29.01.201529.01.2015

1

PANCREATITA ACUTĂ

Conf. dr. Tudor NICOLAIE

2

PANCREATITA ACUTĂ

Ambroise ParAmbroise Paréé 15791579

3

MANAGEMENT

• Diagnostic pozitiv Diagnostic pozitiv Prezenţa a 2 din cele 3 criteriiPrezenţa a 2 din cele 3 criterii

– clinic (durere)clinic (durere)

– laborator (laborator (↑↑lipaze)lipaze)

– imagistic (modificări pancreas ECO, CT)imagistic (modificări pancreas ECO, CT)

4

DEFINIŢIE inflamaţie acutăinflamaţie acută

eetiologie diverstiologie diversăă

implicarea implicarea pancreasului pancreasului exocrin: afectarea celulelor acinare exocrin: afectarea celulelor acinare datorită activării intrapancreatice a enzimelor cu apariţia de datorită activării intrapancreatice a enzimelor cu apariţia de edem, necroză, hemoragie ce induc autodigestiedem, necroză, hemoragie ce induc autodigestia a triptică triptică a a glandeiglandei

potenţial de evoluţie spre:potenţial de evoluţie spre:• complicaţii severe: şoc, sepsis;complicaţii severe: şoc, sepsis;• insuficienţe de organe şi sisteme (insuficienţă respiratorie, insuficienţe de organe şi sisteme (insuficienţă respiratorie, insuficienţă renală).insuficienţă renală).

5

EPIDEMIOLOGIE

• incidenţa (SUA), variabilă cu vârstaincidenţa (SUA), variabilă cu vârsta– între 4,9 şi 73/ 100.000 locuitori între 4,9 şi 73/ 100.000 locuitori – cea mai mare incidenţă în decada a-5-a de viaţăcea mai mare incidenţă în decada a-5-a de viaţă

• rasarasa– negri / albi = 3 / 1negri / albi = 3 / 1

• sexsex– 1:1 (femei - litiază, bărbaţi - alcool)1:1 (femei - litiază, bărbaţi - alcool)

6

ANATOMIE - HISTOLOGIE

7

ETIOLOGIEFRECVENTE (90%)FRECVENTE (90%)

– 40-70% litiaza biliară40-70% litiaza biliară– 25-30% alcool25-30% alcool

– 20% idiopatică20% idiopatică

RARE (10%)RARE (10%)– mecanice (obstrucţie)mecanice (obstrucţie)

• tumori, duoden, ERCP, traumaticetumori, duoden, ERCP, traumatice– externeexterne

• infecţios (VHB, urlian)infecţios (VHB, urlian)• toxice (scorpion)toxice (scorpion)• medic. (corticoizi, tiazide)medic. (corticoizi, tiazide)

– vasculare - aterom, LES, PANvasculare - aterom, LES, PAN– endocrine - hiperPTH, endocrine - hiperPTH, – metabolice - hiperlipid I, IV, Vmetabolice - hiperlipid I, IV, V– imune - hiperSSB, rejetimune - hiperSSB, rejet

8

PATOGENIEMecanisme declanşatoare:Mecanisme declanşatoare:

– CanalarCanalar – – implicat in P. ac. implicat in P. ac. oobstructive (calculi, bride, tumori , dopuri);bstructive (calculi, bride, tumori , dopuri);

– Vascular (ischemia glandei determină eliberarea Vascular (ischemia glandei determină eliberarea hidrolazelor lizozomale din celulele acinare) hidrolazelor lizozomale din celulele acinare) – implicat în – implicat în P.ac. post-traumatice şi post-operatorii;P.ac. post-traumatice şi post-operatorii;

– Toxic Toxic – implicat în P.ac. – implicat în P.ac. aalcoolicelcoolice ( (↑secreţia, ↑vâscozitatea → dop ↑secreţia, ↑vâscozitatea → dop obstrucobstrucţie), ţie), post-medicamentoase, toxice (metanol, insecticide, venin scorpion)post-medicamentoase, toxice (metanol, insecticide, venin scorpion)

– InfecţiosInfecţios – – implicat în P.ac. implicat în P.ac. vvirale (citomegalovirus, v.urlian, coxsackie B, HIV)irale (citomegalovirus, v.urlian, coxsackie B, HIV)

- implicat şi în suprainfecţia necrozelor pancreatice şi - implicat şi în suprainfecţia necrozelor pancreatice şi peripancreatice pe cale canalară, hematogenă, limfatică sau prin translocaţie.peripancreatice pe cale canalară, hematogenă, limfatică sau prin translocaţie.

