1. Boala ischemic a cordului. Etiologia insuficienei coronariene. Clasificare. Diagnosticul pozitiv. Metode moderne de tratament medicamentos, intervenional, chirurgical. Complicaii postoperatorii.Cardiopatia ischemic (CI) reunete un grup de afeciuni, ce au n comun o tulburare miocardic condiionat de dezechilibrul dintre fluxul sanguin coronarian i necesitile miocardice, produs de modificrile survenite n circulaia coronarian.

CLASIFICAREA CI propusa de OMS (1992) Societatea Internationala de Cardiologie1.Angina pectoral stabil2.Angina pectoral instabil3.Infarct miocardic4.Insuficiena cardiac5.Tulburri de ritm6.Moartea subit

Formele anginei pectoraleAP de efort stabil ( NYHA) - clasa funcional I - angina apare la efort intens prelungit - clasa funcional II - mersul rapid la o distan mai mare de 500 m cu o uoara limitare a activitii obinuite - clasa funcional III - angina apare la mers plat la o distan mai mic de 500 m , cu limitare marcat a activitii obinuite - clasa funcional IV - angina apare n repaus, manifestat practic la orice fel de activitate fizic AP de novo AP agravat AP nocturn AP de repaus, AP postinfarct precoce - primele 2 saptamni dup IMA tardiva - peste 2 saptamni dup IMA AP Prinzmetall AP atipic AP instabila reunete formele AP de novo, AP agravat AP de repaus AP postinfarct precoce. AP intratabil Clasificarea experilor OMS (1962)Bazat n principal pe prezena sau absena durerii:I. CI dureroas:1. Angin pectoral (AP) cu diverse variante clinice;2. Infarctul miocardic acut (IMA);3. Angin instabil (AI).II. CI nedureroas:1. Moarte subit coronarian;2. Tulburri de ritm i de conducere de cauz ischemic;3. Insuficien cardiac de cauz ischemic; EtiopatogenieDistingem 2 grupe etiopatogenice ale CI. 1) Aterosclerotic provocnd n 90 95% din evenimentele ischemice coronariene. 2) neaterosclerotic -produce ischemia prin diferite mecanisme-constituind 5% din stenozele coronariene fixe. Neaterosclerotice :- Obstrucia fixa a lumenului, afectarea peretelui AC sau a structurilor vecine cu ngustarea lumenului- Anomaliile congenitale ale AC- Anevrismele coronare vasculitice (poliarterita nodoas, Boala Takayasu) sau iatrogene (dupa coronaroplastie, aterectomie)- Emboliile coronare care determim, n special, infarcte mici - Disecia coronar primar (dupa coronaroplastie) sau secundar (dupa disecia de aort) - Coronarita n traumatismele toracice, intervenii - Dezechilibrul aport-necesar de oxigen n stenoza aortic, hipertensiune arterial cu hipertrofie ventricular- Hiperplazie intimal: dup iradiere, transplant cardiac sau PTCA.

Metodele de diagnosticNeinvazive:1. Elecrocardiografia: repaus, la efort (cu tredmil sau veloergometria)2. Ecocardiografia: simpla, trans-esofagiana, de stres cu dobutamin3. Scintigrafia cu tehnetiu-99m - Permite:-evaluarea miocardic global -detectarea zonelor de hipokinezie -msura fracia de ejecie a ventriculului,4. CT - 3D stabilirea dac miocardul este capabil de a raspunde la revascularizaie sensibilitate i specificitate crescut 95% Invazive:1. Angiocoronarografia stabileste : anatomia coronarelor patul vascular distal dezvoltarea colateralelor2. Cateterismul cardiac msurarea presiunii intracardiace debitului cardiac determinarea motilitii peretelui ventricular, prin kineradiografie

