesiv: polul inferior al rinichiului drept poriunea descendent a duodenului, capul i corpul pancreasului i ajunge la polul superior al rinichiului stng. Faa antero-superioar a mezocolonului rspunde bursei omentale n partea stng, i recesului subhepatic n partea dreapt. Faa sa postero- inferioar acoper flexura duodenojejunal i ansele jejunale. nlimea mezocolonului transvers - factor determinant al mobilitii colonului transvers - este maxim (10-15 cm) n poriunea sa mijlocie i scade spre cele dou extremiti.ntre cele dou foie ale sale, ntr-o atmosfer variabil de esut conjunctiv adipos, se gsesc vasele colice medii i colice stngi, precum i anastomoza dintre ele (arcada arterial Haller-Riolan).Mezenterul fixeaz jejunileonul de peretele abdominal posterior. Marginea sa posterioar (rdcina mezenterului), oblic de sus n jos i spre dreapta, pornete de la flexura duodenojejunal, intersecteaz poriunea orizontal a duodenului, aorta abdominal, vena cav inferioar, ureterul drept, muchiul iliopsoas drept, pentru a se termina la unghiul ileocecal. Marginea anterioar, intestinal, urmeaz traiectul i inflexiunile anselor jejunileale. Feele dreapt i stng delimiteaz mpreun cu segmentele ascendent i descendent ale colonului, spaiile sau firidele mezentericocolice respective. nlimea maxim a mezenterului (distana dintre rdcin i marginea intestinal), situat aproximativ la intersectarea cu coloana vertebral, este de 20-25 cm, scznd treptat spre extremitile liniei de inserie. Intre cele dou foie mezenteriale se gsesc: vasele mezenterice superioare cu ramurile lor jejunileale, numeroase vase i noduri limfatice mezenterice, ramuri nervoase i esut adipos.Mezocolonul sigmoidian leag poriunea pelvian a colonului sigmoidian de peretele posterior abdomino-pelvian. Marginea sa posterioar, parietal, are o radacin oblic de la marginea medial a muchiului iliopsoas stng, urc de-a lungul vaselor iliace externe i iliace comune din stnga pn la bilurcaia aortei; i o rdcin vertical descendent, cobornd pn la vertebra Sr ntre poriunea ascendent i cea descendent ale inseriei mezocolonului se formeaz recesul intersigmoidian. ntre foiele acestui mezocolon se gsesc vasele sigmoidiene i rectale superioare.Diferitele formaiuni peritoneale amintite, care compartimenteaz cavitatea peritoneal, pot participa la limitarea extinderii unor procese inflamatorii peritoneale (peritonite localizate).Astfel, deschiznd abdomenul prin incizia peretelui anterior, se ptrunde n cavitatea peritoneal mare. Ea este denumit mare ntruct exist i o cavitate peritoneal mic, insinuat napoia stomacului i denumit bursa omental. n cavitatea peritoneal mare. se recunosc uor n partea superioar - dei acoperite parial de grilajul costal - ficatul i stomacul. Mai jos, viscerele sunt acoperite mai mult sau mai puin, de o formaiune peritoneal care pare s coboare de la stomac; acesta este omentul mare. Spaiul virtual dintre peretele abdominal anterior, cptuit de peritoneul parietal - i organele menionate (ficat, stomac, oment mare), reprezint spaiul previsceral al cavitii peritoneale mari.Dac se ridic omentul mare. o dat cu el se ridic i colonul transvers; acesta este fixat totui de peretele abdominal posterior printr-o alt formaiune peritoneal, mezocolonul transvers, dispus ntr-un plan aproximativ transversal. n acest fel, colonul i mezocolonul transvers separ alte dou subdiviziuni ale cavitii mari peritoneale: etajul supramezocolic i etajul submezocolic.Etajul supramezocolic, ascuns n mare parte de baza cutiei toracice (etaj toraco-abdominal), conine trei organe mari, fiecare situat n cte o loj proprie. De la dreapta spre stnga, acestea sunt: loja hepatic, ce conine ficatul i cile biliare extrahepatice; loja gastric, ce conine stomacul; loja splenic, ce conine splina, n acest etaj, napoia stomacului, este ascuns bursa omental. Acest etaj este submprit de prezena ficatului in spatiu inetrhepato-frenic sau subfrenic care la rndul su este submprit n dr. i stg. de ctre ligament falciform, i un spaiu subhepatic, submprit de ctre omentul mic n bursa omenta i etajul subhepatic propriu zis.Etajul submezocolic se continu n jos cu excavaia pelvian. Planul strmtorii superioare a pelvisului, separ cavitatea peritoneal abdominal de cea pelvian. poriunea abdominal a etajului submezocolic se observ prezena cecului, a apendicelui vermiform i a colonului ascendent, n partea dreapt; o poriune din colonul sigmoidian n fosa iliac stng, i n rest masa anselor jejunoileale. Dac se tracioneaz nainte aceste anse se observ c ele sunt legate de peretele abdominal posterior