9

PATOGENIEIndiferent de mecanismul declanşator apar aceleaşi Indiferent de mecanismul declanşator apar aceleaşi

consecinţe:consecinţe:– proteolizăproteoliză– activare de chinine activare de chinine – degradarea mastocitelor şi eliberare de histaminădegradarea mastocitelor şi eliberare de histamină– radicali liberi în excesradicali liberi în exces– necroze ale ţesutului adipos cu fixare Canecroze ale ţesutului adipos cu fixare Ca2+2+

Indiferent de mecanismul declanşator apar aceleaşi efecte:Indiferent de mecanismul declanşator apar aceleaşi efecte:– local: edem, inflamaţie, necroză, hemoragie, tromboză, local: edem, inflamaţie, necroză, hemoragie, tromboză,

hemolizăhemoliză– regional: pete de citosteatonecrozăregional: pete de citosteatonecroză– sistemic: sistemic: ↑AV, ↓TA, durere, ileus, ↓↑AV, ↓TA, durere, ileus, ↓CaCa2+2+

10

FIZIOPATOLOGIEPProcesele fiziopatologicerocesele fiziopatologice din Pdin P.Ac. se derulează în două faze:.Ac. se derulează în două faze:

• Faza timpurie (în prima săptămână)Faza timpurie (în prima săptămână)– Caracterizată prin Caracterizată prin Sindromul de răspuns inflamator sistemicSindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS (SIRS = = systemic systemic

inflammatoryinflammatory response response syndrom) şi/sasyndrom) şi/sau u insuficienţă de organ; insuficienţă de organ;– SIRS se identifică prin prezenţa a 2 din următoarele element:SIRS se identifică prin prezenţa a 2 din următoarele element: - puls - puls >90/min.;>90/min.; - >20 respiraţii/min.;- >20 respiraţii/min.; - temperatura >38 sau <36- temperatura >38 sau <36 - num- număărul leucocitelor > 12000/ml. sau < 4000/ml.; rul leucocitelor > 12000/ml. sau < 4000/ml.; - >10% nesegmentate- >10% nesegmentate

• Faza tardivă (după circa 7 zile) Faza tardivă (după circa 7 zile) – Caracterizată prin complicaţii localeCaracterizată prin complicaţii locale

11

FIZIOPATOLOGIEETAPA DE DECLANETAPA DE DECLANŞŞARE ARE ((PREENPREENZIMATICĂ)ZIMATICĂ)

PH 7

AMILAZA AMILAZA == marker inocent marker inocent12

FIZIOPATOLOGIEETAPA ETAPA LOCO-REGIONALĂLOCO-REGIONALĂ

Consecutiv activării în cascadă a enzimelor pancreatice are loc eliberarea Consecutiv activării în cascadă a enzimelor pancreatice are loc eliberarea

aminelor vaso-active (histamină, secvenţele complementului, sistemul kinină-aminelor vaso-active (histamină, secvenţele complementului, sistemul kinină-

kalikreină) kalikreină)

Consecinţa este autodigestia glandulară şi periglandulară cu declanşarea Consecinţa este autodigestia glandulară şi periglandulară cu declanşarea

răspunsului inflamator iniţial local prin eliberarea mediatorilor endogeni ai răspunsului inflamator iniţial local prin eliberarea mediatorilor endogeni ai

inflamaţiei: TNF alfa, PAF , NO, interleukineinflamaţiei: TNF alfa, PAF , NO, interleukine

13

FIZIOPATOLOGIEETAPA ETAPA COAFECTĂRII SISTEMICECOAFECTĂRII SISTEMICE

Are loc sechestrare lichidiană peripancreatic, retro şi intraperitoneal Are loc sechestrare lichidiană peripancreatic, retro şi intraperitoneal cu exudat bogat în enzime pancreatice activate, citochine, amine active, cu cu exudat bogat în enzime pancreatice activate, citochine, amine active, cu leziuni similare celor pancreatice.leziuni similare celor pancreatice.

Şocul poate apare:Şocul poate apare:- precoce datorită durerii, hipovolemiei acute şi severe, eliberării de - precoce datorită durerii, hipovolemiei acute şi severe, eliberării de amine hipotensoare, complicaţiilor hemoragice;amine hipotensoare, complicaţiilor hemoragice;- tardiv complică necrozele suprainfectate – şoc toxico-septic.- tardiv complică necrozele suprainfectate – şoc toxico-septic.

Pot apare insuficienţe de organ: Pot apare insuficienţe de organ: insuficienţă renală acută, insuficienţă insuficienţă renală acută, insuficienţă respiratorie acută , afectare hepatică, afectare miocardică, encefalopatie respiratorie acută , afectare hepatică, afectare miocardică, encefalopatie pancreatică, ulceraţii digestive de stres, CID.pancreatică, ulceraţii digestive de stres, CID.

14

FIZIOPATOLOGIEETAPA ETAPA DE RESTITUŢIE (POSTENZIMATICĂ)DE RESTITUŢIE (POSTENZIMATICĂ)

Apare rapid în formele uşoare.Apare rapid în formele uşoare.