TRATAMENT: I. Medicamentos - acioneaz pe 3 direcii: 1.Creterea aportului de O2 : a. Coronarodilataie (nitrai, calciu-blocante) b. Creterea duratei de perfuzie (beta-, calciu-blocante) 2.Scderea cerinelor: a. Deprimarea activitii cordului (frecvenei, contractilitii CB,BB) b. mbuntirea lucrului cordului: 3.Agenti antiplachetari: Inhibitori ciclooxigenazei ( aspirina ) Inhibitori ADP (clopidogrel) Inhibitori ai glucoproteinelor IIb/IIa ( abciximab) Inhibitori ai trombinei ( heparina , fraxiparina ) II. Revascularizarea coronariana Intervenional: Angioplastie coronarian transluminal percutanat Stentare Lazar revascularizarea transmiocardiana Endarterectomie Arterectomia rotativ Chirurgical : By-pass coronarian mamocoronarian aortocoronarian tehnici miniinvazive: Indicaiile de bypass coronarian Stenoza trunchiuilui coronarian comun stng; Lezunile tricoronariene; Stenoza LAD proximale; Leziunile coronariene difuze; Ocluzia coronarian; Disfuncia ventricular stng; Perspectiva unui prognostic nefavorabil n cazul eecului angioplastiei coronariene;untarea coronarian restabilete circulaia n sectoarele ischemice a muchiului cardiacGraftul ideal trebui s ndeplineasc o serie de caliti Bypass-ul aortocoronarian venos :Activeaz dou echipe concomitent:Grefa din vena safen este utilizat ca protez pentru bypass-urile distale la pacienilor cu boal multivascular. In calitate de transplant se utilizeaz o ven de calibru mediu subcutan de la nivelul coapsei sau gambei. Se utilseaza vena : fr antecedente de tromboflebitfr sectoare de sclerozare lipsa dilatrilor varicoase Diametrul optimal este de 4,0 mm. Se aplic ligaturi sau hemoclipuri la nivelul colateralelor, la distanta de 1 mm.

Bypass coronarian - artera toracica intern( LITA, RITA st sau dr)-Conduct viu care rmne conectat proximal la artera subclavie -Prepararea ncepe la nivelul IV- V unde se apropie cel mai tare de marginea sternului-Evit clamparea lateral a aortei - Revascularizarea pe cord btnd Avantajele utilizarii LIMA (artera mamar stng)Suturarea tesuturilor de aceeasi origineDiametrul corespunde cu diametrul coronarelorLITA posed o stabilate crescut i amplasare apropiat corduluiFluxul sanguin cu o turbulen joasGrefonul Arterei Radiale ( AR )Artera gastroepiploic dreapt ( AGD)

Angioplastia cu balonIndicat n special la pacienii cu afeciuni:Afeciuni mono- i bicoronarieneDe urgen n cadrul sindrom coronarian acutDimensiunile balonului (lungimea i diametru) se aleg n funcie de lungimea i diametru segmentului de referin Prin gonflari scurte (de 1 - 2 minute) se fac la presiuni variabile ( de la 8 la 12 atmosfere) pn la obinerea unui rezultat satisfacator la angiografie

StenturileEndoproteze vasculare implantate dup PCTAImplantarea evit restenozarea. Reprezint un manson rigid ce mpedica restabilirea sectorului stenozat. Succesului operator este determinat de permiabilitatea sectorului distal de obstrucie Stentarea coronarianRestenoza complicaie a PTCA e clasificat ca o - complicaie iatrogene inevitabil - frecvena mai mare n primele 6-9 luni, Se considerat restenoza afeciunea vasului la nivelul stentului, cu ngustarea lumenui >50 % fa de proba de control postinterveionalRamne punctul slab al interveniei - Calciul lui AhileFactorii ce cresc probabilitatea restenozarii:Genetic- Diabetul zaharat Factorul local- de injurie a peretelui Diametrul vasului Lungimea stentului Dislipidemiile, hipercolesterolemiei Fumatul Traiectul vasuluii Diametrul stentului Numarul dilatarilor Presiunea Roportul stent-peretele vascular congruiena Injuria peretelui Spasmul vascular Trombozarea Proliferarea celulelor Prezena trombului.

Arterectomie rotativInstalaie cu freze de almaz, se utilizeaza pentru sectoarele fibrozate sau calcinate.Viteza rotaiei permite coagularea (poleirea) peretelui vascular care este un factor favorabil n prognostic pentru a evita recidivele. Revascularizaia transmiocardic cu laserInterevenie miniinvaziv - se perforeaza 20-40 canale sau fisuri n muchiul cardiac per intervenie, formnd o reea microvascular n jurul canalelor, ce amelioreaz perfuzia miocardului 2. Icterul mecanic de genez malign. Etiopatogenie. Tabloul clinic Diagnosticul pozitiv i diferenial. Tratamentul contemporan chirurgical i miniinvaziv.Cauze maligne Intraluminale: cancerul de coledoc cancerul de jonciune a hepaticelor tumora Klatskin (Klachin) ampulomul vaterian cancerul primar i metastatic hepatic Extraluminale: cancerul de cap de pancreas adenopatie metastatic n hil cancerul de cistic, vezicul biliar, extins la CBP cancerul gastric - antropiloriceEtipoatogenia, tabloul clinic i diagn exact ca la benign. Dgn difereniat cu celelalte forme de icter.Tratament: 1. chirurgia clasic: 1. operaii radicale1.Rezecia pancreatoduodenal n caz de cancer a p.Vater sau de cefal pancreatic.2. Rezecia de papil3. Rezecia pancreatoduodenal econom4. Rezecie segmentar de hepatico-coledoc pentru cancer + anastomoza coledoco-jejunal5. Rezecie anlt (hilar) cu sau fr rezecia ficatului + anastomoz colangio-jejunal stng sau drept, sau cu ambele canale hepatice1. operaii paliative1. Colecisto-jejunostomie, colecisto-duodeno- stomie, colecisto-gastro-stomie n caz de obstrucie distal a CBP.2. Coledoco-hepatico-colangiostomie supra tumorala.3. Forajul transtumoral cu drenarea intern, sau drenarea extern cu montarea micro-jejuno-stomiei.4. Bay-pasul intern bilio-biliar1. chirurgia laparoscopic1. Colecisto-jejunostomie.2. Colecisto-stomie + micro-jejunostomie sau microgastro-stomie(Bay-pasul extern biliodigestiv).1. endoscopia i laparoscopia intervenional Montarea endo-protezelor transtumorale (calea retrograd sau anterograd.