printr-o formaiune peritoneal - mezenterul. Totodat, vedem n partea stng colonul descendent i aproape n ntregime colonul sigmoid, care descinde ns n excavaia pelvian. Astfel etajul submezocolic apare compartimentat n alte patru spaii: ntre colonul ascendent i respectiv cel descendent - pe de o parte - i peritoneul parietal ai pereilor postero-laterali - pe de alta - se gsesc anurile paracolice drept i stng; ntre cele dou segmente ale colonului - pe de o parte - i rdcina mezenterului - pe de alt parte - se delimiteaz spaiile mezenterico- colice drept i stngBursa omental, este o cavitate virtual, comunic cu marea cavitate abdominal prin orificiul omental sau orificiul epiploic (hiatul Winslow). Acesta este delimitat: nainte - de marginea dreapt, liber, a omentului mic, care conine pediculul hepatic (cu vena port n plan posterior); napoi - de vena cav inferioar, acoperit de peritoneul parietal; n sus - de lobul caudat al ficatului; n jos - de poriunea superioar a duodenului.Bursa omental are o poriune principal i cteva prelungiri. Poriunea sa principal este delimitat: nainte - de ligamentul gastro-frenic, peretele posterior al stomacului, ligamentul gastrosplenic i de ligamentul gastrocolic; napoi - de peritoneul parietal, care acoper corpul pancreasului, vasele splenice i stlpii diafragmei, glanda suprarenal i polul superior al rinichiului de partea stng precum i de faa superioar a mezocolonului transvers, n sus - de ligamentul gastrofrenic; n jos - de mezocolonul transvers. Prelungirea dreapt a poriunii principale, vestibulul bursei omentale, comunic spre dreapta cu cavitatea peritoneal mare prin orificiul omental. Comunicarea cu bursa propriu-zis se face prin orificiul bursei omentale. Acesta este delimitat posterior - de plic gastropancreai c, care conine artera gastric stng, i de o plic hepatopancreatic ridicat de artera hepatic comun, : anterior - este delimitat de curbura mic a stomacului. Peretele anterior al vestibulului este format de omentul mic; cel posterior, de peritoneul parietal care acoper vena cav inferioar, aorta i plexul celiac. n sus, vestibulul este delimitat ie lobul caudat. Prelungirea stng a bursei omentale, recesul splenic, este cuprins intre ligamentul gastrosplenic - anterior - i ligamentul splenicorenal - posterior. bursa omental are i un mic reces superior, cuprins ntre esofagul abdominal - la stnga - i vena cav inferioar - la dreapta.Pentru accesul chirurgical asupra peretelui posterior al stomacului, asupra splinei i a pancreasului, operatorul trebuie s ptrund prin bursa omental. Cile de icces chirurgical n cavitatea peritoneal mic sunt urmtoarele: Prin incizia omentului mic; n acest caz trebuie inut cont de prezena rediculului hepatic, precum i a arcadei vasculare a curburii mici a stomacului. Prin ligamentul gastrosplenic, cnd trebuie ferite vasele gastrice scurte i cde gastro-omentale stngi. Prin mezocolonul transvers, n care caz trebuie avut n vedere prezena, intre foiele sale, a arterei colice medii i a arcadei marginale a colonului transversHaller-Riolan). Prin incizia ligamentului gastro-colic trebuie evitate vasele gastro-omentale. Prin decolare intercolo-omental: se decoleaz lama posterioar a omentului mare de pe colonul transvers.n afara acestor prelungiri peritoneale mari, constante, se ntlnesc i unele plice inconstante, determinate uneori de vase sangvine, de diferite ducte sau de formaiuni fibroase. Ele determin formarea unor recesuri, n care se pot angaja mai ales ansele intestinului subire, producndu-se hernii intraperitoneale strangulate. Principalele recesuri sunt cele din vecintatea poriunii ascendente a duodenului (duodenal superior, duodenal inferior, paraduodenal, retroduodenal) i cele din regiunea ileocecal (ileocecal superior, ileocecal inferior, retrocecal).n sfrit, n spaiul retroperitoneal al cavitii abdominale sunt situate: duodenul i pancreasul, segmentele ascendent i descendent ale colonului, rinichii i ureterele, glandele suprarenale, vasele sangvine mari, noduri limfatice i nervi. De remarcat ns c organele aparintoare aparatului digestiv menionate mai sus, sunt secundar retroperitoneale, fiind separate de spaiul retroperitoneal prin fascii de coalescen. Att acest fapt ct i patologia acestor organe, le aaz alturi de organele intraperitoneale, mpreun cu care vor fi descrise.Att viscerele extraperitoneale ct i cele intraperitoneale, reprezint fiecare cte o regiune topografic aparte. Ele i au limitele, raporturile i coninutul lor, i intr n relaii topografice importante cu pereii cavitii abdominale.