Apare în formele severe după etapa coafectării sistemice Apare în formele severe după etapa coafectării sistemice

dacă pacientul nu moaredacă pacientul nu moare

15

FIZIOPATOLOGIEPProcesele fiziopatologicerocesele fiziopatologice din Pdin P.Ac. se derulează în .Ac. se derulează în

două faze:două faze:• Faza timpurie (în prima săptămână)Faza timpurie (în prima săptămână)

– Caracterizată prin Caracterizată prin Sindromul de răspuns inflamator Sindromul de răspuns inflamator sistemicsistemic (SIRS systemic inflammatory response (SIRS systemic inflammatory response syndrom) şi/sasyndrom) şi/sauu insuficienţă de organ; insuficienţă de organ;

• Faza tardivă (după circa 7 zile) Faza tardivă (după circa 7 zile) – Caracterizată prin complicaţii locale Caracterizată prin complicaţii locale

16

HISTOPATOLOGIE

PANCREATITĂ NECROTICĂPANCREATITĂ NECROTICĂ

17

MANIFESTĂRI CLINICE

ANAMNESTICANAMNESTIC– Debut brutal, obezi, prânz hiperlipidemic plus alcoolDebut brutal, obezi, prânz hiperlipidemic plus alcool– Litiază biliară, etilism, tratamente medicamentoase, chirurgie recentăLitiază biliară, etilism, tratamente medicamentoase, chirurgie recentă

DIGESTIVDIGESTIV– durere abd. sup., în bară, iradiată posteriordurere abd. sup., în bară, iradiată posterior– vomă, ileusvomă, ileus– echimoze (Gray Turner-flanc, Cullen-ombilic)echimoze (Gray Turner-flanc, Cullen-ombilic)– HDSHDS

TRIADA DIEULAFOYTRIADA DIEULAFOYDurereDurereGreaţă şi vărsături Greaţă şi vărsături Stare de şocStare de şoc

18

MANIFESTĂRI CLINICE EXAMEN CLINICEXAMEN CLINIC

– Pacient agitat sau confuz (encefalopatie pancreatică) în poziţie antalgică;Pacient agitat sau confuz (encefalopatie pancreatică) în poziţie antalgică;– Semne generale: Semne generale:

• Febră, tahicardie / bradicardie, puls filiform, Febră, tahicardie / bradicardie, puls filiform, ↓TA, extremităţi reci, dispnee↓TA, extremităţi reci, dispnee• ±± Icter sclero-tegumentarIcter sclero-tegumentar

– Durere la palparea abdomenului superior sau difuzăDurere la palparea abdomenului superior sau difuză• Semnul Mallet-Guy: dureri la palparea hipocondrului stâng la pacient în Semnul Mallet-Guy: dureri la palparea hipocondrului stâng la pacient în

decubit lateral drept;decubit lateral drept;• Semnul Mayo-Robson: dureri în unghiul costo-vertebral stâng;Semnul Mayo-Robson: dureri în unghiul costo-vertebral stâng;

– Distensie abdominală cu meteorism;Distensie abdominală cu meteorism;– Diminuarea sau abolirea zgomotelor hidro-aerice abdominale (silenţium)Diminuarea sau abolirea zgomotelor hidro-aerice abdominale (silenţium)– Semne de iritaţie peritoneală: contractură sau apărare musculară, semn Semne de iritaţie peritoneală: contractură sau apărare musculară, semn

Bloomberg;Bloomberg;– Semne de hemoragie retroperitoneală apar tardiv:Semne de hemoragie retroperitoneală apar tardiv:

• Semnul Cullen - echimoze periombilicalSemnul Cullen - echimoze periombilical• Semnul Gray Turner – echimoze în flancuriSemnul Gray Turner – echimoze în flancuri

– Pleurezie (stânga)Pleurezie (stânga)– Manifestări tetaniformeManifestări tetaniforme

Semnul CULLEN

Semnul GRAY TURNER

19

LABORATOR• Leucocitoză 10 - 16000 necomplicată, > 16000 supuraţieLeucocitoză 10 - 16000 necomplicată, > 16000 supuraţie• Creştere iniţială hematocritului (hemoconcentraţie) cu scădere după Creştere iniţială hematocritului (hemoconcentraţie) cu scădere după

corectarea volemieicorectarea volemiei• AST, ALT x 2-5 NAST, ALT x 2-5 N• Teste de colestază Teste de colestază • LDH > 200 UILDH > 200 UI• ↓ ↓ glicemie, ↓ lipidemieglicemie, ↓ lipidemie• ↑ ↑ uree (polipeptid pancreatic)uree (polipeptid pancreatic)• ↑ ↑ PCR ( IL6)PCR ( IL6)• Acidoză metabolicăAcidoză metabolică• ↓ ↓ CaCa2+2+ cu manifestări tetaniforme prognostic severcu manifestări tetaniforme prognostic sever• ↓↓ MgMg2+ 2+