3. Fisura anal. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv i diferenial. Complicaii. Tratamentul conservativ i chirurgical.

Fisura anal reprezint un defect liniar sau triunghiular al canalului anal, cu lungimea de 1-2 cm, ce se situeaz n apropierea pliului de trecere, deasupra liniei Hilton, ajungnd la linia pectinee sau chiar mai sus de aceasta, fundul ei fiind prezentat de muchii sfincterului anal. n evoluie ndelungat, datorit dezvoltrii esutului conjunctiv, marginile fisurii devin dure, esuturile prezentndu-se cu schimbri troficeBoala se ntlnete destul de frecvent, constituind 11,7% n structura afeciunilor proctologice i ocupnd locul 3 dup colite i hemoroizi. Mai des sufer femeile (60% din numrul de bolnavi).Etiologie. Apare ca rezultat al lezrii mucoasei canalului anal n constipaii, diaree. Ca factori predispozani vom nota colita, proctosigmoidita, enterocolita, hemoroizii. S-a stabilit, c la 70% de bolnavi fisura anal se asociaz cu alte patologii ale tractului digestiv: gastrite, boala ulceroas a stomacului i duodenului, colecistite.Tabloul clinic. Excitarea terminaiilor nervoase n fisurile anale provoac dureri i spasmul sfincterului anal, ce apare dup defecaie i poate urma ore n ir, cteodat pn la urmtoarea defecaie. n aceste cazuri se formeaz un cerc vicios: fisura anal genereaz dureri acute ce sunt cauz a spasmului sfincterului anal care, la rndul su, devine obstacolul principal n cicatrizarea fisurii.Pentru fisura anal cronic este caracteristic triada simptomelor: dureri n timpul i dup actul de defecaie, spasmul sfincterului anal i hemoragie neimportant n timpul defecaiei. Durerile, de obicei, iradiaz n sacru, perineu i pot cauza fenomene dizurice, colici intestinale, dismenoree sau provoca accese de stenocardie. Durerile n timpul defecaiei sunt caracteristice pentru fisurile acute, dup defecaie - pentru fisurile cronice. De subliniat, c durerile intensive i fac pe bolnavi s tind la reinerea defecaiei, fapt ce cauzeaz instalarea constipaiilor.Diagnostic. Inspecia rectului se va ncepe cu desfacerea atent a marginilor orifciului anal, unde i se va depista fisura. La tueul rectal va fi depistat spasmul sfincterului anal, margini dure, caloase ale fisurii.Rectoromanoscopia se va efectua dup injecia sub fisur a 4-5 ml de Novocain sau Lidocain.Diagnosticul diferenial al fisurii anale se va efectua cu tromboza anorectal, proctalgii, coccigodinii, formele anale ale colitei ulceroase nespecifice, boala Crohn, fistulele interne incomplete ale rectului.Tratamentul va avea ca scop cuparea durerii i scderea spasmului sfincterului anal. Tratamentul conservator este eficace n 70% de cazuri. Se vor administra remedii laxative, analgetice, termoproceduri i fizioterapie. Se va realiza blocajul subfascial cu alcool i Novocain, dilatarea forat a sfincterului, care s provoace pareza temporar a lui i suprimarea spasmului patologic, n caz de pectinoz i de eec n tratamentul conservator, se va efectua excizia fisurii cu explorrile histologice respective asupra esuturilor ndeprtate, pentru a exclude un cancer.