20

LABORATOR• AMILAZAAMILAZA

– AMILAZEMIEAMILAZEMIE (x 3N (x 3N))• 30 U Wolgemuth, 25 UI/ l, 100 U Somogy30 U Wolgemuth, 25 UI/ l, 100 U Somogy• x 100 - 1000 ori, x 100 - 1000 ori, cre creşştte la 2-12 ore persistând 3- 5 zilee la 2-12 ore persistând 3- 5 zile• = necroză, nu se corelează cu gravitatea = necroză, nu se corelează cu gravitatea • normalizare rapidă indicator de remisiune precoce sau de necroză pancreatică normalizare rapidă indicator de remisiune precoce sau de necroză pancreatică

cvasitotalăcvasitotală• fals+ : macroamilazemie, insuf. renală, ocl. intest., perforaţie ulceroasă, fals+ : macroamilazemie, insuf. renală, ocl. intest., perforaţie ulceroasă,

salivară, sarcină extrauterină, infarct mezentericsalivară, sarcină extrauterină, infarct mezenteric• fals - : <6 ore, > 5 zile, fulminantă, PC parenchim redus, boală indusă de alcool fals - : <6 ore, > 5 zile, fulminantă, PC parenchim redus, boală indusă de alcool

sau hipertrigliceridemiesau hipertrigliceridemie

– AMILAZURIE AMILAZURIE • ↑ x 3• ↑ x 3

– LICHID PLEURAL, ASCITĂ • ↑ = semn certLICHID PLEURAL, ASCITĂ • ↑ = semn cert

21

LABORATOR• LIPAZALIPAZA

– LIPAZEMIA LIPAZEMIA (x 3N(x 3N))• specifică (70% sensibilitate, 99% specificitate)specifică (70% sensibilitate, 99% specificitate)• mai fidelă pentru suferinţa pancreatică (de preferat)mai fidelă pentru suferinţa pancreatică (de preferat)• persistă 10 zilepersistă 10 zile• = necroză, nu se corelează cu gravitatea = necroză, nu se corelează cu gravitatea • fals+ : macrolipazemie, insuf. renală, apendicită, colecistităfals+ : macrolipazemie, insuf. renală, apendicită, colecistită

• ALTELEALTELE– FOSFOLIPAZA A2 FOSFOLIPAZA A2 – ELASTAZA ELASTAZA – TRIPSINA SERICĂTRIPSINA SERICĂ

22

IMAGISTICEcografie abdominală, Ecografie abdominală,

explorare ce se efectuează la orice pacient cu durere abdominalăexplorare ce se efectuează la orice pacient cu durere abdominală criterii de pancreatită acută, colecţii, litiazăcriterii de pancreatită acută, colecţii, litiază

EUSEUS– Rezervată evaluării şi tratamentului complicaţiilor locale tardive ale P.ac.Rezervată evaluării şi tratamentului complicaţiilor locale tardive ale P.ac.

COLECŢIE RETROGASTRICĂ

23

IMAGISTICRadiografie abdominală simplăRadiografie abdominală simplăSSemne nespecifice de ileus generalizat sauemne nespecifice de ileus generalizat sau llocalizatocalizat:: - - Ansa santinelă – ileus duodenal Ansa santinelă – ileus duodenal (distensia unei anse jejunale în vecinătatea (distensia unei anse jejunale în vecinătatea lojei pancreatice)lojei pancreatice)- Colon amputat (dispariţia gazelor din colonul - Colon amputat (dispariţia gazelor din colonul situat distal de flexura splenicăsituat distal de flexura splenică- Utilă pentru excluderea unui abdomen acut - Utilă pentru excluderea unui abdomen acut chirurgical (perforaţie sau ocluzie)chirurgical (perforaţie sau ocluzie)

Radiografie toraceRadiografie torace- Revărsat pleural stâng sau bilateralRevărsat pleural stâng sau bilateral- Hemidiafragm stâng ascensionat cu Hemidiafragm stâng ascensionat cu

atelectazie sau condensare bazală stângăatelectazie sau condensare bazală stângă- Colecţie pericardicăColecţie pericardică

24

IMAGISTICTomografia computerizatăTomografia computerizatăInformaţii cu privire la severitatea P.ac.Informaţii cu privire la severitatea P.ac. - prezenţa şi extinderea necrozelor- prezenţa şi extinderea necrozelor - prezenţa fuzeelor peripancreatice şi - prezenţa fuzeelor peripancreatice şi

retropancreaticeretropancreatice - prezenţa bulelor de gaz- prezenţa bulelor de gazScorurile de severitate (Baltazar)Scorurile de severitate (Baltazar)

Monitorizarea CT este indicată în formele severeMonitorizarea CT este indicată în formele severe - pentru urmărirea evoluţiei necrozelor pancreatice - pentru urmărirea evoluţiei necrozelor pancreatice şi surprinderea complicaţiilorşi surprinderea complicaţiilor - la 72 de ore de la debut şi apoi la 7-10 zile- la 72 de ore de la debut şi apoi la 7-10 zile

Rezonanţa magnetică nucleară RMNRezonanţa magnetică nucleară RMN - oferă date similare cu CT dar cu rezoluţie mai mare- oferă date similare cu CT dar cu rezoluţie mai mare - de primă intenţie la cei cu alergii la substanţa de- de primă intenţie la cei cu alergii la substanţa decontrast sau cu insuficienţă renalăcontrast sau cu insuficienţă renală - colangiografia RMN identifică calculii coledocieni - colangiografia RMN identifică calculii coledocieni mai mici de 3mm. sau afectările de duct pancreaticmai mici de 3mm. sau afectările de duct pancreatic

25

COMPLICAŢIILOCALE LOCALE ~ digestive~ digestive

• Colecţiile fluide peripancreaticeColecţiile fluide peripancreatice• Necroza pancreatică sau peripancreatică Necroza pancreatică sau peripancreatică

sterilă sterilă • (se pot infecta rar în prima săptămână)(se pot infecta rar în prima săptămână)

• Evidenţiat imagistic – bule de gazEvidenţiat imagistic – bule de gaz• Confirmat bacteriologic din aspirat prin puncţieConfirmat bacteriologic din aspirat prin puncţie

• Sechestru pancreaticSechestru pancreatic• Tardiv (după 4 săptămâni)Tardiv (după 4 săptămâni)

• Pseudochistul pancreaticPseudochistul pancreatic• Necroza pancreatică infectată Necroza pancreatică infectată ((fostul abces)fostul abces)• Fistule pancreaticeFistule pancreatice• Hemoragii Hemoragii • Tromboza de venă sau arteră splenicăTromboza de venă sau arteră splenică• Necroza de căi biliareNecroza de căi biliare• Fistule digestiveFistule digestive

GENERALE GENERALE ~ extradigestive~ extradigestive• Şoc Şoc (TA(TAs<90mm.Hg. PVC > 4cm. Hs<90mm.Hg. PVC > 4cm. H22O(O(• Insuficienţa respiratorieInsuficienţa respiratorie acut acută ă

(polipnee, cianoză, presiune parţială O(polipnee, cianoză, presiune parţială O2 2

în sângele arterial în sângele arterial <<660mm.Hg0mm.Hg• Insuficienţa renală Insuficienţa renală (oligurie sub 500ml.-(oligurie sub 500ml.-

24ore, creatinina serică 24ore, creatinina serică > > 2mg./dl2mg./dl• Encefalopatie pancreaticăEncefalopatie pancreatică• HDS HDS (ulceraţii de stres (ulceraţii de stres >>500ml./24 de ore500ml./24 de ore• CIDCID• HiperglicemieHiperglicemie• Hipocalcemie cu manifestări Hipocalcemie cu manifestări

tetaniformetetaniforme• ... ale MSOF... ale MSOF

26

FORME CLINICE PENTRU DEFINIREA SEVERITĂŢII

CLASIFICAREA ATLANTA REVIZUITĂ 2013Pancreatita acută formă uşoară Pancreatita acută formă uşoară

- absenţa insuficienţei de organ şi a complicaţiilor locale;- absenţa insuficienţei de organ şi a complicaţiilor locale;

Pancreatita acută formă moderat severă Pancreatita acută formă moderat severă - complicaţii locale şi/sau insuficienţă tranzitorie de organ (- complicaţii locale şi/sau insuficienţă tranzitorie de organ (<< 4848 ore) ore) ;;

Pancreatita acută formă severă Pancreatita acută formă severă - - insuficieninsuficienţă persistentă de organ ţă persistentă de organ (>(> 48 ore)48 ore);;

- poate fi precoce (instalată rapid) sau tardivă;- poate fi precoce (instalată rapid) sau tardivă;- incidenţă de 15-20%- incidenţă de 15-20%

Insuficienţa de organ cuprinde:Insuficienţa de organ cuprinde: şocul (TA sistolică şocul (TA sistolică << 90mm.Hg) 90mm.Hg) insuficienţă respiratorie (Pa Oinsuficienţă respiratorie (Pa O22 << 60mm.Hg) 60mm.Hg) insuficienţă renală (creatinină insuficienţă renală (creatinină >> 2mg./dl.) 2mg./dl.) sângerare gastrointestinală (sângerare gastrointestinală (>> 500ml./24 ore) 500ml./24 ore) 27

MANAGEMENT SuspiciuneSuspiciune

Diagnostic diferenţial Diagnostic diferenţial (eliminare alte diagnostice)(eliminare alte diagnostice)

Diagnostic pozitiv Diagnostic pozitiv (confirmare)(confirmare)

Evaluare cauză: biliară sau non-biliarăEvaluare cauză: biliară sau non-biliară

Evaluare severitateEvaluare severitate

Tratament adecvat cauzei şi severităţiiTratament adecvat cauzei şi severităţii

28

MANAGEMENT• SuspiciuneSuspiciune

– debut bruscdebut brusc

– prânz lipidic plus alcool (Merry Christmas!)prânz lipidic plus alcool (Merry Christmas!)

– APP litiază biliară (FAT, FEMALE, FIFTY)APP litiază biliară (FAT, FEMALE, FIFTY)

– durere durere ""în barăîn bară""

– lichid în baza stângălichid în baza stângă

29

MANAGEMENT• Diagnostic diferenţial Diagnostic diferenţial (eliminare alte diagnostice)(eliminare alte diagnostice)

– Într-o primă etapă Într-o primă etapă al durerii abdominale al durerii abdominale necesitând excluderea tuturor necesitând excluderea tuturor cauzelor de durere violentă abdominalăcauzelor de durere violentă abdominală

• Abdomen acut chirurgicalAbdomen acut chirurgical• Abdomen acut Abdomen acut "medical“"medical“ ( infarct miocardic acut inferior, colică renală, colică ( infarct miocardic acut inferior, colică renală, colică

saturnină, criză Addison-iană, porfirie acută intermitentăsaturnină, criză Addison-iană, porfirie acută intermitentă

– Al creşterii lipazelor şi/sau amilazelorAl creşterii lipazelor şi/sau amilazelor

– Al formei de pancreatită acută Al formei de pancreatită acută pe baza evoluţiei criteriilor clinice şi pe baza evoluţiei criteriilor clinice şi paraclinice (biologice şi imagistice)paraclinice (biologice şi imagistice)

– Al complicaţiilor cu atenţie deosebită pe infectarea necrozelorAl complicaţiilor cu atenţie deosebită pe infectarea necrozelor30

MANAGEMENT

• Diagnostic pozitiv Diagnostic pozitiv Prezenţa a 2 din cele 3 criteriiPrezenţa a 2 din cele 3 criterii

– clinic (durere)clinic (durere)

– laborator (laborator (↑↑lipaze)lipaze)

– imagistic (modificări pancreas ECO, CT)imagistic (modificări pancreas ECO, CT)

31

MANAGEMENT

• Evaluare cauză: biliară sau non-biliarăEvaluare cauză: biliară sau non-biliară– Scor Blamey (ssb 60%, spec 90%)Scor Blamey (ssb 60%, spec 90%)

• sex feminin (FEMALE)sex feminin (FEMALE)• vârsta vârsta > 50 > 50 ani (FIFTY)ani (FIFTY)• fosfataza alcalină fosfataza alcalină ↑↑• ALAT ALAT ↑ precoce↑ precoce• amilaze foarte amilaze foarte ↑↑0 factori - 5%, 5 factori - 100%0 factori - 5%, 5 factori - 100%

– IMAGISTICIMAGISTIC: Rx, ECO, EUS, CT: Rx, ECO, EUS, CT

32

MANAGEMENT

• Evaluare severitateEvaluare severitate– clinicăclinică– funcţii vitale (cord, pulmon, rinichi, ficat)funcţii vitale (cord, pulmon, rinichi, ficat)– PCRPCR– scor RANSON (clinic + laborator)scor RANSON (clinic + laborator)

• ssb 70%, spec 70%ssb 70%, spec 70%

– scor BALTAZAR (CT la 48 de ore)scor BALTAZAR (CT la 48 de ore)

33

MANAGEMENT

• LA INTERNARELA INTERNARE

– > > 55 ani55 ani– leucocite leucocite > > 1600016000//mmcmmc– glicemie glicemie > > 200 mg200 mg/dl/dl– LDH LDH > > 1,5 x N1,5 x N– ASAT ASAT > > 6 x N6 x N

• LA 48 DE ORELA 48 DE ORE

– scădere Ht scădere Ht >>10%10%– creştere uree creştere uree >>5mg5mg//dldl– pO2 pO2 <<60 mmHg60 mmHg– CaCa2+ 2+ <8<8mgmg//dldl– Deficitul de bazeDeficitul de baze >>4 mEq4 mEq//ll– sechestrare lsechestrare lichide >ichide >6l6l

Evaluare severitate Evaluare severitate - RANSON - RANSON (fiecare 1 pct, max 11)(fiecare 1 pct, max 11)

0-2 pct – (4% PA severă, 1% Mortalitate)0-2 pct – (4% PA severă, 1% Mortalitate)7-8 pct (100% PA severă, 100% Mortalitate)7-8 pct (100% PA severă, 100% Mortalitate) 34

MANAGEMENTGRADGRAD PANCREASPANCREAS SCORSCOR NECROZĂ NECROZĂ

(contrast vascular)(contrast vascular)SCORSCOR

AA normalnormal 00 absentăabsentă 00

BB măritmărit 11 < < 11//3 glandă3 glandă 22

CC infiltrare grăsime infiltrare grăsime peripancreasperipancreas

22 11//33 < < dar dar <<11//2 2 glandăglandă

44

DD magmă necroticămagmă necrotică 33 >>11//2 glandă2 glandă 66

EE magmă necrotică magmă necrotică extinsă în abdextinsă în abd

44

Evaluare severitate Evaluare severitate - BALTAZAR - BALTAZAR (suma 2 col, max 10)(suma 2 col, max 10)

0-3 pct - 8% PA severă, 3% Mt, 0-3 pct - 8% PA severă, 3% Mt, 7-10 pct 92% PA severă, 17% Mt7-10 pct 92% PA severă, 17% Mt 35

MANAGEMENT• Tratament Tratament adecvat adecvat cauzei cauzei şi şi severităţiiseverităţii

– P. ac. BiliarăP. ac. Biliară• ERCP şi sfincterotomie în primele 48 de ore de la ERCP şi sfincterotomie în primele 48 de ore de la

debut şi ulterior colecistectomie laparoscopicădebut şi ulterior colecistectomie laparoscopică• ERCP şi sfincterotomie în primele 24 de ore de la ERCP şi sfincterotomie în primele 24 de ore de la

debut în caz de P.ac asociată cu colangită acutădebut în caz de P.ac asociată cu colangită acută

– P. ac. severă P. ac. severă - transfer şi management în ATI- transfer şi management în ATI

36

ERCP terapeutic sfincterotomie

37

ERCP terapeutic

38

TRATAMENTNU NU EXISTĂ EXISTĂ CUNOSCUT TRATAMENT CUNOSCUT TRATAMENT PATOGENICPATOGENIC

susţinere a funcţiilor vitalesusţinere a funcţiilor vitale nutriţia pacientuluinutriţia pacientului combaterea dureriicombaterea durerii combaterea vărsăturilorcombaterea vărsăturilor antibioterapie în cazuri justificate antibioterapie în cazuri justificate abordarea colecţiilorabordarea colecţiilor tratament chirurgicaltratament chirurgical

39

TRATAMENTSusţinere funcţiiSusţinere funcţiilorlor vitale vitale

– CARDIOVASCULAR, RENALCARDIOVASCULAR, RENAL• Hidratare agresivă 250-500ml.-oră în primele 24 de ore în Hidratare agresivă 250-500ml.-oră în primele 24 de ore în

absenţa comorbidităţilor cardiace şi/sau renaleabsenţa comorbidităţilor cardiace şi/sau renale– soluţii cristaloide (apă - NaCL 0,9%, Ringer lactat)soluţii cristaloide (apă - NaCL 0,9%, Ringer lactat)– soluţii coloide (efect osmotic - ţin apa în vas - plasmă, soluţii coloide (efect osmotic - ţin apa în vas - plasmă, HES, HES,

GELOFISINGELOFISIN))– electroliţielectroliţi

• Evaluarea repleţiei la 6 ore de la admisie şi la 24 + 48 oreEvaluarea repleţiei la 6 ore de la admisie şi la 24 + 48 ore– ţinta hidratării scăderea BUNţinta hidratării scăderea BUN

– RESPIRATORRESPIRATOR• OO22, trat, trat.. ARDS (IOT + ventilaţie mecanică) ARDS (IOT + ventilaţie mecanică)

40

TRATAMENTNutriţia – element terapeutic ce trebuie corect valorificatNutriţia – element terapeutic ce trebuie corect valorificat

Adecvare la forma clinică şi statusul nutriţional al pacientuluiAdecvare la forma clinică şi statusul nutriţional al pacientului Reprezintă o stare catabolică ce necesită aport caloric crescutReprezintă o stare catabolică ce necesită aport caloric crescut Nutriţia enterală în formele severe (previne complicaţiile infecţioase)Nutriţia enterală în formele severe (previne complicaţiile infecţioase)

• Punerea intestinului în repaus prin post determină atrofie a mucoasei intestinale Punerea intestinului în repaus prin post determină atrofie a mucoasei intestinale şi pierderea calităţii de barieră – complicaţii infecţioase datorită translocării şi pierderea calităţii de barieră – complicaţii infecţioase datorită translocării bacterienebacteriene

• Administrarea continua de preferat administrării ciclice sau în bolusAdministrarea continua de preferat administrării ciclice sau în bolus• Sonda naso-gastrică comparabilă cu cea naso-enteralăSonda naso-gastrică comparabilă cu cea naso-enterală

– Nutriţia parenterală de utilizat doarNutriţia parenterală de utilizat doar• În caz de ileusÎn caz de ileus• Nutriţie enterală indisponibilă sau nu este tolerată sau nu acoperă necesarulNutriţie enterală indisponibilă sau nu este tolerată sau nu acoperă necesarul

– Nutriţia în formele uşoare trebuie realizată per osNutriţia în formele uşoare trebuie realizată per os• Imediat ce durerea abdominală, greaţa şi vărsăturile au dispărutImediat ce durerea abdominală, greaţa şi vărsăturile au dispărut• Iniţial dietă cu lichide clareIniţial dietă cu lichide clare• Introducerea treptată a dietei solide cu puţine grăsimi şi suficiente caloriiIntroducerea treptată a dietei solide cu puţine grăsimi şi suficiente calorii 41

TRATAMENT

Combaterea durerii Combaterea durerii – Necesară datorită efectului şocogen pe care-l are şi al disconfortului indusNecesară datorită efectului şocogen pe care-l are şi al disconfortului indus– Administrare de preparate de tramadol, mialgin, xilină.Administrare de preparate de tramadol, mialgin, xilină.– Nu se admnistrează morfină ( determină spasm pe sfincterul Oddi) Nu se admnistrează morfină ( determină spasm pe sfincterul Oddi)

Combaterea vărsăturilorCombaterea vărsăturilor Administrarea de prochineticeAdministrarea de prochinetice Voma incoercibilă impune sondă naso-gastrică dar nu este de rutinăVoma incoercibilă impune sondă naso-gastrică dar nu este de rutină

42

TRATAMENTAdministrarea antibioticelorAdministrarea antibioticelor– Nu cu scop profilactic chiar în caz de formă severă sau necroze (pentru a preveni Nu cu scop profilactic chiar în caz de formă severă sau necroze (pentru a preveni

infectarea acestora)infectarea acestora)– Se administrează în caz de:Se administrează în caz de:

• Necroză infectată Necroză infectată – Când starea generală nu se ameliorează sau se agravează după 7-10 zileCând starea generală nu se ameliorează sau se agravează după 7-10 zile– Confirmată imagistic (prezenţa de gaz la nivelul necrozei)Confirmată imagistic (prezenţa de gaz la nivelul necrozei)– Confirmată microbiologic prin puncţie fină aspirativă ghidată CT sau EUS cu Confirmată microbiologic prin puncţie fină aspirativă ghidată CT sau EUS cu

coloraţie Gram şi culturi din produsul recoltatcoloraţie Gram şi culturi din produsul recoltat• Infecţii extrapancreatice (colangită, infecţie de cateter, urinară sau pneumonie)Infecţii extrapancreatice (colangită, infecţie de cateter, urinară sau pneumonie)

– Antibioterapia se administrează iniţial empiric şi după obţinerea datelor Antibioterapia se administrează iniţial empiric şi după obţinerea datelor microbiologice ţintitmicrobiologice ţintit

– Utilizate antibiotice care să penetreze necroza pancreaticăUtilizate antibiotice care să penetreze necroza pancreatică• CarbapenemiCarbapenemi• ChinoloneChinolone• MMetronidazoletronidazol 43

TRATAMENTAbordarea colecţiilor Abordarea colecţiilor – Pseudochistele asimptomatice şi necroze pancreatice şi extrapancreatice Pseudochistele asimptomatice şi necroze pancreatice şi extrapancreatice

necesită abordare funcţie de dimensiuni, localizare şi extensienecesită abordare funcţie de dimensiuni, localizare şi extensie– La pacientul stabil cu necroză infectată La pacientul stabil cu necroză infectată

• Drenaj chirurgical, radiologic sau endoscopic Drenaj chirurgical, radiologic sau endoscopic • De preferat după 4 săptămâni (timpul necesar lichefierii conţinutului şi dezvoltării De preferat după 4 săptămâni (timpul necesar lichefierii conţinutului şi dezvoltării

peretelui fibrosperetelui fibros

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical Colecistectomia se adresează litiazei colecisticeColecistectomia se adresează litiazei colecistice

Trebuie să aibă în vedere microlitiaza coledocianăTrebuie să aibă în vedere microlitiaza coledociană In caz de P.ac. severă poate fi amânată temporar In caz de P.ac. severă poate fi amânată temporar pentru a fi inclusă în managementul chirurgical al necrozelorpentru a fi inclusă în managementul chirurgical al necrozelor

Chirurgia majoră cu rezecţii largi are rezultate nefavorabileChirurgia majoră cu rezecţii largi are rezultate nefavorabile44

ALTE MĂSURI

INHIBAREA SECREŢIEIINHIBAREA SECREŢIEI

– INDIRECT INDIRECT • Absenţa stimulării prin alimentaţie enterală Absenţa stimulării prin alimentaţie enterală • Administrarea de antisecretoriiAdministrarea de antisecretorii

• anti H2, IPPanti H2, IPP

– DIRECTDIRECT GLUCAGONGLUCAGON SOMATOSTATIN (Sandostatin)SOMATOSTATIN (Sandostatin)

45

VĂ MULŢUMESC !!!

46